ВВЕДЕНИЕ

Хороший врач спасёт если не от болезни, то хотя бы от плохого врача.
Жан Поль

Стремительный переход к рыночной экономике, который сопровождается многолетними реформами в различных областях жизни России, коснулся и некогда стройной, логичной, управляемой по вертикали отечественной системы здравоохранения. Реализация противоречивой по своей сути идеологии медицинского страхования, недофинансируемой из официальных источников программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению, энергичная модернизация федеральных и региональных ЛПУ в ущерб муниципальным, всеобщая коммерциализация медицины и многое другое разрушили предыдущую систему здравоохранения, которая опиралась на принципы всеобщей доступности медицинской помощи. Причем всеобщая доступность дополнялась мерами первичной социальной и медицинской профилактики, всеобщей диспансеризацией населения и высоким уровнем ответственности государства перед своими гражданами в сфере охраны здоровья.

Тем не менее, так и не достроенное до своего логического завершения здание социализма в СССР рухнуло, естественно, как мы сейчас уже понимаем, не без помощи зарубежных оппонентов и «пятой колонны» внутри страны. Затем перестройка в виде «шоковой терапии» и результаты социально-экономических реформ на рубеже XX–XXI вв. усилили разрыв в развитии провинциальной и столичной, а так же сформировали у соотечественников и, почему-то у властных структур, целый ряд иллюзий об отечественном здравоохранении.

«Электорат» в рамках бесконечной череды предвыборных кампаний продолжают убеждать в том, что на охрану здоровья населения России ежегодно тратится все больше и больше средств. И действительно имеется определенный рост финансирования системы в основном за счет реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Однако, по отношению к ВВП РФ, сумма средств, направляемая на медицинскую помощь в рамках выполнения 41 статьи Конституции РФ уже несколько лет по разным оценкам ниже 4 %. Что же относительно экономически развитых стран, то уровень финансовых ресурсов, направляемых на охрану здоровья населения, там составляет от 8 до 16 % от ВВП.

Сегодня следует честно сказать, что подушевое финансирование программы государственных гарантий в российской провинции составляет от 250 до 500 долларов. В сравнении с экономически развитыми странами, где охрана здоровья каждого гражданина финансируется на сумму от 2 до 5 тыс. долларов, достижения отечественных властей, даже в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», мягко говоря, кажутся не такими уж и значительными. В результате шоковой терапии и экспериментов над собственным народом, Российское государство изменила свое положение в рейтинге ВОЗ по развитию системы здравоохранения и показателям здоровья населения за постперестроечный период, отодвинувшись с 26 на 132 место в мире.

Два десятилетия социально-экономических реформ в России, разрушив идеологию здравоохранения бывшего СССР, к сожалению, не привели к формированию новой, современной модели охраны здоровья населения, а попытки неуклюжего копирования систем здравоохранения экономически развитых стран (Великобритании, Канады, Германии, Франции, Швеции и др.) вызывают только раздражение у практикующих врачей. Сегодняшняя система отечественного здравоохранения представляется в виде конгломерата субъектов, деятельность которых, как иногда кажется, не имеет единой идеологии управления и координации.

Это, прежде всего система организации медицинской помощи населению в виде ЛПУ федерального, регионального и муниципального уровней, не связанных между собой единой идеологией, единым управлением и общими принципами обеспечения доступности, качества и безопасности медицинской помощи, сохраняющая до сих пор значительный перечень структурных диспропорций. Результатом двадцатилетних «реформ» этого субъекта стало перемещение России по параметрам здоровья граждан и развития здравоохранения в «район» так называемых стран третьего мира.
Отечественная система медицинского страхования, которая дискредитировала себя неясностью целей, продажностью управляющего аппарата, провалами нескольких направлений деятельности (дополнительного лекарственного обеспечения, формирования конкурентной среды ОМС, должного финансового обеспечения Базовой программы ОМС и др.) находится в бесконечной фазе «реформирования». Создается впечатление, что система фондов ОМС всех уровней ─ это корпоративный субъект, существующий только для благополучия чиновников этих финансово-кредитных учреждений, не несущих никакой ответственности за финансовое обеспечение деятельности ЛПУ.

Система надзорных органов в сфере охраны здоровья населения, прежде всего это Роспотребнадзор и Росздравнадзор, которые постоянно реформируются, что, с одной стороны, вселяет надежды на возможное окончание этого процесса, но с другой стороны все преобразования сопровождаются ростом численности чиновников, который никак не отражается на результатах их деятельности. В частности, по уровню качества и безопасности производимых услуг в сфере охраны здоровья населения Россия продолжает «сдавать» позиции одну за другой.

Отечественная система медицинского образования и медицинской науки уже более двух десятилетий топчется на месте, а сама идея реформирования потонула в бесконечных дискуссиях, ссылках на отсутствие финансового обеспечения и поисков путей оправдания бездействия её руководителей. Возрастной потенциал преподавателей, научных работников, а особенно руководителей вузов, ведомственных и академических научных учреждений говорит сам за себя, поскольку число «пенсионеров с солидным стажем» в их стройных рядах уже давно превысило пределы «здравого смысла». Многие медицинские вузы России не имеют «университетских клиник», что накладывает свой отпечаток не только на уровне качества подготовки кадров, но и на уровень подготовки преподавателей вузов. Отсутствие реальных шагов по приближению системы отечественного медицинского образования к международным критериям в связи с подписанием Россией Болонской Декларации (Global Education Digest, 2006), диверсификации научных исследований в сфере охраны здоровья тормозит движение здравоохранения вперед, что сопровождается процессами стагнации охраны здоровья граждан РФ.

Отражением дезинтеграционных процессов является то, что в сфере производства медицинских услуг в России продолжают сохраняться структурные диспропорции. В первичном здравоохранении ощущается острая нехватка кадров, ввиду непривлекательности работы в амбулаторных условиях для молодых выпускников образовательных учреждений. Отрасль здравоохранения России продолжает сохранять существенные недостатки прошлых лет: ориентация на экстенсивные показатели деятельности, отсутствие действенной мотивации труда персонала ЛПУ, деградацию управления ЛПУ, несовершенство системы финансирования и хозяйственных отношений, сохранение изоляции от достижений мировой науки и практики, и ряд других.
В то же время, если за двадцатилетний период реформирования отечественного здравоохранения, когда были ликвидированы сотни отсталых, несоответствующих СНИПам ЛПУ, то число вводимых в строй ЛПУ к 2009 г. в провинции исчислялось лишь десятками. Причем их ввод касался в основном ЛПУ республиканского, краевого и областного уровня, как правило, за счет реконструкции или капитального ремонта существующих многие годы медицинских учреждений. Эти паллиативные меры существенно не повлияли на уровень технологий провинциальной медицины.

Кризисное состояние здоровья населения России и таких отдаленных от федерального центра регионов, как Восточная Сибирь и Дальний Восток угнетающе действует на экономику, на развитие материально-вещественных и человеческих факторов производства, выхолащивает социальную и духовную жизнь людей. В результате: снижается количество и качество трудовых ресурсов, растет потребление бюджетных средств на лечение и медико-социальную реабилитацию, увеличиваются показатели производственного травматизма и первичного выхода на инвалидность, а регион становится огромной зоной экономической депрессии. В конечном итоге кризис здоровья оборачивается для российского общества колоссальными материальными и культурными потерями.

Правительство России стремясь, как и правительства многих экономически развитых стран мира, обеспечить достаточный уровень доступности для граждан высокотехнологичной медицинской помощи, воплощает «чудеса высоких технологий» в кардиохирургии, микрохирургии, гематологии, трансплантологии, генетике и др., на что тратятся сотни миллиардов рублей. И действительно, это спасёт жизни сотен россиян, оставив за бортом доступности квалифицированной и специализированной медицинской помощи надлежащего качества и безопасности ─ миллионы. Поскольку именно эти миллиарды долларов сегодня нужны для реального обеспечения медицинскими кадрами и перевооружения ЛПУ, прежде всего, муниципального и регионального уровня, строительства и перевооружения университетских клиник и др.

Высокотехнологичные учреждения отечественной медицины, как правило, федерального уровня, уже давно вступили в неупорядоченные отношения с системой муниципального и регионального здравоохранения. Ведь сегодня никто из специалистов всерьёз не воспринимает эффективность работы системы «квот» для регионов по оказанию бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи их жителям в ЛПУ федерального уровня. Объемы «квот» ежегодно увеличиваются, сопровождаясь ростом «серого» рынка медицинских услуг. Поскольку в России практически приостановлена и недофинансируется значительная часть программ профилактики заболеваний и поддержания здорового образа жизни, то и число лиц, страдающих заболеваниями в запущенных стадиях врожденных пороков развития, то есть число пациентов, нуждающихся в сложном протезировании, трансплантации органов и тканей и устройств, замещающих функции органов и систем растёт.

Реальный уровень доступности, качества и безопасности медицинской помощи за годы социально-экономических реформ значительно снизился, что нашло свое отражение в тех показателях здоровья, которые не возможно «корректировать» при формировании отчетных данных для вышестоящих управленческих структур. Качество производства медицинских услуг своеобразно повлияло на агрегированные конечные результаты производства медицинских услуг ─ показатели здоровья населения, в частности, на стандартизованные показатели воспроизводства, смертности, заболеваемости и инвалидности, госпитальной летальности и пр.

Сегодня в Российских провинциях повсеместно наблюдается ограничение населения в доступности медицинских услуг, прежде всего, по уровню доходов и по месту проживания. Низкодоходные группы населения, проживающие в сельской местности не в состоянии оплачивать многие виды услуг. Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи практически на универсальной основе сегодня превращаются в пустые декларации. Платность медицинских услуг нарастает.

Причины кризиса здоровья населения России многоаспектны. В оценках роли здравоохранения в ухудшающейся ситуации здоровья россиян долгое время доминировала успокаивающая тональность. Часто сменяющие друг друга министры рапортовали о том, что «удалось сохранить медицинские учреждения и кадры в ситуации острого недофинансирования», о том, сколько средств истрачено на закупку нового оборудования, медикаментов и т.д. А в том, что соотечественники умирают на 10–15 лет раньше, чем в экономически развитых странах, объявлялись виноватыми все кто угодно, но только не сама система здравоохранения РФ. Недаром некоторое время назад Президент РАМН, академик М.И. Давыдов сказал: «Здравоохранение находится в ужасающем состоянии. Перспективы современного состояния медицины и ожидаемых результатов, проводимых в ней реформ печальны».

В отечественной отрасли здравоохранение до настоящего времени доминирует, устаревшая еще в прошлом веке концепция административного управления, что тормозит её развитие в условиях рынка. Практикующий врач в силу отсутствия экономических стимулов в своей работе не заинтересован ни в повышении качества медицинской помощи, ни в рациональном использовании ресурсов.

Чем ближе к населению медицинское учреждение, тем «выше» в нём дефицит кадров и «ниже» уровень их подготовки. В особо сложном положении находятся учреждения первичной медико-санитарной помощи. Коэффициент совместительства в провинциальной медицине составляет в среднем 1,7, а по северным и сельским районам ─ иногда более 2,3. Обычная картина, которую наблюдает пациент сегодняшнего медицинского учреждения, ─ это вечно спешащие, усталые, задерганные проверками и бесконечной «писаниной» врачи и медсестры. Им некогда думать о качестве услуг и удовлетворенности пациента. Хирург идет на плановую операцию после суточного дежурства ─ это стало нормой, и никто этого не запрещает, а самое главное и не замечает, что многие врачи работают более 30–34 часов подряд.

В этой связи позволим себе привести высказывание академика РАМН А.Г. Чучалина о том, что каждый третий диагноз ставится отечественными врачами неверно, а из-за неправильного или несвоевременного диагноза в России умирают более 12 % больных пневмонией. Поскольку амбулаторные и стационарные ЛПУ не обеспечивают достаточного уровня доступности и безопасности производства медицинских услуг, то значительную часть невыполненной ими работы берет на себя служба скорой медицинской помощи. Но уровень качества услуг, оказываемых врачами скорой медицинской помощи, оставляет желать лучшего. При оказании экстренной медицинской помощи больным с инфарктом миокарда и острым коронарным синдромом дефекты выявлены почти в половине случаев неблагоприятных исходов. По мнению отечественных экспертов 34,4 % врачей бригад СМП не владеют венесекцией, 33,7 % ─ катетеризацией вен, 24,8 % ─ пункцией сердца, 39,4 % ─ интубацией трахеи, 22,5 % ─ аппаратной ИВЛ, 37,2 ─ дефибрилляцией, 4,2 % ─ непрямым массажем сердца. Вопросы неотложной кардиологии знают 69,7 %, реаниматологии ─ 57,8 %, токсикологии ─ 50,9 % врачей СМП.
«Кадры решают всё» ─ кому только не приписывали эти слова, ─ однако именно этот лозунг определяет будущее здравоохранения любой страны. Поэтому, стратегия охраны здоровья населения России и её провинций, должна строиться, в первую очередь, с точки зрения формирования ресурсной базы, и главным ресурсом должны стать кадры врачей и других медицинских работников. Но, именно при формировании инновационной стратегии управления здравоохранением необходимо избегать шаблонных подходов, поскольку управление ─ процесс творческий, требующий от руководителей глубоких профессиональных знаний, навыков системного анализа и многого другого.

В докладах ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире последних лет отмечается, что в системах здравоохранения всех стран мира наблюдается кадровый кризис (WHO, 2006). Цель кадровой политики в решении кризисных кадровых проблем достаточно проста ─ подготовить нужных работников нужной квалификации, поставить их в нужное место и дать нужное задание, при этом сохранить гибкость в целях реагирования на кризисные ситуации, решая существующие проблемы и предвосхищая будущие события (Mullan F., 2005; Mooney H., Donnelly L., 2007). Шаблонный подход в этом случае работать не будет, поскольку эффективные стратегии в области кадровых ресурсов должны соответствовать уникальным историческим условиям и ситуации каждой страны (Buchan J., Perfilieva G., 2006). Новая фаза развития земной цивилизации решающим образом связана с повышением роли человеческих ресурсов: интеллекта, созидательных способностей и качеств личности. Следовательно, резко возрастает и роль образования, оно все более прямо и непосредственно определяет социально-экономический прогресс (Филлиппов В.М., 2001; Сsilkszentmihalyi M., 1989; Оsаkа R., Nanakorn S., Сhusilp К., 1998).

Система высшего медицинского образования в России унаследовала лучшие ее традиции, сложившиеся еще в XIX веке, а также все ее приобретения времен СССР. С начала политической и социально-экономической перестройки нашего государства постоянно идет речь о реформе высшей школы, в том числе и медицинской (Кудрявцев В., Сидоров П., 1995; Щепин О.П., 1998). С каждой новой сменой высшего руководства страны в отраслях образования и здравоохранения предпринимались и предпринимаются попытки реформирования подготовки кадров. Эти реформы направлены на изменение сложившейся системы высшего медицинского образования по образцу европейской или даже американской (Дегейндт В., 1998; Гарри Л. Файлерман, 1998). В последние десятилетия многие завоевания отечественной системы подготовки врачей и медицинского образования в целом оказались утраченными, что требует корректировки стратегических планов подготовки кадров для обеспечения населения доступными, качественными и безопасными услугами (АльтбахФ., 2001; Кучеренко В.З., Микерова М.С., 2006; Дьяченко В.Г., 2007).

Сегодня весь мир испытывает глобальный дефицит медицинских работников, что создает проблемы для инфраструктуры и деятельности служб здравоохранения. По оценкам ВОЗ, масштаб дефицита составляет 2,4 млн врачей, медицинских сестер и акушерок (Dubois C.A., McKee M., Nolte E., eds., 2006). Так, в 2008 г. в Соединенном Королевстве уже не хватало 35 тыс. медицинских сестер, а в Финляндии число недостающих медсестер превышает 100 тыс. В сфере здравоохранения и социального обеспечения занято около 10 % от всей численности европейских трудовых ресурсов. Кадровые расходы достигают 60–80 % от общего объема текущих затрат систем здравоохранения, не включая значительные дополнительные издержки на обучение и повышение квалификации кадров (Irwin J., 2001; Dumont J.C., Zurn P., 2007). ЕРБ ВОЗ в июне 2008 г. в Таллине (Эстония) провело конференцию, где было подчеркнуто огромное влияние, которое системы здравоохранения оказывают на здоровье населения и экономический рост (Marinopoulos S.S. et al., 2007).

На современном этапе общественного развития образование превращается в одну из самых обширных и важных сфер человеческой деятельности, которая теснейшим образом переплетена со всеми другими областями общественной жизни (Лукичев Г.А., 2001; Закс Л. с соавт., 2002;. Майбуров И.,
2003). За годы перехода России к новому экономическому укладу отечественная наука, включая науку системы образования, претерпела заметные изменения. Она стала более открытой и демократичной, исчез чрезмерный идеологический и административный контроль. После принятия 29 государствами подготовленной правительствами Великобритании, Германии, Италии и Франции в 1999 г. Болонской Декларации, Россия вступила в эпоху всеобщих и глубоких преобразований национальной системы образования, а система высшего медицинского образования также переживает сложный этап модернизации путей и способов подготовки универсально и глубоко образованных врачей нового поколения (Решетников А.В., 2002; Fох R.D., Маzmanian P.E., Putnam R.W., 1989; Rosoff A., Felch W., 1989).

Вместе с тем в этой сфере жизнедеятельности Российского общества накопилось немало проблем, к которым относятся:

-снижение престижа науки, старение научных и научно-педагогических кадров;
-отток квалифицированных научных и научно-педагогических кадров в коммерческие структуры и за рубеж;
-ухудшение материально-технической базы образования и науки;
-резкое сокращение реального финансирования образования и науки;
-низкая инвестиционная и инновационная активность в освоении новых наукоемких технологий, отсутствие навыков коммерциализации научно-технических разработок.

Эти проблемы не могли не повлиять на снижение масштабов проведения НИОКР, ослабление связей медицинских ВУЗов с отраслью здравоохранения, снижение активности участия ученых в решении проблем здравоохранения в силу их низкой инновационной восприимчивости. В течение последних десятилетий в Государственных докладах, выступлениях официальных лиц страны, в средствах массовой информации отмечается кризис общественного здоровья в РФ. Многие проблемы здоровья имеют глубокие социально-экономические корни, включая аспекты условий жизни (Максимова Т.М., Гаенко О.Н., 2003). Кризис общественного здоровья затрагивает лиц любой профессии, в том числе врачей и медицинских сестер. Сложность и многообразие изменяющихся социальных условий и факторов, определяющих и опосредующих здоровье населения, требуют проведения социально-гигиенических исследований, которые охватывали бы несколько или множество взаимодействующих факторов, определяющих через поведение людей различные проявления жизненной активности, показатели их здоровья (Сафина О.Г., 2007). Проблемы изучения здоровья различных профессиональных групп населения актуальны для многих стран, где, начиная с 1990-х гг. по инициативе ВОЗ приняты программы изучения здоровья методом социологических опросов. Имеются работы, выполненные по принятой ВОЗ методике с использованием соответствующего инструментария, позволяющего оценивать и сопоставлять результаты, полученные разными авторами (Новик А.А., 2007; Яппарова Р.Р., 2007; Borrel C.,
2000; Braveman P., 2001; Lee K., 2002; Roberts M.J., 2002). Специфика трудовой деятельности, условия и содержание труда медицинских работников связаны с воздействием на организм целого ряда неблагоприятных производственных факторов (Бектасова М.Б., 2007). Эти факторы ставят под угрозу здоровье медицинского персонала, приводя к возникновению заболеваний, к потере трудоспособности. Заболевания работников ЛПУ, возникающие в результате их профессиональной деятельности, являются важной проблемой современного здравоохранения (Сафина О.Г., 2007). Актуальность проблемы разработки системы мероприятий, направленных на сохранение состояния здоровья врачей определяется отсутствием региональных данных по исследованиям влияния производственных факторов на их здоровье, социального статуса, качества жизни и условий труда (Овчаров В.К., 2002). В этой связи следует отметить, что большое значение при формировании мер воздействия на здоровье этой особой профессиональной группы специалистов является система профессионального отбора на стадии поступления в медицинский ВУЗ, во время получения профессионального образования и на стадии усовершенствования и специализации.

В то же время, привычка действовать без учета особенностей своей собственной страны не раз подводила реформаторов последних десятилетий. Сегодняшнее правительство «кабинетных аппаратчиков» раз за разом наступает на грабли, по которым уже прошлись правительства «академических экономистов». Обернулось это крахом социальной сферы, отечественной медицины, грабительской приватизацией и тем, что по показателям здоровья населения и развития здравоохранения Россия переместилась в разряд слаборазвитых стран. Именно для того, что бы выйти из очередного витка социально-экономического кризиса необходимо, чтобы кадровый потенциал отрасли отечественного здравоохранения был стабилен, хорошо подготовлен профессионально, имел хорошие показатели здоровья и высокий уровень мотиваций по обеспечению соотечественников доступной, качественной и безопасной медицинской помощью.