5.2. Инструментальные исследования

Для подтверждения диагноза острого панкреатита, установления стации и причины заболевания необходимы инструментальные методы обследования: рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование, компьютерная и ядерно-магнитная томография, ангиография, лапароскопия и гастродуоденоскопия. Накопление клинического опыта позволяет отметить сегодня неоценимое значение высокоинформативных томографических методик, широкое применение которых способствовало пересмотру традиционно сложившихся диагностических программ.

5.2.1. Ультразвуковое исследование

Эхотомография, благодаря доступности и возможности повторения исследования неограниченное число раз при госпитализации и в процессе лечения, выгодно отличается от других методик; все эти качества благоприятствуют ее широкому использованию.

Ультразвуковая диагностика поджелудочной железы при остром панкреатите детально описана в работах Э.Я. Дуброва (1975), И.И. Затевахина (1985), С.Н. Игнатенко (1978), Ю.А. Нестеренко (1989), Benz et al. (1976), Busso et al. (1981). Установлена целесообразность использования сканирования (эхографии — Россия, сонографии, ультрасонографии — США, сонографии, ультразвуковой томографии — Германия, эхотомографии — Франция) как метода, имеющего скрининговое значение, а также как метода, способного решать частные задачи при патологии органов гепатопанкреатобилиарной зоны для определения наиболее рациональной тактики и объема лечения.

Большой интерес к ультразвуковому исследованию заставляет нас подробнее остановиться на практических вопросах его применения.

Методика обследования и эхосемиотика неизмененной поджелудочной железы основываются прежде всего на знании нормальной анатомии органа.

Методика сканирования

При плановом обследовании с целью получения оптимальной информации о состоянии поджелудочной железы считается оправданным голодание обследуемого. За 1-2 дня до исследования для уменьшения со-держания газов в кишечнике рекомендуют соблюдать диету и принимать соответствующие лекарственные средства (активированный уголь, ] ферменты).

В экстренной хирургии, особенно при обследовании в момент госпитализации, как правило, нет возможности провести специальную подготовку.

Поджелудочная железа лучше визуализируется через паренхиму печени, поэтому исследование целесообразно проводить в фазе глубокого вдоха. Конечно же, это осуществимо при сохраненном сознании больно го. При значительном затруднении осмотра тканей поджелудочной желе зы следует наполнить желудок жидкостью для создания «акустической окна», если позволяет клиническая ситуация. Усиление ультразвуково: сигнала за желудком дает возможность добиться контрастности органа,] подчеркнутости его контуров.

Исследование поджелудочной железы должно быть полипозиционным с использованием при необходимости секторального, линейного и конвексного датчиков от 2 до 5 МГц. Сканирование начинается с продольного расположения датчика (по средней линии живота). Ультразвуковая волна у пациентов различного телосложения искажается неодина ково, поэтому настраивать прибор следует по эхогенности аорты как однородной жидкостной структуры. Затем датчик смещается по разные стороны от аорты.

Поперечное сканирование осуществляется последовательно от мече видного отростка до пупка под различными углами. Для повышения достоверности данных целесообразно производить нестандартные косые «срезы».

Для идентификации поджелудочной железы следует вести поиск cocyдистых ориентиров — аорты, нижней полой вены, верхней брыжеечной артерии.

Ультразвуковые признаки нормальной поджелудочной железы

Поджелудочная железа в виде крючка располагается над магистральными сосудами. Спереди и снаружи к головке ее непосредственно примыкает двенадцатиперстная кишка. Причем кишка, как и желудок, лоциру-ются в виде многослойных структур с яркой слизистой между стенками. Как известно, яркость сигналов на экране приборов зависит от плотности тканей. Чем плотнее ткань, тем позитивнее она выглядит на мониторе. Однако в полом органе содержится воздух, поэтому ультразвуковые волны отражаются и поглощаются; а за изображением слизистой оболочки, которая является мягкой тканевой структурой, появляется акустическая тень.

По данным литературы, неизмененную поджелудочную железу удается визуализировать у 65-94% обследуемых больных (Михайлусов СВ.; 1988). Контуры органа четкие и ровные. Мы, как и большинство авторов, измеряем переднезадние размеры поджелудочной железы: головки — от нижней полой вены; тела и хвоста — от селезеночной вены. Нормальны ми считаются следующие параметры: соответственно 20-30 и 20—25 мм.

Эхоструктура непораженной железы гомогенная. Внутренние сигналы распределяются равномерно, интенсивность их одинакова, и у обследуемых в возрасте до 50 лет равна по плотности паренхиме печени. Про-гок железы шириной до 1-2 мм виден у каждого третьего обследуемого и виде двух параллельных эхосигналов высокой плотности, идущих вдоль тела поджелудочной железы над селезеночной веной. У лиц старше 60 лет, как правило, наблюдаются неравномерные уплотнения паренхимы, свидетельствующие о фиброзе, связанном с возрастными изменения-ми. Это характеризуется неравномерностью соотношения железистых шементов и стромы, разрастанием жировой клетчатки. У 1/3 пожилых пациентов паренхима железы нормальных размеров выглядит равномерно плотной, клинические признаки патологии отсутствуют.

Ультразвуковое исследование в фазе токсемии

Ежегодное увеличение числа больных острым панкреатитом заставляет искать возможности уточненной диагностики. Этому во многом способствует УЗИ, которое уже в приемном отделении стационара позволяет получить информацию о состоянии поджелудочной железы. Данная информация необходима не только для дифференциальной диагностики, по и уточнения тяжести процесса. У части больных отсутствует параллелизм между клиническими проявлениями заболевания и морфологическими находками. Точность УЗИ при диффузном поражении поджелудочной железы достаточно высока —• 87—94% (Дворяковский И.В. и соавт., 1983; Затевахин И.И. и соавт. 1985).

К сожалению, при любой форме острого панкреатита существуют серьезные препятствия для обследования забрюшинного пространства. Прежде всего — это скопление газов при сопровождающем панкреатит парезе кишечника (P. Gunven, 1985) у большинства больных с тяжелыми формами аутолиза и явлениями перитонита. Несмотря на это, именно эхотомография играет важную роль в комплексе диагностических мероприятий, проводимых с целью распознавания острого панкреатита в фазе токсемии. Она дает возможность не только оценить состояние поджелудочной железы, но и распространение процесса на забрюшинную клетчатку.

Ультразвуковые признаки острого панкреатита

Выявление ультразвуковых сиптомов в сочетании с клинической кар тиной позволяет достичь практически безошибочной диагностики. Ультразвуковые признаки заболевания подразделяются на прямые и косвенные. К первым относятся специфические изменения:

• размеров поджелудочной железы;

• ее контуров;

• структуры паренхимы;

• протока поджелудочной железы;

• сальниковой сумки.

Как отметили на основании своих исследований J. Freise a M. Gebe (1980), в начальной фазе процесса поджелудочная железа практически н изменена, однако УЗИ может констатировать структурные изменения ор гана как до манифестации их проявлений, так и в фазе затухания болезни, в отдаленные сроки, после исчезновения клинических симптомов и нормализации лабораторных показателей (Орлова Л.П., 1983; G.L. Leopold, 1975). Лоцировать поджелудочную железу при остром панкреатите не удается лишь в 8% случаев, в том числе из-за делирия у пациентов.

