Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
6.3. Использование рибонуклеазы и сандостатина для
лечения деструктивного панкреатита
Рибонуклеаза аморфная внутриаортально
применена у 52 больных с деструктивным панкреатитом в возрасте от 25 до 58 лет.
В 18 (35%) случаев диагностирован геморрагический, в 34 (65%) — жировой
панкреонекроз.
В зависимости от сроков поступления больных лечение начали с пер
вых суток заболевания 16 больным, со вторых — 21, с третьих суток и бо лее —15
больным.
Состояние у 36 больных (69%) до начала лечения было тяжелым, у ос
тальных — средней тяжести.У 13% больных на фоне токсемии развились явления
панкреатогенного шока, у 12% — течение заболевания осложни лось
парапанкреатическим инфильтратом.
Региональная терапия проводилась до 7 дней. У 10 больных катетер на
ходился в артерии 2 дня, у 15 — 3 дня, у 10 больных — 4 дня, болег 4 дней — у 17
пациентов.
Введение рибонуклеазы осуществлялось однократно 4 больным, дву
кратно — 32, трехкратно — 16.
Комплекс лечебных мероприятий, включающий рибонуклеазу, при вел к
значительному улучшению общего состояния больных. Уменьша лась интоксикация,
стабилизировалась гемодинамика. Изменение уровня ферментов (за исключением
амилазы) аналогичны срокам его нормали зации у больных, леченных 5-фу. Было
отмечено, что рибонуклеаза обла дает выраженным обезболивающим эффектом. Через
4-5 часов после ее применения у 86% больных отмечалось значительное снижение
интеи сивности болей, а через сутки в большинстве случаев они полностью
исчезали. У 40 из 52 больных, которым в раннем периоде болезни приме нялась
рибонуклеаза, был получен стойкий клинический эффект. Ослож нений аллергического
характера во время и после введения препарата не наблюдали.
Из 52 больных, леченных рибонуклеазой в комплексе с общеприняты ми
мероприятиями, умерло 10 (19%). При патологоанатомическомиссле довании у 7
подтвержден геморрагический панкреонекроз и постнекро тические осложнения.
Летальность при геморрагическом панкреонекрозс составила 39%, при жировом — 9%.
Комплексное лечение, включающее рибонуклеазу, не предотвратило гнойных
осложнений у 8% больных, не смотря на своевременно начатое лечение: флегмона
забрюшинной клет чатки развилась у 1 больного, абсцессы железы с
тромбозом воротном вены и аррозивным кровотечением — у 3. Эти больные погибли на
9-24-е сутки заболевания после операции. На секции обнаружен обширный де
структивный процесс в железе и забрюшинной клетчатке. У 4 остальных больных
лечение начато поздно (на третьи-четвертые сутки). Они умер ли в поздние сроки.
На секции — субтотальное и тотальное поражение железы. У последних 2 больных
(4%) заметного эффекта от проведенного лечения не отмечено, и они погибли в фазе
токсемии от крупноочагового панкреонекроза, интоксикации, отека легких и мозга.
Таким образом, рибонуклеаза аморфная является достаточно
эффективным препаратом, позволяющим выводить больных из фазы токсемии, однако
только раннее ее применение позволяет избежать обширной секвестрации в железе, а
следовательно, и операций. При позднем поступлении больных с тотальным
панкреонекрозом введение этого препарата неэффективно. Абсолютным показанием к
введению рибонуклеазы является деструктивный панкреатит, тяжелое состояние
больного, сопровождающееся нарастающей ферментативной интоксикацией и
нестихающими резкими болями в животе.
Сандостатин в комплексном лечении применен 59 больным с тяжелыми
формами деструктивного панкреатита. У 38% больных диагностирован жировой
панкреонекроз, у 55% — геморрагический и у 7% — смешанная форма панкреатита. 55
(93%) больных поступили в клинику в тяжелом и 4 (7%) в крайне тяжелом состоянии.
30 человек госпитализированы в первые—третьи сутки с момента заболевания. У 10%
больных имел место интоксикационный делирий, у 3% — парапанкреатический
инфильтрат. Различные нарушения психики отмечены у 18% пациентов.
Сандостатин вводили в дозе 500 мкг (дробно) 2-3 раза в сутки. 49
больным препарат применяли внутриаортально, остальным — внутривенно.
8 больным сандостатин вводили в течение 3 дней, 22 — в течение 4
дней,
9 — в течение 5 дней и 20 — более 5 дней.
Высокая эффективность препарата отмечена у 31 (53%) из 59 больных.
Клинически наблюдалась положительная динамика, снижалась общая интоксикация. На
третьи сутки в тяжелом состоянии оставалось 19 пациентов. Нормализация уровня
ферментов происходила в более короткие сроки, чем при
лечении другими блокаторами. У 21 больного через 10-12 часов достоверно
снижалась амилаза крови (в 1,9 раза). Приводим выписку из истории болезни.
Больной У., 43 лет (и. б. 3026), поступил в клинику 25.01.98г. на
вторые сутки заболевания с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту,
рвоту.
Объективно: состояние средней тяжести; возбужден, эйфоричен;
f тела
38°; АД 120/80 мм рт.ст.; язык сухой; живот напряжен в эпигастральной области,
где нечетко пальпируется инфильтрат. НВ 126 г/л; л. 4,0х
lCf/л (Saps-76).
УЗИ: поджелудочная железа увеличена вразмерах (головка 46мм),
паренхима неоднородная. Заключение: геморрагический панкреонекроз.
21.01. в реанимационном отделении катетеризирована аорта и введено
500 мкг (дробно) сандостатина.
