2.1 Концепция инновационного развития здравоохранения региона

За последние 20 лет здравоохранение России прошло длительный путь – от нового хозяйственного механизма до системы обязательного медицинского страхования. Однако поставленные задачи по улучшению здоровья населения и повышению эффективности использования ресурсов отрасли не были выполнены. Существующие бюджетно-сметная и страховая модели финансирования учреждений здравоохранения в России не в полной мере соответствуют целям и задачам инновационного развития отрасли, не формируют механизмы эффективного использования ресурсов, сдерживают структурную реорганизацию отрасли и в конечном итоге оказывают негативное влияние на качество медицинской помощи населению.

К основным рискам развития здравоохранения России относится:

1. Действующая система монопольного государственного здравоохранения с его неэффективной организационной структурой и экономической моделью, в первую очередь системы обязательного медицинского страхования. Государство через Территориальную программу государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи в одном лице реализует законодательную, исполнительную и контролирующую функции, определяет спрос, предложение и ценообразование на медицинские услуги. Правительство Российской Федерации ежегодно принимает ТПГГ, в которой подушевые нормативы финансирования Программы рассчитаны без региональных коэффициентов. Следовательно, подушевой норматив финансирования ТПГГ для Дальневосточного региона и центральной части России имеет одинаковую величину. При этом не учитываются ни отдаленность территории, ни сложившаяся система накладных расходов и энерготарифов, которые “поглощают” подушевой норматив и заведомо снижают его реальную величину.
2. Структурная неэффективность здравоохранения, экстенсивное развитие отрасли, преобладание дорогостоящих видов госпитальной помощи над амбулаторно-поликлинической помощью, отсутствие четкой регламентации уровней оказания медицинской помощи (федеральный, региональный, муниципальный) во взаимосвязи с видами медицинской помощи (медицинская, оздоровительная, реабилитационная, профилактическая, сервисная), ее этапами (интенсивное, долечивание, реабилитация) и стандартами медицинской помощи.

   Организационная структура государственного здравоохранения, выстроенная по модели Н.Семашко, от ФАПа до краевого (областного) учреждения исключает конкуренцию и характеризуется монополизмом на оказываемые медицинские услуги.

3. Неэффективная экономическая модель здравоохранения, которая характеризуется следующими недостатками: отсутствием системы стратегического планирования; унифицированным подходом к планированию объемов медицинской помощи через минимальные социальные стандарты без учета региональных особенностей здоровья населения, уровней и этапов оказания медицинской помощи; экстенсивным подходом к планированию структуры здравоохранения; отсутствием научно обоснованных нормативов эффективного использования финансовых, материальных и трудовых ресурсов на единицу объема медицинской помощи; финансовыми нормативами, не позволяющими в полном объеме возместить затраты учреждений здравоохранения; отсутствием рыночных механизмов в системе здравоохранения, а также экономической самостоятельности учреждений здравоохранения; отсутствием критериев оценки эффективности деятельности системы здравоохранения и субъектов хозяйственной деятельности; отсутствием реальных механизмов принятия управленческих решений по повышению эффективности деятельности системы здравоохранения, а также отдельных субъектов хозяйствования. Отмеченные факторы порождают разнонаправленные экономические мотивы органов управления здравоохранением, фондов ОМС, СМО, учреждений здравоохранения и потребителей медицинских услуг.
4. Дисбаланс программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи между объемами медицинской помощи и их финансовым обеспечением. Отсутствие четкого механизма разделения сметного (бюджетного) и страхового финансирования. Отсутствие финансовых нормативов финансирования медицинских услуг, оказываемых в учреждениях здравоохранения, рассчитанных на основе медико-экономических стандартов (МЭС) с соответствующим объемом услуг и лекарственным обеспечением. Как следствие, “скорбная” тарифная политика территориальных фондов обязательного медицинского страхования, способствующая “выживанию” учреждений здравоохранения. Проводимая федеральным центром политика по снижению налогового бремени на налогоплательщиков в конечном итоге привела к снижению доходов по обязательному медицинскому страхованию в части уплаты единого социального налога (ЕСН). В то же время не были введены механизмы компенсации выпадающих налоговых доходов в систему ОМС, что в конечном итоге привело к дефициту бюджета Территориальных фондов обязательного медицинского страхования и сделало практически невозможным проведение Фондом эффективной тарифной политики. Дефицит бюджета Фонда, в свою очередь, вынуждает учреждения здравоохранения с целью увеличения объемов финансирования наращивать объемы дорогостоящей госпитальной помощи. Тем самым в здравоохранении воспроизводится механизм структурной диспропорцию отрасли.
5. Несовершенство системы управления отраслью, преобладание административных методов управления над экономическими методами. Экономическая и финансовая несостоятельность медицинских учреждений. Крайне низкий уровень управленческой подготовки руководителей органов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения. Отсутствие экономических мотивов у руководителей и работников учреждений здравоохранения на эффективное использование ресурсов, отсюда – низкая эффективность использования финансовых, материальных и трудовых ресурсов.
6. Низкий уровень оплаты труда, утрата ею стимулирующей и воспроизводственной функции и, как следствие, нарастающий кадровый дефицит, особенно в сельских и отдаленных северных территориях. Квалификационные требования к специалистам абстрактны, никак не связаны с уровнем, видами и этапами оказания медицинской помощи, ее результативностью и эффективностью, отсюда – формальный механизм профессиональной аттестации медицинских работников. Категория не отражает реальный профессиональный уровень медицинского работника.
7. Высокий уровень износа основных производственных фондов, в первую очередь их активной части. Отсутствие до настоящего времени единого общероссийского классификатора медицинского оборудования и табелей оснащения учреждений здравоохранения.