УЗИ больных острым панкреатитом не следует ограничивать одно анатомической областью. Тщательный осмотр всей брюшной полост: необходим как в целях дифференциальной диагностики, так и для получения информации об органах и системах, что важно для определени тактики ведения пациента.

Весьма значимыми могут оказаться и косвенные эхо-признаки острого панкреатита:

• жидкость в брюшной и плевральной полостях;

• явления гастростаза;

Диагностика острого панкреатита

• признаки пареза кишечника (выраженный метеоризм, дилатация петель тонкой кишки и т.д.);

• признаки токсического гепатита (Дубров Э.Я. и соавт., 1984; Затевахин И.И. и соавт., 1985; Смагин В.Г. и соавт., 1983; Михайлусов С.В., 1989).

Аутолиз поджелудочной железы может возникать на фоне патологии «шлиарного тракта. Это требует обязательного осмотра желчных путей. Л ктуальность оценки его изменений очевидна и потому, что при первич-пых формах панкреатита развивается холестаз вторичного генеза, что необходимо учитывать при определении тактики ведения больных.

Отечная форма

Последовательное проведение косых, поперечных и продольных «сре-IDB» позволяет получить информацию о состоянии головки поджелудочной железы у 98% больных, тела — у 96%, хвоста — у 90%. Для отечной формы панкреатита характерно увеличение поджелудочной железы: II ибо всей (у 83% больных), либо различных ее участков в зависимости от обьема поражения (рис. 5).

Измерения провести достаточно легко, так как у 71% больных с этой <|юрмой заболевания видимые контуры железы ровные и четкие. Литературные указания на этот счет разноречивы. Лишь у 4% пациентов с выра-кенным отеком контур железы «изъеден», что связано, по-видимому,i парапанкреатитом (рис. 6).

Эхоструктура паренхимы железы за счет отека, как правило (у 70% вольных), однородная, низкой эхогенности. Плотность паренхимы становится значительно ниже плотности паренхимы печени. Это делается очевидным при денситометрии. Подтверждением того, что необходимо оценивать совокупность ультразвуковых симптомов, являются такие ситуации, когда требуется проведение тщательной дифференциации панкреатита и опухоли. В последнем случае можно установить признаки выраженного отека паренхимы, четкость ее контуров. Но в то же время размеры органа не увеличены. Как правило, имеется инвазия в сосуды, и практически не прослеживаются ни селезеночные сосуды, ни верхняя брыжеечная артерия, ни контуры аорты. При отечной форме панкреатита мы ни у одного больного не наблюдали инвазию в сосуды, а компрессию нижней полой вены отметили лишь у 11% пациентов.

На практике при отечной форме заболевания структура железы может ныть и неоднородной у пожилых больных, а также у пациентов с желчнокаменной болезнью (рис. 7).

При этом в ткани железы появляется множество равномерно рассеянных мелких точечных эхопозитивных линейных структур. Картина может быть и иной вследствие того, что больных госпитализируют по поводу панкреатита неоднократно. Процессы аутолиза заканчиваются фиброзом паренхимы. При повторном обострении на фоне отека железы выявляются кальцинаты различных размеров.

Одним из пусковых механизмов аутолиза является гипертензия в протоке поджелудочной железы, поэтому при УЗИ видна его дилатация. При отечной форме заболевания проток расширен до 4-6 мм и выглядит как анэхонегативная полоска, расположенная в середине паренхимы. Проток поджелудочной железы расширен у 20-25% больных с отечной формой острого панкреатита.

Жидкость в сальниковой сумке при отечном панкреатите скапливается достаточно редко (9% случаев). При поперечном сканировании между желудком и тканью железы выявляется эхонегативная полоска шириной 5-7 мм. Большого скопления жидкости мы не наблюдали.

Косвенные ультразвуковые признаки отечной формы панкреатита не ныражены. Жидкость в брюшной полости мы выявили лишь у 13% боль-ных; в плевральной полости — у 7%. При УЗИ выявляется даже незначительное количество жидкости в плевральных синусах, что выгодно отличает результат обследования от результата рентгенографии грудной клетки. Жидкость в брюшной полости наиболее часто обнаруживается и подпеченочном пространстве.

УЗИ показывает даже незначительное скопление жидкости в желудке, что выглядит как эхонегативное образование в проекции ворот селезенки (при косом сканировании через межреберные промежутки слева) либо над хвостом железы (при поперечном расположении датчика в эпигастрии). Клинические признаки гастростаза в фазе токсемии при отечной форме, как правило, выражены слабо.

Панкреонекроз

Ультразвуковая картина различных форм панкреонекроза, в отличие от отечной формы, более пестрая. Размеры железы значительно превышают норму. Уже при первичных измерениях появляются сложности, поскольку у 65% больных исчезают контуры нижней полой вены вследствие ее компрессии. В зависимости от обьема поражения возможно увеличение различных отделов железы, однако в последние годы практически у каждого 4-5-го больного имеет место субтотальный или тотальный некроз.

Контуры поджелудочной железы всегда узурированные. Паренхима органа крайне неоднородная. Сравнение данных ультразвукового исследования, лапароскопии и интраоперационных находок позволило прийти к выводу, что при эхотомографии можно дифференцировать различные формы панкреонекроза, что согласуется с данными литературы (За-тевахин И.И. 1985). Если при жировом панкреонекрозе преобладают зоны повышенной эхогенности с зонами разрежения, то при геморрагическом, наоборот, эхосвободные зоны, соответствующие некротически расплавленным тканям железы, располагаются у очагов интенсивного эхоотражения. Эхонегативные участки в железе с неровными контурами могут быть различной величины.

Практически у каждого второго пациента с панкреонекрозом расширен вирзунгов проток (рис. 8). Кроме того, у каждого третьего больного в фазе токсемии можно выявить жидкость в сальниковой сумке. Она чаще всего имеет неоднородную структуру, скапливаясь в различных отделах сумки в виде эхонегативного образования и с усилением сигнала за ним.

Косвенные ультразвуковые признаки панкреонекроза более многочисленны, чем при отечной форме. Так, у 90,8% больных присутствует жидкость в брюшной полости (по данным литературы, в 90,6-100% случаев, Фомин В.Б.,1986). Осмотр всех отделов живота позволяет обнаружить незначительное ее количество в нижнем отделе, либо в малом тазу или значительный объем в поддиафрагмальных пространствах. Почти в 12% наблюдений выпот гнойно-фибринозного характера.

Тяжелое течение патологического процесса чаще приводит к развитию гастростаза и паралитической непроходимости кишечника (рис. 9) на

фоне панкреатогенного перитонита. Петли кишки расширены, перистальтика отсутствует, контуры петель хорошо различимы при переполнении кишки жидкостью. При содержании большого количества газов исследование становится неинформативным.

