5.5. Методологические и методические аспекты формирования экономической модели здравоохранения края

Сфера здравоохранения является открытой динамической системой, находящейся в состоянии перманентного обновления из-за изменений в обществе и влияния факторов внешней среды. Здравоохранение несет в себе тенденции к совершенствованию структуры отрасли, эффективному использованию ресурсов и технологий, инновационным процессам, необходимых для наиболее полного удовлетворения запросов рынка услуг здравоохранения.

В этих условиях основным методологическим средством формирования нового хозяйственного механизма, а также политики эффективного использования ресурсов отрасли является системный анализ (СА). Под ним понимают методологию комплексного изучения объекта (процесса) как системы, его целей, задач, структуры, организации и информации, выявления и анализа проблем управления и разработки мероприятий по решению данных проблем на основе использования достижений различных наук, математических методов и вычислительной техники [88,103].

Системный анализ в здравоохранении – это совокупность методов и средств исследования процесса использования ресурсов, позволяющих подготовить и обосновать управленческие решения, направленные на повышение эффективности использования ресурсов [83].

Объектом СА в здравоохранении является сама система здравоохранения, ее подсистемы, отдельные хозяйствующие субъекты, а также связи и взаимоотношения.

Предметом СА является экономическая и финансовая деятельность системы здравоохранения и ее хозяйствующих субъектов.

Результатом СА являются управленческие решения, направленные на повышение эффективности использования ресурсов системы здравоохранения и ее хозяйствующих субъектов для достижения экономических и социальных целей здравоохранения.

Системный анализ на региональном и муниципальном уровне можно проводить в широком и узком смысле.

Под системным анализом в широком смысле понимается анализ деятельности всей инфраструктуры здравоохранной деятельности, которая включает не только собственно здравоохранение, но и другие ведомства: органы управления социальной защиты и социального страхования, страховые компании, Госсанэпиднадзор, органы управления в правоохранительной сфере, органы управления в области охраны окружающей среды и пр.

Системный анализ в здравоохранной деятельности включает в себя:

Систему целей, ориентированных на достижение запланированных стандартизованных индикаторов здравоохранной деятельности (удовлетворенность населения, результативность и эффективность).

Структуру здравоохранной деятельности с выделением уровней управления (региональный, муниципальный), субъектов и объектов управления.

Ресурсы и технологии для достижения целей.

Результаты деятельности.

Cвязи и взаимоотношения между элементами системного анализа.

Принятие управленческих решений.

Под системным анализом в узком смысле понимается анализ деятельности собственно системы здравоохранения. В этом случае системный анализ включает в себя:

Систему целей, ориентированных на достижение эффективного медицинского, экономического и социального результата.

Структуру здравоохранения с выделением уровней оказания медицинской помощи (специализированная, квалифицированная, доврачебная), видов (классификаторы) и объемов (нормативы) медицинской помощи.

Ресурсы и технологии для достижения цели.

Результаты (удовлетворенность населения, выявление максимального медицинского, экономического, социального эффекта при минимальных затратах).

Связи и взаимоотношения между элементами системы здравоохранения.

Принятие управленческих решений.

Системный анализ в здравоохранении является основой программно-целевого метода стратегического планирования, основная идея которых заключается в том, чтобы тщательно сформулировать конечную цель системы и затем рядом последовательных шагов разложить ее на подцели, функции и механизмы исполнения.

Поэтому СА опирается на экономическую модель здравоохранения региона или конкретного лечебно-профилактического учреждения (рис. 5.3.).

Модель включает систему блоков, каждый из которых характеризуется синтетическими и аналитическими показателями в виде натуральных, стоимостных и трудовых нормативов.

Блок 1 включает показатели, которые отражают спрос населения на медицинские услуги. Спрос характеризуется синтетическими показателями уровня госпитализации больных в стационары и посещаемости населения в учреждения амбулаторно-поликлинического типа.

Блок 2 характеризует предложение со стороны учреждений здравоохранения. Блок характеризуется такими синтетическими показателями, как численность пролеченных больных в стационарах, количество посещений в поликлинике и пр. Важнейшей задачей органов управления здравоохранения является достижение сбалансированности между спросом и предложением.

Рис.5.3. Блок-схема экономической модели здравоохранения (ЛПУ)

Рис.5.3. Блок-схема экономической модели здравоохранения (ЛПУ)

Блоки 3, 4 и 5 характеризуют затраты учреждений здравоохранения (материальные, финансовые и трудовые) на производимые медицинские услуги в расчете на единицу продукции (в стационаре - пролеченный больной; в поликлинике – посещение либо подушевое финансирование).

Блок 6 характеризует экономическую, медицинскую и социальную эффективность системы здравоохранения и ее отдельных субъектов.

На основе анализа эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений принимаются альтернативные управленческие решения, направленные на повышение эффективности деятельности органов здравоохранения.

В таблице 5.5. представлена существующая экономическая модель здравоохранения края.

Таблица 5.5. Существующая экономическая модель здравоохранения края

Наименование блока	Показатели Синтетические	Показатели аналитические
Блок 1 - показатели спроса населения на медицинские услуги:  стационар;  поликлиника.	 показатели объемов стационарной помощи на 1000 человек;  показатели объемов амбулаторно-поликлинической помощи на 1000 человек;  показатели объемов медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах, стационарах на дому и стационарах дневного пребывания на 1000 человек.	 норматив уровня госпитализации – 180,8 больных;  норматив количества койко-дней – 1942,5 койко-дней.  норматив законченных случаев обслуживания – 3677,0 случаев; в том числе:  с целью профилактики – 1094,0 случаев;  по поводу диспансеризации – 396,0 случаев;  лечебно-консультативной помощи – 2187,0 случаев;  норматив посещений – 8458,0 посещений, в том числе:  с целью профилактики – 2516,0 посещений;  по поводу диспансеризации – 911,0 посещений;  лечебно-консультативной помощи – 5031 посещений;  норматив кратности посещений на один законченный случай – 2,3 посещения.  норматив количества дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому – 619 дней.
Блок 2 - показатели предложения системы здравоохранения:  стационар;  поликлиника.	 обеспеченность населения госпитальными койками, в том числе по профилям на 10 тыс. населения;  обеспеченность населения койками в дневных стационарах на 10 тыс. населения;  обеспеченность населения врачами всех специальностей, в том числе специалистами разного профиля на 10 тыс. населения;  обеспеченность населения средними медицинскими работниками на 10 тыс. населения;  укомплектованность врачебными кадрами, в том числе специалистами разного профиля (в %);  укомплектованность средними медицинскими работниками (в %).	 обеспеченность населения госпитальными койками – 102,0 (факт - 90,1);  обеспеченность населения койками дневного пребывания – 14,2 (факт - 14,9);  норматив средней длительности пребывания больного в стационаре – 11,5 дней;  норматив функции койки в году – 326 дней;  норматив средней длительности пребывания больного в дневных стационарах – 11 дней;  обеспеченность населения врачами всех специальностей – 41,0 (факт - 54,7);  обеспеченность населения средними медицинскими работниками – 114,0 (факт - 107,0);  укомплектованность врачебными кадрами: с учетом совместительства – факт - 97,2, без учета совместительства – факт - 66,9;  укомплектованность средними медицинскими работниками: с учетом совместительства – факт - 98,4, без учета совместительства – факт - 71,2.
Блок 3 - показатели использования материальных ресурсов:  стационар;  поликлиника.	Единые нормы эффективного использования материальных ресурсов (ОПФ) в здравоохранении РФ и Хабаровского края отсутствуют.
Блок 4 - показатели использования финансовых ресурсов:  стационар;  поликлиника.	 нормативы финансирования стационаров и поликлиник по статьям бюджетной классификации в соответствии с решением комитета по тарификации медицинских услуг в Хабаровском крае (данные 2003 года).	 средние тарифы стоимости пролеченного больного в круглосуточном стационаре по профилям отделений;  средние тарифы стоимости пролеченного больного в стационаре дневного пребывания по профилям отделений;  нормативы расходов на 1 койко-день на медикаменты и расходные материалы по профилям отдалений круглосуточного пребывания;  нормативы расходов на 1 койко-день на медикаменты и расходные материалы в отделениях дневного пребывания по профилям;  средние тарифы на одно посещение в амбулаторно-поликлинических учреждениях;  средние тарифы на случай оперативного лечения в центрах амбулаторной хирургии;  нормативы расходов на 1 койко-день на медикаменты и расходные материалы в центрах амбулаторной хирургии;  средние тарифы на законченный случай обучения в школах хронической терапевтической патологии;  средние тарифы стоимости одного вида исследования.  подушевой норматив финансирования амбулаторно-поликлинической помощи.
Блок 5 - показатели использования трудовых ресурсов:  стационар;  поликлиника.	Единые нормы эффективного использования трудовых ресурсов в здравоохранении РФ и Хабаровского края отсутствуют.
Блок 6 - показатели эффективности деятельности системы здравоохранения и субъектов хозяйствования:  стационар;  поликлиника.	Единые нормы оценки эффективности деятельности системы здравоохранения и субъектов хозяйствования в здравоохранении РФ и Хабаровского края отсутствуют.

Примечание:* представлены фактические показатели за 2002 год.

К основным проблемам действующей экономической модели учреждений здравоохранения следует отнести:

Блок 1. Не учитываются региональные особенности здоровья населения. Минимальные социальные нормативы оказания населению бесплатной медицинской помощи являются единообразными для всех субъектов Российской Федерации (спрос).

Блок 2. Планирование сети учреждений здравоохранения, коечного фонда, медицинского персонала осуществляется экстенсивным путем на численность населения и не зависит от показателей здоровья населениям (предложение).

Следовательно, уже на этапе планирования спроса и предложения возникает конфликтная ситуация, когда виды и объемы медицинской помощи не соответствуют имеющейся структуре здравоохранения.

Блок 3. В настоящее время в здравоохранении Российской Федерации и Хабаровского отсутствуют единые нормативы эффективного использования материальных ресурсов.

Блок 4. Существующие тарифы на оплату медицинских услуг не возмещают затраты лечебно-профилактических учреждений на производственную деятельность.

Блок 5. В настоящее время в здравоохранении Российской Федерации и Хабаровского отсутствуют единые нормативы эффективного использования трудовых ресурсов.

Блок 6. В настоящее время в здравоохранении Российской Федерации и Хабаровского края отсутствуют единые нормативы, позволяющие оценить экономическую эффективность деятельности всей системы здравоохранения и учреждений здравоохранения в зависимости от уровня и видов оказания медицинской помощи.

В итоге существующая экономическая модель здравоохранения характеризуется:

отсутствием системы стратегического планирования;
подмена системы стратегического планирования Территориальной программой государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи;
унифицированным подходом к планированию объемов медицинской помощи через минимальные социальные стандарты без учета региональных особенностей здоровья населения, уровней и этапов оказания медицинской помощи;
экстенсивным подходом к планированию структуры здравоохранения;
отсутствием научно обоснованных нормативов эффективного использования финансовых, материальных и трудовых ресурсов;
стоимостными нормативами (тарифами), не позволяющими в полном объеме возместить затраты учреждений здравоохранения;
отсутствием критериев оценки экономической эффективности деятельности всей системы здравоохранения и лечебно-профилактических учреждений, а, следовательно, и действенной системы контроля;
отсутствием реальных механизмов принятия управленческих решений по повышению эффективности деятельности системы здравоохранения, а также отдельных субъектов хозяйствования.

Таким образом, существующая экономическая модель здравоохранения Хабаровского края носит неполный характер, не позволяет уравновесить спрос и предложение медицинских услуг, возместить в полном объеме затраты на производственную деятельность, оценить взаимосвязь между финансовыми, материальными, трудовыми ресурсами и производимыми медицинскими услугами, а также оценить экономическую эффективность как системы здравоохранения, так и субъектов хозяйствования, принять управленческие решения по повышению эффективности деятельности отрасли.

Отмеченные недостатки определяют основные направления совершенствования экономической модели системы здравоохранения Хабаровского края (табл.5.6).

Основным содержанием совершенствования экономической модели системы здравоохранения является:

Создание системы стратегического планирования на уровне региона. Разработка системы стратегических целей и выбор приоритетов развития здравоохранения.

Увязка стратегии развития здравоохранения со стратегией социально-экономического развития региона.

Привлечение Территориальной программы государственных гарантий в систему стратегического планирования.

Разработка возможных сценариев развития здравоохранения региона с учетом потребности населения в услугах здравоохранения, состояния ресурсной базы здравоохранения и возможностей ее воспроизводства.

Формирование видов и объемов оказания медицинской помощи населению с учетом региональных особенностей (демографических, показателей здоровья населения) и прогноза будущей потребности населения в услугах здравоохранения.

Достижение баланса между объемами оказания медицинской помощи населению и финансовыми возможностями системы здравоохранения. Привлечение дополнительных инвестиций в систему здравоохранения.

Разработка стабильной системы стратегических нормативов (стоимостных, натуральных и трудовых), рассчитанных, исходя из необходимости полного покрытия затрат учреждений здравоохранения на медицинскую помощь.

Привлечения населения и организаций к участию в оплате медицинской помощи путем оплаты части страхового взноса, соплатежа в момент потребления медицинских услуг и др.

Выбор единого объекта оплаты медицинских услуг (пролеченный больной в стационаре, подушевое финансирование для амбулаторно-поликлинических учреждений).

Оценка ожидаемых расходов на здравоохранение с учетом прогноза объемов медицинской помощи и разработанных нормативов.

Анализ экономической эффективности деятельности системы здравоохранения.

