1.3. Технологические и организационные направления реформирования здравоохранения в условиях кризиса

Экономический кризис последних лет вызывает ответные реакции органов управления различного уровня. Так, в конце апреля 2010 г. Премьерминистр РФ В.В. Путин выступил перед депутатами Государственной Думы с докладом об антикризисных мерах правительства. Значительная часть доклада была посвящена программе повышения эффективности бюджетных расходов в виде необходимости сокращения бюджетных расходов за счет перегруппировки отчислений в социальную сферу и торможения процесса индексации зарплат бюджетников и других выплат. Параллельно планируется усилить ответственность за социальные расходы на регионы, в частности осуществить окончательный перевод на региональный уровень финансирования начального и среднего профессионального образования, а заодно и части учреждений высшего образования, здравоохранения и культуры. Программа предполагает изменение статуса бюджетных учреждений, прежде всего больниц, поликлиник, вузов, школ и детских садов. К чему это приведет, пока не ясно, но то, что значительной части добропорядочных граждан придется «затянуть пояски» сомнений не вызывает.

На фоне антикризисных планов по сокращению государственных расходов на 20 %, касающихся большей части населения страны, ошеломляют данные о том, что число долларовых миллиардеров в России за последний год удвоилось, а одновременно вдвое выросли их состояния. В то же время экономически развитые страны с целью сокращения дефицита своих бюджетов формируют антикризисные планы несколько иной направленности. Так, Германия уже приняла новый проект бюджета, предусматривающий введение налога на финансовый сектор. Аналогичные меры пытаются предпринять США, Великобритании и др.

Россия идет «своим» путем, поэтому 9 мая Президент РФ Д.А. Медведев подписал Закон РФ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений». Этот закон предусматривает, что бюджетные учреждения, переводимые в автономные, получают право заниматься приносящей доходы деятельностью с поступлением этих доходов в их самостоятельное распоряжение. Теперь им предоставляется право оказывать платные услуги сверх установленного государственного (муниципального) задания, а также осуществлять другие виды деятельности, не являющиеся основными.

Что это может означать на практике? Прежде всего, значительную коммерциализацию деятельности ЛПУ, нарастание платности медицинской помощи, при условии выполнения гарантированного минимума. Неоднозначность нововведений состоит в том, что в обмен на увеличение уровня самостоятельности медицинские учреждения будут лишены гарантированных бюджетных поступлений. Теперь они будут зависеть от объема государственного (муниципального) задания. Это задание, означающее необходимый минимум работы, которую учреждение должно выполнить за счет ОМС и бюджетных средств. В этой связи возникает опасность для сельских муниципальных образований и малонаселенных территорий Сибири и Дальнего Востока России, где от объема задания напрямую зависит объем финансирования. Поскольку выполнить это задание в связи с низкой плотностью населения и отсутствием транспортных связей будет практически невозможно, а оказать платные услуги некому, в связи с повальным обнищанием жителей сельских и отдаленных северных территорий. Таким образом, Правительство РФ, провозглашая курс на урезание бюджетных расходов, ставит в сложное положение провинциальное здравоохранение.

Если обратиться к временному промежутку функционирования отечественного здравоохранения с 1991 г., то все эти двадцать лет характеризовались попытками «удержаться на плаву». Вернуться к системе оказания медицинской помощи бывшего СССР, которая успешно справлялась со своими задачами, новое Российское государство в первое десятилетие своего существования уже не могло, потому что на глазах разваливалось управление страной, разрушенная экономика стала неэффективной, резко снизился ВВП, сформировался значительный дефицит финансовых ресурсов на социальные нужды.

Не идеализируя систему здравоохранения в СССР, следует признать, что ее характеристики для многих граждан и сегодня весьма привлекательны. Во-первых, это значительная сеть амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений по всей стране, доступная первичная медико-санитарная помощь, доступная школьная медицина, доступная производственная медицина и четкие этапы оказания медицинской помощи. Во-вторых, это система понятная и пациентам, и медицинским работникам. Другое дело, что эта система на определенном этапе своего существования перестала развиваться, накапливая структурные диспропорции, а в середине 80-х гг. ─ значительно снизила свою эффективность.

