Глава 3. Планирование в здравоохранении в новых социально-экономических условиях

3.1. Методология и методика планирования в здравоохранении

В условиях переходной экономики основу планирования составляет разработка вариантов желаемого будущего и нахождение путей более эффективного приближения к нему [3].
Планирование является одним из важнейших видов экономической деятельности органов управления здравоохранением и хозяйствующих субъектов, подходы к которому в настоящее время принципиально меняются [23, 30].

В системе здравоохранения планирование является началом целенаправленной экономической деятельности субъектов хозяйствования. Оно направлено на максимальное удовлетворение потребностей населения в медицинских услугах и представляет собой основу эффективного функционирования лечебно-профилактического учреждения в условиях ограниченных ресурсов.

На макроэкономическом уровне суть комплексного планирования сводится к балансировке доходной и расходной части финансовых ресурсов. При этом необходимо максимально удовлетворить потребность населения в медицинской помощи и не допустить перерасход имеющихся ограниченных ресурсов [50,68]. По сути, главной целью планирования деятельности организации является достижение максимальной экономической эффективности (результатов) при минимальном использовании материальных, финансовых, трудовых и информационных ресурсов.

Методология планирования включает в себя цели и задачи планирования, основные принципы, логику и этапность.

Методика планирования – это совокупность конкретных приемов, экономических, математических, статистических и других методов, обеспечивающих цели и задачи планирования.

Предметом планирования в здравоохранении является хозяйственно-финансовая деятельность органов управления здравоохранением, отдельных отраслей и субъектов хозяйствования, конечные результаты их деятельности и экономическая эффективность, складывающиеся под воздействием объективных и субъективных (внешних и внутренних) факторов.

Планирование включает в себя следующие управленческие функции: обоснование миссии и системы целей здравоохранения, ее отраслей и отдельных учреждений, формирование стратегии, планирование работы, организация производства, координация работ, контроль хода работ, оценка результатов, корректировка целей и планов, мотивация персонала и пр.

Планирование позволяет рассматривать одновременно комплекс взаимосвязанных управленческих, производственных, экономических, организационных и других проблем как целостную единую систему.

Долгосрочное планирование во многом связано с социально-экономическим прогнозированием, целью которого является достижение максимальных социальных показателей при минимальных финансовых затратах, т.е. выбор оптимальной системы оплаты за медицинскую помощь в соответствии с медико-экономическими стандартами, при максимально возможном удовлетворении потребностей населения в медицинских услугах [55].

Проектирование мероприятий и программ развития охраны здоровья населения включает оценку затрат общества на их проведение и получение результатов. Под результатами понимается продление активной жизни граждан (снижение уровня смертности, заболеваемости, инвалидности).

Таким образом, планирование является основой современного производственного менеджмента и в целом всей экономической системы хозяйствования здравоохранения, а также его отдельных отраслей.

Коренное отличие предлагаемой системы планирования деятельности противотуберкулезных учреждений от ныне действующей системы заключается в следующем:

1. Основополагающим моментом планирования является потребность населения в видах и объемах противотуберкулезной помощи населению.
2. Штатные должности должны планироваться исходя из объемов работ и плановой нагрузки на должность.

Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации определила главные задачи организации здравоохранения в субъектах Российской Федерации, к которым относится обеспечение граждан бесплатной медицинской помощью на уровне государственных стандартов.

Для формирования бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов Правительством РФ рекомендованы нормативы (стандарты) объемов медицинской помощи, определяемые Программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью [40].

В субъектах управления при формировании Программы государственных гарантий определяют объемы и структуру медицинской помощи населению, проводят медико-экономический анализ, что позволяет принять оптимальные управленческие решения по совершенствованию медицинской помощи [16,42].

Органы управления здравоохранением на местах реализуют программу государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 26.10.99 г. № 1194 “О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью” [49].

Целью разработки территориальных Программ государственных гарантий медицинской помощи является:

• создание единого механизма реализации конституциональных прав граждан Российской Федерации по получению бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества за счет всех источников финансирования;
• обеспечение сбалансированности обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств;
• повышение эффективности использования имеющихся ресурсов.

