1.3. Проблемы формирования рынка медицинских услуг в здравоохранении

Рынок медицинских услуг следует относить к рынкам несовершенной конкуренции, в которых доминирует небольшое число продавцов, а вход в отрасль новых производителей ограничен высокими барьерами. Иными словами, по степени экономической самостоятельности МО с учетом исторические сложившейся организационной структуры здравоохранения речь, как правило, идет об олигополии или монополии.

Вследствие указанных факторов (раздел 1.2) в сфере здравоохранения Российской Федерации до настоящего времени отмечается как слабая конкуренция , так и низкая конкурентоспособность отрасли, что свидетельствует об отсутствии реального рынка медицинских услуг, сохранении квазирыночных отношений, что негативно отражается на доступности и качестве предоставляемых медицинских услуг населению.

Так, по данным И.А. Гареевой (2011), в период с 2001 по 2010 гг. возросло число респондентов, не имеющих представление о происходящих переменах в системе здравоохранения (2010 г. – 75% по отношению к 2001 г. – 54%); снизилось число респондентов, оценивающих состояние здравоохранения как “хорошее” (2010 г. – 4% по отношению к 2001 г. – 12%); возросло число респондентов, защищающих свои права в сфере охраны здоровья граждан (2010 г. – 48% по отношению к 2001 г. – 12%); увеличилось число респондентов, оценивающих качество медицинских услуг как “неудовлетворительное” (2010 г. – 72% по отношению к 2001 г. – 44%) [10].

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” медицинская услуга – это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (п. 4 ст. 1). Под медицинской помощью понимается комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (п. 3 ст. 1).
Одной из форм, обеспечивающих эффективность медицинской услуги и с позиции ее качества и доступности, и с позиции эффективного использования ресурсов, является рынок медицинских услуг, под которым подразумевается система экономических отношений между людьми, охватывающая процессы производства и потребления медицинских услуг, обеспечивающая взаимодействие производства (предложение) и потребления (спроса) посредством механизма цен.

В распределении ресурсов на рынке медицинских услуг одним из определяющих факторов является конкуренция, которую в здравоохранении можно определить как процесс взаимодействия продавцов и производителей медицинских услуг за наиболее выгодные условия производства и сбыта услуг и потребителей за возможность приобрести качественные медицинские услуги.

В рыночной экономике конкуренция способствует распределению ресурсов, взаимодействию спроса и предложения, формированию рыночных цен, стимулирует снижение расходов производства и внедрение новых видов продукции, обеспечивает суверенитет потребителя, гарантируя защиту потребителя от диктата производителей. Это, в свою очередь, стимулирует рациональное использование материальных, трудовых, финансовых и иных ресурсов, снижение издержек, вынуждает производителей постоянно возобновлять и расширять ассортимент товаров и услуг и пр.

На рынке медицинских услуг в коммерческих медицинских организациях в качестве продавца услуг выступает само учреждение, а в качестве покупателя и потребителя услуг выступает пациент. Потребитель сам принимает решение о покупке услуги, учитывая ее цену, доступность, качество, безопасность и непосредственно ее оплачивает.

В этом случае целью конкуренции является, с одной стороны, повышение качества медицинских услуг для потребителя, что позволяет удовлетворить потребности пациентов и привлечь дополнительных пациентов, а, с другой стороны, получение дополнительной прибыли для учреждения и функционирование на принципах самоокупаемости. Это способствует расширению рынка, диверсификации предлагаемых услуг, росту их качества, в т.ч. за счет инноваций и инвестиций. В итоге на рынке остаются только конкурентоспособные организации.

В государственной системе ОМС функции продавца, производителя и потребителя услуг разделены. В результате появляется многоуровневая система: государство, которое обезличенно «покупает» медицинское обслуживание для неработающего населения; работодатели, которые обезличенно «покупают» медицинское обслуживание для своих работников; страховые медицинские организации, которые создают фонды денежных средств и оплачивают предоставленные медицинские услуги; производители медицинских услуг в лице медицинских организаций, оказывающие медицинские услуги; потребители (пациенты), получающие медицинские услуги.