Следует отметить, что первая попытка реформирования здравоохранения была предпринята еще до развала Советского Союза в 1989 г. ─ это т.н. новый хозяйственный механизм, когда руководителям лечебно-профилактических учреждений, которые привыкли работать по жесткой смете, вдруг было предложено почти самостоятельно управлять финансовыми ресурсами в рамках полного или частичного фондодержания. НХМ, по мнению тогдашних реформаторов, позволял повысить эффективность работы ЛПУ. Новый хозяйственный механизм в здравоохранении был реализован в нескольких территориях и по многим причинам (в первую очередь, из-за неготовности руководителей и трудовых коллективов ЛПУ к переменам) «с треском» провалился.

Реформирование здравоохранения продолжалось и после развала СССР, однако принятие закона «О медицинском страховании граждан РФ» в 1991 г. не принесло ожидаемого результата. Сложившаяся смешанная бюджетностраховая модель финансирования отечественного здравоохранения, которая существует и по сегодняшний день, остается неприемлемой для многих медицинских работников и пациентов. Уже к 1994 г. в ЛПУ сформировались огромные долги по заработной плате персонала, исчезли медикаменты, возникли огромные очереди на госпитализацию, амбулаторно-поликлинические учреждения резко сократили объемы профилактических мероприятий и др., что при прежней системе здравоохранения невозможно было представить даже в кошмарном сне.

Еще в 1993 г. был принят ключевой закон «Основы законодательства об охране здоровья граждан Российской Федерации», который с изменениями и дополнениями действует по настоящее время. К сожалению, реализация этого закона, как и значительная часть законодательной базы здравоохранения, затруднена из-за отсутствия политической воли, как на федеральном, так и на региональном уровне. В 1998 г. была впервые утверждена Программа государственных гарантий, которая устанавливала государственный минимальный подушевой норматив финансирования в год и нормативы объемов медицинской помощи: число посещений поликлиник на тысячу населения, число койко-дней на тысячу населения и число вызовов скорой помощи на тысячу населения.

В 2003 г. в рамках общей административной реформы, которая происходила в стране, произошло разграничение полномочий и в здравоохранении. И, соответственно, общая система здравоохранения была разделена на уровни: федеральный, региональный и муниципальный. Высокотехнологичные виды медицинской помощи финансируются сегодня из федерального бюджета, соответственно, из федерального бюджета содержатся федеральные институты, университеты, которые оказывают высокотехнологичную помощь населению. Специализированная медицинская помощь ─ это ответственность уровня субъекта РФ. А вот организация первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи ─ это уже ответственность муниципалитета.

К сожалению, на фоне перехода России от унитарной к федеративной модели государственного устройства, очень важным было выдержать «распределение ролей», т.е. предметов ведения в социальной сфере между всеми уровнями власти, установления зоны самостоятельных и ответственных действий подкрепленных правами и обязательно, а самое главное ─ соответствующими ресурсами в соответствии с принятым 6 октября 2003 г. Федеральным законом № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»13. Сегодня становится понятным, что без реального ресурсного обеспечения безусловного выполнения количественных и качественных параметров социальных обязательств (минимальных социальных стандартов) добиться хороших результатов в медицине очень трудно, особенно на муниципальном уровне.

В последние годы существует колоссальный разрыв между огромными потребностями Российского государства в качестве ресурсов здоровья населения и неспособностью социальных институтов трансформировать и привлекать полученные доходы в виде эффективных инвестиций в здоровье подрастающего поколения ─ будущие интеллектуальные и трудовые ресурсы России. В этой связи следует рассмотреть уровень привлечения финансовых ресурсов на охрану здоровья населения в России и экономически развитых странах мира. В целом сумма государственных (средства ОМС и средства бюджетов всех уровней) и личных средств граждан в России составляют всего 5,5 % от ВВП страны. В экономически развитых странах Евросоюза более 9 % от ВВП, а в США ─ более 16 % ВВП. Таким образом, из государственных источников, в относительных показателях, Правительство РФ финансирует здравоохранение на уровне 3,7 % ВВП. Более значимую разницу в расходах дает анализ абсолютных цифр финансирования здравоохранения на душу населения в год по паритету покупательной способности, то есть в сопоставимых величинах. В России из государственных источников осуществляется финансирование здравоохранение в год на душу населения в объеме 577 долларов по паритету покупательской способности, а экономически развитые страны ─ 2,2 тыс. долларов на душу населения, т.е. в 3,8 раза больше (рис. 1.13).

