Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 7.1. Эндоскопическая катетеризация главного панкреатического протока с аспирацией панкреатического секрета

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Диагностика и лечение деструктивного панкреатита / 7.1. Эндоскопическая катетеризация главного панкреатического протока с аспирацией панкреатического секрета
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 1612; прочтений - 2308
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

7.1. Эндоскопическая катетеризация главного панкреатического протока с аспирацией панкреатического секрета

Попытки дренирования главного панкреатического протока неоднс кратно предпринимались во время хирургического вмешательства и до внедрения в практику фиброэндоскопии, однако на высоте приступа острого панкреатита они оказывались исключительно травматичными и сопровождались высокой летальностью. Возможность дренирования протока открывалась по мере освоения техники эндоскопических вмешательств на БДС. Глубокая катетеризация протока через фибродуоденоскоп с возможным последующим дренированием его представляется обоснованной в связи с частыми нарушениями оттока панкреатического сока.

В комплексе лечебных мероприятий мы применили эндоскопическую катетеризацию и пролонгированное дренирование главного панкреатического протока у 218 больных с острым панкреатитом. У 43 из них (19,7%) была деструктивная форма заболевания. Еще в 465 случаях производилась одномоментная аспирация содержимого протоков поджелудочной железы, из них у 156 с деструктивным панкреатитом. Контрольную группу составили 103 больных, которым не удалось выполнить эндоскопического дренирования протока или вообще не производилась дуоденоскопия. Успех глубокой катетеризации главного панкреатического протока в значительной степени зависит от опыта исследователя. При попытке катетеризировать панкреатические протоки в 40% случаев катетер попадает вначале в желчевыводящие протоки, о чем свидетельствует появление в нем желчи. После изменения проекции введения повторные попытки катетеризации приводят к успеху (рис. 28). Ошибочная катетеризация желчных протоков, сопровождающаяся эвакуацией значительного количества желчи и слизи, также способствует декомпрессии билиопанкреатической системы и восстановлению дренажной функции БДС, 

7.1.1. Показания к катетеризации панкреатического протока и аспирации панкреатического секрета

Эндоскопическая катетеризация главного панкреатического протока с аспирацией панкреатического сока показана в случаях выраженного бо левого синдрома, при высоких показателях активности панкреатических ферментов в ранние сроки от начала заболевания. Если при дуоденоско пии выявлены изменения БДС органической природы, препятствующм оттоку панкреатического секрета, применялась сочетанная методика с последующей аспирацией панкреатического сока.

У больных с острым панкреатитом аспирация панкреатического сока в сочетании с ЭПСТ выполняется в клинике в 26,5% случаев. В каждом слу чае, оценивая показания к рассечению БДС, мы руководствовались необходимостью полноценного дренирования главного панкреатического протока при остром панкреатите.

Секрет поджелудочной железы

Нами проведено изучение секрета поджелудочной железы количество-мл и качества сока и сопоставление результатов исследования с клиническими и этиологическими формами заболевания, что позволило обнаружить между ними отчетливую зависимость.

Наибольшее количество панкреатического секрета было получено у больных с отечной формой заболевания и препятствием для его оттока. У больных с отечным панкреатитом в 80,5% случаев имелись выраженные изменения зоны БДС и большой дебит сока поджелудочной железы Основное количество сока поступает в течение первых 5 минут аспирации.

Значительное количество панкреатического сока у больных свидетельствует о сохраненной внешнесекреторной функции органа и возникает целесообразность дренирующей процедуры, о чем свидетельсвует отчетливый клинический эффект. Эту группу составили преимущественно пациенты с холе- и папиллопанкреатитами, поэтому почти

На основании данных обследования, интраоперационных находок и аутопсии почти у трети пациентов верифицировано распространенное поражение поджелудочной железы.

Количество секрета поджелудочной железы в основном пропорционально объему сохраненной паренхимы органа, хотя эта зависимость прослеживается не всегда. Очевидно, имеет значение функциональное со стояние железы в момент аспирации, которое зависит от характера и продолжительности воздействия этиологического фактора (в частности на-рушения оттока секрета поджелудочной железы), а также исходного состояния органа. В целом же получение панкреатического секрета при аспирации, даже небольшого его количества, следует расценивать как благоприятный прогностический фактор, свидетельствующий о сохранении значительной части паренхимы поджелудочной железы.

Наибольшая корреляция выявлена между показателями амилазы сыворотки крови и панкреатического секрета. Эти показатели изучены у всех больных панкреонекрозом, у которых был получен сок поджелудочной железы.

