Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 1.3. Организация медицинской помощи при сочетанной травме

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой в условиях травмоцентра первого уровня / 1.3. Организация медицинской помощи при сочетанной травме
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 3779; прочтений - 7503
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px



1.3. Организация медицинской помощи при сочетанной травме

Эксперты ВОЗ считают, что в совершенствовании системы оказания медицинской помощи существенными являются организационные мероприятия, которые должны иметь научное обоснование [159, 174, 188, 197].

В 70-80-х годах XX века в США, странах Западной Европы и в СССР для организации медицинской помощи пострадавшим с политравмой стала создаваться принципиально новая организационная модель, основанная на создании травматологических центров [193].

В настоящее время оптимальной считают организацию медицинской помощи при травмах, реализуемой в американской системе EMSS (Emergency Medical Service System), которую копируют во многих странах мира. В США система травматологической помощи быстро совершенствовалась благодаря внедрению опыта военных хирургов, вернувшихся из Вьетнама и начавших работать в гражданском здравоохранении. В 1973 году в США был принят закон о системе неотложной медицинской помощи и начата разработка стандартов догоспитальной помощи при травмах, а в последующем — и госпитального лечения.

За последние 20 лет в Европейских странах, США, Канаде, Австралии разработаны и приняты государственные программы по профилактике травматизма и лечению больных с тяжелыми травмами. Во многих странах Европы и США созданы специальные службы для извлечения пострадавших с места травмы [152, 183]. С учетом того, что ДТП являются наиболее частыми причинами тяжелых травм, был создан Европейский совет по дорожной безопасности [175, 192].

В итоге в конце ХХ века в США и странах Западной Европы была внедрена система лечения пострадавших с политравмой, предусматривающая максимальное приближение специализированной помощи к месту происшествия, а также сведение к минимуму этапности и сроков оказания всех видов хирургической помощи. Система функционирует на уровне региона на основе вертикальной связи. Была сформирована концепция «золотого часа» [161, 166, 173, 179].

В США для оказания неотложной помощи при травмах на догоспитальном этапе используют парамедиков. Развитая система радиосвязи дает им возможность связываться с врачами госпиталей и вызывать к месту травмы специализированную бригаду [179].

В Австралии, где 90% населения проживает вдоль береговой полосы и отдаленность от госпиталей достаточно большая, на догоспитальном уровне упор делается на скорость доставки пострадавших в клинику. Для этой цели используются вертолеты, а в процессе доставки также принимают участие парамедики [161].

В ЮАР на место происшествия прибывает ближайшая бригада парамедиков, упор делается на скорость доставки, для чего используются вертолеты [166].

В Великобритании для транспортировки также используются вертолеты, но в оказании помощи участвуют врачебные бригады, которые начинают обследование и лечение уже в дороге [173].

На госпитальном этапе в указанных странах медицинские организации, в которые могут поступить пострадавшие, разделены по своим возможностям на три уровня. Американская система неотложной помощи EMSS – Emergency Medical Service System – объединяет вертикальными связями отделения в каждом регионе. Выделяют отделения трех уровней: III – местные центры, в которых оказывается реанимационная и неотложная хирургическая помощь; II – районные центры, где дополнительно может проводиться весь перечень срочных хирургических вмешательств; I – крупные центры, в которых осуществляется полный объем специализированной помощи [150, 185, 190].

В Европейских странах принято разделение клиник на два уровня: II – стационары, где оказывается комплекс хирургической и реанимационной помощи; I – специализированные центры [162].

Наибольшее распространение получила немецкая модель организации помощи при травмах. Она основана на том, что помощь при политравмах оказывается в травмоцентрах, имеющем в своем составе реанимационное, общехирургическое, травматологическое и нейрохирургическое отделения. В структуру травмоцентра входит скорая медицинская помощь. Все травмоцентры привязаны к основным городским, междугородним и международным магистралям и зона их обслуживания построена так, чтобы обеспечить доставку пострадавшего в течение 15-20 мин. Врач скорой помощи проводит первичную диагностику еще по пути следования в травмоцентр, постоянно связан с ним по радиотелефону, благодаря чему врачи травмоцентра готовы оказывать помощь немедленно с момента прибытия пострадавшего. Насыщенность высококлассной диагностической аппаратурой позволяет сократить время точной топической диагностики до получаса. Основными принципами организации помощи при травмах в немецкой модели являются: своевременность – время доставки пострадавшего в травмоцентр до 15-20 минут, преемственность догоспитального и госпитального этапов, комплексность – респираторная поддержка, инфузионно-трансфузионная терапия, обезболивание, шинирование [121].

