6.5. Внутривенный и внутриартериальный форсированный диурез

Внутривенный форсированный диурез

Клинические проявления острого панкреатита с нарушением гидродинамики в очень большой степени определяются интоксикацией, вызываемой протеолитическими ферментами, кининами, простагландипами, продуктами липолитического некроза и гнойного воспаления. Выведение ферментов из организма осуществляется при помощи внутри-венного или внутриартериального форсированного диуреза. Методы, ос-нованные на создании в организме гипергидратации с последующим усилением диуреза мочегонными средствами, позволяют выводить через почечный барьер протеолитические ферменты и кинины.

Метод осмотического диуреза для лечения отравления барбитуратами впервые применил Lassen в 1900 г. В качестве осмотического агента он использовал 50% раствор мочевины. Видоизмененную схему проведения осмотического диуреза использовали П.Л. Сухинин, Н.И. Фирсов п Е.А. Лужников (1969). Авторы предварительно вводили 4% раствор бикарбоната натрия, а затем инъецировали мочевину в 10% растворе глюкозы и растворы электролитов. Впервые внутривенный форсированный диурез при остром панкреатите применил В.И. Ковальчук (1970,1972). Он доказал, что проведение двух сеансов форсированного диуреза у собак с экспериментальным панкреатитом приводит в 86% случаев к выздоровлению. Позднее применение метода (через 6 часов от начала заболевания), хотя и улучшало общее состояние, но гибели животных не предотвращало. В последнее время появились различные схемы внутривенного форсированного диуреза (Fritz и Otto, цит. no Harlig, 1973; Костючен-1 ко А.Л., Филин В.И., 2000).

М.М. Уманский и Л.Б. Пинчук (1977) в эксперименте для интенсификации обмена между водными пространствами организма вводили препараты с различными коллоидно-осмотическими свойствами и доказали целесообразность такого чередования.

Вариант внутривенного форсированного диуреза состоит из трех этапов:

Первый этап — гидратация и гемодилюция. Предварительная водная нагрузка путем введением 3% раствора бикарбоната натрия, раствора Рингера-Локка, глюкозированного раствора типа Лабори. При необходимости назначают коллоидные кровезаменители: гемодез, желатиноль, а также протеин, альбумин, полиглюкин. Темп инфузии — 6-7 мл/кг/ч до общей дозы около 30 мл/кг.

Второй этап — форсирование мочеотделения. Струйное внутривенное введение диуретических средств: 15% раствора маннита или сорбитола из расчета 1—1,5 г препарата на 1 кг массы тела больного, или лазикса в дозе 1-3 мг/кг массы. Целесообразно добавление 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

Третий этап — поддержание диуреза. Обеспечивается назначением полиионных растворов и заключается в поддержании гомеостаза. Не ис-ключается введение до 1000-1500 мл белковых препаратов (протеин, плазма, альбумин), кровезаменителей (полидез, гемодез).

В.И. Филин и соавт. (1982) высоко оценивает метод форсированного диуреза в комплексе лечения панкреонекроза. Если до его использования почечная недостаточность наблюдалась в 14% случаев, то при его применении встречается только у 1% больных. Летальность снизилась в 2 раза. Однако метод не лишен недостатков. Внутривенное введение 4-5 л инфу- зионных растворов нередко вызывает у пожилых больных с сопутствую- щими заболеваниями перегрузку правых отделов сердца, повышение ЦВД, развитие гидроторакса и отека легких. Метод противопоказан при острой сердечной недостаточности с синдромом малого выброса, декомпенсированных пороках сердца, альвеолярном отеке легких, острой и хронической почечной недостаточности.

Внутриартериальный форсированный диурез

Учитывая клинические указания на благоприятный эффект внутриартериального введения жидкостей, мы в эксперименте (Буромская Г.А., Нестеренко Ю.А., Малышев В.Д., Лаптев В.В., Дадаев Х.,1984) разработали и внедрили в клинику метод внутриартериального форсированного диуреза с целью дезинтоксикации и коррекции водно-электролитных нарушений при остром панкреатите.

