6.2. Управление качеством в системе противотуберкулезной помощи населению

Здравоохранение, как медико-производственный комплекс, играет ведущую роль в воспроизводстве здоровья и трудовых ресурсов общества. Повышение качества медицинской помощи (КМП) – является важнейшим фактором укрепления здоровья населения.

Данная проблема активно обсуждалась на 38-м Конгрессе Европейской организации по качеству (ЕОК), состоявшемся в Лиссабоне в июне 1994 г. Участники Конгресса, девизом которого стало «Качество: новая культура для новой Европы», создали специальную секцию «Качество и его гарантии в здравоохранении и фармации».

Возрастающая роль гарантий качества подчеркнута в Решении научно-технического совета Госстандарта России от 5 мая 1995 г. № 10

« О развитии систем гарантий качества продукции и услуг». В нем утверждается, что решение этих вопросов должно стать одним из самых приоритетных направлений в преодолении кризисных явлений в отраслях народного хозяйства. Высокое качество работ, товаров и услуг способствует хозяйственно-финансовой стабилизации в обществе и социальной сфере, создает объективные условия для выхода здравоохранения из кризисного состояния.

Определенную сложность в решении данной проблемы представляет отсутствие единого понимания содержания понятия "качество медицинской помощи" среди подавляющего большинства врачей, населения, руководителей здравоохранения, страховых медицинских организаций, научных работников.

Так, по мнению А.Л. Линденбратена и др., качество медицинской помощи является характеристикой, отражающей степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения их профессиональных стандартов.

Е.Н. Индейкин и др. считают, что качество медицинской помощи - это соответствие медицинской помощи, оказываемой специалистом или лечебным учреждением, потребностям пациента с учетом современных возможностей медицинской науки и практики и эффективности использования ресурсов.

Институтом медицины США в отчете по программе Medicare (1990) отмечается, что под качеством медицинской помощи следует понимать степень, до которой оказываемые медицинские услуги повышают вероятность достижения желаемых результатов и соответствуют уровню современных профессиональных знаний.

Заслуживает внимания определение качества медицинской помощи, предложенное Н.Б. Мелянченко, согласно которому - это характеристика соответствия реального результата целенаправленного внешнего воздействия на живой организм, нуждающийся в коррекции физиологического состояния, типовому стандарту, основанному на статистически достоверном прогнозе результата, ожидаемого в подобных случаях.

В Российской Федерации проблема развития КМП населению нашла законодательное отражение в законах Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», «О защите прав потребителей», «О стандартизации», «Об обеспечении единства измерений», «О сертификации продукции и услуг», «Об основах охраны труда». Кроме того, проблема КМП отражена в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации и в совместном приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 363/77 от 24.10.96 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».

Закон РФ «О медицинском страховании» впервые законодательно определил, что критерии оценки качества оказания медицинской помощи должны содержаться в профессиональных стандартах. Это позволило приступить к созданию системы нормативных документов по стандартизации лечебно-профилактических и реабилитационных услуг.

В развитие законов РФ «О защите прав потребителей» и «О сертификации продукции и услуг» в здравоохранении поэтапно вводится обязательная сертификация услуг, внедряются медико-экономические и правовые стандарты и пр.

В структуре противотуберкулезных учреждений можно выделить следующие уровни качества медицинской помощи (рис. 6.4).

Рис.6.4.Уровни управления КПМ в структуре противотуберкулезных учреждений

Однако противотуберкулезная помощь населению оказывается не только фтизиатрами, но и общей лечебной сетью и ЦГСЭН. Поэтому в измененном виде уровни качества медицинской помощи можно представить в следующем виде (рис.6.5).

Из рисунка следует, что в системе противотуберкулезной помощи населению уровни КМП включают в себя отрасли здравоохранения, виды учреждений и подразделений, а также перечень медицинских услуг.

Непосредственно под качеством медицинской помощи населению понимается содержание производственной деятельности учреждений здравоохранения по оказанию медицинских услуг, имеющих меру полезности для потребителя.

Рис.6.5. Уровни управления КМП в системе ПТП населению

Рис.6.5. Уровни управления КМП в системе ПТП населению

Применительно к здравоохранению понятие КМП входит в систему конечного результата деятельности в здравоохранении, которая включает в себя субъективный критерий (удовлетворенность медицинской помощью пациентов или населения, медицинских работников) и два объективных критерия (здоровье населения и человека, а также КМП – своевременность, квалификация, экономическая эффективность, деонтология). Кроме того, учитываются факторы, влияющие на КМП: социально-экономические, отраслевые, внутриучрежденческие, факторы врача, медицинского персонала, непосредственно больного, его образа жизни [22] (рис. 6.6).