　

Ультразвуковое исследование в процессе лечения

При комплексном консервативном лечении необходим контроль за его эффективностью. Клинические симптомы не всегда соответствуют шжести патологического процесса. Так, у больных пожилого возраста у лиц с сопутствующими заболеваниями симптомы острого панкреатита часто бывают стертым. Следовательно, в процессе терапии острого панкреатита необходимо иметь информацию о состоянии поджелудочной келезы, забрюшинной клетчатки и других органов гепатопанкреатобилиарной зоны в динамике.

На практике, несмотря на соблюдение принципов лечения, приходится сталкиваться с его неэффективность. Этиотропное лечение не всегда позволяет прервать некротический процесс или добиться абортивного течения заболевания. Осложнения дегенеративного характера в постнекротическом периоде возникают почти у половины больных. Гнойные же процессы развиваются у каждого четвертого пациента. Все это заставляет в ходе лечебных мероприятий УЗИ следует применять так часто, как этого требует конкретная клиническая ситуация. Благодаря неинвазивности методики больного можно обследовать многократно.

При соблюдении принципов этиотропной терапии отечной формы панкреатита, как правило, удается добиться эффекта. Подтверждением этого является нормализация размеров железы и повышение эхогенности паренхимы вследствие исчезновения отека.

Особенно пристального внимания заслуживают пациенты с панкрео-некрозом. Нежизнеспособные ткани железы, секвестры в забрюшинном пространстве являются благоприятной почвой для эндогенного инфицирования, образования жидкостных структур в сальниковой сумке. Оптимальное начало динамической эхотомографии — 7-10-е сутки от начала лечения, поскольку это критический срок для развития осложнений. При эффективном лечении панкреонекроза размеры железы постепенно нормализуются, а паренхима, независимо от формы заболевания, становится плотной, неоднородной.

Детальный осмотр железы в постнекротическом периоде дает возможность диагностировать кисты и абсцессы (рис. 10).

Группу особой тяжести составляют больные с геморрагическим пан-креонекрозом, у которых, несмотря на лечение, не удается остановить процесс. При УЗИ не отмечается нормализации размеров железы; сохраняется неоднородность ее структуры. Увеличивается количества зон низкой эхогенности, расширяется сальниковая сумка с неоднородными очагами (секвестрами). Подобная динамика является аргументом для интенсификации лечения. Отдельным больным проводятся инвазивные вмешательства.

Ультразвуковое исследование в период парапанкреатических дегенеративных и гнойных осложнений

Через одну-две недели от начала заболевания при панкреонекрозе наступает период постнекротических дегенеративных и гнойных осложнений. В зависимости от объема поражения паренхимы поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и вирулентности микроорганизмов, вызывающих вторичную инфекцию, процесс идет либо по асептическому, либо по септическому пути. В первом случае очаги некроза инкапсулируются, рассасываются и замещаются соединительной тканью (Савельев B.C. и соавт., 1983).

По данным статистики, у каждого второго больного возникают дегенеративные изменения, в большинстве случаев постнекротический инфильтрат. Парапанкреатический инфильтрат чаще образуется при жиро-ном панкреонекрозе; для геморрагической формы более характерно фор-мирование ложных кист.

Постнекротический инфильтрат, как правило, образуется в результате распространения экссудата и вовлечения в процесс парапанкреатическои клетчатки и тесно связанных с ней клетчаточных пространств брыжеек поперечной ободочной и тонкой кишок, а также параколических пространств. Макроскопически он представляет собой конгломерат из увеличенной, «нафаршированной» очагами некроза поджелудочной железы и прилежащих клетчаточных пространств (Савельев B.C. и соавт., 1983).

Длительность инволюции инфильтрата различна. Возможно благоприятное течение процесса, но возможно и развитие флегмоны, абсцессов и т.д., поэтому необходимо тщательно контролировать морфологические изменения. Этому во многом способствует УЗИ.

Эхосемиотика инфильтрата сальниковой сумки

С учетом частого развития дегенеративных изменений при первичном и динамическом обследовании следует обращать внимание на прямые и косвенные изменения панкреатического инфильтрата:

• контуры поджелудочной железы;

• очертания сосудов гепатопанкреатобилиарной зоны;

• состояние полых органов, предлежащих к поджелудочной железе;

• структуру парапанкреатическои клетчатки;

• размеры и распространенность пораженной клетчатки.

Прежде всего обращает на себя внимание деформация контуров поджелудочной железы в соответствии с локализацией инфильтративно процесса (Михайлусов СВ., 1995). При тотальном некрозе орган не кон турируется вообще (рис. 11), что не позволяет произвести соответствующие измерения. При этом всегда пальпируется плотное образована в эпигастральной области.

Лишь у 5% больных с инфильтратом пораженная клетчатка и ткан: поджелудочной железы четко контурируются. За желудком определяется образование, доступное измерению.

По мере вовлечения в процесс клетчаточных пространств и органов постепенно исчезают контуры поджелудочной железы и сосудистых образований — основных ориентиров при поиске железы. Прежде всего становится затруднительным определение очертаний селезеночных сосудов, верхней брыжеечной артерии и нижней полой вены (рис. 12).

Лишь полипозиционность обследования позволяет оценить степень компрессии сосудистых структур при парапанкреатите. Только аорту удается визуализировать у всех пациентов даже при выраженном ин-фильтративном процессе.

Начинать оценивать структуру инфильтрата следует с дифференциации полых органов. При поперечном сканировании достаточно четко

контурируются стенки антрального отдела желудка. Поиск значительно облегчает жидкость в желудке и двенадцатиперстной кишке. Как известно, компрессия и оттеснение нисходящего отдела двенадцатиперстной

кишки приводит к дилатации ее луковицы и гастростазу, что УЗИ подтверждает у 98,5% больных с клиническими признаками парапанкреати-ческого инфильтрата на фоне панкреонекроза. Это во многом опережает появление клинических проявлений гастро- и дуоденостаза.

Сразу за стенкой желудка выявляются тканевые структуры различной эхогенности. Помимо этого необходимо оценивать клетчатку по ходу аорты, нижней полой вены, а также восходящих и нисходящих отделов ободочной кишки. У наиболее клинически благополучных больных сразу за задней стенкой желудка удается обнаружить однородное тканевое образование без усиления сигнала за ним.

При жировом некрозе сразу за стенкой желудка, как правило, выявляются плотные структуры, чередующиеся с мелкими эхопозитивными включениями.

При геморрагическом же панкреонекрозе ультразвуковая картина значительно меняется. Преобладают зоны пониженной эхогенности, которые не имеют четких контуров. Очаги сливаются с участками секвестрации ткани поджелудочной железы (рис. 13).

Выявление линейных структур пониженной эхогенности на фоне инфильтрата означает, что особое внимание надо уделить полипозиционности обследования. Это особенно важно при дифференциации жидкости в сальниковой сумке и значительной дилатации вирзунгова протока. Проведение множества косых и поперечных «срезов» способствует уточненной диагностике.

Для оценки распространенности инфильтративного процесса следует осмотреть забрюшинную клетчатку на большом протяжении. Это нужно делать как при первичном обследовании, так и в процессе динамического контроля. Такой расширенный осмотр позволяет выявить массивные поражения, распространяющиеся на парааортальную клетчатку значительно ниже уровня расположения поджелудочной железы (рис. 14). Подобные ситуации встречаются прежде всего при геморрагическом панкреонекрозе.

