1.5. Модернизация как продолжение реформ в здравоохранении

Впервые основные направления модернизации здравоохранения России озвучил Председатель Правительства России В. Путин, выступая в Государственной Думе с отчетом о работе Правительства РФ 20.04.2010 года.

Программа модернизации представляет собой комплекс правовых, социально-экономических, организационных и других мероприятий, увязанных по ресурсам, исполнителям и срокам реализации.

Особенностью нынешнего этапа модернизации или реформирования здравоохранения является то, что к нему приступили при отсутствии:

1. Концепции и стратегии развития здравоохранения России (мероприятия модернизации отрасли 2011-2012 гг. носят тактический характер).
2. Концепции модернизации здравоохранения России.
3. Закона о программе государственных гарантий оказания населения бесплатной медицинской помощи, позволяющего четко разделить платные виды медицинских услуг от бесплатных.
4. Закона о частной медицине.
5. Закона о государственно-частном партнерстве.
6. Закона о страховании профессиональной ответственности медицинских работников и пр.

Так, что же такое модернизация здравоохранения?

По нашему мнению, под модернизацией здравоохранения следует понимать процесс реформирования существующего организационно-экономического механизма отрасли и его правового обеспечения [15].

Реальные инструменты модернизации здравоохранения с попыткой изменить систему организационно-экономических отношений в отрасли заложены в ряде нормативных правовых актов. Кроме ранее указанных актов (Концепция и программа Правительства РФ на 2000-2010 годы), к ним следует отнести:

1. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 30.06.2010 №1101-р “Программа Правительства РФ по повышению эффективности бюджетных расходов на период до 2012 года”.
2. Федеральный закон от 03.11.2006 № 174-ФЗ “Об автономных учреждениях” – является правовым основанием для создания нового типа учреждений.
3. Федеральный закон Российской Федерации от 08.05.2010 № 83-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений”.
4. Федеральный закон Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”.
5. Федеральный закон Российской Федерации от 29.11.2010 № 313-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”.
6. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”.

Основные инфраструктурные (организационные) преобразования в сфере здравоохранения Дальнего Востока России определены распоряжением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2009 года № 2094-р “Стратегия социально-экономического развития Дальнего Востока и Байкальского региона на период до 2025 года”.

В документе в частности указано, что для формирования организационной системы, гарантирующей доступность и качество медицинской помощи, необходимо:

1. Четкое распределение функциональных обязанностей лечебно-профилактических учреждений, подтвержденное аккредитацией их к конкретным видам медицинской деятельности.
2. Интеграция всех лечебно-профилактических учреждений (амбулаторно-поликлинических, скорой помощи, стационаров) в единую систему оказания медицинской помощи с определенными маршрутами потоков больных, организацией необходимой этапности ведения пациента.

Федеральная сеть медицинских учреждений будет развиваться за счет создания 2 центров высоких медицинских технологий федерального уровня, расположенных в 2 крупнейших агломерациях Дальнего Востока. К таким центрам относятся Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии (г. Хабаровск) мощностью около 6 тыс. операций в год и Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования (г. Владивосток) мощностью до 5 тыс. операций в год.

В региональных центрах и в других крупных городах будут развиваться клинико-диагностические центры. Такие центры включают в себя профильные клинические отделения, поликлинические амбулатории, дневные стационары, диагностические и лабораторные отделения, реабилитационные центры. Клинико-диагностические центры станут центрами телемедицинской системы, которая свяжет их с сетью поликлиник и центров общей (семейной) практики.

На межрайонном уровне в центрах зон опережающего экономического роста будут созданы медицинские центры, связанные с клинико-диагностическими центрами (посредством телемедицинской системы) и специализированными диспансерами (кардиологический, психотерапевтический, наркологический и противотуберкулезный). Межрайонные центры станут базами санитарной авиации, обеспечивающей быструю доставку пациентов из удаленных районов к месту лечения.