В России вопросы организации медицинской помощи больным с сочетанной травмой нашли отражение в работах значительного числа авторов [4, 11, 57, 60, 81, 82, 83, 86, 90, 92, 94, 100, 119, 121, 124, 141, 148 и др.].

Известно, что фундаментальным принципом организации помощи при сочетанных травмах служит представление о ней как о специализированной помощи [3, 4, 24, 81, 83, 86, 90, 92, 94].

В большинстве исследований, посвященных изучению эффективности организации лечения больных с СТ, акцент приходится на анализ орга-низации медицинской помощи на следующих этапах: догоспитальном, реанимационном, профильном клиническом и реабилитационном [24, 38, 86, 92, 119, 121]. В основу этапного деления оказания медицинской помощи положено место оказания медицинской помощи и объем мероприятий этой помощи. Система оказания медицинской помощи должна базироваться на трех видах постоянной готовности: организационной, профессиональной и материально-технической [19].

Из общего числа пострадавших на догоспитальном этапе (продолжительность 2 часа) погибает около 20-25%, еще 20% погибают в реанимационном отделении (продолжительность 3 суток), поэтому к моменту перевода в профильное клиническое отделение (продолжительность 26 суток, летальность 2%) остается только 55-60% из тех, которые были первично травмированы [121].

Наиболее важным и уязвимым, с точки зрения дальнейшего прогноза в спасении пострадавшего, является первый, догоспитальный, этап оказания медицинской помощи на месте происшествия [14, 69, 97, 138]. Это связано с тем, что не менее половины всех умерших в результате СТ приходится именно на догоспитальный этап, т.е. смерть на месте происшествия и по дороге в медицинское учреждение [33, 70, 76, 97, 117, 129, 119, 121, 128, 189]. Однако имеются данные, что на данном этапе погибают около трети больных [21].

Термин “золотой час” очень точно отражает тенденции исходов травматической болезни, основные проявления которой начинаются именно в первые 60 минут [94]. Известно, что при оказании помощи в первые 15 минут удается спасти более 50% пострадавших, если она оказана позже, то выживаемость уменьшается на 15% каждые 20 минут в течение первого часа [145].

Исследования Е.К. Гуманенко и соавт. показали, что актуальность оказания скорой медицинской помощи при тяжелой сочетанной травме связана с недостатками проведения догоспитальной диагностики, транспортной иммобилизации, обезболивания, инфузионной терапии и устранения острых нарушений дыхания [97].

По данным С.Ф. Багненко и соавт., для догоспитального и реанимационного этапов характерны следующие проблемы [86]:

1. Полиморфизм клинической картины вследствие множественности повреждений.

2. Сложность диагностики доминирующих жизнеопасных повреждений, определения очередности и объема оперативных вмешательств.

3. Дефицит времени для проведения дооперационного обследования и подготовки к операции, поскольку почти у 70% пострадавших с СТ основным патофизиологическим нарушением является острая кровопотеря и шок, а у 15-20% – сдавление мозга.

В связи с высокой летальностью в догоспитальном и реанимационном периоде количественный и качественный состав пострадавших на каждом из четырех этапов существенно различается. В результате выживают только 60% от исходного числа пострадавших, причем из оставшихся в живых через год после травмы возвращаются к труду 70% , а оставшиеся 30% становятся инвалидами [86].

Догоспитальный этап включает в себя восстановление проходимости дыхательных путей, остановку наружного кровотечения, начало инфузионной терапии, а также обезболивание и иммобилизацию, что является наиболее эффективными мерами борьбы с патологическими процессами, запускающими механизмы развития травматической болезни. Данный этап самый короткий (как правило, около 2 часов) и, наряду с реанимационным, определяет непосредственный исход СТ [86].