Контуры инфильтрата всегда размытые. Зоны пониженной эхогенности в ткани соответствуют участкам размягчения.

В зависимости от ферментного спектра ацинарного сока возникает преимущественно протеолиз ткани железы или некроз жировой клетчатки, или одновременно оба типа некротического процесса. Лишь у 10% больных деструктивным панкреатитом процесс настолько выражен, что паренхима поджелудочной железы омертвевает полностью. Анализ морфологического материала позволил установить, что при деструктивных формах заболевания некрозы чаще распространяются в брыжейку поперечной ободочной кишки — 72,5%, в ретропанкреатическую клетчатку — 67,2%, в корень брыжейки тонкой кишки — 45,1%, в параколическую клетчатку — 23%, в паранефрий — 11,5% (Михайлусов СВ.,1989).

Пункционная диагностика при инфильтрате забрюшинного пространства

Современные диагностические ультразвуковые приборы, работающие в режиме реального времени, при наружном сканировании позволяют с высокой достоверностью оценивать структуру ткани. Однако при панкреонекрозе на фоне инфильтрата могут формироваться мелкие жидкостные структуры. Дифференцируя тканевые очаги размягчения и скопления неинфицированной жидкости и гноя, следует помнить о схожести картины. Образования при эндогенном инфицировании гноевидного детрита традиционно считают абсолютным показанием к инвазивному лечению. Следовательно, при клинических показаниях следует прибегать к пункционной диагностике.

В настоящее время для выполнения прицельных вмешательств в клинической практике широко применяют пункционные датчики (М.С. Hill et al., 1983; J.H.C. Ranson 1977). Поэтому заболевания поджелудочной железы — не исключение. Ультразвуковой контроль за движением игл практически исключает осложнения, а одновременная визуализация и кончика иглы, и патологически измененного участка позволяет получить материал для целенаправленного выявления возбудителей (A.L. Warshaw, 1974). Эти манипуляции при парапанкреатическом инфильтрате целесообразнее всего выполнять при помощи «тонких» игл. Используя последние, производят аспирацию и идентификацию содержимого подозрительных участков, которые могут оказаться мелкими гнойными очагами.

Традиционно считается, что на ультразвуковых томографах должны быть отчетливо видны органы и кровеносные сосуды, встречающиеся на пути иглы. Это является основой для профилактики осложнений, которые нельзя исключить в ходе «слепой» биопсии. По нашему мнению, следует избегать лишь повреждения крупных сосудов. Проведение пункций через желудок и петли тонкой кишки не приводит к осложнениям, однако может вызвать инфицирование стерильной жидкости. Поэтому иглу следует проводить по соответствующей траектории.

Уточняющее обследование с использованием пункций позволяет добиться безошибочной диагностики и уменьшить частоту неоправданных вмешательств. Следует помнить, что основными показаниями к проведению пункционных вмешательств служат клинические признаки. Указанное дообследование оказывает неоценимую помощь в определении распространения жидкостных образований в забрюшинной клетчатке, которые у одной трети больных могут быть множественными и значительно удаленными от поджелудочной железы.

Ультразвуковые признаки постнекротических кист и абсцессов забрюшинного пространства

Частота тяжелых деструктивных форм острого панкреатита особенно иозросла в настоящее время. Современные методы инфузионной терапии и детоксикации позволили снизить летальность на ранних этапах заболе-кания от ферментативной и некротической тканевой интоксикации. Иследствие этого увеличились сроки выживания больных и частота гнойно-некротических осложнений в результате инфицирования омертвевших тканей.

Присоединение вторичной инфекции к дегенеративным процессам почти у каждого 3—4-го больного ведет к гнойным осложнениям: абсцессам сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки, флегмонам, гнойному перитониту. У 1—2% больных осложнения сопровождаются сепсисом. В ранний период деструктивного панкреатита, как известно, омертвевшая ткань стерильна, что подтверждают посевы ткани и чрескожная диагностическая аспирационная биопсия. Некротическая ткань может являться средой для размножения микроорганизмов, что приводит к гнойным осложнениям у 40% больных, тем более что нежизнеспособные участки появляются уже на первой неделе заболевания. Благоприятной средой для размножения микробов служат жидкостные образования, то есть секвестрированный экссудат в виде псевдокист. Обсуждаются пути проникновения инфекции: трансмуральная миграция бактерий из желудочно-кишечного тракта, гематогенный путь. Постнекротические гнойные осложнения развиваются с 10-14-го дня заболевания, хотя, по данным литературы, сроки значительно варьируют.

Непременным условием распознавания жидкостных образований на фоне панкреонекроза при помощи УЗИ является последовательная оценка их признаков:

• степени сформированности;

• локализации;

• состояния стенок;

• характера содержимого.

УЗИ безопасно и способно контролировать формирование кист. В ходе динамического обследования на фоне лечения постепенно выявляются зоны низкой эхогенности в различных отделах сальниковой сумки. Как правило, эти участки структурно отличаются от других отделов поджелудочной железы. В подобных зонах происходит деформация органа (рис. 15).

При формировании кист эхосигналы от некротических масс ослабевают, а затем полностью исчезают. Одновременно уменьшается плотность

окружающих тканей, и возникает четкая граница образования с ровными контурами.

Достаточно редко на фоне контурируемого тканевого образована низкой плотности в головке поджелудочной железы сохраняется стойка дилатация протока в теле и хвосте поджелудочной железы (рис. 16). Этот ультразвуковой признак нельзя считать патогномоничным для формирующейся кисты. Подобная картина характерна для 90% больных с опухолью головки поджелудочной железы.

При образовании кисты ультразвуковое исследование обнаруживает поля снижения эхогенности, увеличивающиеся за счет присоединения новых очагов и организации полостного образования. «Немая» эхонегативная зона в его центре обычно имеет неровные, изъеденные, размытые контуры. Полость «зрелой» кисты имеет четкие ровные границы (рис. 17).

УЗИ, в отличие от рентгенологического исследования, позволяет определить как истинные, так и ложные кисты вне зависимости, например, от связи с протоком поджелудочной железы.

Оно дает возможность получить абсолютные признаки жидкостного образования на фоне панкреонекроза, оценить распространение процесса на окружающие анатомические образования.

Как правило, у 20-30% больных с острым панкреатитом обнаруживают скопления жидкости в сальниковой сумке — псевдокисты. Даже на фоне эффективного лечения, клинически и лабораторно подтвержденнго, нормализации состояния паренхимы поджелудочной железы в различных отделах сальниковой сумки диагностируют жидкостные образования. Подобные структуры имеют все признаки сформированных кист (рис. 18).

При образовании кист в паренхиме поджелудочной железы тот или иной ее отдел перестает контурироваться. В зонах, где диагностирована киста, не прослеживается ткань поджелудочной железы.

Кисты значительных размеров, как подтверждает УЗИ, способны оказывать давление не только на полые органы, но и на элементы билиарно-го тракта и сосудистые структуры.