Очевидно, что действующий в настоящее время организационно-экономический механизм функционирования здравоохранения исчерпал свой потенциал роста. Он не смог превратить увеличивающееся финансирование в повышение доступности и качества медицинской помощи, в первую очередь на уровне первичной медико-санитарной помощи.

Отмеченные факторы являются предпосылками для формирования инновационных технологий управления здравоохранением.

Инновационное развитие здравоохранения включает в себя: миссию, цели и задачи управления инновационной деятельностью; организационную инфраструктуру здравоохранения; финансово-экономические отношения между субъектами здравоохранения; методы и правила финансирования и регулирования деятельности учреждений здравоохранения: бюджетные ограничения, финансовые нормативы, нормативы объемов оказания медицинской помощи населению в рамках ТПГГ; структурно-организационные стандарты (медицинские паспорта районов, паспорта учреждений здравоохранения, требования к организации и табели оснащений учреждений здравоохранения и пр.); технологические стандарты оказания медицинской помощи населению; целевые показатели деятельности системы здравоохранения и учреждений здравоохранения и пр. [50].

Миссией Концепции инновационного развития здравоохранения является разработка эффективного организационно-экономического механизма управления здравоохранением для реализации публичных обязательств государства в сфере здравоохранения, повышение качества и доступности медицинской помощи, лекарственного обеспечения, соблюдения санитарно-эпидемиологического благополучия.　

1. Повышение структурной эффективности системы здравоохранения, обеспечение хозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, расширение организационно-правовых форм медицинских организаций, развитие негосударственного сектора здравоохранения. Формирование конкурентной инновационной интегрированной многоуровневой целостной структурно-функциональной модели здравоохранения с учетом уровней оказания медицинской помощи населению (первичная медико-санитарная, специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь), видов, этапов и стандартов ресурсного обеспечения здравоохранения.
2. Разработка конкурентного инновационного организационно-экономического механизма управления здравоохранением, обеспечивающего достижение сбалансированности между объемами государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи и ресурсным обеспечением здравоохранения на основе преимущественно одноканального финансирования отрасли через систему ОМС, стандартизации медицинской помощи и перехода на финансирование учреждений здравоохранения на основе финансовых нормативов (тарифов), рассчитанных на основе МЭС.
3. Изменение системы оплаты труда медицинских работников, при которой уровень ее оплаты зависит от объема и качества выполненной услуги, т.е. достигнутых планируемых результатов.
4. Выработка механизма взаимодействия между уровнями власти в части управления отраслью и ее финансированием на основе системы персонифицированного учета расходов в системе медицинского страхования.
5. Повышение доступности и качества оказания медицинской помощи населению края.

Предлагается «инновационный» сценарий развития здравоохранения, основанный на том, что в здравоохранении будет развиваться система стратегического планирования, в учреждениях здравоохранения края заработают механизмы по повышению уровня управления государственной и муниципальной собственностью; будет достигнута структурная эффективность здравоохранения; будет сформирована более эффективная экономическая модель отрасли; повысится доступность и качество оказания медицинской помощи. Российское здравоохранение по уровню материально-технического и технологического вооружения, профессиональной подготовке специалистов станет конкурентоспособным.