Сравнение активности фермента у больных с очаговыми и распространенными поражениями поджелудочной железы не выявило досто верной разницы в показателях крови и панкреатическом соке. При сопоставлении этих данных с данными больных с отеком поджелудочной железы выявлено, что максимальные показатели активности амилазы обнаружены во второй группе. Более высокие уровни амилолитической активности крови и секрета поджелудочной железы были у больных с мелкоочаговым панкреонекрозом, в то время как при распространенных деа структивных изменениях в железе активность фермента снижалась в связи с гибелью ацинарной ткани. Аналогична зависимость активности трипсина секрета поджелудочной железы.

Таким образом, на высоте приступа острого панкреатита обнаруживается корреляция между изменениями активности ферментов в сыворотке крови и секрете поджелудочной железы. Особенно четко эта зависимость прослеживается у больных с отечной формой заболевания, в то время как при деструктивном панкреатите эти соотношения нарушаются пропорционально объему пораженного органа. Ферменты панкреатического сока изменяются раньше в зависимости от характера процесса в поджелудочной железе, что позволяет проводить раннюю диагностику и более направленное лечение.

Близкие значения ферментных показателей у больных с тяжелыми отеками поджелудочной железы и очаговыми деструктивными процессе ми затрудняют дифференциальную диагностику форм панкреатита( а с другой стороны, подтверждают однотипность патоморфологических изменений этих сменяющих друг друга этапов заболевания.

7.1.2. Техника катетеризации панкреатического протока

Для глубокой катетеризации главного панкреатического протока необходим катетер специальной конструкции, который вводят под углом, близким к прямому по отношению к стенке двенадцатиперстной кишки. Необходимо «нащупать» отверстие главного панкреатического протока на нижней полуокружности просвета ампулы БДС соответственно наибо-пее вероятному его анатомическому расположению. Не следует прикладывать чрезмерных усилий при введении катетера в протоки, так как это педет к травме слизистой ампулы соска и в ряде случаев делает глубокую катетеризацию невозможной в результате отека сосочка и периампуляр-иои области, что еще в большей степени нарушает дренажную функцию НДС (рис. 30).

Катетер необходимо провести как можно дальше в главный панкреатический проток, что позволяет добиться эффективной декомпрессии. Минимальная глубина катетеризации — 3 см. Такое или более глубокое иведение катетера оказывается достаточным для эвакуации панкреатиче-ского секрета.

При одномоментной декомпрессии проводилась активная аспирация (скрета поджелудочной железы в течение 30-40 минут. При этом эндоскоп помещался на специальный штатив или оставался в руках исследователя.

Эндоскопический контроль положения катетера осуществлялся в случаях прекращения поступления секрета поджелудочной железы. При помощи электроотсоса создавалось отрицательное давление 0,2-0,3 атм на протяжении всего исследования.

7.1.3. Результаты аспирации панкреатического секрета

Эффективность аспирации панкреатического секрета была оценена в группах больных с отечной и деструктивными формами заболевания, i j

А. Отек поджелудочной железы

У 62% больных с отечной формой панкреатита состояние при поступлении было оценено как тяжелое или средней тяжести (выраженный болевой синдром и тяжелая эндогенная интоксикация). Тяжесть состояния больных в 80,5% коррелировала с высоким уровнем ферментов в крови и активностью ферментов в секрете поджелудочной железы.

Аспирация панкреатического сока проводилась на фоне традиционной (базисной) консервативной терапии. Одним из основных ориентиров эффективности аспирации как лечебного мероприятия является изменение характера болевого синдрома. Значительное уменьшение болей вплоть до полного их исчезновения наблюдалось в 90% случаев. У 19% больных отмечалось уменьшение боли или стихание уже по ходу аспирации. У остальных больных облегчение наступало в течение 1—2 часов после эвакуации панкреатического сока параллельно с исчезновением неприятных ощущений, связанных с эндоскопической процедурой, Лишь у 10% больных с наиболее тяжелым состоянием болевой синдром сохранялся после процедуры в течение 1—2 суток, несмотря на получение секрета поджелудочной железы. Однако и эти пациенты указывали на изменение характера болевого синдрома, который объяснялся не только протоковой гипертензией, но и другими факторами (увеличением размера поджелудочной железы, эрозивно-геморрагическими, воспалительными поражениями слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, ишемией тканей и т.д.).