В оперативной панкреатологии хорошо известно, что эффективность дренирующего полостного вмешательства определяется тем, насколько сформирована стенка кисты. В экстренных ситуациях достаточно редко

встречаются пациенты, у которых трудно клинически определить давность образования жидкостной структуры. Вследствие разнообразия возможных лечебных мероприятий (пункционных, оперативных) при жидкостных образованиях на фоне панкреонекроза хирургу нужна достоверная информация о состоянии стенки кисты. Получить ее можно при помощи УЗИ. Тонкие стенки не контурируются; измерить толщину их практически невозможно. Хорошо сформированные стенки утолщены и уплотнены.

Дифференцированный подход к ведению больных с кистами и абсцессами требует достоверной информации о содержимом жидкостного образования. Особенно это важно, когда ситуация осложняется клиническими признаками гнойного процесса. При нагноении кисты или абсцесса в полости жидкостного образования появляется детрит, что на эхограмме проявляется небольшим количеством эхопозитивных включений на дне кисты (в положении больного на спине). На большое количество вязкого детрита указывает высокий уровень эхопозитивных масс (рис. 19).

При абсцессах брюшной полости и забрюшинного пространства УЗИ выявляет также эхонегативные структуры различных размеров и локализации. Отличительная особенность гнойника — заметно неоднородная структура с равномерно рассеянными мелкими позитивными включениями. Контуры абсцесса в забрюшинной клетчатке, как правило, размыты.

Описанное в литературе усиление эхосигнала за задней стенкой жидкостного образования встречается лишь у 70% больных с абсцессами. Это объясняется тем, что лишь однородное содержимое полости хорошо проводит ультразвуковые волны. Вязкий гной служит существенным препятствием на пути ультразвука диагностической частоты.

Распространение жидкостных структур по забрюшинным клетчаточным пространствам дает полное основание заподозрить нелокализованный гнойный процесс.

Таким образом, высокие диагностические возможности УЗИ в выявлении жидкостных образований сальниковой сумки и забрюшинного пространства позволяют рекомендовать данный метод для более широкого применения. Это необходимо для обеспечения дифференцированного подхода к ведению больных, а главное — для улучшения результатов лечения за счет уменьшения случаев запоздалой диагностики и неоправданных вмешательств.

5.2.2. Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) является единственным рентгенологическим методом, позволяющим получить четкое детализированное изображение поджелудочной железы, оценить ее форму, величину, структуру, взаимоотношение с окружающими тканями и органами (Тодуа Ф.И. и соавт., 1991).

В норме поджелудочная железа на компьютерной томограмме представляется в виде относительно гомогенного органа вариабельной формы с четкими, ровными контурами. По форме она чаще напоминает наклонно расположенную букву S. При этом отмечается высокое положение тела, хвоста, особенно последнего (на уровне XI-XII грудных позвонков) и более низкое — головки (на уровне I—II поясничных позвонков). У гиперстеников и нормостеников пожелудочная железа окружена парапан-креатическими жировыми прослойками. Головка ее граничит с двенадцатиперстной кишкой, желудком, нижней полой веной, правой почечной веной и начальным отделом воротной вены. К телу и хвосту предлежат селезеночная вена и артерия.

Для лучшего отграничения поджелудочной железы от прилежащих отделов желудочно-кишечного тракта обследуемому за 15 минут до исследования дают выпить контрастный раствор (10 мл водорастворимого контрастного вещества, разведенного в 200 мл воды).

КТ позволяет точно различать головку, тело и хвост поджелудочной железы, измерить их размеры. Поперечные размеры поджелудочной железы составляют в области головки 20-25 мм, тела — 20 мм, хвоста — 15-20 мм. Плотность поджелудочной железы (по шкале Хаунсфилда) в норме варьирует от 20 до 40 ед. Н., после внутривенного контрастирования повышается до 60-80 ед. Н.

Применение КТ позволяет неинвазивно получить четкое изображение очага патологии в области поджелудочной железы и проводить визуальный денситометрический контроль. Весьма результативна КТ в диагностике острого панкреатита. Удается не только выявить заболевание, но и установить его форму — отечную и некротическую (рис. 20). Это стано-нится значимо в случаях трудности исследования при помощи широко используемой эхотомографии. Удается установить распространенность процесса как в железе, так и в забрюшинной клетчатке, что позволяет определить тактику ведения пациентов.

Еще в 80-е годы прошлого века первые опыты применения КТ при остром панкреатите показали ее ценность. Несмотря на небольшой клинический материал (Т. Takada et al, 1986; T.N. Farthmann et al., 1985), были выделены как прямые, так и косвенные признаки острого панкреатита. К прямым признакам относятся локальное или диффузное увеличение железы, нечеткость контуров, негомогенность паренхимы, наличие дорожек некроза, расширение вирзунгова протока и снижение денситометри-ческой плотности. К косвенным признакам относятся наличие выпота и брюшной полости, утолщение передней преренальной фасции, нечеткость и деформация крупных сосудов, отек парапанкреатической клетчатки и расширение внутрипеченочных желчных протоков.

При отечной форме острого панкреатита отмечается локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы; контуры ее ровные четкие. Структура железы остается гомогенной, плотность снижается до 10-16 ед. Н.

При геморрагическом панкреонекрозе отмечается выраженная негомогенность структуры поджелудочной железы. Участки некроза визуализируются в виде зон, плотность которых может достигать 60-70 ед. Н. Распространение процесса на парапанкреатическую клетчатку с пропитыванием ее проявляется снижением к периферии железы показателей плотности. Могут выявляться участки секвестрации. При панкреонекрозе необходимо применять методику внутривенного контрастирования, позволяющего усилить изображение. Область некроза не контрастируется, поэтому ее легко отдифференцировать от остальной паренхимы поджелудочной железы.

В фазе гнойных осложнений КТ имеет преимущество перед УЗИ, поскольку с успехом применяется после оперативного вмешательства при наличии дренируемых полостей, когда испольаование УЗИ затруднительно. Дополнительная информация может быть получена при контрастировании свищевых ходов. При КТ обнаруживаются полости в пара-панкреатической клетчатке, содержащие гной и газ, что было отмечено у 70% больных с гнойной инфекцией. Сочетание КТ с внутривенным введением больших доз контрастного вещества позволяет обнаружить ранние признаки гнойного процесса. Этот метод получил название «динамической панкреатографии» (Maier W.,1987; Block et al., 1986). Контрастное вещество вводят внутривенно в количестве 150-200 мл со скоростью 2 мл/с. Метод дает более точные топические результаты, чем ультразвуковое исследование. R.A. Crass et al. (1985) произвели КТ 21 больному с абсцессами поджелудочной железы. Характерные томограммы с множественными пузырьками воздуха в пределах железы получены у 24% больных, остальные изменения были неспецифичны. Экстрапанкреатические абсцессы выявлены у 33% больных. Пункция под контролем КТ позволила дренировать абсцессы у 67% пациентов. Особенно ценную информацию дает КТ при резидуальных абсцессах. A.G. Nordestgard et al. (1986) подчеркивают важное значение компьютерного исследования в прогнозировании течения гнойных осложнений.