1.1. Выстраивание трехуровневой системы здравоохранения (федеральные, региональные и муниципальные учреждения здравоохранения, в т.ч. негосударственные учреждения здравоохранения). Разделение учреждений здравоохранения по видам медицинской помощи (высокотехнологичные, специализированные, оказывающие первичную медико-санитарную помощь). Формирование этапности медицинской помощи. Разделение стационарной помощи на этапы интенсивного лечения, долечивания и восстановительного лечения.

1.2. Реорганизация государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в автономные учреждения.

1.3. Приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи с акцентом на массовое распространение института врача общей практики и укрепление участковой службы, которая обеспечивается ресурсами и имеет квалификационный уровень для лечения 70-80% случаев заболеваний без направления на последующие этапы оказания помощи.

1.4. Совершенствование деятельности педиатрической службы, развитие восстановление и развитие школьной медицины, формирование системы диспансерного наблюдения лиц пожилого возраста. Выделение сети стационаров для лечения больных с хроническими заболеваниями, а также нуждающихся в медико-социальной помощи (больницы (дома) сестринского ухода, хосписы). Развитие сети учреждений медико-социальной помощи и помощи на дому, гериатрических центров, усиление взаимодействия здравоохранения с системой социальной защиты.

1.5. Перераспределение более затратных видов госпитальной помощи на менее затратный амбулаторно-поликлинический этап. Развитие сети дневных стационаров, амбулаторной хирургии, хирургии одного дня, а также консультативно-диагностических центров и института семейного врача, особенно в сельской местности и отдаленных территориях. Ликвидация или перепрофилирование неэффективно функционирующих учреждений здравоохранения без ущерба для оказания медицинской помощи населению. Перемещение высвобождающихся ресурсов для оснащения других учреждений здравоохранения.

1.6. Ресурсное оснащение ЛПУ по уровням оказания медицинской помощи (обеспечение ЛПУ медоборудованием в соответствии с табелями оснащения; укомплектование специалистами в соответствии с профессиональными квалификационными требованиями; введение МЭС и протоколов медицинской помощи; финансирование учреждений здравоохранения на основе финансовых нормативов, рассчитанных в соответствии с МЭС).

1.7. Разработка и введение МЭС медицинской помощи в деятельность учреждений здравоохранения, основанных на доказательной медицине. В рамках реализации ТПГГ МЭС – это нормативный правовой акт; минимальный социальный норматив, гарантирующий населению четко регламентированный объем бесплатной медицинской помощи соответствующего уровня; финансовый норматив; инструмент контроля качества медицинской помощи; механизм привлечения инвестиций в здравоохранение.

1.8. Создание системы долгосрочного планирования подготовки кадров с учетом потребностей практического здравоохранения. Модернизация системы аттестации медицинских работников. Изменение подходов к порядку назначения и подготовки руководителей учреждений здравоохранения. Изменение системы профессиональной переподготовки медицинских работников и руководителей учреждений здравоохранения. Формирование массовой категории дипломированных медицинских сестер, в том числе с высшим сестринским образованием.

1.9. Разработка новых нормативов труда медицинских работников и новых штатных расписаний в соответствии с действующей номенклатурой учреждений здравоохранения.

1.10. Повышение хозяйственной самостоятельности учреждений здравоохранения. Развитие автономных учреждений и государственно-частного партнерства в здравоохранении по проблемам охраны здоровья населения.

2.1. Создание системы стратегического планирования на уровне региона. Разработка системы стратегических целей и выбор приоритетов развития здравоохранения.

2.2.　Увязка стратегии развития здравоохранения со стратегией социально-экономического развития региона.

2.3. Разработка возможных сценариев развития здравоохранения региона с учетом реальной потребности населения в услугах здравоохранения, состояния ресурсной базы и возможностей ее воспроизводства.

2.4.　 Переход от экстенсивного к интенсивному пути развития здравоохранения края. Формирование организационной макроструктуры здравоохранения, видов и объемов оказания медицинской помощи населению не от численности населения, а от реального спроса населения на медицинские услуги с учетом региональных и прогноза будущей потребности населения в услугах здравоохранения.