Исследования, проведенные в Москве и Московской области C.M. Журавлевым и соавт., показали, что на догоспитальном этапе погибает 64,3% пострадавших, в стационаре – 35,7% [33]. От несовместимых с жизнью механических повреждений жизненно важных органов и систем человека погибает 31,7%, от размозжения головного мозга и кровоизлияния в мозг - 26,1%, от шока – 19,3%, от острой кровопотери – 13,5% [33].
По данным В.В. Щедренок и соавт., в Санкт-Петербурге на месте происшествия и при транспортировке погибает 57,3% больных с сочетанными и множественными черепно-мозговыми травмами [124].

Результаты исследований В.А. Соколова показывают, что на догоспитальном этапе погибают около 80% пострадавших с СТ, в том числе 50% немедленно (в течение секунд и минут) и 30% – в течение первых 3 часов после травмы, т.е. при эвакуации пострадавших в ЛПУ, и только 20% – в стационаре [119].

По данным А.Ф. Краснова и соавт., на месте происшествия погибает 45,7% от всех пострадавших, остальные 54,3% – в стационаре [55].
По данным ЦИТО, от несовместимых с жизнью травм на догоспитальном этапе погибает 14,3%, от шока – 30,1%, от острой кровопотери – 10,1% [40].
Для реализации концепции “золотого часа” необходимо наличие трех условий: реанимация на месте происшествия, связь и транспорт, хирургическая реанимация в стационаре [94]. Поэтому организационный фактор в первые минуты и часы течения СТ имеют решающее значение [126].
На месте происшествия оказание первой медицинской помощи, включающей в себя оказание само- и взаимопомощи, осуществляется лицами, оказавшимися на месте происшествия: участники дорожного движения, сотрудники ГИБДД, работники дорожных служб и др.

Первая медицинская помощь пострадавшим с СТ, как правило, оказывается бригадами скорой медицинской помощи [81, 86]. Среднее время прибытия бригад скорой медицинской помощи к месту происшествия в городах с различной плотностью населения колеблется от 10 до 20 минут [81].
Однако в условиях работы скорой помощи невозможно детальное обследование и динамическое наблюдение за больным. Для врача скорой помощи важно поставить ориентировочный диагноз, провести реанимационные мероприятия и в кратчайшие сроки госпитализировать пострадавшего в профильный стационар [31, 47, 115]. Врач скорой помощи должен провести мероприятия по борьбе с асфиксией, наружным кровотечением, противошоковые мероприятия [46, 61].

Главной отличительной чертой при СТ является нарушение работы жизненно важных органов, в первую очередь легких и сердца. Это приводит к острой дыхательной недостаточности и неэффективности кровообращения, являющихся пусковыми моментами изменения гомеостаза, возникновения гипоксии и полиорганной недостаточности. Поэтому ранняя топическая диагностика и своевременное оказание специализированной помощи являются главными задачами, стоящими перед специализированными бригадами [78].

Исследования показывают, что только 51,8% пострадавших получают помощь бригадами скорой помощи, еще в 5,3% случаев первая медицинская помощь оказывается в травмпунктах и в 7,4% – в других стационарах, а 31,5% пострадавших на догоспитальном этапе вообще не получили никакой медицинской помощи [42].

Для решения проблемы на догоспитальном этапе во многих городах (Москва, Санкт-Петербург, Барнаул Иркутск, Кемерово и др.) были созданы специализированные бригады скорой медицинской помощи, выделены реанимационные выездные бригады в специализированных клиниках (НИИ СП им.Н.В. Склифосовского, ЦИТО им. Н.Н. Приорова), в шахтерских городах была создана медицинская служба при военизированных горно-спасательных частях [36, 74, 131]. В Москве и Санкт- Петербурге 40-70% пострадавших с СТ получают помощь специализированными бригадами и напрямую доставляются в специализированные клиники [66].

По данным В.В. Щедренок и соавт., в Санкт-Петербурге в 16,3% случаев скорая медицинская помощь при СЧМТ была оказана бригадами частной скорой и неотложной помощи, а также случайными прохожими и свидетелями происшествия; в Сыктывкаре первая помощь пострадавшим была оказана случайными прохожими и свидетелями происшествия в 9,8% случаев; в Калуге – в 1,8% случаев [81].

Для сравнения в г.Ростов-на-Дону бригадами скорой помощи было доставлено в специализированный стационар 63,1% пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями, по направлению других ЛПУ поступило 25,9%, самотеком – 11% [100].

Дорожно-транспортный травматизм играет ведущую роль в развитии СТ [28, 32, 72, 73, 86, 198]. О значимости догоспитального этапа свидетельствует тот факт, что до 80% больных при дорожно-транспортных травмах погибают именно на догоспитальном этапе [88, 120].

Результаты исследования Ю.П. Колесников и соавт. и Д.А. Шипунова показали, что, если после ДТП медицинская помощь оказывается в течение первых 9 минут после травмы, то удается спасти 90% пострадавших, если через 18 минут – то уже только 15% [45, 144].

По данным Н.А.Цап и соавт., соотношение погибших в результате транспортной травмы детей на до – и госпитальном этапах показывает, что среди погибших при транспортной травме только 37% детей госпитализируются в стационар, а подавляющее большинство из них (63%) погибает непосредственно на месте ДТП или во время транспортировки в медицинское учреждение. По мнению авторов на подобный исход влияют тяжесть транспортной травмы у детей, а также длительность транспортировки и эвакуация в неспециализированный стационар [79].

Установлено, что в стационары в течение 3-6 часов от момента получения травмы доставлялось только 41,8% пострадавших [42]. По данным В.В. Агаджанян и соавт., в г. Кемерово средние сроки транспортировки пораженного с места происшествия составляют 52 минуты, а время, прошедшее от момента травмы до госпитализации в стационар – около 1,5 часов, что нельзя признать удовлетворительным, исходя из концепции “золотого часа” [94].
В целом пострадавшие в ДТП нуждаются в госпитализации в 7 раз чаще, чем при травмах, полученных от других причин [69].

В Европе около 50% всех летальных исходов вследствие ДТП происходят в течение нескольких минут на месте происшествия или по пути в стационар, 15% - в самой больнице в течение 4-х часов и 35% после 4-х часов после происшествия (European Transport safety Council, 2003).

В городах на догоспитальном этапе первую медицинскую помощь получают 78,9% пострадавших при ДТП, а на федеральных автомобильных дорогах - только 37,9% [69].

Для оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП как за рубежом, так и в России, имеется опыт создания трассовых медицинских пунктов и использование вертолетов [165, 170]. В Пермской области с 1999 года имеется опыт создания на наиболее аварийных участках автодорог трассовых пунктов медицины катастроф, совмещенных с КПП ГИБДД. На этих пунктах организовано дежурство среднего медицинского персонала (фельдшер-анестезист), который оснащен всем необходимым для оказания доврачебной помощи. Результатом явилось снижение тяжести ДТП на данном участке дороги [8].

Авторами подчеркивается важность быстроты и качества транспортировки, в связи с чем, особое внимание уделяется созданию системы транспортировки пострадавших авиатранспортом [86, 153, 167, 168, 180, 196].

По данным В.В. Агаджанян и соавт., недостатки на этапе транспортировки пострадавших с места происшествия в стационар выявляются 71% случаев. В основном это касается объемов инфузионной терапии и качества обезболивания [94].

В рамках Федеральной целевой программы “Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг.”, утвержденной Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 №100, для предотвращения гибели участников дорожного движения только в 2008-2010 гг. предусмотрено обеспечение медицинским оборудованием и санитарным автотранспортом 76 лечебных учреждений, расположенных вдоль федеральных трасс в 11 субъектах РФ, в т.ч. автомобильные дороги М-3 “Украина” (Москва-Киев), М-4 “Дон” (Москва-Новороссийск), М-10 “Россия” (Москва-Санкт-Петербург), А-216 и А-229 (Калининградская область). Выступая на видеоконференции от 29.07.2008 года по итогам реализации Национального проекта за первое полугодие 2008 года Министр здравоохранения и социального развития Российской Федерации Татьяна Алексеевна Голикова отметила: «Смертность при ДТП планируется снизить в 1,5 раза, а инвалидность – в 2,2 раза» [59]. В 2008 году в России, благодаря совместной работе заинтересованных ведомств, смертность от травм, полученных в ДТП удалось снизить на 7,8% [http:/www.minzdravsoc.ru]. В 2010 году в России произошло 199 тысяч 431 ДТП. В этих авариях погибли 26 тысяч 567 и получили ранение 205 тысяч 635 человек [http://news.rambler.ru/9870652/].