Основные принципы формирования территориальных Программ:

• обоснование реальной потребности населения в видах и объемах медицинской помощи;
• обеспечение соответствия гарантируемых объемов и видов медицинской помощи федеральным нормативам и стандартам оказания медицинской помощи, предусмотренных Программой Государственных гарантий;
• научное обоснование необходимых материальных, кадровых и финансовых затрат на соответствующую единицу объема медицинской помощи;
• соответствие мощности учреждений здравоохранения территории планируемым объемам медицинской помощи;
• сбалансированности объемов, структуры гарантируемой медицинской помощи и необходимых для их реализации финансовых средств;
• повышение эффективности использования ресурсной базы здравоохранения за счет комплексного территориального планирования сети учреждений здравоохранения, основанного на потребности населения в оказании медицинской помощи и внедрении ресурсосберегающих медицинских технологий.

Программа включает в себя перечень видов медицинской помощи, предоставляемых населению бесплатно, базовую программу обязательного медицинского страхования, нормативы объемов медицинской помощи, подушевой норматив финансирования здравоохранения, обеспечивающий предоставление гарантированных объемов медицинской помощи.

На основании Программы и методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью органы исполнительной власти на местах разрабатывают и утверждают территориальные программы.

В результате планирования территориальных программ формируются подушевые нормативы финансирования здравоохранения, отражающие размеры средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи на одного человека.

В настоящее время обеспечивает выполнение задач комплексного планирования метод “глобального бюджета” как метод финансирования [68]. Суть метода финансирования по “глобальному бюджету” заключается в определении минимально необходимого, но гарантированного объема финансовых средств, который будет иметь медицинское учреждение при выполнении объемных нормативов, установленных органами управления здравоохранением. “Глобальный бюджет” рассчитывается исходя из реально сложившейся структуры медицинской помощи по утвержденным медико-экономическим стандартам и объемным нормативам.

В лечебно-профилактическом учреждении руководитель, планируя расходы средств на очередной календарный год, должен помнить и соблюдать основные этапы процедуры, а именно – составление, рассмотрение, утверждение и исполнение сметы [62].

Перед составлением бюджетной сметы расходов следует оценить текущее состояние местного бюджета территории, за счет которого функционирует данное учреждение, финансовое состояние ЛПУ на момент составления сметы и планируемые изменения в той или иной деятельности ЛПУ на предстоящий год. Проводится анализ и оценка работы ЛПУ в целом и его отдельных подразделений по следующим показателям - для стационара: численность пролеченных больных, количество койко-дней, средняя занятость койки в году, средняя длительность пребывания больного в стационаре, стоимость одного койко-дня; для поликлиники - количество посещений, стоимость одного посещения и пр.
По результатам проведенного анализа определяются внутренние резервы, изучаются причины их образования и намечаются пути эффективного использования внутренних резервов; уточняется действующая в стране экономическая классификация расходов, наличие всех нормативных актов для расчетов по каждому виду расходов, наличие запасов по тем или иным видам основных и материально-технических средств по результатам последней инвентаризации.

В тариф за пролеченного больного включаются условно-переменные затраты по статьям расходов экономической классификации [21].

Условно-переменные затраты – это затраты, понесенные за анализируемый период, которые изменяются при изменении объемов производимых товаров или услуг. Условно-переменные затраты по способу отнесения на себестоимость медицинской услуги делятся на прямые и накладные.

Прямые затраты – это затраты профильных подразделений, которые могут быть конкретно измерены в отношении отдельной единицы продукции, полностью включаются в тариф себестоимости медицинской услуги.

Накладные/косвенные затраты – это затраты вспомогательных служб (администрация, отдел кадров, бухгалтерия, регистратура, кабинет медицинской статистики, хозяйственная служба и пр.) и диагностических отделений (лаборатория, эндоскопия, рентгенотделение и пр.), включаемые в тариф пропорционально фонду оплаты труда профильных отделений.

Условно-переменные расходы включаются в тариф себестоимости медицинских услуг с учетом утвержденных комитетом по тарификации медицинских услуг норм расходов и оплачиваются пропорционально выполненным объемам медицинской помощи.