Рис. 1.13. Подушевое финансирование здравоохранения некоторых стран в год по паритету покупательной способности

Казалось бы, что при таких сравнительных данных, отрасль отечественного здравоохранения должна работать все более эффективно, устраняя системные проблемы, накопленные в предыдущие годы, считая каждый рубль. Однако сегодняшняя действительность демонстрирует иное. Это, прежде всего, структурные диспропорции отрасли, сформированные в прошедшие десятилетия в виде развертывания значительного коечного фонда, не обоснованные длительные сроки стационарного лечения, чрезмерная специализация медицинской помощи населению даже там, где требуется только врач общей практики и т.п.Что же самое удивительно, что, как в отдельных ЛПУ, так и управляющих структурах отрасли резко увеличилось число различного уровня «начальников», т.е. штатных должностей специалистов т.н. непроизводительного сектора, а именно ─ специалистов министерств, департаментов, фондов ОМС, заместителей главных врачей, экономистов, бухгалтеров, экспертов и др. с огромным фондом оплаты труда. Причем, если тенденции увеличения штатных расписаний в системе здравоохранения бывшего СССР сдерживались специальной системной нормирования штатов, то в условиях резкого дефицита финансовых ресурсов некоторые руководители региональных ЛПУ с коечным фондом менее 300–400 коек позволяют себе включать в штанные расписания 10 и более заместителей, бухгалтерии с число сотрудников более 25 и т.д.

Противоречивость политических и социально-экономических реформ на рубеже XX–XXI вв. в России нашла зеркальное отражение в сложности проводимых преобразований в системе здравоохранения. Это обусловлено многими факторами, которые можно объединить в три основные группы:

- несовершенство принципов финансирования медицинской помощи, неэффективное использования выделенных ресурсов, господство административно-командных методов управления;
- появление новых проблем, связанных с переходом от государственной системы здравоохранения к бюджетно-страховой с качественно новыми экономическими отношениями;
- недооценка важности реформ системы здравоохранения, как важнейшего сектора экономики страны.
В условиях неудовлетворительного финансирования отрасли со всей остротой стал вопрос о необходимости ускоренного перехода от экстенсивно ориентированной, распределительной системы ресурсного обеспечения здравоохранения на интенсивные модели развития и экономические методы управления.

Сегодня в рамках реализации национального проекта «ЗДОРОВЬЕ» в здравоохранении РФ по обеспечению доступности для широких слоев населения медицинских услуг приемлемого качества сделано много, но предстоит сделать еще больше. Прежде всего, необходимо перейти от разговоров, теоретических споров, проведения многочисленных совещаний и научных конференций по вопросу организации первичной медико-санитарной помощи населению, особенно в отдаленных северных и сельских районах к реальной организации сети учреждений, где главным действующим лицом будет врач общей (семейной) практики, к реальным шагам.

Таким образом, в условиях реформирования здравоохранения необходимо четкое разграничение ответственности уровней власти по совершенствованию системы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Именно на это будут направлены усилия партии «Единая Россия» с 2010 по 2010 гг. (рис. 1.14).

Рис. 1.14. Установочное совещание по вопросам организации реализации партийного проекта Партии «Единая России» «Качество жизни (Здоровье)». Доклад Т.А. Голиковой, 2010 г.