2.5. Переход от системы монопольного государственного здравоохранения к системе государственного медицинского страхования. Переход на страховой принцип финансирования учреждений здравоохранения. Модернизация системы ОМС, концентрация в ней основной части государственного финансирования здравоохранения (преимущественно или одноканальное финансирование), расширение функций страховых медицинских организаций (СМО), повышение их роли в планировании медицинской помощи. Введение “подушевого” финансирования на условиях полного фондодержания учреждений здравоохранения амбулаторно-поликлинического типа, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Расширение хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений на основе преобразования бюджетных учреждений в организационно-правовую форму автономных учреждений. Это будет способствовать уходу от сметной модели финансирования, позволит самостоятельно формировать доходную и расходную части бюджета медицинских организаций, появится большая гибкость в использовании имеющихся ресурсов, повысится конкурентоспособность и эффективность лечебно- профилактических учреждений. Развитие государственно-частного партнерства.

2.6. Конкретизация и законодательное закрепление государственных гарантий в отношении видов, объемов, порядка и условий оказания бесплатной медицинской помощи. Увеличение объема финансирования ТПГГ до уровня не менее 5-6% ВВП, доведения ее до уровня, обеспечивающего выполнение современных МЭС, единых для всего населения Российской Федерации.

Для сравнения в РФ в 2004-2006 гг. на здравоохранение приходилось соответственно 2,6-3% от ВВП. По материалам ВОЗ (2006 г.), в США эта доля составляет 15,2%, в странах Западной Европы – 9-10%, Восточной Европы – 5-7%, в бывших колониях Африки, Азии и Южной Америки – 3%. По данным Минздравсоцразвития РФ, расходы граждан на здоровье в период с 2000 по 2005 гг. увеличились в 3,2 раза. В 2006 году, по данным Госдумы РФ, величина этих затрат составила 135 млрд руб. (в этом же году расходы государства на национальный проект “Здоровье” равнялись 97,3 млрд руб.) [83].

2.7. Совершенствование тарифной политики за счет разработки системы нормативов (финансовых нормативов, рассчитанных по стандартам медицинской помощи). При этом тариф на медицинские услуги должен быть полным, т.е. включать как собственно оказание медицинской помощи, так и расходы на содержание учреждения, повышение квалификации кадров и страхование их профессиональной ответственности. В свою очередь это позволит формированию в системе здравоохранения экономических механизмов, направленных на реструктуризацию сети учреждений здравоохранения, технологическое перевооружение и в конечном итоге повышение качества оказания медицинской помощи населению.

2.8. Переход на программно-целевое бюджетирование в здравоохранении – как процесс регулярного планирования, учета, контроля и анализа финансово-экономического состояния системы здравоохранения и учреждений здравоохранения, нацеленный на достижение результата. Процесс бюджетирования позволяет своевременно корректировать ТПГГ, гибко перераспределять средства с учетом хода реализации программы, формировать четкую систему критериев и индикаторов оценки эффективности деятельности органов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения, обеспечить объективность оценки результатов реализации программы, оптимизировать структуру и управление ресурсами здравоохранения.

2.9. Привлечения населения и организаций к участию в оплате медицинской помощи путем оплаты части страхового взноса, соплатежа в момент потребления медицинских услуг (сверх программы государственных гарантий) и др.

2.10.　Достижение баланса между объемами оказания медицинской помощи населению и финансовыми возможностями системы здравоохранения.

2.11.　Анализ экономической эффективности деятельности системы здравоохранения.

2.12. Увеличение отчисление на ОМС в структуре ЕСН.

2.13. Нормативное закрепление дифференцированного по регионам платежа за неработающее население.

2.14. Установление дифференцированных нормативов объемов медицинской помощи с учетом региональных особенностей (плотность населения, отдаленность населенных пунктов, состояние здоровья населения и пр.).

2.15. Подготовка нового поколения управленцев и экономистов для отрасли.

2.16.　Переход на отраслевую систему оплаты труда, в которой уровень заработной платы должен быть связан с объемом и качеством выполненных услуг.

Направления дальнейшей модернизации здравоохранения должны определить системообразующие федеральные законы:

• О здравоохранении в РФ
• О государственных гарантиях медицинской помощи
• Об обязательном медицинском страховании
• О страховании профессиональной ответственности медицинских работников
• О частном здравоохранении и др.

Таким образом, важнейшими предпосылками инновационного развития здравоохранения являются неэффективная организационно- экономическая модель отрасли, изжившая себя административно-командная система управления здравоохранением, как следствие – дисбаланс программы государственных гарантий между объемами оказания бесплатной медицинской помощи и их финансовым обеспечением, высокий уровень износа основных производственных фондов и нарастающий кадровый дефицит.

Существующая организационно-экономическая модель государственного здравоохранения России не в состоянии в полном объеме обеспечить доступную и качественную медицинскую помощь населению.