В Хабаровском крае законом Хабаровского края от 20.12.2006 №91 “О краевой целевой программе повышение безопасности дорожного движения в Хабаровском крае в 2007-2012 гг.”, утверждены мероприятия по предупреждению дорожно-транспортного травматизма. Принятые меры позволили в крае уже в 2008 году по сравнению с 2007 годом снизить количество ДТП на 6,7% [http://www.112.ru].

Улучшение качества медицинской помощи пострадавшим с СТ связывается с развертыванием специализированной медицинской помощи в отделениях тяжелой СТ в структуре многопрофильных больниц, где имеется возможность осуществить полное комплексное обследование и лечение пострадавших [1, 4, 5, 6, 17, 19, 57, 86, 92, 100, 114, 124, 141, 150, 191].

По данным А.В. Бондаренко, экстренная специализированная помощь всем пострадавшим с СТ в городах с численностью населения свыше 500 тыс. человек должна оказываться в специализированном центре на 50 коек, развернутом на базе крупной многопрофильной больницы [11].

Концентрация пациентов с тяжелой травмой в специализированном учреждении, где под единым началом работают различные специалисты (реаниматологи-анестезиологи, травматологи, хирурги, нейрохирурги, а также специалисты диагностических служб, восстановительного лечения и психологов), позволяет существенно улучшить качество диагностики и результаты их лечения [5, 6, 81, 86, 121].

По данным В.В. Агаджаняна и соавт., госпитализация пациента с сочетанной травмой в городские ЛПУ общего профиля и ЦРБ не позволяет обеспечить им адекватного обследования и лечения. До 50% данной категории больных нуждаются в консультации специалистов и столько же – в переводе в специализированный стационар. У 56% больных, переведенных из ЛПУ общего профиля и ЦРБ, были выявлены дополнительные повреждения [94]. По материалам РНИИТО им. Р.Р. Вредена тактические ошибки при диагностике СТ выявляются в 42% случаев [84].

Опыт организации специализированной травматологической помощи больным с политравмой в Кузбассе позволил авторам прийти к заключению, что оптимальной является такая схема, когда в крупных городах травмированные доставляются непосредственно в многопрофильные клиники, а в других населенных пунктах – в стационары, где имеются отделения хирургического и травматологического профиля. Здесь должна оказываться квалифицированная хирургическая помощь, а затем пациенты переводятся в специализированные клиники. О целесообразности перевода свидетельствует тот факт, что 60% пострадавших были прооперированы в первые сутки [94].

Создание центра оказания помощи больным с СТ на базе многопрофильной больницы дало следующие преимущества [11]:

• все пациенты с СТ стали доставляться в одно лечебное учреждение, располагающее необходимыми специалистами и лечебно-диагностическим оборудованием, что позволило проводить все необходимые мероприятия в течение так называемого «золотого часа»;
• обследование и лечение всех пострадавших с СТ в одном учреждении позволяло следить за динамикой лечебно-диагностического процесса на всем его протяжении, вести достоверную статистическую отчетность, осуществлять эффективную организационно-методическую деятельность с целью выработки единой доктрины лечения СТ.

По данным А.В. Бондаренко, уже в первый год работы специализированного центра госпитальная летальность при СТ снизилась с 50 до 34%, а за 15 лет – до 13,4% [11].

В территориях, где отсутствует специализированная травматологическая помощь при СТ, применяется принцип профильной госпитализации по доминирующему повреждению [21].

Исследования, проведенные в травматологических стационарах Кузбасса, позволили установить, что в специализированных стационарах качество лечения выше в сравнении с городскими и районными больницами. Так, в специализированных стационарах летальность в остром и раннем периодах проявления травматической болезни составила 60-70%, в позднем – 25-30% от всех умерших; наоборот, в городских и районных больницах удельный вес летальности в остром и раннем периодах проявления травматической болезни составил 25-35%, в позднем – 65-75% [94].

Качество медицинской помощи при оказании стационарной помощи в специализированном стационаре у пациентов с СТ во многом зависит от организации работы бригады медицинских работников [156]. Общепринято мнение, что организация работы ”по горизонтали”, где все действия выполняются одновременно хорошо подготовленной, слаженной командой, значительно более эффективная, чем “вертикальная” организация, где все действия выполняются последовательно [4, 94, 100, 155, 171].