По мнению министра здравоохранения и социального развития Т.А. Голиковой: «При оценке деятельности отрасли в условиях экономического кризиса ─ первый существенный результат, которого нам удалось добиться, ─ это избежать широкомасштабных социальных конфликтов», а граждане, находящиеся под социальной защитой государства, получили максимально возможную поддержку. Размеры индексации социальных пособий и выплат в 2009 г. значительно превысили уровень инфляции (уровень индексации составил 13 % против 8,8 % инфляции). Проведено существенное повышение пенсий и пособий по безработице. Только на пенсионное обеспечение граждан было направлено 2,6 трлн рублей. Были применены принципиально новые механизмы социальной поддержки семей с детьми. Это выплата единовременного пособия в сумме 12 тыс. рублей за счет средств материнского семейного капитала, которой воспользовались 1,3 российских семей, а также досрочное использование материнского капитала на погашение кредитов и займов, взятых на строительство и приобретение жилья (этой мерой воспользовались 96,2 тыс. граждан). В 2009 г. был завершен перевод работников федеральных бюджетных учреждений на новые системы оплаты труда, в рамках увеличения фонда оплаты труда на 30 % по сравнению с предыдущим годом. Результат проведенных мероприятий известен. Реальные денежные доходы населения в 2009 г. по сравнению с 2008 г. не только не уменьшились, но даже выросли на 2,3 %. Это лучше, чем в 2008 г. по сравнению с 2007 г., когда рост реальных доходов населения составил 1,9 %. Реальный размер назначенных пенсий увеличился на 10,7 %. Решена важнейшая социальная задача ─ с 1 декабря 2009 г. средний размер социальной пенсии несколько превысил прожиточный минимум пенсионера. Возросла покупательная способность социальных пособий и выплат. Реальная заработная плата работников бюджетной сферы увеличилась на 8,4 %.

Несмотря на финансово-экономический кризис, по мнению Т.А. Голиковой, настало время выполнения масштабных проектов по модернизации пенсионной системы, по реформированию системы социального страхования на базе введения страховых взносов в государственные внебюджетные фонды, по улучшению ситуации с лекарственным обеспечением, особенно жизненно важными препаратами, по остановке неконтролируемого роста цен на лекарственные препараты и др.

Если партийные лидеры поддержат данную точку зрения, то в 2010– 2020 гг. Правительству РФ придется формировать стабильный уровень роста инвестиций в здравоохранение и образование, социальную поддержку молодой семьи и подрастающее поколение, если оно думает о будущем государства. В противном случае, остается только надеяться на ввоз малоквалифицированных трудовых ресурсов из-за рубежа, что ставит под сомнение развитие производств на основе высоких технологий. Вполне понятно, что ввозимые трудовые ресурсы из Киргизии, Казахстана, Молдавии, Китая, Северной Кореи и Вьетнама реально можно будет использовать в строительстве, сельском хозяйстве, добыче полезных ископаемых, лесоразработках, рыбодобывающей и рыбообрабатывающей отраслях и т.п., специалисты высокой квалификации в Россию не приедут.

Таким образом, неоспоримым приоритетом в деятельности, как медицинских работников, так и российского общества в целом, сегодня должны стать скорейшие и радикальные улучшения физического, психического и социального здоровья собственного трудоспособного населения, молодежи, детей и подростков.

Российская программа развития здравоохранения, вероятно, вызовет кардинальные изменения на фармацевтическом рынке страны и создаст новые перспективы для иностранных инвесторов. Главная цель представленной правительством программы ─ повысить качество и доступность медицинского обслуживания, благодаря чему улучшится общее социальное здоровье. Российское правительство планирует модернизировать систему обязательного медицинского страхования, обеспечить амбулаторные ЛПУ новейшим медицинским оборудованием и квалифицированным медперсоналом, ввести электронную историю болезни, а так же помешать самолечению, ужесточая контроль за продажами лекарств по рецепту.

И, тем не менее, сложная атмосфера экономических и социально-политических преобразований в России весьма болезненно отразилась на отечественной системе здравоохранения. Последняя вошла в период реформ, неся на себе груз недостатков монопольной организации медицинской помощи населению, таких как гипертрофированная коечная сеть стационаров, реализующих технологии вчерашнего дня, отсутствие конкуренции между отдельными ЛПУ и полное забвение прав пациентов на получение доступной, качественной и безопасной медицинской помощи. Кроме того, государственная система здравоохранения отличалась чрезмерной централизацией управления, жестко предопределенными внутриотраслевыми связями, сверхрегламентом штатов, заработной платы, табелей оснащения, нормирования расходов и пр., что создавало препятствия реализации механизмов приспособления к рынку.