По мере ликвидации болевого синдрома купировались и диспептические проявления панкреатита. Из больных, у которых до вмешательства была многократная рвота, почти у каждого десятого отмечены 1—2 эпизода рвоты в течение первых 6 часов после вмешательства.

Важным является изменение местных симптомов заболевания, в частности признаков раздражения брюшины. После вмешательства только у 30% больных сохранялось напряжение мышц брюшной стенки и при пальпации умеренно выраженные признаки раздражения брюшины, что позволило отказаться от проведения запланированной лапароскопии Только у 3% больных выполнена лапароскопия, позволившая уточнить диагноз и подтвердить отечную форму заболевания. Таким образом местные симптомы в большей степени зависят от гипертензии в протоке поджелудочной железы. Для оценки клинической эффективности важным является указание больных (92%) на улучшение общего состояния в ближайшее время после проведенной процедуры, что связано с разрешением эндогенной интоксикации, являющейся главной причиной нарушения функции важнейших органов и систем.

Катетеризация панкреатического протока с аспирацией его содержимого позволила значительно сократить сроки и объем лечебных мероприятий. Летальных исходов в этой группе больных не было.

Таким образом, аспирация панкреатического сока при отечной форме панкреатита дает отчетливый благоприятный клинический эффект. Учитывая высокую частоту обнаруженных изменений БДС и периампулярной области, следует признать, что метод имеет определенную этиотропную направленность и должен рассматриваться как важный, а иногда и главный компонент комплексной терапии острого панкреатита.

Б. Панкреонекроз

Клиническая эффективность эндоскопической аспирации панкреатического сока у больных с панкреонекрозом оказалась несколько меньшей. Заметное ослабление болей отмечено в 60% случаев, и лишь у 10% боль-ных боли полностью исчезли через 1—3 часа после манипуляции. У остальных больных облегчения не произошло, а только незначительно из-мененился характер болей — они локализовались в эпигастральной области. Меньшее влияние аспирации пакреатического сока при деструктивном панкреатите на интенсивность болей объясняется более сложным механизмом последних: они связаны не только с протоковой гипертензией, но и с раздражением брюшины, ишемией тканей, со сдав-иснием и химическим раздражением нервных стволов.

Следует отметить положительный эффект аспирации, выразившийся и «смягчении» или даже ликвидации симптомов раздражения брюшины (39%). Такая динамика свидетельствует о том, что раздражение брюшины и значительной степени обусловлено рефлекторным влиянием гипертен-зии в протоках поджелудочной железы.

Облегчение состояния после дренирования панкреатических протоков отметили 65% больных вследствие купирования тех или иных симптомов заболевания. Прослеживается прямая зависимость эффективности процедуры катетеризации от характера деструктивного процесса, что еще раз подчеркивает превентивный характер вмешательства, которое теряет смысл при тотальном поражении органа. Это обстоятельство диктует необходимость более раннего применения процедуры аспирации секрета поджелудочной железы, поскольку позволяет ограничить деструктивный процесс и сохранить оставшиеся неизмененные участки паренхимы поджелудочной железы.

Гибель 11,6% больных с деструктивным панкреатитом подтверждает это. Как уже было указано выше, у 4 умерших был тотальный, а у одного — распространенный геморрагический панкреонекроз. Во всех случаях эндоскопические вмешательства проведены спустя большие сроки от начала заболевания (более 3-4 суток), уже при обширных деструктивных изменениях, при которых аспирация бесполезна.

Как одномоментная, так и пролонгированная аспирация панкреатического сока, проведенная в первые часы поступления в стационар, уже в первые сутки способствовала ослаблению болевого синдрома в большинстве случаев, снижению амилолитической активности в 83% случаев. До применения в клинике комплексного лечения с использованием лечебной дуоденоскопии в группе больных с панкреонекрозом отмечены худшие результаты. Так например, на фоне проводимой в ранние сроки лишь медикаментозной терапии болевой синдром при панкреонекрозе в первые сутки был купирован лишь в 35,4% случаев. Панкреатическая амилаза крови приближалась к норме на вторые сутки лишь у 43,8% больных. Отягощенным оказался и прогноз заболевания в группе больных, у которых не применялась аспирация панкреатического сока. Так, например, гнойные осложнения развились у 9,8% больных; после применения эндоскопической аспирации — у 4,4%.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Чем вы руководствуетесь в выборе медицинского учреждения?

Советами родных и знакомых
Отзывами на специализированных сайтах
Собственным опытом
Информацией, представленной на сайте учреждения
Рекламой
Другими причинами



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.