3.2. Система плановых нормативов в противотуберкулезных учреждениях

Классификацию нормативов в системе противотуберкулезной помощи населению в регионе можно представить следующим способом:

По уровням управления:

региональный
муниципальный

По функциональным областям

выявление больных туберкулезом
лечение больных туберкулезом
профилактика туберкулеза
диспансерное наблюдение больных туберкулезом

По видам специализации учреждений:

стационар
клинические отделения
параклинические отделения
диспансерное отделение

По сферам деятельности:

медицинские
социальные
экономические

По видам показателей:

натуральные
стоимостные
трудовые

По нормативной базе:

по нормативам
по фактическим затратам

Оценка результатов может проводиться каждый день, неделю, месяц, квартал, а также год на основе анализа официальной отчетности, первичной документации, простой выборки и т.п.

Источниками информации для анализа противотуберкулезной службы и отдельных учреждений являются результаты медицинской деятельности, статистический и бухгалтерский учет.

На рисунке 3.1. представлена региональная модель управления медицинской, экономической и социальной эффективностью в системе противотуберкулезной помощи населению через систему нормативов.

Из рисунка следует, что в системе противотуберкулезной помощи населению территориальные органы управления здравоохранением в рамках договоров с субъектами хозяйствования планируют систему нормативов в их абсолютном или относительном выражении с использованием натуральных, стоимостных или трудовых показателей, отражающих медицинскую и экономическую деятельность учреждений. В процессе производства фактические результаты сравниваются с плановыми показателями, определяется величина отклонений, и принимаются управленческие решения, направленные на коррекцию планов и деятельности ЛПУ.

Рис.3.1. Региональная модель управления эффективностью в системе противотуберкулезной помощи населению

Рис.3.1. Региональная модель управления эффективностью в системе противотуберкулезной помощи населению

Экономическая деятельность лечебно-профилактических учреждений характеризуется множеством показателей. Поэтому при разработке методики нами отобраны только те показатели, которые с большей достоверностью позволяют оценить экономическую эффективность деятельности противотуберкулезной службы в целом на различных уровнях управления (край, город, район), а также отдельных учреждений и подразделений.

Следует помнить, что количественные показатели отражают экстенсивный путь развития учреждения, например, коечный фонд, численность работающих, объем финансирования, объем основных производственных фондов, объем отработанного времени и пр. В то же время качественные показатели отражают интенсивный путь развития учреждения, например, трудоемкость, производительность труда, ресурсоемкость, показатели качества, сложности, интенсивности, эффективности и пр. При этом именно качественные показатели являются источниками интенсификации и экономической эффективности производства в ЛПУ.

Для стационара нами выделены следующие натуральные производственные нормативы:

численность пролеченных больных в стационаре;
количество койко-дней в году;
средняя занятость койки в году;
средняя длительность пребывания больного в стационаре;
численность больных с эффективно законченным случаем.

Отмеченные показатели позволили рассчитать ряд относительных показателей:

коэффициент технологической эффективности в стационаре – определяется как отношение фактической и плановой численности пролеченных больных;
коэффициент выполнения плана койко-дней – определяется как отношение фактического и планового количества койко-дней в году;
коэффициент средней занятости койки в году – определяется как отношение фактической и плановой средней занятости койки в году;
коэффициент средней длительности пребывания больного в стационаре – определяется как отношение фактической и плановой средней длительности пребывания больного в стационаре;
коэффициент эффективности – определяется как отношение численности эффективно пролеченных больных и фактической численности пролеченных больных.

К недостаткам натуральных производственных показателей следует отнести несопоставимость результатов труда персонала в стационарах и учреждениях амбулаторно-поликлинического звена. Кроме того, указанные показатели не отражают качество медицинских услуг, медицинскую и экономическую эффективность деятельности всей службы, а также отдельных противотуберкулезных учреждений и их подразделений.

Стоимостные показатели позволяют оценить стоимость услуг, а также соответствие объемов финансирования.

К стоимостным нормативам для оценки деятельности стационара нами отнесены:

общая стоимость оказанных услуг;
стоимость лечения одного выписанного больного;
стоимость одного койко-дня;
общая стоимость услуг у больных с эффективно законченным случаем.

Выделенные стоимостные показатели позволили рассчитать ряд относительных показателей:

коэффициент обеспеченности финансовыми ресурсами стационара – определяется как отношение фактической и плановой обеспеченности финансовыми ресурсами;
коэффициент обеспеченности финансовыми ресурсами на одного пролеченного больного в стационаре – определяется как отношение фактической и плановой обеспеченности финансовыми ресурсами на одного пролеченного больного;
коэффициент обеспеченности финансовыми ресурсами на один койко-день – определяется как отношение фактической и плановой обеспеченности финансовыми ресурсами на один койко-день;
коэффициент плановой эффективности использования финансовых ресурсов в стационаре – определяется как отношение плановой стоимости эффективно пролеченных больных и плановой обеспеченности финансовыми ресурсами.
коэффициент фактической эффективности использования финансовых ресурсов в стационаре – определяется как отношение фактической стоимости эффективно пролеченных больных и фактической обеспеченности финансовыми ресурсами.

