1.3. Анализ экономических моделей финансирования здравоохранения

Отечественное здравоохранение традиционно на протяжении многих десятилетий финансировалось по остаточному принципу, а функционировало по затратному механизму [32,78].

В СССР сферу здравоохранения было принято относить к числу наиболее благополучных отраслей. Советская система здравоохранения формировалась, главным образом, как компонент инфраструктуры индустриального производства, ориентированного, прежде всего, на военные нужды. Это способствовало развитию “ведомственной” и “номенклатурной” медицины, на которые приходилось соответственно 20 и 30% бюджета здравоохранения страны.

Планирование здравоохранение осуществлялось на основе так называемых представительных характеристик, среди которых главными были число больничных коек и численность врачей (врачебных должностей), что отражало ее экстенсивный путь развития. Так, в 1988 году в США на 10 тыс. жителей приходилось 27,2 врача и 51,2 больничных коек, а в СССР – 43,8 врача и 131,3 больничные койки [105].

В то же время в СССР здравоохранение характеризовалось колоссальными структурными диспропорциями. В 1990 году, по данным Мирового банка, подушевые расходы на здравоохранение в СССР составляли 49,2% от среднемирового уровня или 5,7% от уровня США, 6,8% - от уровня Швеции, 8,5% - от уровня Франции, 10,3% - от уровня Японии, 15% - от уровня Великобритании. По этому показателю СССР был в то время близок к Бразилии и лишь в 1,5 раза превосходил средний уровень стран Латинской Америки и Карибского бассейна. Обращал на себя внимание и тот факт, что в технологическом отношении советское здравоохранение было в целом несопоставимо с западным здравоохранением. В 1979 году стоимость больничного оборудования на одну больничную койку в здравоохранении составлял 350 рублей, а в США – 70 тыс. дол. На одного врача в СССР приходилось почти вдвое меньше среднего медицинского персонала, чем в США. Это приводило к тому, что не менее половины рабочего времен врачи тратили на выполнение функций, не требующих врачебной квалификации. Значительно худшим, чем в любой из стран Запада, было и остается соотношение госпитальной и амбулаторно-поликлинической помощи. Стационарная помощь в общем объеме лечебно-профилактического обслуживания до настоящего времени составляет 65-70%, в Западной Европе – 35-50%. Доля врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, составляет 20-25%, в Западной Европе – 60-60%. По оценке В.П.Корчагина, потери от неэффективной структуры медицинской помощи достигают 20% общей суммы финансирования здравоохранения.

Таким образом, в конце 80-ых годов в СССР сложилась система здравоохранения, в которой:

1. Формально имели место равенство доступа и высокий уровень развития, если судить по показателям коечного фонда и численности врачей.
2. Фактическая обеспеченность ресурсами соответствовала скорее уровню развивающихся, чем развитых стран.
3. Структура ресурсов и эффективность их использования были неудовлетворительными.
4. Медицинские учреждения функционировали исключительно на основе сметного финансирования на сетевые показатели.

В этих условиях задачи реформирования отрасли заключались в том, чтобы:

• перенацелить государственные инвестиции с расширения сети лечебно-профилактических учреждений на ее техническое перевооружение, отдавая приоритет амбулаторно-поликлиническому звену;
• сформировать прозрачный и относительно простой механизм государственного финансирования общедоступной медицинской помощи, стимулируя выбор наиболее экономичных вариантов.

Указанные задачи не были выполнены. Отрасль по-прежнему сохраняла структурную неэффективность, техническое и технологическое отставание.

В 1987 году в порядке эксперимента в Кемеровской, Самарской и Ленинградской областях был спроектирован так называемый новый хозяйственный механизм, целью которого явилось придать большую эффективность экономическому поведению учреждений здравоохранения. Сметное финансирование было заменено образованием единых фондов финансовых средств, которые формировались в расчете на численность населения, проживающего в зоне обслуживания. Соответствующие ассигнования передавались в распоряжение амбулаторно-поликлинических учреждений, которые выступали в роли фондодержателей и расплачивались со стационарами за услуги, оказываемые направляемым поликлиникой пациентам. Новый хозяйственный механизм лишь отчасти улучшил положение в отрасли и не получил повсеместного распространения.

Новый этап институциональных преобразований был связан с формированием в 1993 году системы обязательного медицинского страхования. Предполагалось решить две задачи. Первая – обеспечить бесперебойное финансирование здравоохранения в размерах, минимально необходимых с точки зрения принадлежности России к числу мировых лидеров в области медицинского обслуживания. Вторая – кардинально повысить эффективность и качество медицинского обслуживания за счет создания конкурентной среды между страховщиками и непосредственно лечебно-профилактическими учреждениями.