В системе противотуберкулезной помощи населению под КМП следует понимать целенаправленную производственную деятельность противотуберкулезных учреждений, направленную на достижение запланированного результата, удовлетворяющего потребительский спрос населения.

Рис.6.6. Комплексная модель управления качеством в организации

Рис.6.6. Комплексная модель управления качеством в организации

В 1988 году А.Донабедьян все категории качества свел к трем простым элементам и дал им название: структура, процесс и результат. Однако совершенно очевидно, что все объекты управления качеством медицинской помощи в технологической среде как бы “запускаются” потребностью населения в видах и объемах медицинской помощи. Более того, результаты деятельности ЛПУ в виде медицинских услуг в системе рыночных отношений должны соответствовать потребностям населениях, что отвечает формуле “спрос - предложение”. Подобный подход позволил нам выделить еще один компонент КМП – потребность населения в видах и объемах медицинской помощи.

Таким образом, компонентами КМП являются: потребность населения, структура службы или учреждения, производство (процесс или технологии), медицинские услуги (результат). Это свидетельствует о многомерности категории КМП. В совокупности компоненты формируют технологическую среду, в которой потребность населения (индивида) стимулирует производство медицинской услуги через ее “жизненный цикл” (см. рис.6.6.). Результатом КМП является ее эффективность, как медицинская, так и экономическая.

Потребность населения в видах и объемах противотуберкулезной помощи оценивается по количеству целесообразных обоснованных госпитализаций в стационар и посещений в амбулаторно-поликлинические учреждения.

Анализ проводится с помощью методов математико-экономического моделирования, которые позволяют оценить контингенты больных туберкулезом. Анализ информации включает в себя пол, возраст больного, пораженный орган, характер туберкулезного процесса. Отмеченные признаки входят в понятие модель больного туберкулезом и служат основой стандартизации пациентов по основному заболеванию с обоснованием показаний для госпитализации в стационар или для амбулаторного лечения, видов обследования, лечения, сроков терапии и ее исходов.

Потребность пациентов реализуется в специализированном медико-производственном комплексе (МПК), который территориально включает в свою структуру противотуберкулезные диспансеры, больницы, туботделения и тубкабинеты при ЦРБ, врачебные амбулатории и фельдшерско-акушерские пункты, их материально-техническое и кадровое обеспечение, организацию работ, сервисные условия. В понятие структура учреждений входит и профессиональное мастерство медицинских работников, формирующее модель специалистов, основу которой составляет:

Уровень учреждения.

Профиль учреждения.

Технологии, которыми владеет специалист.

Качество и эффективность.

Эффективное производство невозможно без ресурсов и технологий. Результатом деятельности противотуберкулезного МПК являются медицинские услуги, которые оцениваются по качеству и эффективности.

Очевидно, что потребность населения в видах и объемах противотуберкулезной помощи должна соответствовать аналогичным видам и объемам медицинских услуг в МПК.

Следовательно, медицинская услуга инициируется потребностью населения, формируется в МПК через привлечение ресурсов и технологии, оценивается достигнутым качеством и эффективностью.

Показателями удовлетворенности медицинской помощью населения являются отсутствие жалоб или наличие благодарностей, а также данные социологического опроса, одной из форм которого является заполнение пациентами анкет с вопросами об удовлетворенности полученной медицинской помощью.

Оценку удовлетворенности пациентов предлагается проводить по следующим позициям:

доступность поликлинической и стационарной помощи;
квалификация и профессионализм медицинского персонала;
состояние материально-технического обеспечения;
состояние санитарно-противоэпидемического режима;
организация питания;

лекарственное обеспечение;

соблюдение этических и деонтологических норм медицинским персоналом;

адекватность медицинской помощи.

Углубленная оценка доступности амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи осуществляется на основе анализа:

возможности выбора врача для прикрепления в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения;
плановой госпитализации;
получения первичной медико-санитарной помощи;
получения помощи врачей узких специальностей;

лабораторного обследования;

получения лечебно-профилактических процедур.

Оценка квалификации персонала осуществляется на основе:

наличия сертификата;

определения соответствия между стажем работы и получением (или подтверждением) категории с учетом установленных сроков;

сведений об административных взысканиях за невыполнение функциональных обязанностей в течение года. Профессионализм медицинского персонала.

Оценки материально-технического обеспечения осуществляются методом сравнения фактического и планового оснащения функционально значимым оборудованием, аппаратурой, предметами ухода за больным и пр.

Здоровье населения оценивается по совокупности признаков, которые включают в себя результаты демографического исследования, показатели уровня жизни населения и его здоровья: заболеваемость, болезненность, смертность, инвалидность и пр. Однако результаты социально-гигиенических исследований показали, что здоровье населения лишь на 8-12% зависит от здравоохранения. Поэтому деятельность системы здравоохранения нельзя оценивать только по состоянию здоровья популяции. Показателем здоровья конкретного пациента является отнесение его в ту или иную группу здоровья по результатам законченного случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение.

Исходя из вышеизложенного, очевидно, что наиболее объективным показателем, характеризующим конечный результат деятельности здравоохранения, является качество медицинской помощи населению.

Своевременность медицинской помощи оценивается путем сравнения фактических данных со стандартами для конкретной нозологии. Информация получается из амбулаторной карты или истории болезни больного. Своевременность оценивается по таким показателям, как сроки обращения пациента, доставки, обследования, консультации специалистов, постановки диагноза, назначения лечения, взятие на диспансерное наблюдение.

Квалификация включает в себя следующие показатели: полнота обследования, правильность постановки диагноза, правильность и полнота лечения, правильность ВТЭ, продолжительность лечения и временной нетрудоспособности, ритмичность и систематичность диспансеризации.

Экономическая эффективность оценивается на основе экономического стандарта, характеризующего максимально допустимые затраты на лечение типичного случая для каждой нозологии. Эффективность оценивается как соотношение фактической и стандартной (плановой) стоимости. Если затраты для конкретного случая не превышают максимальной граница нормы, то следует считать экономическую эффективность достигнутой.

Деонтология оценивается по совокупности показателей, которые включают: жалобы в адрес врача, отношение пациента к врачу, отношение пациента к себе и своему здоровью и пр.

В целом качестве медицинской помощи оценивается по стандарту, включающему:

качественный сбор информации о больном;

правильную постановку и обоснование диагноза;
качественное выполнение лечебно-диагностических мероприятий.

Реформа здравоохранения в области управления качеством должна позволить проводить оценку медицинской помощи на основе ее промежуточных и конечных результатов и оплачивать медицинскую помощь за ее качество в соответствии с этой оценкой. Если результат станет главным критерием оценки качества, то для всей системы и для каждого врача главной целью деятельности становятся не объем услуг, а положительные изменения состояния здоровья пациента [16].

Одной из внешних сторон выполнения медицинской услуги является соотношение медицинских действий с определенным набором клинико-статистических стандартов, позволяющих оценить деятельность врача или качество медицинской помощи [47].

На Всероссийской конференции "Пациенты и врачи за качество медицинской помощи", проходившей в Санкт-Петербурге 8-10 июня 1994 г., отмечалось, что в настоящее время имеется 8 альтернативных подходов к оценке качества медицинской помощи, основой которых являются:

Отклонения от нормы.
Результаты многофакторного анализа.
Опросы населения и медицинских работников.
Структура учреждений или их компонентов.
Результаты деятельности медицинских систем.
Цена медицинской помощи.
Данные скрининга в соответствии с критериями.
Процесс оказания медицинской помощи.

Система приемов контроля действия по оказанию медицинской услуги, установка нарушений порядка оказания медицинской помощи, оговоренного в соглашениях, и составляют основу экспертизы КМП.

Выделяют объект экспертизы, экспертный критерий (стандарт) и экспертную оценку (степень соответствия экспертному критерию).

Объектами экспертизы КМП в системе противотуберкулезной помощи населению являются:

потребность населения в видах и объемах противотуберкулезной помощи;
структура службы в пределах отдельного административно-территориального образования с позиции соответствия потребности населения;
структура учреждения с позиции соответствия потребности населения;
структура медицинских услуг с позиции соответствия потребности населения;
технологические стандарты оказания лечебно-диагностической, профессиональной и консультативной помощи;
ресурсы:
основные производственные фонды
материальные
финансовые
трудовые
информационные
критерии качества медицинской помощи:
своевременность
квалификация
деонтология
результаты:
медицинские
экономические
доступность медицинской помощи;
удовлетворенность медицинской помощью:
пациента
медицинского персонала
руководителей
статистический анализ информации;
методы оценки качества медицинской помощи.

