3.3. Планирование ресурсного обеспечения противотуберкулезной службы Хабаровского края

3.3.1. Планирование стационарной помощи больным туберкулезом

Традиционная схема планирования стационарной помощи больным туберкулезом выглядела следующим образом [23]:

Определение мощностей медицинского учреждения (количества коек в стационаре), исходя из численности населения территории и нормативов потребностей населения в стационарной противотуберкулезной помощи.

Расчет количества штатных должностей, необходимых для обслуживания этих мощностей, исходя из типовых штатных нормативов для противотуберкулезных стационаров.

Планирование объемов работы противотуберкулезных стационаров, исходя из количества коек, занятости койки в году и средней длительности пребывания больного в стационаре.

Определение потребности в финансовых ресурсах для содержания учреждения исходя из штатного расписания, количества коек и показателей работы койки.

В Хабаровском крае показатель обеспеченности туберкулезными койками составляет 0,81 на 1000 жителей (в РФ – 0,8) с колебаниями от 0,38 в Тугуро-Чумиканском районе до 2,0 – в Охотском районе. Всего в крае на 01.01.01 г. было 1228 стационарных коек, из них взрослых – 1020 и детских - 208. Такая обеспеченность туберкулезными койками, в расчете на общую численность населения Хабаровского края (на 01.01.01 г. – 1505400 человека), позволяет в течение года госпитализировать и осуществить лечение 1219 больных туберкулезом. По сути, данный показатель отражает обеспеченность населения туберкулезными койками из расчета на впервые выявленных больных (в 2000 году - 1445 человек без ведомств) при условии длительности их госпитализации в течение года.

Необходимо отметить и то, что показатель обеспеченности населения туберкулезными койками является чрезвычайно обобщенным. Он не учитывает тенденции эпидемического процесса, который в настоящее время характеризуется ростом впервые выявленных больных и накоплением контингентов больных туберкулезом легких (в 2000 году – 5487 человека), и, следовательно, расширением показаний для госпитализации. Кроме того, данный показатель «поглощает» такие понятия, как средняя занятость койки в году и средняя длительность пребывания больного в стационаре. Не учитывается также месторасположение койки (город или село) и ее профиль (взрослая или детская). Поэтому в настоящее время интенсивный показатель обеспеченности койками (0,8 на 1000 жителей) уже не соответствует требованиям времени.

Новая методика планирования работы противотуберкулезного стационара может быть представлена следующим образом:

Определение реальных объемов госпитализации больных туберкулезом (спрос на медицинские услуги), исходя из реального уровня госпитализации населения или реального уровня госпитализации больных туберкулезом.

Определение реальных производственных мощностей противотуберкулезного стационара (предложение медицинских услуг), исходя из количества коек, занятости койки в году и средней длительности пребывания больного в стационаре.

Расчет количества штатных должностей медицинского персонала, необходимых для выполнения имеющихся объемов работ.

Определение потребности в финансовых ресурсах, исходя из штатного расписания, количества коек и показателей работы койки.

Потребность в туберкулезных койках определялась различными способами на основе действующих и предложенных нами нормативов:

Первый способ – через показатель уровня госпитализации на проживающее население.

Расчет производился по следующей формуле:

, где: (1)

- количество коек;

- численность населения Хабаровского края на конец отчетного года;

- показатель уровня госпитализации больных туберкулезом на

проживающее население (2 больных туберкулезом на 1000 человека);

- средняя длительность пребывания больного на койке (норматив ус-

танавливается ежегодно органами управления здравоохранением);

- средняя занятость койки в году (норматив 330 дней).

Показатель уровня госпитализации больных туберкулезом на проживающее население Хабаровского края в качестве базового норматива рассчитан нами за 1999 год, как отношение численности больных туберкулезом, реально имеющих показания для стационарного лечения, к средней численности населения [30].

В 1999 году в Хабаровском крае фактически функционировало 1228 туберкулезных коек, на которых в течение года было пролечено 4881 человек. Это составило 89,9% больных от всех контингентов больных туберкулезом Хабаровского края (5432 человека).

Проведенные нами исследования показали, что реальная потребность в госпитализации составила 3090 больных туберкулезом легких. Это составило 63,3% от фактически пролеченных больных или 56,3% - от контингентов больных туберкулезом.

Численность населения Хабаровского края на конец на начало 2000 года, по данным Госкомстата по Хабаровскому краю, составила 1517400 человек.

Таким образом, показатель уровня госпитализации больных туберкулезом на проживающее население Хабаровского края в 1999 году составил 2 человека на 1000 жителей края. Данный показатель мы предлагает в качестве норматива для определения реального спроса населения Хабаровского края на стационарную помощь в противотуберкулезных учреждениях.

Тогда, используя формулу (1), можно рассчитать реальный коечный фонд Хабаровского края в текущем году и разработать прогноз на последующие годы. Так, в 1999 году в Хабаровском крае потребность в койках можно определить по формуле::

, где: (2)

- количество коек в 1999 году;

- средняя численность населения Хабаровского края в 1999 году

(1517400 человек);

- средняя длительность пребывания больного на койке в 1999 году

(90 дней);

- средняя занятость койки в году (330 дней);

i - 1,2, …, n (годы).