Основной функцией районного уровня развития системы здравоохранения является амбулаторная помощь. За районным уровнем будет закреплено развитие института врачей общей (семейной) практики, владеющих основными диагностическими и лечебными навыками по наиболее распространенным заболеваниям с различной диагностикой. Центры общей (семейной) практики будут расположены во всех центрах сельских поселений. В зоне ответственности врачей общей (семейной) практики будет находиться один или несколько фельдшерско-акушерских пунктов.
Медицинское обслуживание населения труднодоступных и небольших по численности северных, в том числе национальных сел, будет осуществляться силами мобильных медицинских бригад по специальным авиационным маршрутам.

В вахтовых поселках, расположенных в пределах транспортной доступности центров зон опережающего экономического роста, необходимо создать медицинские пункты неотложной (в том числе стоматологической) помощи. Для удаленных и труднодоступных вахтовых поселков необходима организация центров общей (семейной) практики и врачебной амбулатории с современным оборудованием.

Для Дальнего Востока России важное значение имеет организация деятельности домовых хозяйств по оказанию первой помощи в отдаленных населенных пунктах, не имеющих на своей территории учреждений здравоохранения .

Таким образом, в соответствии со Стратегией 2025 планируемые организационные изменения в здравоохранении Дальнего Востока соответствуют сложившимся демографическом тенденциям, характеру расселения населения, существующим транспортным связям.

Вместе с тем следует отметить, что данный документ предполагает только структурные изменения в здравоохранении региона в рамках действующей административно-командной (планово-распределительной) экономической модели отрасли. В этой части важнейшей задачей для органов управления здравоохранения на уровне субъектов федерации является интеграция данной Стратегии с основными направлениями модернизации здравоохранения, в первую очередь в направлении формирования реального рынка медицинских услуг. Здесь важнейшей задачей является создание конкурентной среды в здравоохранении с учетом медико-демографических тенденций в регионе, состояния сети учреждений здравоохранения, в т.ч. негосударственных, их ресурсного обеспечения [16].

Распоряжение Правительства РФ от 30.06.2010 №1101-р “Программа Правительства РФ по повышению эффективности бюджетных расходов на период до 2012 года”, раздел VIII “Повышение эффективности предоставления государственных (муниципальных) услуг”, содержит следующие цели:

1. Повышение доступности и качества государственных (муниципальных) услуг в сфере образования, здравоохранения и пр.
2. Привлечение и удержание в бюджетной сфере высокопрофессиональных кадров.
3. Создание условий для оптимизации бюджетной сети.
4. Развитие материально-технической базы государственных (муниципальных) учреждений, в том числе за счет более активного привлечения средств из внебюджетных источников.
5. Внедрение в деятельность государственных (муниципальных) учреждений элементов конкурентных отношений.

Для достижения указанных целей распоряжение выделяет три взаимосвязанные задачи:

1. Совершенствование правового статуса государственных (муниципальных) учреждений.
2. Внедрение новых форм оказания и финансового обеспечения государственных (муниципальных) услуг.
3. Повышение открытости деятельности учреждений, оказывающих государственные (муниципальные) услуги, для потребителей этих услуг.
Указанные цели и задачи нашли отражение в федеральном законе РФ от 08.05.2010 № 83-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений”.

Закон позволяет:

1. Изменить правовое положение существующих бюджетных учреждений, способных функционировать на основе рыночных принципов, без их преобразования.
2. Создать условия и стимулы для сокращения внутренних издержек и повышения эффективности их деятельности, развития конкуренции, в том числе:
- изменить механизмы финансового обеспечения бюджетных учреждений с расширенным объемом прав, переведя их с 1 января 2011 года со сметного финансирования на субсидии в рамках выполнения государственного задания;
- предоставить право бюджетным учреждениям заниматься приносящей доходы деятельностью с поступлением доходов в самостоятельное распоряжение этих учреждений;
- устранить субсидиарную ответственность государства по обязательствам бюджетных учреждений с расширенным объемом прав и пр.

Таким образом, программа модернизации закладывает основы переходной экономики в здравоохранении России.