Покупатели в лице государства и работодателя напрямую не задействованы в процессе оказания медицинских услуг и не несут ответственности за качество медицинской помощи населению. Поэтому основными субъектами рынка медицинских услуг остаются страховые медицинские организации, медицинские организации и пациенты. Экономические интересы указанных субъектов, как правило, не совпадают. Так, работодатели заинтересованы в уплате минимальных страховых взносов. Страховые медицинские организации заинтересованы в коммерческой выгоде, т.е. максимальном поступлении страховых взносов и, наоборот, в минимизации затрат на оплату услуг пациентам. Производители заинтересованы при меньшем объеме оказываемых услуг получить наибольший доход либо искусственно навязывать спрос, оказывая потребителю максимальное количество услуг, в т.ч. в которых он может и не нуждаться. Пациенты заинтересованы в бесплатном получении максимального количества медицинских услуг наилучшего качества.

В этом случае основной целью конкуренции между СМО является борьба за потребителя, за учреждения здравоохранения, за качество предоставляемых медицинских и сервисных услуг.

Главной целью конкуренции между государственными медицинскими организациями является борьба за потребителя через качество предоставляемых медицинских и сервисных услуг.

Учитывая, что в действующей системе ОМС тарифы на медицинские услуги являются едиными для всех МО, речь может идти преимущественно о неценовой конкуренции , которая основана на предложении услуг более высокого качества с более совершенными потребительскими свойствами [23]. Существенную роль в неценовой конкуренции в здравоохранении играют имидж учреждения, качество, доступность и безопасность услуг, сервисное обслуживание, реклама и пр.

Главной целью конкуренции между потребителями является получение максимального количества медицинских услуг наилучшего качества.
Данная ситуация порождает ряд противоречий.

Для страховых медицинских организаций возникают противоречия между:

• Желанием получить максимальную коммерческую выгоду и необходимостью оплачивать оказанные медицинские услуги медицинской организации.
• Фактическими затратами, которые понесли медицинские организации при оказании медицинской помощи пациентам и тарифами на услуги, которые не возмещают в полном объеме расходы учреждения, что ставит под сомнение правомочность медико-экономического контроля (п. 3 ст. 40 Закона 326-ФЗ).
• Фактическими сроками излечения (выздоровление, улучшение) пациента и установленными сроками средней длительности пребывания больного на профильной койке, что ставит под сомнение правомочность медико-экономической экспертизы (п. 4 ст. 40 Закона 326-ФЗ). С целью более эффективного использования коечного фонда, финансовых, материально-технических и трудовых ресурсов медицинских организаций в условиях формирования и расширения реального рынка медицинских услуг целесообразно оплату за оказанные услуги производить по законченному случаю.
• Необходимостью проводить контроль качества медицинской помощи пациентам и отсутствием стандартов контроля качества медицинской помощи, что ставит под сомнение правомочность экспертизы качества медицинской помощи (п. 6 ст. 40 Закона 326-ФЗ), сохраняя ее субъективный характер со стороны эксперта.

Статья 40 Закона 326-ФЗ “Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи” даже не содержит упоминания о стандартах и порядках оказания медицинской помощи, в т.ч. не устанавливаются и другие инструменты контроля качества медицинской помощи.

Данная норма устанавливается приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 №230 “Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию”. Пункт 21 главы V “Экспертиза качества медицинской помощи” гласит “Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике”.

Информационным письмом Минздравсоцразвития России от 20 марта 2012 №57-0/10/2-2587 установлено, что согласно ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи с 1 января 2013 года. В соответствии с ч. 2 ст. 37 Закона № 323-ФЗ порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются Минздравсоцразвития России с 1 января 2012 года. При этом вступление в силу ч. 2 ст. 37 Закона № 323-ФЗ с 1 января 2012 года не отменяет всех изданных до этого времени нормативных правовых актов, в том числе нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации, утверждающих стандарты медицинской помощи.

