6.3. Использование рибонуклеазы и сандостатина для лечения деструктивного панкреатита

Рибонуклеаза аморфная внутриаортально применена у 52 больных с деструктивным панкреатитом в возрасте от 25 до 58 лет. В 18 (35%) случаев диагностирован геморрагический, в 34 (65%) — жировой панкреонекроз.

В зависимости от сроков поступления больных лечение начали с пер вых суток заболевания 16 больным, со вторых — 21, с третьих суток и бо лее —15 больным.

Состояние у 36 больных (69%) до начала лечения было тяжелым, у ос тальных — средней тяжести.У 13% больных на фоне токсемии развились явления панкреатогенного шока, у 12% — течение заболевания осложни лось парапанкреатическим инфильтратом.

Региональная терапия проводилась до 7 дней. У 10 больных катетер на ходился в артерии 2 дня, у 15 — 3 дня, у 10 больных — 4 дня, болег 4 дней — у 17 пациентов.

Введение рибонуклеазы осуществлялось однократно 4 больным, дву кратно — 32, трехкратно — 16.

Комплекс лечебных мероприятий, включающий рибонуклеазу, при вел к значительному улучшению общего состояния больных. Уменьша лась интоксикация, стабилизировалась гемодинамика. Изменение уровня ферментов (за исключением амилазы) аналогичны срокам его нормали зации у больных, леченных 5-фу. Было отмечено, что рибонуклеаза обла дает выраженным обезболивающим эффектом. Через 4-5 часов после ее применения у 86% больных отмечалось значительное снижение интеи сивности болей, а через сутки в большинстве случаев они полностью исчезали. У 40 из 52 больных, которым в раннем периоде болезни приме нялась рибонуклеаза, был получен стойкий клинический эффект. Ослож нений аллергического характера во время и после введения препарата не наблюдали.

Из 52 больных, леченных рибонуклеазой в комплексе с общеприняты ми мероприятиями, умерло 10 (19%). При патологоанатомическомиссле довании у 7 подтвержден геморрагический панкреонекроз и постнекро тические осложнения. Летальность при геморрагическом панкреонекрозс составила 39%, при жировом — 9%. Комплексное лечение, включающее рибонуклеазу, не предотвратило гнойных осложнений у 8% больных, не смотря на своевременно начатое лечение: флегмона забрюшинной клет чатки развилась у 1 больного, абсцессы железы с тромбозом воротном вены и аррозивным кровотечением — у 3. Эти больные погибли на 9-24-е сутки заболевания после операции. На секции обнаружен обширный де структивный процесс в железе и забрюшинной клетчатке. У 4 остальных больных лечение начато поздно (на третьи-четвертые сутки). Они умер ли в поздние сроки. На секции — субтотальное и тотальное поражение железы. У последних 2 больных (4%) заметного эффекта от проведенного лечения не отмечено, и они погибли в фазе токсемии от крупноочагового панкреонекроза, интоксикации, отека легких и мозга.

Таким образом, рибонуклеаза аморфная является достаточно эффективным препаратом, позволяющим выводить больных из фазы токсемии, однако только раннее ее применение позволяет избежать обширной секвестрации в железе, а следовательно, и операций. При позднем поступлении больных с тотальным панкреонекрозом введение этого препарата неэффективно. Абсолютным показанием к введению рибонуклеазы является деструктивный панкреатит, тяжелое состояние больного, сопровождающееся нарастающей ферментативной интоксикацией и нестихающими резкими болями в животе.

Сандостатин в комплексном лечении применен 59 больным с тяжелыми формами деструктивного панкреатита. У 38% больных диагностирован жировой панкреонекроз, у 55% — геморрагический и у 7% — смешанная форма панкреатита. 55 (93%) больных поступили в клинику в тяжелом и 4 (7%) в крайне тяжелом состоянии. 30 человек госпитализированы в первые—третьи сутки с момента заболевания. У 10% больных имел место интоксикационный делирий, у 3% — парапанкреатический инфильтрат. Различные нарушения психики отмечены у 18% пациентов.

Сандостатин вводили в дозе 500 мкг (дробно) 2-3 раза в сутки. 49 больным препарат применяли внутриаортально, остальным — внутривенно.

8 больным сандостатин вводили в течение 3 дней, 22 — в течение 4 дней,

9 — в течение 5 дней и 20 — более 5 дней.

Высокая эффективность препарата отмечена у 31 (53%) из 59 больных. Клинически наблюдалась положительная динамика, снижалась общая интоксикация. На третьи сутки в тяжелом состоянии оставалось 19 пациентов. Нормализация уровня ферментов происходила в более короткие сроки, чем при лечении другими блокаторами. У 21 больного через 10-12 часов достоверно снижалась амилаза крови (в 1,9 раза). Приводим выписку из истории болезни.

Больной У., 43 лет (и. б. 3026), поступил в клинику 25.01.98г. на вторые сутки заболевания с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту.

Объективно: состояние средней тяжести; возбужден, эйфоричен; f тела 38°; АД 120/80 мм рт.ст.; язык сухой; живот напряжен в эпигастральной области, где нечетко пальпируется инфильтрат. НВ 126 г/л; л. 4,0х lCf/л (Saps-76).

УЗИ: поджелудочная железа увеличена вразмерах (головка 46мм), паренхима неоднородная. Заключение: геморрагический панкреонекроз.

