7.2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

При значительной выраженности воспаления, наличии четких клинико-лабораторных, ультразвуковых и эндоскопических признаков нарушения дренажной функции БДС более целесообразна ЭПСТ как способ, ведущий к быстрой разгрузке панкреатобилиарного дерева. Кроме того, при выраженном папиллите, расширении продольной складки двенадцатиперстной кишки нельзя исключить наличие мелких конкрементов в желчевыводящих путях в виде крошковидных или замазкообразных масс (микролитиаз). В каждом случае приходится оценивать степень и характер нарушения проходимости БДС.

ЭПСТ выполнена 498 больным с острым панкреатитом в экстренном, срочном и отсроченном периоде после стихания острых явлений аутоли-за поджелудочной железы. У 182 пациентов диагностирована деструктивная форма панкреатита, у 316 больных — отечная форма заболевания.

Морфологические изменения в поджелудочной железе устанавливались мо результатам УЗИ, лапароскопии, операционным находкам и данным лутопсии. Наряду с клинико-лабораторными данными, показаниями к ЭПСТ служили следующие изменения БДС и периампулярной области (табл. 16).

Таблица 16. Изменения БДС и периампулярной области у больных острым панкреатитом, которым выполнена ЭПСТ

Как видно из представленных данных, характер обнаруженных изменений БДС приблизительно одинаков при отечной и деструктивной формах заболевания. В обеих группах имеются как ярко выраженные признаки острой обтурации протоков панкреатобилиарной системы (ущемленные камни, резкое расширение продольной складки двенадцатиперстной кишки, острый папиллит и т.д.), так и менее значительные изменения БДС (воспалительного характера, небольшие околососочко-пые дивертикулы, полипозные поражения и др.). Очевидно сходные изменения области БДС в различной степени нарушают дренажную функцию последнего, что связано с вариантами расположения относительно друг друга основного и дополнительных протоков в области их устья, ,а также с различными факторами, ведущими к развитию протоковой гипертензии (размеры и количество конкрементов, выраженность стено-шрующего процесса и воспалительных изменений БДС, размеры око-иососочковых дивертикулов и их взаимоотношение с БДС и т.д.). Таким образом, уровень протоковой гипертензии не всегда пропорционален шдоскопическим находкам.

Ю.М. Панцырев и соавт. (1990) отметили острую блокаду терминального отдела холедоха у 158 больных, у 104 — холедохолитиаз, у 36 — па-пиллит и микрохоледохолитиаз, и у 18 — сочетание холедохолитиаза со стенозом БДС. Срочная эндоскопическая папиллосфинктеротомия с извлечением конкрементов произведена 116 больным; летальность при этом составила 6%.

Наряду с нарушением проходимости протоков, важнейшее значение в развитии острого панкреатита имеет функциональное состояние поджелудочной железы в момент возникновения заболевания. Так, при выяснении анамнеза у 86% больных с деструктивными формами заболевания отмечены эпизоды нарушения привычного режима питания (преимущественно обильный прием жирной пищи, алкоголя).

Среди больных с отечной формой панкреатита отчетливая связь развития заболевания с нарушением режима питания выявлена также у значительной части больных — 64%.

Наибольшее значение имеет длительность нарушения оттока панкреатического секрета. При блоке панкреатического протока последовательно наблюдаются все этапы острого панкреатита: от отека до деструк-тивных изменений различной степени тяжести.

Мы неоднократно убеждались в последовательном развитии отечной и деструктивной форм заболевания, а затем и прогрессировании некроза паренхимы железы. Это положение подтверждено экспериментально (Крылов Л. Б. и соавт., 1982). По мере развития обширных деструктивных изменений в органе значение гипертензии нивелируется и на первый план выступают аутокаталитические процессы.

Клинические наблюдения и данные экспериментов указывают на абортивное течение не только отечных, но и деструктивных форм заболе-вания при адекватной и своевременной разгрузке протоков поджелудоч- ной железы.

Общие правила выполнения ЭПСТ при остром панкреатите в основном сходны с таковыми при желчнокаменной болезни и стенозе БДС, но имеют некоторые особенности.