Основными признаками переходной экономики в здравоохранении являются [16]:

1. Трансформация отношений собственности путем изменения организационно-правовых форм (автономные, бюджетные учреждения), расширения хозяйственной самостоятельности государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, вовлечения в процесс оказания медицинских услуг населению негосударственных учреждений здравоохранения.
2. Сочетание централизованной директивной системы планирования деятельности государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения с расширением права учреждений на оказание платных медицинских услуг, создания условий для рыночной конкуренцией между субъектами хозяйствования различных форм собственности.
3. Формирование рыночной инфраструктуры (страховые медицинские организации, учреждения здравоохранения всех форм собственности).
4. Расширение прав потребителя медицинских услуг в выборе врача и учреждения здравоохранения.
5. Централизованная система установления фиксированных цен (тарифов) на государственные (муниципальные) медицинские услуги.
6. Либерализации цен на платные медицинские услуги.

Конечная цель переходной экономики является формирование основ рыночной социальной экономики. Признаками рыночной социальной экономики в здравоохранении являются [16]:

1. Многообразие форм собственности в системе здравоохранения.
2. Массовое свободное предпринимательство в системе здравоохранения с сохранением государственного регулирования и централизованной директивной системы планирования деятельности государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения в виде государственного задания и субсидий.
3. Цивилизованные рыночные отношения с сохранением государственного регулирования и централизованной директивной системы планирования деятельности государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения в виде государственного задания и субсидий.
4. Свободное формирование цен на основе спроса и предложения с сохранением государственного регулирования и централизованной директивной системы планирования деятельности государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения в виде государственного задания и субсидий.
5. Свободный выбор врача и учреждения здравоохранения.

«Конечно, в самой системе здравоохранения должны заработать механизмы конкуренции и среди страховых компаний, и среди лечебно-профилактических учреждений. Только тогда у граждан появится реальное право на выбор врача и места оказания медицинских услуг. Социальное развитие государства – это безусловный приоритет, которому должны быть и будут подчинены наши действия по всем направлениям» (из выступления Президента Д. Медведева на заседании Госсовета 24.04.2012 – Российская газета – Федеральный выпуск №5764 (91).

Только в рыночной экономике ответственность несут все субъекты экономических отношений. Чтобы выжить в условиях рыночной конкуренции они вынуждены соблюдать закон, приобретать и эффективно применять новые знания, проявлять инициативу и созидательную энергию.
Вместе с тем, в виду социальной функции, которую выполняет российское здравоохранение, в чистом виде рынка медицинских услуг в отрасли не может быть.

Какова будет длительность переходного периода? Очевидно, это будет зависеть от общей экономической ситуации в России.

Ранее в своих трудах мы писали о том, что для достижения целей модернизации здравоохранения необходимо решение таких основных задач, как [15]:

1. Разработка концепции модернизации здравоохранения на всех уровнях управления (федеральный, региональный, муниципальный). Реформа здравоохранения должна быть интегрирована с системной модернизацией экономики страны.
2. Повышение структурной эффективности системы здравоохранения за счет обеспечения реальной хозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, расширения организационно-правовых форм медицинских организаций, развитие негосударственного сектора здравоохранения, в конечном итоге – формирование конкурентной интегрированной многоуровневой целостной структурно-функциональной модели здравоохранения на всех уровнях управления.
3. Формирование эффективной системы производственных отношений (социально-экономических, организационно-экономических), разработка конкурентного организационно-экономического механизма взаимодействия между субъектами производства и потребления медицинских услуг, обеспечивающего достижение баланса между объемами медицинской помощи и их ресурсным обеспечением на основе преимущественно одноканального финансирования отрасли через систему обязательного медицинского страхования, стандартизации медицинской помощи и перехода к финансированию учреждений здравоохранения на основе финансовых нормативов (тарифов), рассчитанных в соответствии с медико-экономическими стандартами.
4. Подготовка нового поколения управленческих кадров, специалистов финансово-экономической службы системы здравоохранения.
5. Ориентация деятельности органов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения на конечный результат и пр.