21.01. в реанимационном отделении катетеризирована аорта и введено 500 мкг (дробно) сандостатина.

30.01. в удовлетворительном состоянии переведен в хирургическое отделение. Амилаза крови 35мг/ч/мл. Катетер из аорты удален. При повторном УЗИ: поджелудочная железа резко увеличена в размерах, отечна, имеются эхонега-тивные участки; в области хвоста и тела железы — образование до 15 см в диаметре. Заключение: гигантская постнекротическая киста хвоста и тела железы. Произведена пункция кисты; по дренажу выделилось около 250 мл геморрагической жидкости. Полость ежедневно промывалась хлоргексидином. Внутривенно получал азлоциллин по 2,0х 4 раза. По данным эхотомографии, образование уменьшилось до 9,0х 4,5 см.

9.02. состояние больного вновь ухудшилось; t° тела 39°. На основании УЗИ высказано предположение о формирующемся абсцессе хвоста железы. Больной повторно переведен в реанимационное отделение, катетеризирована аорта. Внутриаортально вводился цефобид 1,0х 4раза в сутки. Через2 дня больной переведен в хирургическое отделение; t° тела нормализовалась, катетер удален.

13.02. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки: ретрогастральное пространство — 12 см, пассаж бария по кишке — в течение 5 мин.

23.02. УЗИ: поджелудочная железа увеличена в размерах, головка 39 мм, тело — 34, хвост — 64 мм; на последнем неоднородное образование размером 64x64 мм. Компрессия нижней полой вены. 1.03. произведена фистулография, показавшая в хвосте железы полость 5,0х 5,0х 4,0 см.

3.03. Выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендацией провести динамическое УЗИ железы через месяц.

5.04. Контрольное УЗИ: железа обычных размеров с участками уплотнения ткани.

Несмотря на то, что лечение сандостатином проводилось больным, находящихся в наиболее тяжелом состоянии, удалось добиться выздоровления 51 из 59 пациентов. Летальность составила 13,5%.

Сравнительные результатов лечения деструктивного панкреатита рибонуклеазой и сандостатином представлены в таблице 14.

Таблица 14. Сравнительная оценка результатов лечения деструктивного панкреатита рибонуклеазой и сандостатином (в процентах)

Показатели	Рибонуклеаза, п = 52	Сандостатин, п = 59
Нормализация уровня панкреатических ферментов	первые-вторые сутки	первые-вторые сутки
Парапанкреатические инфильтраты	12	3
Гнойные осложнения	8	8
Леталвность:
общая фаза токсемии геморрагический панкреонекроз	19 4 39	13,5 5 22

Своевременное применение сандостатина в сочетании с другими общепринятыми мероприятиями позволило сократить число ранних смертельных исходов. Так, на 2-3-й день погибло 3 (5%) больных (геморрагический панкреонекроз, шок). На секции обнаружен субтотальный панкреонекроз без признаков нагноения. Остальные 5 (8%) человек погибли в поздние сроки заболевания от прогрессирующего гнойного процесса В железе и забрюшинной клетчатке, желудочно-кишечного кровотечения, полиорганной недостаточности после дренирования гнойников под контролем ультразвука. Четверым из умерших больных сандостатин применен на вторые-четвертые сутки заболевания, когда у них уже развился обширный некроз в железе.

Из анализа клинических данных следует, что сандостатин является высокоэффективным блокатором панкреатического биосинтеза для лечения больных с тяжелыми формами деструктивного панкреатита в фазе токсемии. Примененный в ранние сроки болезни, он позволяет остановить процесс в железе. Однако высокая стоимость препарата затрудняет |его широкое использование. Применение различных блокаторов панкреатического биосинтеза эндоваскулярно или интрадукталъно открывает перспективное направление влечении больных с деструктивным панкреатитом в фазе токсемии. Многолетний опыт показал,что успех лечения зависит от формы заболевания, объема поражения, сроков назначения и пути введения. Наилучшие результаты получены при введении 5-фу в панкреатический проток.

Цитостатики наиболее эффективны при жировом панкреонек-розе в ранние сроки заболевания. При массивном поступлении в кровь аутоагрессивных ферментов—липазы, трипсина и метаболитов, а также при делирии и печеночно-почечной недостаточности целесообразно сочетанное применение цитостатиков и гемосорбции.

В результате сравнительного анализа установлено, что наиболее эффективным при геморрагическом панкреонекрозе является сандостатин.

Рибонуклеаза позволяет весьма быстро купировать болевой синдром, способствует выведению больных из токсического шока, блокируя патологический выброс ферментов в кровь, но не имеет преимуществ перед цитостатиками.

Указанные препараты малоэффективны при тотальном некрозе железы с нормальным уровнем панкреатических ферментов. Видимо, в отношении таких больных должен решаться вопрос о своевременном оперативном лечении.

Своевременное применение блокаторов панкреатического биосинтеза позволяет остановить прогрессирование некроза в железе; в ряде случаев удается избежать развитие парапанкреатического инфильтрата, уменьшить объем поражения забрюшинной клетчатки и существенно улучшить результаты лечения. Не следует отказываться применять блокаторы больным с крупноочаговым и тотальным некрозом железы, сопровождающимся повышенным уровнем панкреатических ферментов в крови. Рассчитывать на положительный эффект терапии блокаторами панкреатического биосинтеза можно только при условии правильно выбранной дозы, строгого соблюдения последовательности применения лекарственных препаратов и времени их назначения.