Существуют противоречивые мнения на тему о том, кто должен возглавлять бригаду. Одни авторы считают, что ее должен возглавлять общий хирург, действия которого выходят на первый план в начальном периоде стационарного этапа [171]. По мнению других авторов, бригаду должен возглавлять реаниматолог, который лучше других может поддерживать жизненно важные функции организма, а, по мнению третьих–травматолог, так как СТ – это комплекс травматических повреждений [87, 139]. Многие исследователи приходят к мнению о том, что для успешной борьбы с СТ необходима специальная подготовка врачей и медицинских сестер [4, 94, 100, 187,195].

По мнению В.В. Агаджаняна и соавт., в состав дежурной экстренной бригады в многопрофильной клинике, принимающей больных с СТ, должны входить анестезиолог, детский и взрослый реаниматолог, нейрохирург, детский и взрослый хирурги, детский и взрослый травматолог, две медицинские сестры-анестезистки и две операционные медицинские сестры [94].

Организация лечебно-диагностической помощи на реанимационном этапе, наряду с догоспитальным, определяет непосредственный исход сочетанной травмы [86]. Все пострадавшие с тяжелой СТ поступают в противошоковую операционную, которая должна быть оснащена операционными столами, наркозными аппаратами, средствами мониторинга и дефибриллятором, стерильными наборами для выполнения оперативных вмешательств любого профиля и объема, лапароскопической стойкой, инфузионно-трансфузионными и необходимыми лекарственными средствами. В операционной должна быть предусмотрена возможность выполнения рентгенографии, ультразвуковых исследований, эхоэнцефалоскопии, эндоскопии. В учреждениях первого уровня (край, область) рядом с противошоковой операционной должны быть компьютерный томограф и ангиографическая установка. Все диагностические мероприятия выполняются в противошоковой операционной на фоне и не в ущерб реанимационным [86, 94].

Респираторная поддержка пострадавших с травматическим шоком зависит от степени нарушения функции внешнего дыхания, но у пострадавших с шоком II и III степени, как правило, это интубация трахеи и аппаратная вентиляция легких.

Важнейший компонент противошоковых мероприятий – это адекватная инфузионная терапия, которая должна выполняться по разработанному стандарту с пошаговым учетом реакции гемодинамики пострадавшего на проводимое лечение.

По данным В.А. Соколова, из числа пострадавших с СТ, поступивших в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 35,3% погибли в 1-е сутки с момента травмы, из них в первые 3 часа с момента поступления в стационар – 20,9%, в срок от 1 до 3 суток – 12,1%, от 4 до 7 суток – 21,6%, свыше 7 суток – 31,0% [121].

Основной причиной смерти в течение 1-х суток явилась острая кровопотеря. Среди погибших в 1-е сутки от острой кровопотери, 64,5% умерли в первые 3 часа, в том числе 21,5% – в течение 1-го часа с момента поступления [121].

Из больных, умерших в срок до 1 часа с момента поступления в реанимационное отделение, не был оперирован ни один, из умерших в срок от 1 до 3 часов оперированы 22%, в срок от 3 до 12 часов – 18%, в срок от 12 до 24 часов – 14%. Остальные пострадавшие, которым была оказана операция, были оперированы в сроки свыше 1 суток с момента травмы. Это объясняется, с одной стороны, относительно быстрым темпом внутренней кровопотери (20-30 мл/мин), с другой – трудностями диагностики повреждений, требующих экстренной госпитализации, с третьей – значительным обескровливанием пострадавших на догоспитальном этапе, когда они поступают в реанимационное отделение, позднее чем через 1 час после травмы. Потеря свыше 40% объема циркулирующей крови, делает пациента практически неоперабельным, несмотря на самые энергичные трансфузии донорской крови, кровезаменителей и другие реанимационные мероприятия [121].

Все это диктует необходимость разработки тактики лечения тяжело пострадавших в остром периоде, которая позволила бы добиться временной остановки внутрибрюшного кровотечения и кровотечения в клетчатку и мышцы таза и нижних конечностей, стабилизировать гемодинамические показатели на время, достаточное на полное обследование пострадавшего в стационаре, проведения ему эффективной инфузионно-трансфузионной терапии и подготовки к оказанию хирургической помощи [121].