Выбранные объекты экспертизы формализуют по условным экспертируемым элементам [47]:

экспертиза формы (наличие обязательных записей в истории болезни, амбулаторной карте и прочих медицинских документах);
экспертиза действия (план диагностических, лечебных и прочих мероприятий по медицинской услуге);
экспертиза содержания (выполнение установленного набора манипуляций и действий в соответствии с принятыми стандартами);
экспертиза достоверности (формализованное подтверждение субъективных врачебных заключений результатам объективного обследования пациента);
экспертиза достаточности (количественное выполнение объема исследований в соответствии со стандартами);
экспертиза экономичности (отклонение фактической стоимости медицинской услуги от запланированной стоимости в соответствии со стандартом);
экспертиза целесообразности (условно формализованный критерий, предполагающий субъективное заключение эксперта типа да-нет).

Основными экспертными критериями КМП являются:

Медико-экономические стандарты.
Качественные и количественные показатели деятельности ЛПУ.

Стандарты – это нормативно-технические документы, регламентирующие нормы, правила, обязательные требования к объекту стандартизации и утвержденные компетентным органом (ГОСТ 15467, ISO 8402, Закон РФ «О защите прав потребителей»).

Выделяют следующие виды медицинских стандартов:

По административно-территориальному делению (Мыльникова И.С. с соавт.,1993):

международные
национальные
территориальные
локальные

По объектам стандартизации:

структурно-организационные
профессиональные
технологические

По механизму исполнения (Муратова Е.Ю., 1996):

простые
групповые

Структурно-организационные стандарты устанавливают обязательные требования к условиям оказания медицинской помощи, профессиональные – к профессиональным качествам медицинских работников, технологические – предусматривают перечень необходимых лечебно-диагностических манипуляций по наблюдению больных с конкретной нозологической формой с учетом пола, возраста и пр. Целесообразно выделить и стандарты результатов деятельности медицинских работников. Они могут быть промежуточные и конечные, включать в себя результаты медицинские и экономические.

Обязательные требования стандартов должны быть соотнесены с основными направлениями, определяющими задачи и содержание деятельности лечебно-профилактических учреждений по обеспечению КМП [2]. Выделяют следующие направления:

безопасность медицинской помощи;
гарантированность объема и качества медицинской помощи соответствующих уровней;
оптимальность медицинской помощи;
удовлетворенность пациента.

Кроме того, к требованиям стандартов относят адекватность, преемственность, своевременность и этапность.

Экспертная оценка – это установление степени отклонения от:

– принятого стандарта;

– сложившихся среднестатистических параметров;

– административно установленных критериев, которые характеризуют труд медицинских работников.

К процедуре экспертизы относят: выявление отклонений от экспертных критериев (стандартов); анализ причин отклонений; механизм устранения отклонений и механизм предотвращения отклонений.

Руководствуясь изложенным подходом, А.Л. Линденбратен и др. разработали систему специальных показателей для оценки качества медицинской помощи. К их числу относятся:

• интегральный коэффициент эффективности - обобщенный показатель, представляющий собой производное коэффициентов медицинской результативности, социальной удовлетворенности и соотношения затрат;

• коэффициент медицинской результативности - отношение числа случаев с достигнутым медицинским результатом к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи;

• коэффициент социальной удовлетворенности - отношение числа случаев удовлетворения потребителей к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи;

• коэффициент соотношения затрат - отношение нормативных затрат к фактически произведенным затратам на оцениваемые случаи оказания медицинской помощи;

• коэффициент качества - отношение числа случаев полного соблюдения адекватных технологий к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи;

• частные показатели структуры причин неправильного выбора технологий или их несоблюдения.

Контроль за качеством медицинской услуги является многоуровневой постоянно действующей системой. Выделяют ведомственную, вневедомственную службы и независимую аудиторскую экспертизу.

Ведомственное звено контроля КМП осуществляется:

пациентом или врачом (самоконтроль) – 0-й уровень;
заведующим отделением – 1-й уровень;
заместителем главного врача по клинико-экспертной работе – 2-й уровень;
клинико-экспертная комиссия – 3-й уровень;
экспертной комиссией органов управления здравоохранением – 4-й уровень.

Вневедомственное звено контроля КМП включает в себя:

общественные объединения потребителей;
лицензионно-аккредитационные комиссии;
фонды обязательного медицинского страхования;
страховые медицинские организации;
профессиональные медицинские ассоциации.

Кроме того, к субъектам системы контроля относятся: Госстандарт России и его территориальные органы, Госкомитет по антимонопольной политике и его территориальные органы, Центры ГСЭН, органы государственного пожарного контроля, Госинспекция по охране труда, комитеты по управлению государственным имуществом.

Схема взаимоотношения субъектов контроля и компонентов КМП представлена на рисунке 6.7.

Рис. 6.7. Схема взаимоотношения субъектов и компонентов КМП

Рис. 6.7. Схема взаимоотношения субъектов и компонентов КМП

Под системой внутри- и вневедомственного контроля КМП понимается оценка качества субъектами контроля в пределах своей компетенции.

Главной целью контроля КМП является обеспечение права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверка эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств Фондов обязательного медицинского страхования и социального страхования путем организации медицинской и медико-экономической экспертизы.

В системе контроля и надзора за качеством и безопасностью медицинской помощи выделяют три уровня:

государственный;
профессиональный;
общественный.

Государственный контроль и надзор осуществляется органами управления здравоохранением и лицензионно-аккредитационной комиссией по двум направлениям:

за соблюдением требований стандартов;
за лицензированием и аккредитацией медицинской и фармацевтической деятельности.

Профессиональный контроль за качеством и безопасностью медицинских услуг осуществляется медицинскими ассоциациями. Объектом контроля являются профессиональные качества отдельных медицинских работников в качестве средства контроля выступают групповые профессиональные стандарты

Общественный контроль объединяет потребителей в соответствии с законом РФ «О защите прав потребителей» и включает в себя:

участие представителей общественных организаций и объединений, отражающих интересы широких слоев населения, в работе органов управления здравоохранением и Исполнительной дирекции ФОМС;
систематическую публикацию в печати показателей работы ЛПУ, характеризующих своевременность, профессиональный уровень медицинской помощи и пр.;

активное взаимодействие медицинских работников всех уровней с общественностью по каналам средств массовой информации.

Таким образом, управление качеством в системе противотуберкулезной помощи населению является важнейшим фактором повышения медицинской, социальной и экономической эффективности противотуберкулезной службы.

Краткое заключение

Элементы управления качеством, зарождаясь в недрах управленческой деятельности, постепенно обособились в самостоятельный аспект управления организацией – управление качеством продукции.

Качество медицинской помощи является критерием управления системой здравоохранения, ее отраслями, отдельными ЛПУ и их подразделениями.

Качество медицинской помощи входит в систему конечного результата деятельности в здравоохранении и ее отраслях, и включает в себя субъективный критерий (удовлетворенность медицинской помощью пациентов или населения, медицинских работников) и два объективных критерия (здоровье населения и человека, а также КМП – своевременность, квалификация, экономическая эффективность, деонтология). Также учитываются факторы, влияющие на КМП: социально-экономические, отраслевые, внутриучрежденческие, факторы врача, медицинского персонала, непосредственно больного, его образа жизни.

Компонентами КМП являются: потребность населения, структура службы или учреждения, производство (технологии), результат (медицинские услуги).

Результатом КМП является ее эффективность, как медицинская, так и экономическая.

Экспертиза КМП представляет собой систему приемов контроля действия по оказанию медицинской услуги и выявление нарушений порядка оказания медицинской помощи, оговоренного в соглашениях.

Объектами экспертизы являются структура службы или учреждения, технологии и медицинские услуги.

Основными экспертными критериями КМП являются медико-экономические стандарты, а также качественные и количественные показатели деятельности ЛПУ.

Экспертная оценка – это установление степени отклонения от принятого стандарта, сложившихся среднестатистических параметров или административно установленных критериев, которые характеризуют труд медицинских работников.

Выделяют ведомственную, вневедомственную службы и независимую аудиторскую экспертизу.

Целью контроля КМП является обеспечение права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверка эффективности использования ресурсов здравоохранения, Фондов обязательного медицинского страхования и социального страхования путем организации медицинской и медико-экономической экспертизы.

В системе контроля и надзора за качеством и безопасностью медицинской помощи выделяют государственный, профессиональный и общественный уровни.

Основные термины и понятия

‘Жизненный цикл” услуги Пирамида качества

Качество Система управления качеством

Качество структуры Экспертиза КМП

Качество производства Объект экспертизы

Качество продукции Экспертный критерий

Модель больного Экспертная оценка

Модель специалиста Экспертиза ведомственная

“Петля качества” Экспертиза вневедомственная