К основным направлениям модернизации здравоохранения в части структурного компонента, по нашему мнению, следует отнести [15]:

1. Выстраивание трехуровневой системы здравоохранения (федеральные, региональные и муниципальные учреждения здравоохранения, в т.ч. негосударственные учреждения здравоохранения). Разделение учреждений здравоохранения по видам медицинской помощи (высокотехнологичные, специализированные, оказывающие первичную медико-санитарную помощь). Формирование этапности медицинской помощи (этапы интенсивного лечения, долечивания и восстановительного лечения).
2. Расширение хозяйственной самостоятельности учреждений здравоохранения. Реорганизация государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в автономные учреждения. Развитие государственно-частного партнерства. Развитие негосударственного сектора здравоохранения.
3. Приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи с акцентом на массовое распространение института врача общей практики и укрепление участковой службы. Эта позиция особенно актуальная для территорий с низкой плотностью населения, например в условиях Дальнего Востока России.
4. Развитие сети дневных стационаров, амбулаторной хирургии, хирургии одного дня, а также консультативно-диагностических центров. Совершенствование деятельности педиатрической службы, формирование системы диспансерного наблюдения лиц пожилого возраста, гериатрических центров. Выделение сети стационаров для лечения больных с хроническими заболеваниями, а также нуждающихся в медико-социальной помощи (больницы (дома) сестринского ухода, хосписы), усиление взаимодействия здравоохранения с системой социальной защиты и пр.
5. Ресурсное оснащение ЛПУ по уровням оказания медицинской помощи (обеспечение ЛПУ медоборудованием в соответствии с табелями оснащения; укомплектование специалистами в соответствии с профессиональными квалификационными требованиями. Введение МЭС и порядков оказания медицинской помощи; финансирование учреждений здравоохранения на основе финансовых нормативов, рассчитанных в соответствии с МЭС.

Существующая экономическая модель здравоохранения характеризуется следующими основными рисками [14]:

• отсутствием системы стратегического планирования, подменой системы стратегического планирования территориальной программой государственных гарантий;
• унифицированным подходом к планированию объемов медицинской помощи через минимальные социальные стандарты без учета региональных особенностей здоровья населения, уровней и этапов оказания медицинской помощи;
• структурной диспропорцией здравоохранения, экстенсивным подходом к планированию структуры здравоохранения;
• дефицитом программы государственных гарантий, ее дисбалансом между объемами медицинской помощи и финансовым обеспечением;
• стоимостными нормативами (тарифами), не позволяющими в полном объеме возместить затраты учреждений здравоохранения;
• слабым развитием рыночных механизмов в системе здравоохранения, а также экономической самостоятельности учреждений здравоохранения;
• слабым развитием негосударственного сектора здравоохранения;
• системой оплаты труда, которая не мотивирует исполнителей к производительному эффективному труду;
• слабым развитием системы стандартизации в здравоохранение и, как следствие, недостаточной организацией системы управления качеством при оказании медицинской помощи населению;
• отсутствием реальных механизмов принятия управленческих решений по повышению эффективности деятельности системы здравоохранения, а также отдельных субъектов хозяйствования и пр.

Отмеченные риски определяют основные направления совершенствования экономической модели системы здравоохранения [14]:

1. Создание системы стратегического планирования на уровне региона. Разработка системы стратегических целей и выбор приоритетов развития здравоохранения. Увязка стратегии развития здравоохранения со стратегией социально-экономического развития региона.
2. Разработка инновационных сценариев развития здравоохранения региона с учетом реальной потребности населения в услугах здравоохранения.
3. Переход от экстенсивного к интенсивному пути развития здравоохранения края. Формирование организационной макроструктуры здравоохранения, видов и объемов оказания медицинской помощи населению не от численности населения, а от реального спроса населения на медицинские услуги с учетом региональных особенностей и прогноза будущей потребности населения в услугах здравоохранения.
4. Конкретизация программы государственных гарантий по ее видам, объемам, финансовому обеспечению, потребителям медицинских услуг. Определение границ ответственности государства по оказанию населению бесплатной медицинской помощи. Достижение баланса между объемами оказания медицинской помощи населению и финансированием здравоохранения.
5. Переход на страховой принцип финансирования учреждений здравоохранения на основе одноканального либо преимущественно одноканального финансирования учреждений здравоохранения через систему ОМС по законченному случаю в стационаре или посещению в поликлинике. Переход на новую парадигму развития экономических отношений в здравоохранении по принципу: “Деньги идут за пациентом”.
6. Совершенствование тарифной политики за счет разработки системы финансовых нормативов на единицу объема медицинской помощи (пролеченный больной в стационаре, посещение – в поликлинике, вызов – на скорой медицинской помощи), рассчитанных на основе МЭС, исходя из необходимости полного покрытия затрат учреждений здравоохранения при оказании медицинской помощи.
7. Создание условий для привлечения дополнительных инвестиций в систему здравоохранения края (программа ДМС, платные медицинские услуги, соплатежи населения), в том числе за счет негосударственного сектора здравоохранения, развития государственно-частного партнерства.
8. Развитие конкурентных отношений в здравоохранении.
9. Развитие системы стандартизации в здравоохранении, создание на этой основе реальной системы управления качеством медицинской помощи в ее структурной, процессной и результирующей сегментах.
10. Введение системы оплаты труда, основанной на учете объема и качества труда работников здравоохранения.
11. Анализ результативности и эффективности деятельности системы здравоохранения. Внедрение бюджетирования , анализа финансово-хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения и пр.