К сожалению, старая система охраны здоровья россиян была разрушена, а новая за двадцать лет «демократических» реформ, так и не была построена, поэтому к заявлениям бесконечной череды министров здравоохранения РФ о реформировании отрасли (Нечаев, Дмитриева, Рутковский, Стародубов, Шевченко, Зурабов, Голикова) медицинское сообщество относится с определенным скептицизмом. Громкие заявления, как правило, заканчивались публикацией нежизнеспособной концепции реформ, не поддержанной ни финансовыми ресурсами, ни, что еще более важно ─ политической волей. О концепции через несколько лет, после прихода очередного министра и реформирования самого министерства, уже никто серьезно и не вспоминает. На «развалинах» предыдущей стратегии выстраивается «новая», которая по своей сути повторяет большинство ошибок и дефектов предыдущей…, и так до следующей смены министра.

В отношении стратегии реформирования отечественного здравоохранения на 2010–2020 гг. (назовем ее условно ─ «Концепция Голиковой»)14 существует множество мнений и позиций, но большинство, как сторонников, так и критиков стратегии реформ сходятся в одном, что медицина до последнего времени в России оставалась истинным воплощением высокой нравственности и профессионализма, в основе которых была заложена чистосердечная преданность врачебному долгу, а не только производство «медицинских услуг» и «эффективное использования финансовых ресурсов».
По этому поводу следует привести выдержки из статьи в Новой газете директора Гематологического научного центра РАМН, академика РАН и РАМН А.И. Воробьева, который писал о том, что приход в Министерство здравоохранения и социального развития Т.А. Голиковой связан, по-видимому, с тем, что при М.Ю. Зурабове денежные потоки так перепутались, что потребовался опытный специалист из Министерства финансов.

Он писал: «…Министерством полностью утрачены контакты с Российской академией медицинских наук, экспертным сообществом. Практически прекратились заседания коллегии Минздрава, решавшие важнейшие, узловые концептуальные вопросы в отрасли…». Перестали прислушиваться к мнению руководителей здравоохранения субъектов Федерации. По его мнению, из Министерства здравоохранения и социального развития постепенно исчезло здравоохранение, ответственность за состояние здравоохранения Т.А. Голикова возложила на руководство регионов, а контроль за работой органов здравоохранения и врачей ─ на прокуратуру. В результате такой политики министра аппарат министерства утратил всякий интерес к медицинской науке и подготовке кадров.

Его оппонент, замминистра Минздравсоцразвития, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН Вероника Скворцова, комментируя статью А.И. Воробьева, 28.03.2010 г., говорила о системности работы отраслевого министерства в виде семи принципов:

- Принцип первый: открытость и диалог.
- Принцип второй: системность изменений и их финансирования.
- Принцип третий: готовность к чрезвычайным ситуациям.
- Принцип четвертый: профилактическая направленность.
- Принцип пятый: инновационное развитие.
- Принцип шестой: поддержка отечественных разработок.
- Принцип седьмой: кадры решают все.

Кроме того, она указала на положительные сдвиги в здоровье россиян:

«…За 2009 г. снижение смертности произошло практически по всем видам заболеваний, в том числе при сердечно-сосудистых заболеваниях ─ на 4,6 %, при инсультах ─ на 8,5 %, при дорожно-транспортных происшествиях ─ на 14,8 %, при туберкулезе ─ на 7,8 %. Количество умерших за 2009 г. уменьшилось на 62,4 тыс. человек, по сравнению с 2008 г. За этот же период родилось на 50,2 тыс. детей больше, а естественная убыль населения снизилась на 31,1 %. В августе 2009 г. в нашей стране наконец-то родилось больше людей, чем умерло».

Конечно и «семь принципов», и «положительные сдвиги» должны были бы привести читателей материалов «Дискуссия о проблемах здравоохранения» и высказываний замминистра в восторг, если бы ни одно но. Большинство посетителей сайта Минздравсоцразвития и читателей являются простыми гражданами России, живут не только в пределах Садового кольца и на «Рублевке».

Они воочию ежедневно и ежечасно вынуждены в реальной обстановке, на себе испытывать и «семь принципов» и «положительные сдвиги» и еще много других последствий череды бесконечных реформ начатых давно, продолжающихся сейчас и будущих, которые продлятся, как минимум до 2020 г.
«Главной идеей российской медицины и медицинской науки всегда являлось осмысление, развитие и донесение до общества высоких гуманистических идей служения ЧЕЛОВЕКУ ─ идей, основанных на безусловном признании человеческой жизни основной ценностью на Земле. Нет ничего более дорогого, чем жизнь. Она может быть лучше или хуже, но если ее нет ─ нет ничего. Нет ни урожая, ни производства, ни технического прогресса, ни искусства, ни науки» говорил на XIX Всероссийском Пироговском съезде врачей Ю.Л. Шевченко: «Я убежден, здравоохранение ─ отнюдь не социальная сфера, как приучили относиться к ней и граждан, и правительство, ставя медицину даже в один ряд с культурой, образованием, спортом. Здравоохранение ─ это система жизнеобеспечения, один из важнейших институтов безопасности нации, ибо речь идет о воистину самом бесценном в мироздании ─ здоровье и жизни человека!..»

Позиция признания здоровья как высшего национального приоритета государства находит сегодня правильное понимание, осознанную и твердую поддержку и Президента и Правительства РФ. Только при этом условии отечественное здравоохранение сможет стабилизировать ситуацию и не допустить неуправляемого, катастрофического ухудшения состояния здоровья населения России, возникновения эпидемиологической катастрофы, протеста медицинских работников и всего общества против неэффективной организации медицинской помощи.

В этом контексте хотелось бы заметить, что хорошо известно, если врачи не хотят изменений в здравоохранении, то их и не будет. Так не была одобрена медицинским сообществом и не реализована предыдущая концепция реформирования здравоохранения России 1997 г., хотя она производила впечатление своей системностью, оригинальной трактовкой отечественного и зарубежного опыта. По нашему мнению, предпосылки к ее реализации были заложены, как системным кризисом охраны здоровья граждан России, так и пониманием этих тяжелейших последствий для экономики страны высшими эшелонами власти Российского государства15. И, тем не менее, к 2005 г., т.е. контрольному сроку ее реализации Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации не была реализована ни по одному из своих главных разделов.

Поэтому «Концепция Голиковой», которая в затухающем темпе обсуждается в средствах массовой информации, в интернет-изданиях, специальной литературе, практически неизвестна широкому кругу медицинских работников, особенно в Российской глубинке. Существуют вполне обоснованные опасения, что и эту концепцию ждет судьба предыдущих теоретических нежизнеспособных построений, поскольку ее идеология мало понятна широким кругам практикующих врачей. В этой связи хотелось бы заметить, что Россия весьма неоднородна, как в социально-экономическом, так и в климатогеографическом плане. Поэтому при проведении реформирования отрасли следует применять комплексный подход, охватывающий все сектора здравоохранения, включающий переход на прогрессивные организационные и ресурсные модели развития с учетом уровней иерархии организации медицинской помощи для территорий разного типа.

Например, организацию медицинской помощи и финансирование программы государственных гарантий жителям Калининградской области и жителям Чукотского автономного округа можно построить по единым принципам, но ни тем, ни другим такая реорганизация не принесет желаемого благоденствия. Дело в том, что эти субъекты РФ, которые существуют на двух крайних географических, экономических, демографических, культурных и этнических полюсах государства, сегодня реально мало что объединяет. Калининградская область ─ это все-таки «Европейский» регион, ориентированный на общеевропейские ценности, а Чукотский автономный округ ─ регион «Азиатский», но с ориентацией на ценности географических соседей в штате Аляска, США. Хотелось бы обратить внимание на то, что ни те, ни другие не ищут отечественных аналогов при формировании региональных организационных моделей здравоохранения.

Мы далеки от идеи региональной изоляции, наоборот считаем, что отечественная система здравоохранения, вне зависимости от особенностей регионов, должна строиться на единых функционально структурных основах и эффективных принципах, проверенных историей и признанных во всем мире и в ВОЗ16. Но это, ни в коей мере не означает жесткой централизации и ригидности системы, единой «номенклатуры» медицинских учреждений, форм собственности и регламента работы. Наоборот, функциональное единство системы здравоохранения подразумевает ее построение и приспособление к региональным особенностям в разных вариантах в зависимости от местных политических, социальноэкономических, климатогеографических и иных условий.

Современная медицинская помощь представляет собой сложную систему, предполагающую взаимодействие врачей, медсестер и другого медицинского персонала, сложных информационных систем, огромного количества фармацевтической продукции, а также сложных приборов, оборудования и правил проведения процедур17. Для достижения высоких результатов эти сложные элементы должны быть правильно подобраны, а усовершенствования будут зависеть от процессов лечения и управления, которые организуют все эти многочисленные элементы18. Организовать это взаимодействие непросто. Реформы системы здравоохранения должны служить обеспечению свободы и готовности ЛПУ выявить и использовать свои возможности для лучшей координации всех элементов производства медицинских услуг для достижения высокого уровня их доступности, качества и безопасности.
В США уже не одно десятилетие19 пытаются создать более доступное и менее затратное здравоохранение, но эти попытки блокируются, прежде всего
«организованной медициной», заинтересованной в сохранении «статус-кво», т.е. врачами. В России «вес» врачей в обществе не столь велик, но все-таки весьма существенен. В первую очередь это касается российской врачебной элиты, формирующей мнение всего врачебного сообщества и имеющей доступ к средствам массовой информации и лицам, принимающим решения.

Не будучи вовлеченными в подготовку реформ здравоохранения и не понимая ее содержания, значительная часть врачей, продолжая честно выполнять свою работу, или безразличны к тому, что происходит вокруг, или, что встречается довольно часто, враждебно настроены к происходящему. Логика рассуждений врачей в своей основной массе сводится к следующему: безусловно, перемены необходимы, иначе отечественную медицину ожидает развал, но властные структуры все равно не выслушают нас и все реформы проведут по-своему, то есть исходя из собственных «ощущений», без учета мнений широких кругов медицинской общественности и пациентов. Ну а что самое главное, управленческие решения будут приняты без опоры на собственные, отечественные научно исследовательские работы в области планирования и управления охраной здоровья народа.

Есть только один выход из сложившегося положения ─ включение самих врачей в реформу, опираясь на их экономические и творческие интересы. Сегодняшняя нерациональная система оказания и финансирования медицинской помощи наносит ущерб не только населению, но и врачам тоже, прежде всего наиболее квалифицированным. Поэтому в их интересах ─ внести свой вклад в обсуждение и проведение реформы.

Анализ мнений различных групп аналитиков, как отечественных, так и зарубежных, показывает, что главное направление реформы должно быть направлено на формирование приоритета первичного звена медицинской помощи населению. Причем, укрепление первичного звена ─ это не разовая акция повышения зарплаты врачам и улучшения материального оснащения ЛПУ, а постоянные и целенаправленные действия по превращению участкового врача и врача общей практики в центральное звено системы здравоохранения. Стратегические и текущие планы развития отечественного здравоохранения должны содержать целевые показатели роста этого сектора в общем объеме государственного финансирования отрасли. Если сегодня это 35 %, то в следующем году ─ 37 %, через три года ─ 40 % и т.д.

Опыт наших соседей убедительно свидетельствует о том, что вложения в укрепление в первичную помощь окупаются снижением потребности в стационарной и скорой медицинской помощи. Так, в Эстонии увеличение числа консультаций врачей общей практики по поводу сердечной недостаточности на 10 % за 2000–2003 гг. повлекло за собой снижение числа госпитализаций на 15 %, по астме ─ соответственно 13 и 8 %. Аналогичные примеры можно приводить из отечественной практики. Так в Самарской области уже давно отрабатываются новые формы организации и оплаты первичной медицинской помощи. Прямой результат этих мер ─ число вызовов скорой медицинской помощи на одного жителя в области на 24 % ниже, чем в среднем по стране (соответственно 264 и 346 вызовов СМП).

Неожиданно вновь вспыхнувшие в последнее время споры о враче общей практики, на наш взгляд, не очень продуктивны. Не так важно как мы называем врача первичного звена, важна суть ─ в системе здравоохранения должна появиться ключевая «фигура», которая отвечает за здоровье прикрепленных граждан. Хотелось бы еще раз подчеркнуть тезис: «Отвечает за здоровье, а не за количество оказанных услуг, которые затем будут оплачены страховщиками». Возрождение на новом уровне понятия «лечащий врач» в сочетании с его ответственностью за здоровье пациентов, которые его выбрали в качестве лечащего врача и системой оплаты его труда в зависимости от достижений по сохранению и улучшению здоровья своих пациентов, ─ это то новое качество, которое должны привнести во взаимоотношения врача и пациента реформы. Нужна персональная, а не коллективная (а значит обезличенная) ответственность врача первичного звена за состояние приписавшегося к нему населения.