30.01. в удовлетворительном состоянии переведен в хирургическое
отделение. Амилаза крови 35мг/ч/мл. Катетер из аорты удален. При повторном УЗИ:
поджелудочная железа резко увеличена в размерах, отечна, имеются эхонега-тивные
участки; в области хвоста и тела железы
— образование до 15 см в диаметре. Заключение: гигантская
постнекротическая киста хвоста и тела железы. Произведена пункция кисты; по
дренажу выделилось около 250 мл геморрагической жидкости. Полость ежедневно
промывалась хлоргексидином. Внутривенно получал азлоциллин по 2,0х 4 раза. По
данным эхотомографии, образование уменьшилось до 9,0х 4,5 см.
9.02. состояние больного вновь ухудшилось;
t° тела 39°. На
основании УЗИ высказано предположение о формирующемся абсцессе хвоста железы.
Больной повторно переведен в реанимационное отделение, катетеризирована аорта.
Внутриаортально вводился цефобид 1,0х 4раза в сутки. Через2 дня больной
переведен в хирургическое отделение; t°
тела нормализовалась, катетер удален.
13.02. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной
кишки: ретрогастральное пространство
— 12 см, пассаж бария по кишке —
в течение 5 мин.
23.02. УЗИ: поджелудочная железа увеличена в размерах, головка 39
мм, тело — 34, хвост — 64 мм; на последнем
неоднородное образование размером 64x64 мм. Компрессия нижней полой вены. 1.03.
произведена фистулография, показавшая в хвосте железы полость 5,0х 5,0х 4,0 см.
3.03. Выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендацией
провести динамическое УЗИ железы через месяц.
5.04. Контрольное УЗИ: железа обычных размеров с участками
уплотнения ткани.
Несмотря на то, что лечение сандостатином проводилось больным,
находящихся в наиболее тяжелом состоянии, удалось добиться выздоровления 51 из
59 пациентов. Летальность составила 13,5%.
Сравнительные результатов лечения деструктивного панкреатита
рибонуклеазой и сандостатином представлены в таблице 14.
Таблица 14. Сравнительная оценка результатов лечения
деструктивного панкреатита рибонуклеазой и сандостатином (в процентах)
Показатели |
Рибонуклеаза, п = 52 |
Сандостатин, п = 59 |
Нормализация уровня панкреатических ферментов |
первые-вторые сутки |
первые-вторые сутки |
Парапанкреатические инфильтраты |
12 |
3 |
Гнойные осложнения |
8 |
8 |
Леталвность: |
|
общая фаза токсемии геморрагический панкреонекроз |
19 4 39 |
13,5 5 22 |
Своевременное применение сандостатина в сочетании с другими
общепринятыми мероприятиями позволило сократить число ранних смертельных
исходов. Так, на 2-3-й день погибло 3 (5%) больных (геморрагический
панкреонекроз, шок). На секции обнаружен субтотальный панкреонекроз без
признаков нагноения. Остальные 5 (8%) человек погибли в поздние сроки
заболевания от прогрессирующего гнойного процесса В железе и забрюшинной
клетчатке, желудочно-кишечного кровотечения, полиорганной недостаточности после
дренирования гнойников под контролем ультразвука. Четверым из умерших больных
сандостатин применен на вторые-четвертые сутки заболевания, когда у них уже
развился обширный некроз в железе.
Из анализа клинических данных следует, что сандостатин является
высокоэффективным блокатором панкреатического биосинтеза для лечения больных с
тяжелыми формами деструктивного панкреатита в фазе токсемии. Примененный в
ранние сроки болезни, он позволяет остановить процесс в железе. Однако высокая
стоимость препарата затрудняет |его широкое использование. Применение
различных блокаторов панкреатического биосинтеза эндоваскулярно или
интрадукталъно открывает перспективное направление
влечении больных с деструктивным панкреатитом в фазе токсемии. Многолетний опыт
показал,что успех лечения зависит от формы заболевания, объема поражения, сроков
назначения и пути введения. Наилучшие результаты получены при введении 5-фу в
панкреатический проток.
Цитостатики наиболее эффективны при жировом панкреонек-розе в
ранние сроки заболевания. При массивном поступлении в кровь аутоагрессивных
ферментов—липазы, трипсина и
метаболитов, а также при делирии и печеночно-почечной недостаточности
целесообразно сочетанное применение цитостатиков и гемосорбции.
В результате сравнительного анализа установлено, что наиболее
эффективным при геморрагическом панкреонекрозе является сандостатин.
Рибонуклеаза позволяет весьма быстро купировать болевой синдром,
способствует выведению больных из токсического шока, блокируя патологический
выброс ферментов в кровь, но не имеет преимуществ перед цитостатиками.
Указанные препараты малоэффективны при тотальном некрозе железы с
нормальным уровнем панкреатических ферментов. Видимо, в отношении таких больных
должен решаться вопрос о своевременном оперативном лечении.
Своевременное применение блокаторов панкреатического биосинтеза
позволяет остановить прогрессирование некроза в железе; в ряде случаев удается
избежать развитие парапанкреатического инфильтрата, уменьшить объем поражения
забрюшинной клетчатки и существенно улучшить результаты лечения. Не следует
отказываться применять блокаторы больным с крупноочаговым и тотальным некрозом
железы, сопровождающимся повышенным уровнем панкреатических ферментов в крови.
Рассчитывать на положительный эффект терапии блокаторами панкреатического
биосинтеза можно только при условии правильно выбранной дозы, строгого
соблюдения последовательности применения лекарственных препаратов и времени их
назначения.