В Бюджетном послании Президента РФ В. Путина о бюджетной политике в 2013-2015 годах сделан акцент на необходимость кардинального повышения качества стратегического управления экономикой и общественными финансами. В докладе отмечено «В целях повышения эффективности расходов необходимо разработать и внедрить систему ежегодного анализа эффективности расходов по каждому направлению, в том числе анализа динамики показателей эффективности. Систематический анализ эффективности расходов должен дополнять систему ответственности за достижение поставленных целей взамен действующего подхода контроля суммы расходов на то или иное направление. Соответствующий анализ на основании динамики объемов расходов и значений целевых показателей необходимо проводить по государственным программам с публичным рассмотрением отчетов [http://www.kremlin.ru/acts/15786].

С учетом ранее сказанного, следует отметить, что реализация программы модернизации в части формирования конкурентной среды в условиях Дальнего Востока России может иметь свои особенности и ограничения:

• отрицательные медико-демографические тенденции, низкая плотность населения, разобщенность и отдаленность населенных пунктов, слабая транспортная связь, низкие доходы населения, безработица, недостаточная сеть учреждений здравоохранения;
• преобладание государственного сектора здравоохранения, отсутствие экономической свободы деятельности хозяйствующих субъектов, отсутствие реального рынка медицинских услуг, конкуренции, инструментов рынка (спроспредложение-цена) как механизмов саморегуляции рынка, ограничение потребительского выбора, отсутствие у медицинских организаций способности к воспроизводству;
• бюджетные ограничения, сохраняющийся дефицит программы государственных гарантий, неполные тарифы на медицинские услуги;
• слабая сеть негосударственных учреждений здравоохранения и пр.

Это те условия, которые трудно переломить и которые создают ограничения для развития реального рынка медицинских услуг, а, следовательно, и для реализации указанных выше законов, в первую очередь 83-ФЗ.

По нашему мнению, на Дальнем Востоке России в силу указанных особенностей должна по-прежнему сохраняться преимущественно государственная модель здравоохранение со всеми характерными для нее атрибутами. По этим же причинами исполнение в полном объеме федерального законодательства (83-ФЗ) может иметь негативные последствия, в первую очередь в сельских и отдаленных северных территориях. А это означает, что, начиная с 2011 года, здравоохранение Дальнего Востока России вступает в перманентный конфликт между государственной и переходной моделью развития отрасли.

Указанные ранее условия будут создавать ограничения и для интеграции здравоохранения Дальнего Востока России в мировое медицинское сообщество, в первую очередь в страны Азиатско-Тихоокеанского региона.

Вместе с тем, наши ближайшие соседи (Китай, Япония, Республика Корея и др.), сформировавшие высокотехнологичные и высококонкурентные медицинские центры, уже ведут борьбу за привлечение к себе пациентов с российского Дальнего Востока, что также может иметь негативные последствия для здравоохранения региона с точки зрения имиджа отрасли, ее конкурентоспособности, возможности привлечения дополнительных финансовых ресурсов и пр.