Эксперименты выполнены на 16 собаках. У 7 животных (первая серия) исследованы гидродинамические и волемические показатели (ОЦК и его компоненты) при внутриартериальном и внутривенном диурезе. На 8 животных (вторая серия) изучены гидрогемодинамические параметры (ОЦК и водные пространства) при остром экспериментальном панкреатите, а также при внутриартериальном и внутривенном форсированном диурезе (по 4 животных в каждой группе). Мы определяли объем цирку-лирующей плазмы (ОЦП) и глобулярный объем (ГО), объем общей, внеклеточной, внутриклеточной и интерстициальной жидкости. Результаты опытов показали, что при различных путях внутрисосудистого введения жидкостей гидрогемодинамические показатели резко отличаются по качественным и количественным показателям.

Внутриартериальный (пособ проведения инфузионной терапии при остром панкреатите эффективно ликвидирует внеклеточную дегидратацию, способствует более равномерному и быстрому распределению инфузионной среды между нсеми водными разделами, не приводит к перегрузке малого круга кровообращения. Внутривенный способ введения жидкостей при остром панкреатите быстро ликвидирует острый циркулярный гицоволемический шок. В условиях панкреатогенного шока, учитывая закономерности распределения жидкости, целесообразно внутривенное введение полиион-иых сред, плазмозаменителей для стабилизации гемодинамики. Затем с целью дезинтоксикации обосновано применение внутриартериального форсированного диуреза, который позволяет вывести токсические продукты из клетки, предупреждает рост ЦВД, гиперволемию и связанные с этим осложнения. Кроме того, внутриартериальное введение жидкостей и диуретических препаратов в чревный ствол дает возможность вывести токсические продукты и ферменты непосредственно из патологического очага в железе и более эффективно бороться с интоксикацией.

Первоочередной задачей у больных с гиповолемией перед форсиронанным диурезом является быстрое восполнение массы циркулирующей крови (гиперволемическая гемодилюция). После восстановления гемоди-намики проводится форсированное выведение из организма токсинов и продуктов метаболизма. Внутриартериальный форсированный диурез («чревная перфузия») осуществляется через катетер, введенный в аорту или чревный ствол. Типичный вариант проведения форсированного диуреза состоит из следующих этапов:

1. Инфузия через зонд в течение 30 минут 0,5 и 0,25% растворов новокаина по 250 мл, атропина 0,1% — 1 мл, димедрола 1% — 2 мл и гепарина—5000 ЕД.

2. В палате реанимации катетер присоединяется к инфузионной системе и в дальнейшем проводится 6—10-часовая внутриартериальная инфу-зия жидкостей и лекарственных препаратов — «водная нагрузка» следующего состава: 5-10% раствор глюкозы — 1,5—2 л с инсулином, реополиглюкин — 400 мл, 5% раствор бикарбоната натрия — 400 мл, раствор Рингера—Локка — 500 мл, лактосол, гемодез — 400 мл, электролиты в зависимости от их уровня в плазме. Объем вводимой жидкости зависит от степени дегидратации, выраженности интокси-кации, состояния сердечно-сосудистой системы, почек. Контроль: ОЦК, гематокрит, ЦВД, средний диаметр эритроцитов, почасовой диурез.

3. Введение диуретиков: маннит 1-1,5 г/кг или лазикс 2-4 мл после каждого введения 2-3 л жидкости; 2,4% раствор эуфиллина — 40 мл.

4. Коррекция электролитного и белкового баланса с целью выравнивания коллоидно-осмотического давления (10% раствор хлорида натрия, 10% раствор хлорида калия, лактосол, панангин, аминон, плазма, протеин, сывороточный альбумин). Введение калия строго индивидуализировано; диурез должен быть не менее 30 мл/час. Обязательным компонентом «чревной перфузии» является введение антибиотиков. «Чревная перфузия» обеспечивает инфильтрацию лекарственными препаратами тканей бассейна чревной артерии, коррекцию водных секторов и «вымывание» токсических веществ из патологического очага.

Внутриартериальный форсированный диурез можно проводить ежедневно в течение 3-10 суток. Объем вводимой жидкости составляет в среднем 50 мл/кг. Качественный и количественный состав препаратов можно варьировать в зависимости от состояния больного, объема и характера поражения поджелудочной железы и др. Метод противопоказан при почечной недостаточности.