Но для этого нужно менять работу участковой службы, приближая ее к модели врача общей практики, то есть повышать ответственность за здоровье прикрепившегося населения и расширять круг выполняемых функций, в том числе функции организации и координации медицинской помощи, оказываемой узкими специалистами. Подготовка в субъекте РФ 10–15 врачей общей практики в год и образцово-показательное функционирование 2–3 из них ничего не меняет. Такие врачи должны вызревать из среды участковых врачей и в массовом масштабе. При нарастающей финансовой поддержке государства и оплате труда за достигнутые результаты.

При этом совсем не нужно разрушать уже сложившуюся систему педиатрической службы России. Достоинства семейного принципа обслуживания очевидны, но к нему следует двигаться постепенно и крайне осторожно. Да и не это главное сейчас, на наш взгляд. Нужно изменить работу участковых врачей ─ и терапевтов и педиатров. Вызревающий в этой среде врач общей практики может быть «терапевтом» и «педиатром». Постепенно их деятельность будет сближаться ─ с большим акцентом на обслуживание семьи в целом.

Параллельно необходимо решать другую важную проблему ─ наметившийся конфликт между врачами первичного звена и узкими специалистами. Повышение зарплаты только врачам первичного звена вызвало далеко неоднозначную реакцию врачебного сообщества. И здесь следует решать проблему этапности медицинской помощи пациентам и регулирования маршрутов их движения от первичного уровня ─ первичная медико-санитарная помощь до третичного, высокотехнологичного уровня с соответствующим внесением регуляторных механизмов в формирование вознаграждения специалистам всех уровней в зависимости от достижения количества и качества атрибутов здоровья пациентов. Принцип этапности организации медицинской помощи всегда был преимуществом системы здравоохранения бывшего СССР. Благодаря многоуровневой сети медицинских организаций с акцентом на первичное звено этой системе длительное время удавалось решать многие проблемы даже при низком уровне финансирования отрасли. В последние годы это преимущество оказалось утраченным ─ прежде всего в силу низкого уровня управления отраслью.

Причем имеется позитивный опыт регулирования взаимоотношений между специалистами различных уровней оказания медицинской помощи. Так, в Великобритании по этому поводу шутят: «Раньше врачи общей практики присылали рождественские открытки врачам узким специалистам, работающих в госпиталях, ─ сейчас наоборот, узкие специалисты стараются заручиться расположением врача общей практики». Это связано с тем, что врач общей практики в этой стране имеет право дать совет пациенту в каком госпитале и у какого специалиста последнему следует получать специализированную медицинскую помощь и только по его направлению пациента принимают на плановое обследование или лечение в ЛПУ более высокого уровня. В России для этого потребуется ясно оформленная государственная стратегия опережающего развития первичного звена.

Было бы несправедливо говорить о том, что властные структуры современной России не предпринимали попыток по повышению ее эффективности функционирования отрасли здравоохранения. Предпринимаемые еще в 1997 г. попытки реформирования отрасли, как раз и предусматривали формирование плана действий в этом направлении. Этот план должен быть реализован в два этапа до 2005 г. и предполагал действия в виде:

- реструктуризации здравоохранения и создания новой системы стимулов для медицинских работников;
- четкого определения государственных гарантий и реального их обеспечения;
- повышения финансового обеспечения здравоохранения экономически слабых регионов за счет централизованных резервов;
- улучшения организации системы ОМС, в частности определить страховщиков реальными носителями финансовых рисков, что могло бы их побудить быть более требовательными к качеству оказываемой медицинской помощи и др.

Однако, эта вполне жизнеспособная концепция не была реализована по причинам далеким от медицины ─ отсутствие политической воли и, как всегда, на систему эффективного обеспечения здоровья народа у народных избранников не хватило денег. План реформирования был лишен каких-либо реальных источников финансирования. Таким образом, известный последние годы в России лозунг: «реформы без денег» в очередной раз показал свою состоятельность. Реформа системы охраны здоровья россиян не случилась, помешала одна из двух отечественных проблем, хотя на строительство дорог финансовые ресурсы были отпущены.