Глава 1. Организационно-экономические аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации. 1.1. Здравоохранение России на рубеже веков

За последние 25 лет отечественное здравоохранение претерпело ряд попыток модернизации отрасли. Основу их составили некоторые институциональные преобразования в правовом, организационном и экономическом направлениях, призванные реформировать отрасль путем изменения ее модели развития, улучшить качество и доступность медицинской помощи населению, а также повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения на основе перехода от административно-командной (планово-распределительной) к рыночной системе хозяйствования.
В 1987 году по решению правительства СССР в порядке эксперимента в Кемеровской, Самарской и Ленинградской областях был спроектирован так называемый новый хозяйственный механизм (НХМ), целью которого явилась смена модели хозяйственного механизма в учреждениях здравоохранения, переход от административной системы управления к экономическим методам хозяйствования [11].

НХМ в здравоохранении не затрагивал отношений медицинских учреждений с населением и другими предприятиями народного хозяйства, а ограничивался трансформацией внутриотраслевых правил финансирования. Он внедрялся в условиях сложившегося бюджета без улучшения материально-технической базы при постоянно ухудшающемся медикаментозном обеспечении. Параллельно не проводилась перестройка системы подготовки и переподготовки медицинских кадров. Эти обстоятельства исходно ограничили возможные результаты.

Внедрение НХМ преследовало следующие цели:

• Повышение качества и доступности медицинской помощи населению.
• Стимулирование инициативы трудовых коллективов через механизмы увеличения их самостоятельности.
• Ускорение развития материально-технической базы за счет собственных ресурсов.
• Обеспечение нацеленности работы на достижение высоких конечных результатов – укрепление здоровья населения страны.
• Активизацию усилий самих граждан в формировании и укреплении своего здоровья.

В ходе внедрения НХМ сметное финансирование было заменено образованием единых фондов финансовых средств, которые формировались по подушевому нормативу в расчете на численность населения, проживающего в зоне обслуживания. Соответствующие ассигнования передавались в распоряжение амбулаторно-поликлинических учреждений, которые выступали в роли фондодержателей и расплачивались со стационарами за услуги, оказываемые направляемым поликлиникой пациентам. Лечебно-профилактическим учреждениям (ЛПУ) были предоставлены права самим утверждать штатные расписания, самостоятельно дифференцировать оклады, различные доплаты, премии, определять формы и системы заработной платы, распределять средства, идущие на оплату труда, в соответствии с трудовым вкладом коллектива и каждого отдельного работника.

Одновременно для городов и районов планировались конкретные показатели конечных результатов, характеризующие состояние здоровья прикрепленного населения и качество деятельности учреждения, утверждались «штрафы» за недостижение запланированных результатов и методика формирования интегральной оценки достижения конечных результатов (коэффициента достижения результата).

Прибыль, которая при этом могла сформироваться по результатам деятельности учреждений, оставалась в распоряжении ЛПУ и использовалась для материального поощрения работников, производственного и социального развития учреждений. Активно стимулировалось внедрение в учреждениях коллективного подряда, при котором оплата труда подразделения зависит от количества и качества труда. Индивидуальный заработок при этом не ограничивался.

Качество оказываемой медицинской помощи оценивалось с помощью стандартов (медико-экономических стандартов – МЭСов), включающих по всем нозологиям (диагнозам) перечень минимально необходимых видов обследования и лечения, а также параметры, характеризующие состояние больного при выписке. Такие стандарты были разработаны областными управлениями здравоохранения самостоятельно. Опираясь на стандарты, эксперт с помощью простейшей методики определял уровни качества лечения конкретных пациентов, что могло прямо влиять на оплату услуги, быть основанием для предъявления штрафных санкций или входить в планируемые показатели конечных результатов.

В условиях НХМ большое значение для учреждений здравоохранения начало приобретать привлечение внебюджетных денежных поступлений. Наряду с ассигнованиями из государственного бюджета, источником финансирования могли служить средства за оказание платных медицинских услуг населению и выполнение работ по договорам с предприятиями, учреждениями и организациями на предоставление медицинской помощи сверх установленных норм.