Что касается диагностики псевдокист, одного из самых распространенных осложнений панкреонекроза, то здесь КТ является практически безошибочным методом. Указанные жидкостные структуры визуализируются в виде полостных гомогенных образований различной формы и размеров с четкими ровными контурами. Плотность их может колебаться от -10 до +20 ед. Н (в зависимости от характера содержимого). При кис-

таx больших размеров отмечается деформация контуров поджелудочной железы, оттеснение желудка, двенадцатиперстной кишки. При трудностях идентификации очаговых структур поджелудочной железы значительную помощь оказывает методика контрастного усиления, при котором внутривенно вводят контрастное вещество. Отсутствие контрастности обра-ювания и сохранение прежних параметров плотности позволяет предпо-пожить наличие псевдокист или абсцессов. Метод особенно ценен при динамическом наблюдении и выявлении гнойных осложнений (рис. 21). Таким образом, КТ является эффективным методом распознавания различных форм острого панкреатита. Однако существенные материальные затраты на ее проведение дают основания рассматривать методику как обследование, имеющее уточняющий характер, к которому прибегают только в случаях, если не дало убедительных результатов ультразвуковое исследование.

　

5.2.3. Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости

Метод позволяет получить только косвенные данные, указывающие на поражение поджелудочной железы. При обзорной рентгеноскопии грудной клетки выявляется ограничение подвижности левого купола диафрагмы; жидкость в плевральных синусах, как правило, слева. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости отмечается пневматизация поперечной ободочной и тонкой кишок. На фоне раздутого кишечника выявляется нежный контур левого m.psoas, что считается характерным признаком панкреонекроза. При рентгеноконтрастном исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки определяется нарушение эвакуации, дилатация двенадцатиперстной кишки.

В.В. Прядкин и соавт. (1989) выявили следующие косвенные симптомы панкреонекроза: уровень жидкости в проекции двенадцатиперстной кишки, симптом «дежурной» петли, увеличение расстояния между желудком и поперечной ободочной кишкой, затемнение верхней половины брюшной полости, смещение желудка, содержащего газ, вперед. Данные косвенные симптомы выявлены у 80% больных острым панкреатитом.

Жидкость в левом плевральном синусе выявляется рано, на 2-3-и сутки заболевания; количество ее сравнительно невелико: только в исключительных случаях верхний уровень жидкости достигал 2-3 ребра. Выпот может быть серозным или геморрагическим с высоким уровнем амилазы. На рентгенограммах грудной клетки определяются панкреогенные пневмониты в виде негомогенных затемнений средней интенсивности, расположенных в прикорневой зоне с обеих сторон и в нижних долях легкого. В.В. Прядкин и соавт. (1989) отметили различные осложнения со стороны плевры и легких у 15% больных с отеком железы и у 42% — с панкреонекрозом.

Рентгенологическое исследование показывает, как правило, нарастание воспалительных изменений в легких. Число больных с выявляемыми пневмониями составляет до 24%, с ателектазом — до 20%, плевритом — 22%. При рентгеноконтрастном исследовании отмечается оттеснение желудка кпереди, вправо или влево, в зависимости от локализации инфильтрата. Если воспалительный очаг расположен в головке железы, обнаруживают разворот подковы двенадцатиперстной кишки, сдавление ее горизонтальной части.

В фазе постнекротического инфильтрата рентгенологическое исследование позволяет определить характер воспалительного процесса в плевральной полости и легочной ткани: плевриты, пневмонии, абсцессы. При свищах фистулография с водорастворимым контрастным веществом дает возможность четко определить характер свища: поступление контрастного вещества в желудок, кишку и т.д., а также локализацию и размеры

гнойной полости, наличие гнойных затеков и их направление. Рентгено-иогическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки целесообразно при наличии абсцесса и инфильтрата, так как позволяет уточнить его размеры и локализацию в поджелудочной железе. Ретроградная п.шкреатохолангиография в этой стадии не нашла широкого применения, поскольку попадание контрастного вещества в панкреатический проток под давлением усугубляет патологический процесс в железе. Введение контрастного вещества в общий желчный проток показано при подозрении на конкременты или сдавление терминальной части протока головкой поджелудочной железы.

　

5.2.4. Лапароскопия

Лапароскопия у больных с подозрением на острый панкреатит может быть применена с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости (острым холециститом, прободной язвой и т.д.). Ее используют и для уточнения характера панкреатита, распространенности перитонита, а также для проведения различных диагностических и лечебных мероприятий: аспирации экссудата для определения ферментов, дренирования брюшной полости, пункции и катетеризации желчного пузыря. Лапароскопия противопоказана больным после повторных операций на органах брюшной полости, с большими вентральными грыжами, находящимся в крайне тяжелом состоянии, с нарушением дыхания и сердечной деятельности.

Техника выполнения лапароскопии у больных с панкреатитом детально описана в литературе. Первоначально считалось, что лапароскопическая информация при панкреатите минимальна, так как осмотреть железу при данной методике не удается. Однако по мере накопления опыта выяснялось, что лапароскопия позволяет получить прямые и косвенные доказательства как отека железы, так и панкреонекроза.

Отечная форма острого панкреатита

Прямых признаков отека железы не выявлено. К косвенным признакам следует отнести отек малого сальника, выбухание стенки желудка кпереди, гиперемию висцеральной брюшины верхней половины брюшной полости, наличие небольшого серозного выпота под печенью с высоким содержанием а-амилазы.

Жировой панкреонекроз

Наиболее достоверными признаками следует считать бляшки жирового некроза на брюшине и сальнике. Они могут быть единичными, и виде множественных очагов, сливных полей. Визуально бляшки имеют достаточно типичный вид, что позволяет избежать ошибки. В свежих слу-

чаях вокруг очага некроза четко определяется воспалительный венчик. При обширных поражениях в брюшной полости обнаруживают также серозный выпот в различных количествах с высоким содержанием ферментов поджелудочной железы.

Геморрагический панкреонекроз

Для этой формы панкреонекроза характерна геморрагическая имбибиция сальника, брыжейки поперечной ободочной кишки, а также значительное количество геморрагического выпота во всех отделах брюшной полости с высоким содержанием ферментов. Количество выпота может варьировать от 1 до 3 л и более. При смешанных формах на брюшине и сальнике обнаруживаются бляшки стеатонекроза, что позволяет поставить достоверный диагноз. Наличие кровоизлияния в брыжейку иногда приводит к ошибочным заключениям: подобные изменения расцениваются как травма органов брюшной полости. Ошибки можно избежать, если геморрагический выпот исследуется на содержание ферментов поджелудочной железы. В.М. Буянов и соавт. (1981) отметили повышение' уровня трипсина и эластазы до 11,6 мед. (норма — 0,5 мед.), снижение со- держания ингибиторов до 209 мед. (норма — 300-600 мед.), трансамиди-, назы — до 1,9 мед/мл (норма — 0). При жировом панкреонекрозе таких изменений в выпоте не наблюдается. При позднем поступлении больных с панкреонекрозом характер выпота приобретает признаки гнойного вос паления: большое количество фибрина и фибринозных наложений. Экссудат при панкреонекрозе стерилен только в первые трое суток, в даль-нейшем происходит его инфицирование. Выпот становится мутным, при бактериологическом исследовании высеваются культуры кишечной па-лочки, протея и стафилококков.