Кроме того, ч. 11 ст. 100 Закона № 323-ФЗ предусматривается, что до 1 января 2013 года медицинскими организациями при реализации Программ модернизации могут применяться стандарты медицинской помощи, утвержденные Минздравсоцразвития России до вступления в силу указанного закона. Учитывая положения ч. 11 ст. 100 Закона № 323-ФЗ, медицинские организации вправе до 1 января 2013 года также применять при реализации Программ модернизации и иные стандарты медицинской помощи, утвержденные до 1 января 2012 года.

Из вышеизложенного следует, что в случае отсутствия принятых Минздравсоцразвития России в 2012 году стандартов медицинской помощи по отдельным заболеваниям (состояниям), утвержденные до вступления в силу Закона № 323-ФЗ стандарты медицинской помощи по этим заболеваниям (состояниям), в том числе региональные стандарты медицинской помощи, утвержденные органами государственной власти субъектов Российской Федерации до 1 января 2012 года, могут применяться медицинскими организациями в 2012 году, в том числе при реализации Программ модернизации, до дня утверждения Минздравсоцразвития России стандартов медицинской помощи по указанным заболеваниям (состояниям).

В этой части следует отметить, что утвержденные Минздравсоцразвития России порядки оказания медицинской помощи устанавливают организационную структуру учреждений на уровне субъекта, их штатное расписание, квалификационные требования к специалистам, ресурсное обеспечение. Однако в них отсутствует порядок организации медицинской помощи пациентам “внутри” учреждения, начиная от пандуса и до операционной или профильного клинического отделения, что не соответствует ч. 2 п. 3 ст. 37 Федерального закона от 21.07.2011 №323-ФЗ. Для этого необходима разработка по инициативе или руководителей учреждений, или их сотрудников внутренних локальных актов, не связанных с законодательством, определяющих “движение” пациентов внутри учреждения, организацию им медицинской помощи, ресурсное обеспечение на каждом этапе, показатели оценки эффективности деятельности подразделений, задействованных в оказании медицинской помощи пациентам, и пр.
Так, например, при сочетанной травме можно выделить три потока пациентов с легким, средним и тяжелым течением травмы. Соответственно, при легком течении травмы пациент получает помощь в приемном отделении больницы, а далее может быть направлен на амбулаторное долечивание или в профильное отделение. При тяжелом течении травмы пациента сразу, минуя приемное отделение, доставляют в противошоковый блок, а затем в отделение реанимации-анестезиологии и далее в профильное отделение [17].

К сожалению, приказы Минздравсоцразвития России от 15.12.2009 № 991н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком", от 31.03.2010 № 201н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при травмах и заболеваниях костно-мышечной системы" не содержат порядки оказания медицинской помощи пациентам с травмой “внутри” учреждения. Это исключает адекватную оценку качества медицинской помощи, может поставить эксперта в затруднительное положение.

Следовательно, принятые Минздравсоцразвития России порядки оказания медицинской помощи пациентам не могут в полном объеме служат интересам больных и не могут быть в полном объеме инструментом контроля качества медицинской помощи.

В этой связи органы управления здравоохранением, учреждения здравоохранения должны принять меры к разработке и внедрению локальных нормативных актов, не связанных с законодательством, определяющих внутренние порядки оказания медицинской помощи пациентам с различными заболеваниями.

Основным недостатком стандартов медицинской помощи является тот факт, что они не содержат технологий оказываемой медицинской помощи, а представляют собой лишь набор услуг.

Приказом Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 №1664н “Об утверждении номенклатуры медицинских услуг” перечень медицинских услуг разделен на два класса: «А» и «В», построенные по иерархическому принципу, где каждая услуга имеет свой шифр.

Класс «А» включает «медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение».

Класс «В» включает «медицинские услуги, представляющие собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение».

Так, например, в классе “А” услуга “Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии” шифруется как “А01.01.001”.