В сроки свыше 3-х суток с момента травмы на первый план выходят инфекционные осложнения, прежде всего гнойный трахеобронхит и пневмония [121].

Хирургические вмешательства, выполняемые в остром периоде травматической болезни, принято разделять на экстренные, срочные и отсро-ченные [86].

Профильный клинический этап представлен пострадавшими, переведенными из реанимационного отделения в профильное отделение. На данном этапе решаются задачи лечения осложнений, первичной медицинской реабилитации, проводятся восстановительные операции на опорно-двигательном аппарате [121].

Длительность пребывания больных c СТ в стационарах в среднем по данным различных авторов составляет 27-29 койко-дней [16, 86, 200].
Реабилитационный этап является наиболее продолжительным и составляет в среднем 6-8 мес, хотя у отдельных больных может продолжаться несколько лет [86].

Исследования А.Г. Калиничева и соавт. показали, что у больных с сочетанной тяжелой черепно-мозговой и торакальной травмой первичные лечебно-диагностические мероприятия должны проводиться в условиях реанимационного зала с привлечением специалистов, обеспечивая постановку диагноза повреждений органов груди и головного мозга в максимально короткие сроки. Четкая оценка тяжести травмы грудной клетки и ее органов с оказанием ранней специализированной помощи торакальным хирургом и строгое определение показаний к оперативным вмешательствам на головном мозге, основанных на данных КТ или МРТ, позволяют улучшить исходы сочетанной тяжелой черепно-мозговой и торакальной травмой и снизить летальность более чем на 15% [82].

Результаты исследований В.С. Чмелева и А.Н. Гурова показали, что наличие в штате учреждения нейрохирурга, а также компьютерного томографа с высокой степенью достоверности или только нейрохирурга с умеренной достоверностью позволяют достоверно снизить послеоперационную (на 31-36%) и общую (на 20-23%) летальность у больных с тяжелой сочетанной ЧМТ [141].

Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография головы – методы, позволяющие наиболее точно верифицировать морфологический субстрат повреждения, оценить состояние пораженных и непораженных участков мозга и его ликворной системы [37]. В случае невозможности провести КТ или МРТ методами выбора остаются обзорная краниография, одномерная эхоэнцефалоскопия и спинномозговая пункция.

В целом, исследования В.А. Соколова позволили сделать ему следующие предложения по снижению летальности у пораженных с СТ [121]:

1. На догоспитальном и реанимационном этапах – проведение мероприятий временной остановки внутрибрюшного кровотечения.
2. На реанимационном этапе:
2.1. Улучшение экспресс-диагностики внутренних кровотечений в грудную и брюшную полость за счет внедрения УЗИ, спиральной КТ.
2.2. Совершенствование инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапии.
2.3. Внедрение системы этапного лечения полостных и ортопедических повреждений у критических пострадавших.
2.4. Малоинвазивная хирургия с внедрением лапароскопических методов.
2.5. Малоинвазивная ортопедия с использованием АНФ при открытых переломах длинных костей и блокируемого остеосинтеза – при закрытых.
2.6. Усовершенствование диагностики, профилактики и лечения реанимационных осложнений.
3. Профильный клинический этап – профилактика и лечение жизнеопасных постреанимационных осложнений.

Таким образом, специфичность контингента больных с СТ диктует необходимость привлечения медиков различных специальностей, а также организаторов здравоохранения для выработки оптимальных медико-организационных моделей по оказанию им адекватной помощи на всех уровнях управления. Только при этом возможно создание научно-обоснованной эффективной организационной структуры травматологической помощи пострадавшим с сочетанной травмой.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Какую сумму Вы лично потратили на платные медицинские услуги за последние 12 месяцев (помимо расходов, покрытых полисами медицинского страхования)?

Менее 6000 рублей (менее 100 USD)
От 6000 до 9000 рублей (100-150 USD)
От 9000 до 13000 рублей (150-200 USD)
От 13000 до 16000 рублей (200-250 USD)
От 16000 до 21000 рублей (250-300 USD)
Более 21000 рублей (более 300 USD)
Затрудняюсь ответить



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2017. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.