Для предотвращения возможных попыток сэкономить на больном органам здравоохранения предписывалось организовать проведение анализа поздних госпитализаций и повторных обращений пациентов в поликлинику врачами-экспертами.

К несомненным преимуществам НХМ следует отнести то, что он позволял материально стимулировать труд большего объема и более высокого качества и в определенной мере решил проблемы кадрового дефицита.

НХМ подготовил здравоохранение к переходу на бюджетно-страховую медицину, стал школой экономического образования для органов здравоохранения, руководителей ЛПУ и рядовых медицинских работников. Здравоохранение впервые стало определять себестоимость медицинских и сервисных услуг, внедрило оценку качества лечения с использованием медико-экономических стандартов, коллективный подряд, при котором оплата труда работников напрямую стала зависеть от количества и качества труда. Впервые в деятельности медицинских работников появилась экономическая мотивация и заинтересованность в конечных результатах труда.

Новый этап институциональных преобразований был связан с формированием в 1993 году системы обязательного медицинского страхования (ОМС). В соответствии с Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" планировалось создание рыночного механизма взаимодействия между субъектами медицинского страхования с элементами конкуренции. Предполагалось, что производители медицинских услуг и страховые компании будут экономически заинтересованы в повышении качества медицинской помощи и эффективном использовании финансовых средств [26].

За достаточно короткий период была создана система ОМС, являющаяся принципиально новой моделью финансирования здравоохранения через специально сформированную структуру государственных внебюджетных фондов.

Были сформулированы две основные задачи. Первая – обеспечить бесперебойное финансирование здравоохранения в размерах, минимально необходимых с точки зрения принадлежности России к числу мировых лидеров в области медицинского обслуживания. Вторая – кардинально повысить эффективность и качество медицинского обслуживания за счет создания конкурентной среды между страховщиками и непосредственно ЛПУ.
Ни одна из указанных задач не проверялась на реализуемость, поскольку разработчики исходили из идеализированных представлений о состоянии как здравоохранения, так и экономики государства в целом. Предполагалось, что размер страхового взноса составит в пределах 10,8-11,0% от фонда оплаты труда. Однако в итоге норматив составил только 3,6%. Кроме того, в систему ОМС направлялись взносы субъектов Федерации и органов местного самоуправления на страхование неработающего населения. При этом порядок и размеры взноса определялись самими администрациями. Практически с самого начала для ОМС были характерны низкие тарифы страховых взносов, несовершенный учет и нестабильное финансовое положение плательщиков страховых взносов, неполное поступление в территориальные фонды платежей от органов исполнительной власти за страхование неработающего населения, использование средств ОМС для покрытия бюджетного дефицита и другие нецелевые расходы. Приращения объемов финансирования не произошло. Наоборот, финансовые органы сокращали бюджетные ассигнования здравоохранению на сумму средств, которые планировали собрать фонды ОМС. Результатом стало формирование в обществе и медицинской среде весьма критического отношения к медицинскому страхованию.

24 апреля 2001 года Коллегия Министерства здравоохранения Российской Федерации рассмотрела вопрос «О деятельности системы обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации и мерах по введению в стране обязательного медико-социального страхования» и отметила в своем решении своевременность введения ОМС, позволившего сохранить государственный характер здравоохранения. Вместе с тем было констатировано, что в сложившейся системе ОМС из-за недостаточной уплаты органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления взносов на страхование неработающего населения отсутствуют действенные механизмы выравнивания условий финансирования здравоохранения как по отдельным субъектам Российской Федерации, так и в пределах каждого из них. Значительная часть бюджетных средств поступает в здравоохранение, минуя систему ОМС, что затрудняет финансовое планирование, сдерживает совершенствование методов оплаты труда за конечный результат. Нерешенной проблемой осталась резкая дифференциация финансового обеспечения здравоохранения различных регионов в расчете на душу населения.

Новой попыткой сформировать эффективный механизм функционирования отрасли стала Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, утвержденная постановлением Правительства РФ от 05.11.1997 № 1387 .

Основные мероприятия Концепции включали:

• принятие мер по обеспечению стабильной работы учреждений здраво-охранения по увеличению размеров финансирования отрасли и повышению эффективности использования ресурсов в здравоохранении (до 6-7% от ВВП);
• введение в 1998 году стандартизации медицинских услуг, регламентации обеспечения больниц и поликлиник лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения и медицинской техникой;
• разработку и утверждение в 1997-1998 гг. федеральных целевых про-грамм по борьбе с туберкулезом и заболеваниями, передаваемыми половым путем, по развитию онкологической помощи населению, профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний;
• проведение государственных антиалкогольных мер, разработку и последующую реализацию федеральной целевой программы борьбы с курением для снижения заболеваемости и смертности населения;
• завершение работы по структурной перестройке отрасли, направленной на формирование частного сектора, создание в системе первичной медико-санитарной помощи приоритета врачам общей практики, развитие межрайонных и межрегиональных клинических центров специализированной медицинской помощи, внедрение передвижные формы оказания медицинской помощи населению в сельской местности;
• формирование единой информационной системы мониторинга здоровья, создание телекоммуникационных связей между клиническими центрами и врачами общей (семейной) практики для консультирования пациентов и повышения профессиональных знаний медицинских работников.

В 1998 году Концепция была дополнена постановлением Правительства РФ от 11.09.98 № 1096 «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью». В рамках данной Программы сделана первая попытка сбалансировать обязательства государства и ресурсное обеспечение по их исполнению.

Однако запланированные мероприятия не привели к ожидаемым результатам. В Российской Федерации продолжала ухудшаться медико-демографическая ситуация, уменьшалась продолжительность жизни населения, снижалась рождаемость, и, наоборот, отмечался рост смертности населения. В этот же период времени в здравоохранении Российской Федерации сохранялся дефицит программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи (ПГГ), неоправданно медленными темпами осуществлялись структурные преобразования, нарастал износ основных производственных фондов ЛПУ, сохранялся отток кадров из отрасли [13, 14].

Последнее обусловлено тем, что проблемы, существующие в российском здравоохранении, находятся далеко за пределами отрасли и являются проблемами институциональных перемен как здравоохранения, так и всего российского общества на современном этапе его развития.

В этой связи группой ученых и организаторов здравоохранения был разработан план мероприятий по реализации Концепции развития здравоохранения на 2001-2005 гг. и на период до 2010 года . План был полностью увязан с правительственной программой “Основные направления социально-экономической политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу (2000-2010 годы)”, которая вошла в историю как “программа Грефа”.

В программе Грефа констатировано, что “существующие государственные обязательства в сфере здравоохранения носят декларативный характер. Объем государственного финансирования здравоохранения сегодня составляет примерно 3% ВВП . Страны развивающегося мира с аналогичным уровнем государственных расходов на здравоохранение гарантируют населению только самые минимальные "пакеты" медицинских услуг, концентрируясь преимущественно на обеспечении медико-социального благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями и проч.). Государства в странах с высокоразвитой экономикой тратят на здравоохранение в среднем 7 % ВВП, но практически ни в одной стране не гарантируется бесплатность всех видов медицинской помощи всем гражданам. Население в той или иной мере участвует в оплате медицинских услуг. Система соплатежей в разных вариантах используется почти во всех западных странах с развитыми системами общественного здравоохранения”.