Косвенным признаком панкреонекроза является токсический гепатит увеличенная печень кирпично-красного цвета с острым краем и отечной тусклой глиссоновой капсулой (Цициашвили М.Ш., 1991). Одним из косвенных признаков панкреатита с локализацией процесса в головке железы является сдавление терминальной части общего желчного протока, что проявляется увеличением и напряжением желчного пузыря. Данный признак желчной гипертензии без признаков воспаления стенки пузыря встречается у 30% больных с панкреонекрозом.

По нашим данным (Атанов Ю.П., 1986), лапароскопия играет ведущую роль в установлении характера панкреонекроза. Ошибки лапароско- пической диагностики наблюдались в 4,5% случаев. В 95,5% удалось не только диагностировать панкреонекроз, но уточнить зону поражения. В неясных случаях целесообразна динамическая лапароскопия, которая осуществляется через специальную гильзу.

В фазе постнекротического инфильтрата при лапароскопии обнаруживается инфильтрат в верхней брюшной полости, напряженный и уве-ниченный желчный пузырь.

　

5.2.5. Гастродуоденоскопия

Гастродуоденоскопия у больных острым панкреатитом позволяет провести дифференциальную диагностику и в ряде случаев выявить кос-венные признаки отека и некроза железы. Систематическое применение гастродуоденоскопии у больных, поступивших в,лечебное учреждение с диагнозом острого панкреатита, в 8% случаев позволяет снять этот диагноз и поставить другой — правильный: язвенная болезнь двенадцатиперс тной кишки, желудка, рак желудка и др. Так, по нашим наблюдениям, из 602 больных с диагнозом острый панкреатит у 76 (12,6%) обнаружены другие заболевания—желудка и двенадцатиперстной кишки, хотя у 48 из них при поступлении имелись симптомы панкреатита, в том числе повышение уровня амилазы в крови.

Несмотря на анатомическую близость поджелудочной железы к желудку и двенадцатиперстной кишке, гастродуоденоскопии при остром панкреатите не уделяется достаточного внимания. Диагностические возможности метода при остром панкреатите заключаются в возможности появления локального воспаления слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, а также признаков объемных изменений органа. При остром панкреатите имеются следующие изменения: отложение фибрина, эрозии, геморрагии на задней стенке желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (28%), выбухание задней стенки желудка (21%), дуоденит 16%. Эти изменения были обнаружены как при отеке железы, так и при панкреонекрозе, причем такие изменения, как эрозии и геморрагии вдвое чаще встречались при отеке железы, чем при панкреонекрозе. Каких-либо специфических проявлений у больных острым панкреатитом при гастродуоденоскопии не обнаружено.

Сравнительный анализ эндоскопических находок при отечной и деструктивных формах заболевания не выявил существенных различий, которые можно было бы использовать для оценки характера поражения поджелудочной железы. Исключение составляют признаки, обнаруживающие при гнойных осложнениях (абсцессы поджелудочной железы или сальниковой сумки), — выраженное оттеснение того или иного участка слизистой с локальным воспалением. В 4-х случаях отмечено выраженное оттеснение задней стенки антрального отдела желудка, что повлекло за собой нарушение проходимости последнего. В 2-х из этих случаев произведена пункция задней стенки желудка через эндоскоп в месте наибольшего выбухания и поспалительных изменений; получен гной, что позволило диагностировать абсцесс головки поджелудочной железы.

Эндоскопические признаки острого панкреатита должны рассматриваться как дополнительные в общем диагностическом комплексе. Основное внимание эндоскописта должно быть направлено на изменение боль шого дуоденального соска, так как это позволяет установить возможную причину заболевания, а следовательно, провести этиотропное лечение. Обнаруженные нами изменения в зоне БДС приведены в таблице 9.

Таблица 9. Изменения БДС и периампулярной области при остром панкреатите

Таким образом, систематическая эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, безусловно, целесообразна у больных, поступающих в стационар с диагнозом и клинической картиной острого панкреатита. Причем сочетание клиники панкреатита с желтухой является абсолютным показанием для эндоскопии, так как позволяет диагностировать ущемленный в устье БДС камень, острый папиллит, заполненный пищей дивертикул, то есть случаи, в которых лечебные мероприятия должны носить неотложный характер. Необходимость провести дифференциальный диагноз также требует экстренной эндоскопии. Наибольшее значение имеют ущемленные конкременты БДС. «Рождающийся камень» является важнейшей предпосылкой гипертензии в желчных и панкреатических протоках, ведет к прогрессированию острого панкреатита, как правило, к деструкции железы (Савельев B.C. и соавт., 1985; Панцы-рев Ю.М. и соавт., 1985). В подобной ситуации необходима срочная пап иллотомия, так как прогноз заболевания зависит от сроков, прошедших от начала приступа. В наших наблюдениях «рождающиеся» конкременты выявлены у 36 пациентов. Показаниями к проведению дуоденоскопии являются выраженный болевой синдром и амилаземия в течение суток с момента энергичного лечения.

Экстренное исследование показано при нарастающих симптомах заболевания (болевой синдром, тяжелое общее состояние, высокий уровень фсрментемии и т. д.) и сопутствующей желтухе. Необходимо уделять особое внимание больным, страдающим желчнокаменной болезнью, у которых обнаруживается ряд эндоскопических признаков нарушения дренажной функции БДС — расширение продольной складки двенадцатиперстной кишки, являющейся одной из стенок интрамуральной части холедоха. Наличие конкрементов или замазкообразных масс в этом уча-стке можно установить при помощи инструментальной пальпации.

Особый интерес представляют воспалительные изменения БДС. По результатам биопсии БДС они всегда сопутствуют дуодениту, однако могут обнаруживаться и при неизмененной слизистой двенадцатиперстной кишки (Заводнов В.Я., 1983). Развитие острых воспалительных изменений (отек, инфильтрация) может служить причиной нарушения дренажной функции БДС вплоть до полного его блока. Острый папиллит часто возникает на фоне хронического заболевания в результате нарушения пищевого режима, что совпадает с резким повышением секреторной активности органа и с развитием внутрипротоковой гипертензии. Это подтверждает значительное количество панкреатического секрета, поступающего при катетеризации протоков поджелудочной железы или после эндоскопической папиллотомии. Усилия, которые требуются для проведения ка-ютера в главный панкреатический проток, также подтверждают этот факт. Напротив, в «холодном» периоде введение катетера в проток не вы-илвает затруднений.