В классе “В” услуга “Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный” шифруется как B01.001.001
Здесь проблема заключается в том, что ни одна из услуг не стандартизована. Нет утвержденных стандартов “Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии” и “Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный”. Нет стандартов и по другим услугам в соответствии с номенклатурой.
Отсюда возникает вопрос о легитимности стандартов медицинской помощи, на основании которых должна проводиться экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

Врач-эксперт может только зафиксировать из истории болезни факт оказания той или иной услуги, т.е. оценить выполнение объема медицинской помощи, предусмотренного соответствующими стандартами. Однако констатация факта оказания медицинской услуги не является понятием, тождественным понятию ЭКМП.

В международной практике под качеством медицинской помощи (КМП) понимают совокупность множества характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии (Глоссарий, Россия-США, 1999).

К элементам КМП по А. Донабедиану (1990) относятся:

- результативность (effectiveness) — внешняя эффективность, измеряющая достижение целей организации. Результативность можно определить как отношение достигнутого результата к максимально возможному, основанному на использовании последних достижений науки и технологии;
- эффективность (efficiency) — внутренняя эффективность, экономичность, измеряющая наиболее рациональное использование ресурсов. Отражает стремление добиться наименьшей стоимости медицинской помощи без снижения ее результативности;
- оптимальность (adequacy) — оптимальное соотношение затрат на здравоохранение и получаемых результатов в улучшении здоровья;
- приемлемость (acceptability) — соответствие оказанной помощи ожиданиям, пожеланиям и надеждам пациентов и их родственников;
- законность (legitimacy) — соответствие социальным предпочтениям, выраженным в этических принципах, законах, нормах и правилах;
- справедливость, беспристрастность (equity) — соответствие принципу, который определяет обоснованное и законное распределение медицинской помощи и льгот среди населения.

Следовательно, стандарты – важная, но не единственная составляющая КМП.

Поэтому использование порядков и стандартов медицинской помощи не позволит в полном объеме оценить КМП.
Пункт 21 главы V “Экспертиза качества медицинской помощи” требует ответа и на вопрос, что такое и каков механизм ЭКМП на основе сложившейся клинической практики.

Является ли данное понятие синонимом надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice; стандарт GCP – ГОСТ 52379-2005), представляющей собой международный стандарт этических норм и качества научных исследований, описывающий правила разработки, проведения, ведения документации и отчётности об исследованиях, которые подразумевают участие человека в качестве испытуемого (клинические исследования).
Или сложившаяся клиническая практика соответствует понятию клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине, которые представляют собой современные и постоянно обновляемые источники информации, содержащие важную информацию для практикующего врача по профилактике, диагностике и лечению заболеваний (http://www.geotar.ru/izd/key_ projects/klinreks/).

В этом случае сложившаяся клиническая практика не является стандартом, документом для обязательного исполнения, носит субъективный характер и не может быть использована для ЭКМП.

Заявленным целям ЭКМП могут служить протоколы оказания медицинской помощи. Клинический протокол медицинской организации — нормативный документ, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определённом заболевании, с определённым синдромом или при определённой клинической ситуации в медицинской организации (http://www.spruce.ru/sanatori/standard/technology/technology.html). Цель разработки клинического протокола — нормативное обеспечение системы управления КМП в медицинской организации. Клинический протокол медицинской организации разрабатывается для решения следующих задач:

• выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;
• защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов;
• проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи больным с определённым заболеванием, синдромом или в определённой клинической ситуации, и планирования мероприятий по его совершенствованию;
• планирование объёмов медицинской помощи;
• расчёт необходимых затрат на оказание медицинской помощи;
• обоснование программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению.

Для медицинских организаций, реализующих свою деятельность в условиях конкуренции, возникают противоречия, которые соответствуют пп. 2, 3 и 4 противоречий для СМО.

Дополнительно следует отметить, что в медицинской организации дефицит финансирования ограничивает инвестиции, в т.ч. в основной капитал, препятствует развитию инноваций.

Для потребителей медицинских услуг возникает противоречие между завышенными ожиданиями и фактическим объемом и качеством медицинских услуг.

Таким образом, запущенный механизм ЭКМП содержит большое количество рисков неопределенности, что может порождать конфликтогенные ситуации между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями и пр.