В программе было отмечено, что имеющиеся ресурсы системы здравоохранения используются с низкой эффективностью. Главными причинами этого выступают:

– неупорядоченность многоканальной системы государственного финансирования здравоохранения за счет средств бюджетов всех уровней и системы ОМС;
– сохранение принципа финансирования ЛПУ из бюджета в расчете на ре-сурсные показатели (коечный фонд, штаты и пр.) вне зависимости от реальной работы медицинских организаций;
– отсутствие стимулов у страховых медицинских организаций и ЛПУ к проведению реструктуризации здравоохранения и более рациональному использованию имеющихся ресурсов;
– неудовлетворительная координация действий органов управления здравоохранением и всех субъектов ОМС, ослабление функции стратегического и текущего планирования в их деятельности.

Соответственно авторами программы были определены следующие основные направления реформирования здравоохранения:

1. Обеспечение сбалансированности объемов государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи с финансовыми возможностями государства.

2. Повышение структурной эффективности системы здравоохранения.

3. Обеспечение хозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, расширение организационно-правовых форм медицинских организаций, развитие негосударственного сектора здравоохранения.

4. Реформирование системы финансирования здравоохранения, включаю-щее: завершение перехода к преимущественно страховой форме мобилизации финансовых средств для здравоохранения и к страховому финансированию медицинских организаций; переход на нормативный метод финансирования здравоохранения и пр.

Следует добавить, что указанные основные направления реформирования здравоохранения, отраженные в указанной программе, сохранили свое значение до настоящего времени.

В сентябре 2005 года Президентом Российской Федерации было объявлено о приоритетных национальных проектах.
Предпосылками для Национального проекта в здравоохранении России явились: негативные медико-демографические тенденции; низкий уровень укомплектованности учреждений здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь; недостаточное развитие профилактического направления в здравоохранении; высокий уровень износа основных производственных фондов; низкий уровень доступности высокотехнологичной медицинской помощи.

Приоритетами Национального проекта явились: развитие первичной медико-санитарной помощи; развитие профилактического направления медицинской помощи; обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью.

Национальный проект заложил основы системных преобразований в здравоохранении, направленных на обеспечение граждан доступной медицинской помощью высокого качества на всех этапах ее оказания – в амбулаторном звене, в стационарных учреждениях, в высокотехнологичных центрах.
По словам Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Т. Голиковой на заседании Совета при Президенте Российской Федерации по приоритетным национальным проектам и демографической политике 28.02.2008 года предстоит решить ряд стратегических задач.

1. Профинансировать программу государственных гарантий на уровне, позволяющем обеспечить единые стандарты оказания медицинской помощи на всей территории страны.
2. Модернизировать систему ОМС, создать возможность для одноканального финансирования, обеспечить переход от сметного принципа содержания лечебных учреждений к принципам финансирования в зависимости от объема и качества оказанной медицинской помощи.
3. Существенно повысить структурную эффективность здравоохранения, в том числе путем создания конкурентных условий для организаций здравоохранения всех форм собственности на основе достижения качественных результатов. Необходимо достичь реализации права выбора пациентом конкретного врача, лечебного учреждения и страховой медицинской организации.
4. Повысить мотивацию медицинских работников путем повышения оплаты их труда в привязке к конечным результатам. Необходимо создать условия для непрерывного повышения квалификации врачей и медицинского персонала среднего звена. Особенное внимание будем уделять подготовке высокопрофессиональных управленческих кадров.
5. Обеспечить защиту прав пациентов и страхование профессиональной ответственности медицинских работников.
6. Обеспечить развитие отечественной науки, в том числе инновационных разработок, производства отечественной медицинской техники, изделий и ле-карственных средств.
7. Повысить мотивацию населения к ведению здорового образа жизни в нашей стране и ответственности за собственное здоровье.

Все указанные стратегические задачи нашли в последующем свое отраже-ние в программе модернизации здравоохранения России.
Таким образом, истоки нынешней модернизации здравоохранения лежат в конце 90-ых годов прошлого столетия.

Сегодня приходится констатировать, что реальных реформ в здравоохранении России в конце XX начале XXI века не было. И это время упущенных возможностей. Здравоохранение Российской Федерации по-прежнему функционирует на основе административно-командной (планово-распределительной) экономической модели с элементами квазирыночных отношений .