Исключительное значение в проблеме панкреатита имеют околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Эта патология, еще недавно считавшаяся казустикой, благодаря систематическому применению дуоденоскопии стала обнаруживаться достаточно часто. Большинство шторов придерживаются точки зрения, что околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки представляют собой врожденную патологию и существуют с раннего возраста, не проявляясь клинически. Это подтверждает и тот факт, что у больных с околососочковыми дивертикулами часто обнаруживаются и другие врожденные пороки. С возрастом ипвертикулы увеличиваются в размерах и нарушают проходимость БДС при задержке в них пищи, особенно при неблагоприятных вариантах взаиморасположения БДС и дивертикула. Из наблюдаемых нами 362 случаев в 309 (85%) дивертикулы были одиночными, у 46 (13 %) больных выявлено по 2 дивертикула, у 7 (2%) — по 3 дивертикула. При сопоставлении степени тяжести панкреатита с вариантами расположения дивертикулов выяснилось, что наиболее часто деструктивные изменения в поджелудочной железе встречаются при расположении БДС в области шейки дивертикула, а также при локализации его в полости последнего. В этих случаях даже незначительные явления дивертикулита приводят к нарушению проходимости дистального отдела главного панкреатического протока и развитию панкреатита.

При этой патологии требуются специальные технические приемы для эндоскопической папиллотомии. По нашим наблюдениям, у больных острым панкреатитом лишь в 38 случаях (6%) не обнаружено каких-либо изменений в БДС. Вероятно, в этих случаях в развитии заболевания могли сыграть роль функциональные расстройства по типу дискинезий двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей, а также изменения со-| става и свойств панкреатического секрета, в частности его вязкости. Столь частая патология БДС и периампулярной области при остром панкреатите (94%), заставляет рассматривать фибродуоденоскопию как обязательную диагностическую процедуру при выраженном болевом синдроме и амилаземии.

Неоднозначно оценивается необходимость РПХГ при панкреонекрозе. Так, Sh. Gebhardt et al. (1983) рекомендуют производить предоперационную РПХГ для определения объема хирургического вмешательства, Аналогичной точки зрения придерживаются Топчиашвили З.А. и соавт. (1990). Обнаружение при РПХГ свищевого хода служит показанием для резекции пораженного участка железы. С нашей точки зрения, проведение ретроградного контрастирования вирзунгова протока в острой стадии панкреатита чрезвычайно опасно. Подобное исследование оправдано лишь после стихания острых явлений; его цель — уточнение состояния терминального отдела холедоха, протоковой системы поджелудочной железы и подтверждение необходимости проведения соответствующих эндоскопических корригирующих вмешательств.

　

5.2.6. Ангиография (целиакография)

Фаза токсемии

В настоящее время ангиографические исследования все реже применяются в клинической практике вследствие их травматичности и невысоких разрешающих способностей по сравнению с различными вариантами томографии (ультразвуковой, рентгенологической и ядерно-магнитной).

Однако в ряде случаев ангиография может иметь диагностическое п прогностическое значение. Селективной ангиографии поджелудочной железы посвящено значительное число исследований, но ангиографичес кой семиотике панкреонекроза — лишь единичные работы (Савельев B.C. и соавт., 1973; Прокубовский В.И. и соавт., 1973; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1979; Aakhus et al., 1969). Техника целиакографии хорошо разработана и осуществляется путем ретроградного зондирования аорты и устья чревного ствола через бедренную артерию. Наиболее полную информацию о характере патологического процесса в поджелудочной желе-ic можно получить при исследовании артериальной, системы. Однако интерпретация ангиограмм требует определенного навыка, так как описано более 20 вариантов артериального кровоснабжения железы. На основании ангиосемиотики острого панкреатита и его осложнений выделены гри группы ангиографических симптомов: 1) изменения артерий поджелудочной железы; 2) изменения гемоциркуляции; 3) изменения в сосудах, окружающих поджелудочную железу. При остром панкреатите, по нашим данным, изменения артериального русла заключались в расширении просвета, оттеснении, удлинении и выпрямлении артерий, нечеткости их, стертости, размытости их контуров, деформациях и сужениях, обрывах сосудов, дефектах сосудистой стенки (выход контрастного вещества за ее пределы). Нарушения второй группы заключались в задержке контрастного вещества в артериях, интенсивном диффузном или регионарном кон-трастировании паренхимы железы в венозную фазу, раннем или позднем наступлении венозной фазы, в задержке или отсутствии спленопорто-граммы. Изменения третьей группы состояли в оттеснении чревной, общей печеночной, желудочно-двенадцатиперстной и других артерий, их деформации, сужениях, обрывах (тромбоз) сосудов (рис. 22; рис. 23).

Для отечной формы панкреатита характерно расширение перипан-креатических артерий, усиление внутриорганного артериального рисунки, оттеснение прилежащих артерий. Расширение окружающих артерий значительное — до 4-5 мм; иногда печеночная артерия становилась шире селезеночной (в норме наоборот).

Для панкреонекроза характерно наличие окклюзии и сужения просвета сосудов, ослабление артериального кровоснабжения вплоть до полной анаваскуляризации, раннее наступление венозной фазы. При тотальном поражении железы наблюдается полное исчезновение сосудистого рисунка, тромбозы крупных артерий желудка, двенадцатиперстной кишки. Геморрагический панкреонекроз проявляется экстравазацией контрастного вещества. При очаговом жировом панкреонекрозе изменения носят локальный характер и заключаются в обеднении кровотока.

Нарушение кровотока в железе сопровождается изменениями парапанкреатического кровообращения в результате вовлечения парапан-креатической клетчатки. Б.С. Брискин и соавт. (1989) отметили у больных

панкреонекрозом стенозирование чревного ствола или его ветвей с развитием коллатерального кровообращения в форме чревно-брыжеечного анастомоза. Авторы предлагают сочетать целиакографию с ангиосканированием поджелудочной железы, что позволяет определить участки с нарушенным кровоснабжением. Целиакография позволяет определить объем вовлеченных в воспалительный инфильтрат органов и тканей. Основными ангиографическими признаками являются оттеснение сосудов, их сдавление, тромбоз, нарушение местной циркуляция в артериях и венах. Регрессирующее течение постнекротического инфильтрата отмечается в 80% случаев, особенно после интенсивного медикаментозного лечения. Инволюция наступает в сроки от 4 до 8 недель.

Фаза гнойных осложнений

Целиакография в данной фазе может дать ценную информацию о характере поражения паренхимы и степени вовлечения в процесс сосудов поджелудочной железы. На целиакограммах отмечается гиповаскуляри-зaция и аваскуляризация железы, обрывы и дефекты сосудов, выход контрастного вещества за пределы сосудов, хаотическое расположение сосудов, задержка венозной фазы, тромбоз селезеночной вены. Ангиография позволяет уточнить локализацию постнекротических псевдокист железы при деструктивных формах с наличием инфильтрата или абсцесса в саль-никовой сумке обнаруживаются окклюзии желудочно-двенадцатиперстной артерии, выявляются смещения общей печеночной и желудоч-по-двенадцатиперстной артерии. Аррозии сосудов могут привести к про-фузным артериальным и венозным кровотечениям. А.С. Waltman et al. (1986) применили экстренное ангиографическое исследование у 12 больпых, из них у 10 установлен источник кровотечения. Для остановки кро-нотечения вводился вазопрессин, производилась селективная эмболиза-ция артерии.