Кроме того, нами выделены показатели, которые отражают ресурсоемкость лечебного процесса в стационаре (величина затрат на единицу продукции – пролеченного больного):

ресурсоемкость плановая в стационаре – определяется как отношение плановой стоимости услуг в стационаре к плановой численности выписанных больных;
ресурсоемкость фактическая в стационаре – определяется как отношение фактической стоимости услуг в стационаре к фактической численности выписанных больных;
ресурсоемкость одного планового койко-дня – определяется как отношение плановой стоимости услуг в стационаре и планового количества койко-дней в году;
ресурсоемкость одного фактического койко-дня – определяется как отношение фактической стоимости услуг в стационаре и фактического количества койко-дней в году;
ресурсоемкость плановая на эффективно пролеченного больного – определяется как отношение плановой стоимости услуг в стационаре к планируемой численности эффективно пролеченных больных;
ресурсоемкость фактическая на эффективно пролеченного больного – определяется как отношение фактической стоимости услуг в стационаре к фактической численности эффективно пролеченных больных.

Однако и стоимостные показатели не лишены недостатков. Так, в настоящее время в условиях ограниченного финансирования тарифы на медицинские услуги включают в себя главным образом условно-переменные статьи бюджетной классификации. В то же время в себестоимость единицы медицинской услуги не включаются основные производственные фонды, не учитывается износ, и не анализируется жизненный цикл медицинской услуги. К существенным недостаткам стоимостных показателей относится и их зависимость от инфляции и уровня цен.

Трудовые показатели характеризуют затраты труда, необходимые для выполнения единицы работ (пролеченного больного), получение результата. Нами выделены следующие трудовые нормативы:

общая трудоемкость – затраты рабочего времени в стационаре;
трудоемкость плановая в соответствии с плановой численностью пролеченных больных в стационаре;
трудоемкость фактическая в соответствии с фактической численностью пролеченных больных в стационаре;
трудоемкость плановая на эффективно пролеченных больных в стационаре;
трудоемкость фактическая на эффективно пролеченных больных в стационаре.

Указанные трудовые показатели позволили выделить ряд относительных показателей:

коэффициент трудоемкости в стационаре – определяется как отношение фактической и плановой трудоемкости в стационаре;
коэффициент трудоемкости на одного пролеченного больного в стационаре – определяется как отношение фактической и плановой трудоемкости на пролеченного больного;
коэффициент трудоемкости на одного эффективно пролеченного больного - определяется как отношение фактической и плановой трудоемкости на эффективно пролеченного больного;
коэффициент трудоемкости плановый на эффективно пролеченных больных – определяется как отношение плановой трудоемкости на эффективно пролеченного больного и плановой трудоемкости на пролеченного больного;
коэффициент трудоемкости фактический на эффективно пролеченных больных – определяется как отношение фактической трудоемкости на эффективно пролеченного больного и фактической трудоемкости на пролеченного больного.

Кроме того, в структуре трудовых показателей нами рассчитаны показатели, характеризующие производительность труда (количество пролеченных больных на врачебную единицу):

производительность труда плановая – определяется как отношение плановой численности пролеченных больных к штатной численности врачебных должностей;
производительность труда фактическая – определяется как отношение фактической численности пролеченных больных к фактической численности врачебных должностей;
производительность труда к планируемой численности эффективно пролеченных больных – определяется как отношение плановой численности эффективно пролеченных больных к плановой численности врачебных должностей;
производительность труда к фактической эффективности пролеченным больным – определяется как отношение фактической численности эффективно пролеченных больных к фактической численности врачебных должностей.

Имеет значение и интенсивности труда медицинского персонала в стационаре, которая подразделяется на:

интенсивность труда в стационаре плановая - определяется как отношение плановой численности пролеченных больных к продолжительности рабочего времени;
интенсивность труда в стационаре фактическая - определяется как отношение фактической численности пролеченных больных к продолжительности рабочего времени;
интенсивность труда в стационаре к плановой численности эффективно пролеченных больных – определяется как отношение плановой численности эффективно пролеченных больных к продолжительности рабочего времени;
интенсивность труда в стационаре к фактической численности эффективно пролеченных больных – определяется как отношение фактической численности эффективно пролеченных больных к продолжительности рабочего времени.

Общий алгоритм планирования деятельности противотуберкулезного стационара включает в себя:

Определение потребности больных туберкулезом в стационарной помощи (норматив).
Определение средней длительности пребывания больного туберкулезом в стационаре (норматив).
Расчет общего количества койко-дней в году (норматив).
Расчет стоимости 1 койко-дня в стационаре (норматив).
Расчет общего объема финансирования стационара (норматив).

Большое значение имеет планирование результатов деятельности поликлиники. Нами выделены следующие натуральные производственные (количественные) нормативы:

общая численность лиц, состоящих на диспансерном учете (ДУ);
численность лиц с клиническим излечением туберкулеза органов дыхания;
численность лиц с клиническим излечением внелегочного туберкулеза;
количество посещений больных в поликлинике;
количество посещений на одного больного;
количество посещений больных в поликлинике с достигнутым клиническим улучшением (эффективно законченный случай) с легочным и внелегочным туберкулезом.