= 828 коек

Для того, чтобы определить количество коек в 2000 году необходимо учесть снижение численности населения в Хабаровском крае, а также показатели средней длительности пребывания больного в стационаре и средней занятости койки в году.

. (3)

При условии, что средняя длительность пребывания больных в стационаре и средняя занятость койки в году остаются неизменными потребность в койках будет определяться численностью населения. Такой расчет можно представить следующим образом:

= 821 койка

Учитывая, что средние темпы снижения численности населения Хабаровского края за последние пять лет составляют 0,99%, что соответствует коэффициенту 0,99, расчет численности коечного фонда в 2000 году можно представить следующим образом:

, где: (4)

0,99 – коэффициент снижения численности населения Хабаровского края.

Расчет численности коек в 2000 год можно представить следующим образом:

= 819 коек

Таким образом, данные, полученные при расчете формулы 3, соответствуют расчетам по формуле 4.

Второй способ – через показатели госпитализации на 1000 больных туберкулезом.

Базовые расчеты производились за 1999 год по формуле:

, где: (5)

- численность контингентов больных туберкулезом (в 1999 г. – 5432

человека);

- показатель госпитализации на 1000 больных туберкулезом (в 1999 г.-

56% или 560 человек на 1000 больных туберкулезом; коэффициент 0,56).

Следовательно, в 1999 году потребность в стационарных койках составила:

или (6)

= 830 коек

Для того, чтобы рассчитать коечный фонд на 2000 год следует учесть изменение контингентов больных туберкулезом, которые в Хабаровском крае ежегодно увеличиваются, примерно, на 8% (коэффициент 1,08):

, где: (7)

t – средние темпы прироста контингентов больных туберкулезом

Хабаровского края.

В этом случае в 2000 году реальная потребность в стационарных койках составила:

= 896 коек

Таким образом, при определении реальной потребности населения и больных туберкулезом в стационарной помощи нами рассчитаны два норматива: показатель уровня госпитализации на 1000 человек – 2 больных; показатель уровня госпитализации на 1000 больных туберкулезом – 560 больных. При расчете показателя обеспеченности койками больных туберкулезом на все проживающее население потребность составила 819 коек, а при расчете на контингенты больных туберкулезом – 895 коек.

Столь существенное расхождение количества коек для оказания стационарной помощи больным туберкулезом, полученное при использовании различных методов расчета коечного фонда, объясняется нами тем, что при первом способе (на проживающее население) не учитываются такие категории населения, как без определенного места жительства (БОМЖ), прибывшие из других территорий и пр. Они учитываются только в контингентах больных туберкулезом.

Следовательно, расчет коечного фонда на контингенты больных является более точным.

Таким образом, при фактическом наличии в Хабаровском крае в 2000 году 1228 туберкулезных коек реальная потребность в них составила в пределах 895 коек. Разница между фактической и реальной численностью коек, умноженная на среднюю занятость койки в году (330 дней) и среднюю стоимость одного койко-дня и составляет объем нерационально использованных финансовых ресурсов здравоохранения в противотуберкулезных стационарах Хабаровского края в 2000 году.

Анализ оказания стационарной помощи больным туберкулезом позволил выделить основные направления ее реструктуризации:

• приведение численности коечного фонда к реальному спросу населения и больных туберкулезом в стационарном лечении: уровень госпитализации населения на больничные койки составляет 2 случая на 1000 населения; уровень госпитализации больных туберкулезом из контингентов составляет 560 случаев на 1000 больных туберкулезом;
• изменение структуры коечного фонда с выделением коек для интенсивной терапии, медико-социальной помощи и дневного пребывания больных туберкулезом;
• внедрение стандартов госпитализации в профильные отделения и контроль за ее обоснованностью через систему внутриведомственной экспертизы;
• внедрение в лечение больных туберкулезом стандартных безопасных ресурсосберегающих технологий.

Для дифференциации коечного фонда по интенсивности оказания стационарной помощи больным туберкулезом следует решить следующие основные вопросы:

оценить экономическую эффективность от дифференциации коечного фонда в зависимости от сроков лечения, штатного расписания отделений и интенсивности лечения больных туберкулезом;

мотивировать руководителей противотуберкулезных стационаров в проведении дифференциации коечного фонда по интенсивности лечения и уходу за больными туберкулезом.

Таким образом, современные подходы к планированию стационарной помощи больным туберкулезом основываются на определении реальной потребности населения и больных туберкулезом в госпитальной помощи. В Хабаровском крае показатель уровня госпитализации составляет 2 человека на 1000 человек или 560 больных туберкулезом на 1000 больных туберкулезом из контингентов. Реальный спрос на госпитальную помощь является основой для расчета коечного фонда, штатов и объемов финансирования стационаров ПТУ. Необходимыми условиями повышения эффективности стационарной помощи больным туберкулезом являются реструктуризация коечного фонда, внедрение стандартных ресурсосберегающих технологий лечения, мотивирование медицинского персонала на эффективный труд, в том числе руководителей ПТУ, медико-экономический мониторинг деятельности стационара ПТУ.