Ни одна из указанных задач не проверялась на реализуемость, поскольку разработчики исходили из идеализированных представлений о состоянии, как здравоохранения, так и экономики государства в целом. Предполагалось, что размер страхового взноса составит в пределах 10,8-11,0% от фонда оплаты труда. Однако в итоге норматив составил только 3,6%. Кроме того, в систему обязательного медицинского страхования направлялись взносы субъектов Федерации и органов местного самоуправления на страхование неработающего населения. При этом порядок и размеры взноса определялись самими администрациями. В конечном итоге подобных механизм финансирования системы обязательного медицинского страхования привел к существенному дефициту средств и дисбалансу финансовых ресурсов и обязательств.

Новой попыткой сформировать эффективный механизм функционирования отрасли стала Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства от 5 ноября 1997 года №1387. Исходный тезис Концепции: “Кризис деятельности медицинских учреждений приближается к той черте, за которой следует распад всей системы здравоохранения”. Главным направлением совершенствования организации здравоохранения в Концепции провозглашается “обеспечение его целостности за счет единых подходов к планированию, нормированию и …”. В 1998 году Концепция была подкреплена постановлением Правительства Российской Федерации от 11.09.1998 №1096 “Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью”. В рамках данной Программы сделана первая попытка сбалансировать обязательства государства и ресурсное обеспечение по их исполнению.

В настоящее время удельный вес государственных расходов на здравоохранение в России составляет в пределах 3,2% валового внутреннего продукта, в то время как рекомендованный ВОЗ минимум составляет 5% (в Австрии доля этих расходов составляла 5,9%, Германии - 8,2%, США – 6,6%) [24, 73,80,100].

Расходы на здравоохранение в структуре бюджета большинства субъектов Российской Федерации составляют в среднем 15,5% [102]. Среди источников финансирования здравоохранения преобладают средства бюджета – 62-63%, средства обязательного медицинского страхования – соответственно 32-33%, и прочие поступления, включая средства ДМС – 4-6%. Доля расходов бюджета на стационарную помощь колеблется от 65% до 67%, на амбулаторно-поликлиническую помощь – от 25% до 27% и на скорую медицинскую помощь – от 6% до 10%. Дефицит финансового наполнения территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан России бесплатной медицинской помощью колеблется от 30 до 40%.

Дефицит программы государственных гарантий, разрыв декларируемых государством и реально реализуемыми правами граждан на бесплатную медицинскую помощь привел к росту соплатежей населения в здравоохранении. По оценкам экспертов, легальная и теневая оплаты медицинских услуг и лекарственных средств населением составляют от 20 до 45% совокупных расходов государства и населения на здравоохранение [40, 93].

Исследованиями С.В.Шишкина установлено, что в России расходы государства и населения на здравоохранение составляют 6,19% ВВП, в том числе 3,45% - расходы государства и 2,74% - расходы населения. Соотношение расходов государства и населения на здравоохранение в России равняется 56:44. Аналогичное соотношение между государственными и частными расходами на здравоохранение имеет место в странах Латинской Америки (1990 год – 60:40). В странах с развитой рыночной экономикой соотношение составляет 75:25.

В докладе Министра здравоохранения на расширенном заседании Коллегии (март 2002 года), посвященной вопросу “О ходе реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 годы и на период до 2010 года”, среди главных проблем системы здравоохранения названы и проблема низкой эффективности использования имеющегося ресурсного потенциала, неоправданно медленных темпов структурных преобразований в отрасли, несбалансированности гарантий бесплатного медицинского обслуживания населения и их финансового обеспечения [102].

В сложившихся условиях повышается необходимость анализа источников и объемов финансирования здравоохранения и расходования этих средств на виды медицинской и лекарственной помощи населению, реструктуризация коечного фонда и развитие прогрессивных форм организации лечебно-профилактической помощи.

Общеизвестно, что к настоящему времени в экономически развитых государствах сложились три основные формы организации медицинской помощи и финансирования здравоохранения [9,46,79,85,86,90]:

1. Преимущественно частнопредпринимательская (главным образом в США).
2. Страховая (Западная Европа, Япония).
3. Преимущественно государственная (Великобритания).

В Европейском регионе можно выделить пять категорий стран, различающихся по преобладающему источнику финансирования здравоохранения [107]:

1. Системы здравоохранения, основанные на модели Бисмарка (преимущественно медицинское страхование) с уже сформировавшейся системой финансирования: Австрия, Бельгия, Франция, Германия, Швейцария, Япония.
2. Системы здравоохранения, основанные на модели Бисмарка, но находящиеся в переходной стадии: Израиль, Турция.
3. Системы здравоохранения, основанные на модели Бевериджа (преимущественно бюджетный источник): Дания, Финляндия, Норвегия, Швеция.
4. Системы здравоохранения, которые преобразуются из преимущественно страховых в преимущественно бюджетные: Греция, Италия, Португалия, Испания.
5. Системы здравоохранения, которые исторически основаны на модели Семашко и преобразуются из преимущественно бюджетных в преимущественно страховые: Болгария, Литва, Польша, Румыния, страны СНГ.