Отмеченные показатели позволили рассчитать ряд коэффициентов:

коэффициент прироста контингента лиц, состоящих на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере – определяется как отношение численности контингентов в текущем году к численности контингентов в предшествующем году;
коэффициент технологической эффективности в поликлинике – определяется как отношение фактического и планового количества посещений больных в поликлинике;
коэффициент посещаемости - определяется как отношение фактической и плановой численности посещений на одного больного;
коэффициент качества – определяется как отношение фактической и плановой численности лиц с клиническим излечением туберкулеза органов дыхания; аналогично для больных с внелегочным туберкулезом.

К стоимостным показателям нами отнесены следующие нормативы:

общая стоимость оказанных услуг больным туберкулезом, находящимся на (ДУ);
стоимость одного посещения;
стоимость диспансерного наблюдения одного больного с активным туберкулезом легких в 1 и 2 группах ДУ;
стоимость диспансерного наблюдения одного больного с активным внелегочным туберкулезом в V “а” и “б” группах ДУ;
общая стоимость услуг у больных с клиническим излечением (эффективно законченным случаем).

Отмеченные стоимостные показатели позволили нам выделить ряд коэффициентов:

коэффициент обеспеченности финансовыми ресурсами в поликлинике - определяется как отношение фактической и плановой обеспеченности финансовыми ресурсами;
коэффициент обеспеченности финансовыми ресурсами в поликлинике на одно посещение - определяется как отношение фактической и плановой обеспеченности финансовыми ресурсами на одно посещение;
коэффициент эффективности использования финансовых ресурсов – определяется как отношение фактической и плановой стоимости наблюдения больных с законченным случаем.

Кроме того, нами выделены нормативы, которые отражают ресурсоемкость диспансерного наблюдения больных туберкулезом:

ресурсоемкость плановая в поликлинике на одно посещение – определяется как отношение плановой общей стоимости услуг в поликлинике к плановой численности посещений;
ресурсоемкость фактическая в поликлинике на одно посещение – определяется как отношение фактической общей стоимости услуг в поликлинике и фактической численности посещений;
ресурсоемкость плановая на одного больного с эффективно законченным случаем – определяется как отношение плановой стоимости услуг в поликлинике у больных, наблюдающихся в I и II группах ДУ, и планируемой численности больных с эффективно законченным случаем (клиническим излечением);
ресурсоемкость фактическая одного больного с эффективно законченным случаем – определяется как отношение фактической стоимости услуг в поликлинике у больных, наблюдающихся в I и II группах ДУ, и фактической численности больных с эффективно законченным случаем (клиническим излечением).

Нами выделены нормативы, отражающие трудоемкость поликлинической помощи больным туберкулезом:

общая трудоемкость (норматив затрат рабочего времени в поликлинике);
трудоемкость плановая на одно плановое посещение;
трудоемкость фактическая на одно фактическое посещение;
трудоемкость плановая на одного больного с эффективно законченным случаем или клиническим излечением;
трудоемкость фактическая на одного больного с эффективно законченным случаем.

Указанные показатели позволили выделить ряд коэффициентов:

коэффициент трудоемкости в поликлинике – определяется как отношение фактической и плановой трудоемкости в поликлинике;
коэффициент трудоемкости на одно посещение – определяется как отношение фактической и плановой трудоемкости на одно посещение в поликлинике;
коэффициент трудоемкости на одного больного с эффективно законченным случаем в поликлинике - определяется как отношение фактической и плановой трудоемкости на больного с эффективно законченным случаем.

Кроме того, в структуре трудовых показателей нами определены нормативы, характеризующие производительность и интенсивность труда в поликлинике:

производительность труда плановая в поликлинике – определяется как отношение плановой численности больных, находящихся на диспансерном учете, к штатной численности врачебных должностей;
производительность труда фактическая в поликлинике – определяется как отношение фактической численности больных, находящихся на диспансерном учете, к фактической численности врачей;
производительность труда плановая по отношению к больным с эффективно законченным случаем – определяется, как отношение плановой численности больных с эффективно законченным случаем к штатной численности врачебных должностей;
производительность труда фактическая по отношению к больным с эффективно законченным случаем – определяется, как отношение фактической численности больных с эффективно законченным случаем к фактической численности врачебных должностей;
интенсивность труда в поликлинике общая определяется, как отношение общей численности больных, находящихся на ДУ, к отработанному времени;
интенсивность труда в поликлинике к численности больных с эффективно законченным случаем определяется, как отношение численности больных с эффективно законченным случаем к отработанному времени.

Общий алгоритм планирования деятельности противотуберкулезного диспансера включает в себя:

Определение потребности (численности) больных туберкулезом в поликлинической помощи (норматив).
Определение среднего количества посещений на одного больного туберкулезом (норматив).
Расчет общего количества посещений в году (норматив).
Расчет стоимости одного посещения (норматив).
Расчет общего объема финансирования поликлиники (норматив).