При остром панкреатите необходимость в ЭПСТ как в экстренном мероприятии появляется лишь при наличии соответствующих клинико-ла-бораторных, ультразвуковых и эндоскопических данных. Отсутствие детальной информации о состоянии дистального отдела холедоха осложняет процедуру, поскольку при плановой ЭПСТ вопрос о размерах рассечения БДС решается главным образом на основании рентгенологических данных — ретроградной холангиопанкреатографии. Длина разреза диктуется в этих случаях степенью расширения желчных и панкреатических протоков, размерами и количеством конкрементов, протяженностью стеноза БДС. До настоящего времени все еще сохраняется настороженность практических врачей в отношении проведения при остром панкреатите (в фазу токсемии) ретроградной панкреатохолангиографии из-за возможного усиления протоковой гипертензии, что может способствовать углублению деструктивного процесса в поджелудочной железе.

ЭПСТ при остром панкреатите в отличие от плановых процедур преследует иную цель, а именно — проведение неотложной декомпрессии панкреатических и желчных протоков. Поэтому задача эндоскописта — сразу же получить нужный результат. В дальнейшем после стихания острых явлений может возникнуть необходимость в повторных вмешательствах на основании полного обследования.

При экстренной ЭПСТ для определения размеров рассечения БДС используют следующие ориентиры: размеры сосочка, его ампулы, выступающей в просвет двенадцатиперстной кишки. Правильная оценка этих пнатомических образований позволяет избежать перфорации задней стенки двенадцатиперстной кишки. Мы рекомендуем ограничить объем ЭПСТ размерами выступающей в просвет двенадцатиперстной кишки ампулы БДС, доводя разрез до ее основания, включая еще 2—3 мм по ходу стенки кишки. Указанные ориентиры для выполнения ЭПСТ; до минимума снижают опасность ретродуоденальной перфорации, кровотечения н в то же время обеспечивают достаточную разгрузку панкреатобилиар-пой системы.

На практике ориентиром, ограничивающим объем рассечения БДС, является поперечная складка слизистой над ним, выраженная в 92% случаев. Нередко эта складка прикрывает БДС, что несколько осложняет выполнение ЭПСТ и требует дополнительных технических приемов.

Проведение ЭПСТ значительно упрощается при расширении продольной складки двенадцатиперстной кишки в результате остро возникшей обтурации БДС конкрементами или сочетания стеноза с воспалительными изменениями сосочка. При расширении продольной складки облегчается катетеризация БДС и введение инструмента для ЭПСТ; уменьшается риск ретродуоденальной перфорации, так как рассечение продольной складки, являющейся общей стенкой двенадцатиперстной кишки и холедоха, не представляет опасности, несмотря на большие (до .'.-2,5 см) размеры разреза.

Объективная оценка адекватности ЭПСТ возможна сразу во время имешательства. При обтурации устья БДС желчными камнями или при острых воспалительных изменениях сосочка уже на первых этапах рассечения сфинктера отмечается обильное поступление желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку, нередко с примесью крош-ковидных масс, мелких конкрементов, слизи, фибрина и гноя.

Необходимо максимально уменьшить травматичность вмешательства, поскольку грубые минипуляции приводят к отеку тканей БДС, деформации его ампулы и нарушению проходимости устья главного панкреатического протока. Подобные изменения нередко служат причиной обострения панкреатита после ЭПСТ, проведенной в плановом порядке. Особое внимание должно уделяться правильному расположению диатермической петли и точному направлению линии рассечения тканей БДС. В зависимости от массы рассекаемых тканей следует выбирать оптимальный режим силы электротока. Необходимо использовать силу тока, достаточную для свободного рассечения тканей без развития обширных зон коагу-ляционного некроза и отека окружающих тканей, но обеспечивающую достаточный гемостатический эффект для предотвращения кровотечения. Повторные коагуляции значительно увеличивают травматичность процедуры и снижают ее лечебный эффект.

В этих случаях целесообразно дополнять ЭПСТ наружным дренированием вирзунгова протока. Для выполнения ЭПСТ использовались режимы «резания» с силой тока от 2,5 до 4,0 по регулировочной шкале стандартного диатермокоагулятора фирмы «Olympus» (Япония). Необходимо получить достаточной длины разрез при минимальном количестве повторных включений электрокоагулятора. Этот прием повышает риск возникновения кровотечения, но значительно снижает травматичность процедуры, уменьшает зону коагуляционного некроза. Выполнение папиллотомии требует аккуратности, высокой квалификации эндоскописта, значительного опыта вмешательств на БДС в плановом порядке.

При остром панкреатите в подавляющем большинстве случаев приходится прибегать к атипичным способам рассечения БДС. 103 больным из 498 удалось ввести папиллотом в ампулу БДС только после рассечения устья сосочка. В ряде случаев приходилось использовать инструменты со специальной конструкцией режущей части петли, что позволяло произ- водить рассечение БДС лишь при прикосновении к ее тканям, без погружения в просвет ампулы.

Оценка результатов ЭПСТ проведена нами отдельно в группе больных с отечной формой заболевания и в группе больных деструктивным панкреатитом. Следует подчеркнуть тот факт, что ЭПСТ удалось провес- ти у всех 498 больных.

Наиболее эффективной ЭПСТ была при ущемленных конкрементах ампулы БДС. Из 81 наблюдений в 63 случаях после рассечения БДС кон-

кременты самостоятельно сместились в просвет двенадцатиперстной кишки. Еще у 8 больных при попытке извлечь камни они сместились и сторону расширенного общего желчного протока, что потребовало удаления их корзинкой Дормиа. В 10 наблюдениях ограничивались рассечением БДС без удаления камней с расчетом на последующее спонтанное отхождение конкрементов. Инструментальная ревизия желчевыводящих путей корзинкой — необходимая процедура, когда в протоке имеются конкременты; она производится с целью профилактики повторного вклинения конкрементов.

По нашим наблюдениям, из 139 больных острым панкреатитом только у 36 (25,9%) конкременты в холедохе были единичными, у остальных больных извлечено в экстренном, срочном и плановом порядке по 2-4 и более конкрементов.

Обильное отхождение желчи и панкреатического сока сразу после рассечения БДС и извлечения конкрементов свидетельствуют о ликвидации гипертензии в системе желчных и панкреатических протоков. Поступаю-i цие в двенадцатиперстную кишку желчь и секрет поджелудочной железы содержат сгустки слизи, фибрина, замазкообразную массу, мелкие конкременты, в зависимости от выраженности холангита и характера поражения поджелудочной железы. Эффективная ЭПСТ позволяет уменьшить объем комплексной консервативной терапии.

Весьма убедительны клинические данные, свидетельствующие о быстром разрешении острого панкреатита после ЭПСТ. Больные отмечали значительное уменьшение болей в течение 1—2 часов после вмешательства или полную ликвидацию болевого синдрома. О положительной динамике панкреатита свидетельствовали и показатели ферментов в сыворотке крови и моче.

В группе больных с острыми воспалительными изменениями БДС при повторных исследованиях положительной динамики со стороны слизистой сосочка не наблюдалось. Аналогичные явления отмечены при обследовании больных с хроническим рецидивирующим панкреатитом, у которых в 78% случаев наблюдали картину хронического папиллита. Это обстоятельство позволяет расценивать последний как один из важнейших причинных факторов заболевания, но не как следствие патологического процесса в поджелудочной железе.

Острые воспалительные изменения БДС сочетались с ущемленными it нем конкрементами и расширением продольной складки двенадцатиперстной кишки. Столь частые изменения БДС при сопутствующих патологических процессах желчных путей и поджелудочной железы позволяют расценивать состояние сосочка как своеобразный индикатор патологии панкреатобилиарной области.

Считается, что околососочковые дивертикулы являются одним из наиболее частых противопоказаний и ограничений для ЭПСТ. Однако по

мере накопления опыта выяснилось, что околососочковые дивертикулы лишь в незначительной части случаев являются препятствием для эндоскопического рассечения сосочка. К ним относятся случаи расположения БДС в полости дивертикула или в нижней полуокружности шейки дивертикула, когда он недоступен для катетеризации. ЭПСТ становится опасной из-за высокой вероятности травмы задней стенки двенадцатиперстной кишки. Однако мы осложнений подобного рода не наблюдали, во всех случаях ЭПСТ была успешной.

Широко известен эндоскопический симптом билиарной гипертензии — расширение продольной складки двенадцатиперстной кишки. В наших наблюдениях он обнаружен у 211 больных с отечной формой панкреатита и у 93 — с панкреонекрозом.

Из 316 больных с отечной формой острого панкреатита после ЭПСТ умерло двое (0,63%) с сопутствующей механической желтухой на 3—4-е сутки после вмешательства. Причина смерти — прогрессирующая пече-ночно-почечной недостаточность. Указанная причина смерти не связана с ЭПСТ или прогрессированием панкреатита, так как на аутопсии не обнаружено деструктивных изменений в поджелудочной железе.

После ЭПСТ быстро разрешались клинико-лабораторные признаки панкреатита. У 194 больных (61,4%) уже в течение 12 часов после процедуры отмечалось полное исчезновение или резкое уменьшение болей. Только в 9,8% случаев после обследования отмечалась одно-двукратная рвота с обильной примесью желчи.

Важно отметить, что в тех случаях, когда до исследования наблюдалось выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, приходилось прибегать к лапароскопии. Однако положительный клинический эффект после ЭПСТ с исчезновением симптомов острого живота позволил отказаться от проведения лапароскопии.

Весьма демонстративно снижение активности панкреатических ферментов в сыворотке крови после ЭПСТ. Во всех наблюдениях дважды в сутки исследована активность амилазы крови, у 97 больных — липазы и у 82 — трипсина и его ингибиторов. Более чем у половины больных отмечено быстрое и стойкое снижение активности панкреатических ферментов, что полностью коррелировало с положительной динамикой клинических проявлений заболевания, в частности с разрешением болевого синдрома. Вместе с тем на непродолжительный срок (1-2 суток) активность панкреатических ферментов может повышаться.

При технически правильном выполнении ЭПСТ у больных отечной формой острого панкреатита ни в одном случае не отмечено перехода заболевания в деструктивную форму.

У больных с панкреонекрозом ущемленные конкременты в БДС обнаруживались втрое чаще, чем при отеке поджелудочной железы. Несколько чаще при некротических формах заболевания выявлены острые воспалительные изменения сосочка и глубокие околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки. ЭПСТ у больных с панкреонекрозом не имело каких-либо технических особенностей по сравнению с отечной формой.

Из 182 больных с деструктивным панкреатитом после ЭПСТ умерло 16 человек (8,8%). В 9 случаях имел место тотальный панкреонекроз с распространением на парапанкреатическую клетчатку и забрюшинное пространство. Еще в 2 случаях прогрессирующий панкреонекроз сочетался с тяжелой желтухой, и непосредственной причиной смерти послужила печеночно-почечная недостаточность. У 15 из 16 умерших больных эндос копические вмешательства произведены в поздние сроки (более 1-4 дней) от начала заболевания.

При деструктивных формах заболевания ЭПСТ производилась на фоне комплексной консервативной терапии. При блоке дистального отдела холедоха в сочетании с панкреонекрозом оправдана декомпрессия желчного дерева путем дренирования желчного пузыря. При этом предпочтение следует отдавать малоинвазивным манипуляциям под контромом лапароскопии и ультразвука. В нашей клинике с 1990 г. используется микрохолецистостомия обязательно под контролем ультразвука. Подобная манипуляция не требует наложения пневмоперитонеума и производится исключительно под местной анестезией. Декомпрессию желчного пузыря при панкреонекрозе приходится осуществлять почти в 20% случаев. Лишь у 1,2% больных острым панкреатитом возникли осложнения при дренировании желчного пузыря.

Дренирование желчного пузыря с последующей рентгенофистулографией позволяет получить убедительную информацию о состоянии желчного дерева. Это уточняет не только генез аутолиза, но и определяет объем и целесообразность проведения эндоскопических вмешательств на НДС.

ЭПСТ позволила сократить число необходимых лапароскопии, значительно уменьшить дозу вводимых цитостатиков, сократить сроки лечения больных. Значительно уменьшилось, по сравнению с контрольной группой, количество лапаротомий, что связано с эндоскопической декоммрессией и санацией желчевыводящих путей, уменьшением числа гноимых осложнений деструктивного панкреатита.

Как видно из представленных данных, фибродуоденоскопия и ЭПСТ у больных с острым панкреатитом играют важную, а иногда и решающую роль в лечебно-диагностическом комплексе. Устраняя один из основных пиологических факторов панкреатита — гипертензию в протоках поджелудочной железы, — ЭПСТ способствует абортивному течению процесса в поджелудочной железе, за исключением, разумеется, тех случаев, когда уже развился некроз ткани органа.