Вместе с тем ни одна из существующих моделей здравоохранения не существует в чистом виде, каждая использует элементы других форм.

В государствах с преимущественно государственной системой здравоохранения (Великобритания) средства обязательного медицинского страхования передаются финансирующим органам (государственным страховщикам), которым принадлежат медицинские учреждения. Отсюда следует жесткое государственное планирование, которое полностью вытесняет рыночные отношения из государственной системы медицинского страхования. Финансирующая сторона выплачивает заработную плату врачам, а остальные расходы финансирует по статьям заранее запланированной сметы доходов и расходов медицинских организаций. Для пациента лечение полностью бесплатное, что создает стимулы для перепотребления медицинской помощи. В то же время врачи не имеют стимула ни к повышению качества медицинской помощи, ни к эффективному использованию ресурсов [40,58].

Для устранения указанных недостатков в государственной системе здравоохранения Великобритании в начале 90-х годов началась реформа, нацеленная на формирование рынка медицинских услуг.

В Японии медицинская помощь оказывается через систему медицинского страхования. Основное направление государственного планирования осуществляется через гибкую систему тарифов. Часть медицинской помощи оплачивается непосредственно самим пациентом (от 10 до 30%). Достаточно близкая система оплаты медицинской помощи наблюдается и во Франции.

Статья 10 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан выделяет следующие источники финансирования:

1. Средства бюджетов всех уровней.
2. Средства, направляемые на обязательное и добровольное медицинское страхование.
3. Средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан.
4. Средства государственных и муниципальных предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов, общественных объединений.
5. Доходы от ценных бумаг.
6. Кредиты банков и других кредиторов.
7. Безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования.
8. Иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации.

(Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. №5487-1).

Однако до настоящего времени в здравоохранении Российской Федерации преимущественно существуют четыре основных источника финансирования:

1. Бюджет (федеральный, региональный, муниципальный).
2. Система обязательного медицинского страхования.
3. Добровольное медицинское страхование.
4. Платные медицинские услуги.

Бюджетное финансирование по-прежнему остается преобладающим.

В Российской Федерации финансирование лечебных учреждений сохраняет в себе элементы двух экономических моделей: бюджетно-сметной и страховой [8].

Преобладание бюджетного финансирования способствует увеличению вложений в основные производственные фонды и при этом “замораживает” процессы их интенсивного использования. В государственно-бюджетной системе здравоохранения, ориентированной на оплату содержания сети, стремление к увеличению финансирования отрасли реализовывалось через основной механизм – расширение сети, строительство новых и увеличение мощности существующих учреждений здравоохранения. Данная тенденция позволила реализовать главную концептуальную идею социалистической системы здравоохранения – обеспечение равного доступа населения к квалифицированной медицинской помощи и приближение основных видов специализированной медицинской помощи. Критериями эффективности здравоохранения были число вновь открывающихся поликлиник, стационаров, рост числа коек, врачей на душу населения. Бюджетно-сметный механизм финансирования отрасли не мотивирует субъектов управленческой и производственной деятельности к проведению реструктуризации сети, характеризуется низким уровнем качества и интенсивности медицинской деятельности. Для пациентов лечение бесплатное, что создает стимулы для перепотребления медицинской помощи. В конечном итоге учреждения здравоохранения, финансируемые из бюджета по смете доходов и расходов, осуществляют свою деятельность по принципу “бюджетного паразитирования”. Очевидно, что бюджетно-сметный механизм финансирования учреждений здравоохранения является “тупиковым” направлением развития здравоохранения.

Страховая модель предполагает оплату за объем оказанной помощи. Это создает для лечебных учреждений объективную мотивацию повышения интенсивности работы, увеличения объема оказанных услуг. При этом лечебно-профилактические учреждения заинтересованы в проведении реструктуризации видов и объемов услуг, а также сети учреждений здравоохранения, в первую очередь за счет увеличения дорогостоящих услуг. Это ведет к наращиванию объемов госпитальной помощи (число пролеченных больных в условиях круглосуточных стационаров и стационаров дневного пребывания), при одновременном снижении объемов помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе (количество посещений). Для пациентов лечение также бесплатное, что создает стимулы для перепотребления медицинской помощи. Подобные негативные тенденции сложились и в здравоохранении Хабаровского края (см. раздел 2.2.).

Следовательно, существующие модели финансирования учреждений здравоохранения в Российской Федерации не в полной мере соответствуют целям и задачам развития отрасли, не позволяют обеспечить структурную перестройку отрасли, оказывают негативное влияние на качество медицинских услуг.