Таблица 5.6. Предлагаемая экономическая модель здравоохранения края

Наименование блока	Показатели синтетические	Показатели аналитические
Блок 1 - показатели спроса населения на медицинские услуги:  стационар;  поликлиника.	 показатели объемов стационарной помощи на 1000 человек;  показатели объемов амбулаторно-поликлинической помощи на 1000 человек;  показатели объемов медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах, стационарах на дому и стационарах дневного пребывания на 1000 человек.	 норматив уровня госпитализации – 180,8 больных;  норматив количества койко-дней – 1942,5 койко-дней.  норматив законченных случаев обслуживания – 3677,0 случаев; в том числе:  с целью профилактики – 1094,0 случаев;  по поводу диспансеризации – 396,0 случаев;  лечебно-консультативной помощи – 2187,0 случаев;  норматив посещений – 8458,0 посещений, в том числе:  с целью профилактики – 2516,0 посещений;  по поводу диспансеризации – 911,0 посещений;  лечебно-консультативной помощи – 5031 посещений;  норматив кратности посещений на один законченный случай – 2,3 посещения.  норматив количества дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому – 619 дней.
Блок 2 - показатели предложения системы здравоохранения:  стационар;  поликлиника.	 обеспеченность населения госпитальными койками, в том числе по профилям на 10 тыс. населения;  обеспеченность населения койками в дневных стационарах на 10 тыс. населения;  обеспеченность населения врачами всех специальностей, в том числе специалистами разного профиля на 10 тыс. населения;  обеспеченность населения средними медицинскими работниками на 10 тыс. населения;  укомплектованность врачебными кадрами, в том числе специалистами разного профиля (в %);  укомплектованность средними медицинскими работниками (в %).	 обеспеченность населения госпитальными койками – 102,0 (факт - 90,1);  обеспеченность населения койками дневного пребывания – 14,2 (факт - 14,9);  норматив средней длительности пребывания больного в стационаре – 11,5 дней;  норматив функции койки в году – 326 дней;  норматив средней длительности пребывания больного в дневных стационарах – 11 дней;  обеспеченность населения врачами всех специальностей – 41,0 (факт - 54,7);  обеспеченность населения средними медицинскими работниками – 114,0 (факт - 107,0);  укомплектованность врачебными кадрами: с учетом совместительства – факт - 97,2, без учета совместительства – факт - 66,9;  укомплектованность средними медицинскими работниками: с учетом совместительства – факт - 98,4, без учета совместительства – факт - 71,2.
Блок 3 - показатели использования материальных ресурсов:  стационар;  поликлиника.	 показатели оснащенности материальными ресурсами медицинских работников;  показатели эффективности использования материальных ресурсов.	 фондооснащенность медицинских работников в целом на основные фонды;  фондооснащенность медицинских работников на активную часть основных фондов;  фондооснащенность медицинских работников на пассивную часть основных фондов;  фондоотдача – рассчитывается в целом на стоимость основных фондов, их активную или пассивную часть;  фондоемкость - рассчитывается в целом на стоимость основных фондов, их активную или пассивную часть;  коэффициент использования оборудования;  коэффициент обновления;  коэффициент выбытия;  коэффициент накопления;  коэффициент износа;  коэффициент годности.
Блок 4 - показатели использования финансовых ресурсов:  стационар;  поликлиника.	 нормативы финансирования стационаров и поликлиник по статьям бюджетной классификации в соответствии с решением комитета по тарификации медицинских услуг в Хабаровском крае (данные 2003 года).	 средние тарифы стоимости пролеченного больного в круглосуточном стационаре по профилям отделений;  средние тарифы стоимости пролеченного больного в стационаре дневного пребывания по профилям отделений;  нормативы расходов на 1 койко-день на медикаменты и расходные материалы по профилям отдалений круглосуточного пребывания;  нормативы расходов на 1 койко-день на медикаменты и расходные материалы в отделениях дневного пребывания по профилям;  средние тарифы на одно посещение в амбулаторно-поликлинических учреждениях;  средние тарифы на случай оперативного лечения в центрах амбулаторной хирургии;  нормативы расходов на 1 койко-день на медикаменты и расходные материалы в центрах амбулаторной хирургии;  средние тарифы на законченный случай обучения в школах хронической терапевтической патологии;  средние тарифы стоимости одного вида исследования.  подушевой норматив финансирования амбулаторно-поликлинической помощи.
Блок 5 - показатели использования трудовых ресурсов:  стационар;  поликлиника.	 общая трудоемкость;  производительность труда;  интенсивность труда.	 трудоемкость одного законченного случая в стационаре;  трудоемкость одного эффективно законченного случая в стационаре;  производительность труда на законченный случай в стационаре;  производительность труда на эффективно законченный случай в стационаре;  интенсивность труда на законченный случай в стационаре;  интенсивность труда на эффективно законченный случай в стационаре;  трудоемкость одного законченного случая в поликлинике;  трудоемкость одного эффективно законченного случая в поликлинике;  производительность труда на законченный случай поликлинике;  производительность труда на эффективно законченный случай в поликлинике;  интенсивность труда на законченный случай в поликлинике;  интенсивность труда на эффективно законченный случай в поликлинике.
Блок 6 - показатели эффективности деятельности системы здравоохранения и субъектов хозяйствования:  стационар;  поликлиника.	 показатели экономической эффективности.	 показатели эффективности использования материальных, финансовых и трудовых ресурсов на законченный случай и на эффективно законченный случай в стационаре;  показатели эффективности использования материальных, финансовых и трудовых ресурсов на законченный случай и на эффективно законченный случай в поликлинике.

Примечание:* представлены фактические показатели за 2002 год.

Предполагается, что реализация предлагаемой экономической модели здравоохранения позволит создать эффективную систему здравоохранения, характеризующуюся следующими критериями [40]:

Эффективность медицинской помощи.

Доступность медицинской помощи.

Справедливость в получении медицинской помощи.

Наличие выбора для потребителя медицинских услуг.

Защищенность потребителя медицинских услуг.

Удовлетворенность потребителя оказанной медицинской помощью.

Инновационная направленность.

Нацеленность на улучшение здоровья населения.