Условно-постоянные затраты – это затраты, понесенные за анализируемый период, которые не изменяются в определенных пределах объема производимых товаров или услуг. Постоянные затраты планируются, исходя из расчетной потребности в пределах выделенных ассигнований, и оплачиваются как 1/12 ежемесячно.

Смета лечебно-профилактического учреждения составляется в строгом соответствии со статьями экономической классификации.

Планирование затрат на расходы по статье 110100 ”Оплата труда государственных служащих” производится в порядке и на основании Постановления Правительства Российской Федерации от 14.10.92 года № 785 “О дифференциации в уровнях оплаты труда работников бюджетной сферы на основе Единой тарифной сетки”, в соответствии с приказом Минздравмедпрома РФ от 18.01.1996 г. № 16 “О введении форм штатных расписаний учреждений здравоохранения”, а также приказом МЗ РФ от 15.10.99 г. № 377 “Об утверждении Положения об оплате труда работников здравоохранения”.

Расчеты потребности в средствах на годовой фонд оплаты труда осуществляется, исходя из данных, содержащихся в тарификационных списках сотрудников ЛПУ, составленных на основании действующего и утвержденного руководителем учреждения штатного расписания. В тарификационных списках по каждому работнику указываются: 1)тарифный разряд; 2)основной оклад по тарифной ставке; 3)месячный должностной оклад работника с учетом повышений к нему (за условия труда); 4)месячный фонд оплаты труда сотрудника, состоящий из месячного должностного оклада и надбавки за продолжительность непрерывность работы в учреждениях здравоохранения.

По вакантным должностям месячный фонд оплаты труда определяется, исходя из средних ставок и средних размеров надбавок за продолжительность непрерывность работы. В конце тарификационного списка подводится итог месячного фонда оплаты труда по подразделениям, и по учреждению в целом.

Далее рассчитывается дополнительный фонд оплаты труда, необходимый для покрытия расходов, связанных с заменой лиц, уходящих в отпуск или учебный отпуск (повышение квалификации) в соответствии с утвержденным графиком повышения квалификации, с доплатами за работу в ночное время, в выходные и праздничные дни, с оплатой дежурства врачей, которые осуществляются сверх нормы их рабочего времени, если в штатном расписании отсутствуют штатные должности дежурантов, с расходами по ежемесячной компенсации (50% от минимальной оплаты труда) женщинам, находящимся в отпуске по уходу за ребенком до трех лет.

При планировании затрат по коду 110200 “Начисления на оплату труда учитываются установленные законами размеры начислений на ФОТ в сумме 35,6% на основании тарифов, утверждаемых Правительством РФ:

• фонд социального страхования – 4%;
• фонд обязательного медицинского страхования – 3,6%;
• пенсионный фонд –28%.

Кроме того, учитывается налог по средствам обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в размере 0,2%.
Код 110310 “Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы” включает в себя расходы на приобретение медикаментов, бактериологических препаратов, перевязочных средств, пленок для рентгеновских снимков, материалов для проиводства анализов, приобретение мелкого медицинского инструментария, оплата кислорода и пр. Статья рассчитывается в соответствии с нормативом, утвержденным краевым комитетом по тарификации медицинских услуг, расчет производится на основании норм расходов на 1 койко-день, посещение, УЕТу.

Код 110320 “Мягкий инвентарь и обмундирование” включает в себя расходы на приобретение и изготовление белья, одежды, обуви, постельных принадлежностей и белья. Рассчитывается в соответствии с нормативом, утвержденным краевым комитетом по тарификации медицинских услуг, расчет производится на основании норм расходов на 1 койко-день, посещение, УЕТу.

Код 110330 “Продукты питания (продовольственное обеспечение)” включает в себя расходы на питание (включая оплату продукции, получаемой от подсобных хозяйств), на приготовление пищи, расходы на спецпитание работающим во вредных условиях труда. Рассчитывается в соответствии с нормативом, утвержденным краевым комитетом по тарификации медицинских услуг, расчет производится на основании норм расходов на 1 койко-день, посещение, УЕТу.

Таким образом, в условиях ограниченного бюджетного финансирования здравоохранения планирование приобретает большое значение в повышении эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений.