3.2. Предпосылки перераспределения полномочий между различными группами медицинского персонала в ЛПУ

Проблемы, связанные с формированием профессионально-квалификационного состава медицинских работников в отечественной системе здравоохранения в условиях рынка остаются недостаточно исследованными. Не определены соответствующие параметры оценки имеющегося профессионального состава и квалификационного уровня персонала ЛПУ всех уровней, критерии выбора наиболее приемлемых форм подготовки врачей и медицинских сестер. Не рассмотрены наиболее эффективные методы поддержания работоспособности медицинского персонала в условия дефицита финансовых ресурсов и высокого уровня коэффициента совместительства с реальной еженедельной нагрузкой до 60–80 часов.

Как правило, формирование профессионально-квалификационного состава работников в отечественном здравоохранении в настоящее время не сопровождается прогнозными расчетами, не учитываются региональные особенности, не разработаны меры, позволяющие выявить и устранить диспропорции между спросом и предложением рабочей силы определенных профессий и квалификаций. Эти вопросы должны сформировать несколько направлений задач, на которых в ближайшее время придется концентрировать усилия управляющим структурам отрасли для принятия решений. Это, прежде всего:

- определение тенденций изменения профессионально-квалификационного состава и структуры работников ЛПУ различного уровня;
- выявление и классификация факторов, влияющих на изменение профессионально-квалификационного состава медицинских работников ЛПУ;
- изучение соотношений факторов, влияющих на особенности формирования медицинского персонала в условиях плановой, рыночной и переходной экономики;
- определение состояния профессионально-квалификационного состава медицинских работников ЛПУ и выявить соответствие спроса и предложения рабочей силы в отрасли здравоохранения в профессиональном и квалификационном разрезе;
- выявление эффективных методов оценки профессионально-квалификационного уровня и личностных качеств медицинских работников, а также разработка методов поддержания работоспособности персонала в современных условиях;
- разработка методов регулирования профессионально-квалификационного состава кадров в отрасли здравоохранения.

Для понимания, относительно нового для отечественного здравоохранения термина «профессионально-квалификационная структура», по нашему мнению следует уточнить подходы к его определению в международной практике. По мнению экспертов ВОЗ, профессионально-квалификационная структура (ПКС) ─ это довольно аморфный термин, который может означать различные понятия специалистов относительно структуры кадров в той или иной отрасли деятельности.

К специалистам, давших более общее определение данного понятия как «модели или структуры, обеспечивающей сочетание действий или навыков, необходимых для выполнения каждой работы в рамках организации» следует отнести Buchan J. & Maynard A.17, в то же время они дали и более специфиче ское определение, а именно: определенное сочетание профессий или должностей или постов (в зависимости от характера конкретной системы) в рамках организации.

Дополнили их подходы Sibbald, Shen & McBride, которые определили это понятие как «сочетание навыков или компетентности, которыми обладает работник; соотношение в рамках какой-либо дисциплины числа работников высшей и более низких категорий; или сочетание различных категорий персонала в рамках мультидисциплинарной бригады».

Другие термины, используемые в литературе для обозначения аналогичных концепций, включают перераспределение обязанностей19 и делегирование обязанностей20, что предполагает, что одна группа работников здравоохранения передает свои обязанности другой, более низкой категории работников или вообще новой категории работников.
Выходя за рамки этих общих определений, можно провести более полезное различие между подходами к оптимизации профессионально-квалификационной структуры, непосредственно нацеленными на изменение профессиональных ролей, и подходами, которые изменяют роли косвенно посредством изменения характера предоставления услуг (табл. 3.2).

Таблица 3.2. Классификация инициатив по оптимизации профессиональноквалификационной структуры кадрового состава отрасли здравоохранения

Дефицит и неравномерное распределение кадров. Большинство стран, как правило, указывают на проблему нехватки персонала в отрасли здравоохранения; в частности, последние часто испытывают проблему кадрового дефицита в определенных географических зонах или в отношении определенных профессий.

Проблема нехватки кадров может быть особенно острой в определенных странах или применительно к определенным профессиональным группам. При этом, например, почти во всех странах Европейского Союза наблюдается проблема, не столько дефицита кадров, сколько проблема неравномерного распределения кадровых ресурсов, характеризуемая их концентрацией в городах и дефицитом в сельской местности 21 . В большинстве стран Восточной Европы, в том числе и в России, также отмечается проблема несоответствия между сложившейся профессионально-квалификационной структурой и потребностями местного населения в услугах здравоохранения. Проблема кадрового дефицита особенно выражена в экономически депрессивных регионах, таких как Забайкалье и Дальний Восток России.

Если говорить о структуре первичного медицинского обслуживания в России, то в настоящее время еще рано говорить о том, что эта структура безвозвратно утеряна, поскольку, несмотря на то, что их стало значительно меньше, но основные учреждения ПМСП сохранены. Так продолжают функционировать ФАПы, врачебные амбулатории, сельские участковые больницы, территориальные поликлиник для взрослых и детские поликлиники. Безусловно, что, несмотря на местные условия, в большинстве систем провинциального здравоохранения России произошли изменения, которые все 20 лет реформ объяснялись необходимостью борьбы со структурными диспропорциями и острой необходимостью повышения эффективности использования финансовых ресурсов, а не их хроническим недостатком.

Повсеместно закрывались сельские участковые больницы, врачебные амбулатории трансформировались в ФАПы, резко сократилось число здравпунктов на промышленных предприятиях. Эти изменения стали прологом для кадровой деструкции в отрасли здравоохранения, особенно в сельской местности. Из системы ЛПУ первичной помощи постепенно вымывались участковые врачи. Поэтому через 20 лет от начала реорганизации отрасли, во всяком случае, на Дальнем Востоке России, само по себе понятие «сельский врачебный участок» среди современных организаторов здравоохранения вызовет недоумение. Для большинства из них это структурно-функциональное подразделение является неким историческим (архаичным) фактом, совершенно неприменимым в условиях рынка, современной производственной модели отрасли и т.п. За этот же период последовательно была вычеркнута из структурно-профессиональной модели отрасли значительная часть системной профилактическая работы со школьниками, представителями ведущих профессий и других групп населения. Отражением этих процессов стал нарастающий рост вредных привычек у молодежи в виде потребления алкоголя и наркотиков, на этом фоне наблюдается устойчивый тренд роста заболеваемости и инвалидности во всех возрастных группах дальневосточников.

Обращаясь к историческим примерам и отечественным классикам основ организации медицинской помощи населению, таким, как Н.И. Пирогов мы начинаем понимать всю пагубность разрушения учреждений ПМСП в муниципальных образованиях Российской глубинки, поскольку он говорил, что будущее принадлежит медицине предупредительной. И далее: «Главное предназначение врача заключается в научении людей быть здоровыми и в лечение тех, кого не удалось научить этому».

В настоящее время не существует надежных сведений о том, сколько времени врачи и средний медицинский персонал уделяют различным видам деятельности, например, непосредственному производству медицинских услуг (профилактике, диагностике, лечению и реабилитации), каково соотношение в общей структуре производства услуг ПМСП занимает профилактика, сколько тратится на производство профилактических услуг финансовых ресурсов и т.п. И, наконец, сколько рабочего времени тратит медицинский персонал на заполнение различных отчетных документов, выписке рецептов, и другим работам, не требующим ни квалификации врача, ни медицинской сестры. Большинство врачей в малых городах и рабочих поселках региона вообще не занимаются производством профилактических услуг, поскольку их оплата не предусмотрена договорами со страховыми компаниями. Планируются и оплачиваются «посещения» в амбулаторно-поликлинических условиях, «вызовы» скорой помощи и «койко-дни» в стационаре.

Отражением деструкций профессионально-квалификационной структуры медицинских кадров на Дальнем Востоке России являются два разнонаправленных процесса.

Первый процесс. Так как в отрасли на одного врача к 2010 г. уже приходится меньше двух медицинских сестер, причем уровень их профессиональной подготовки из года в год падает, то, согласно нашим наблюдениям в ЛПУ городов субъектов РФ ДФО, до 30 % рабочего времени практикующих врачей уходит на выполнение функциональных обязанностей медицинских сестер. Особенно это характерно для консультативных поликлиник в городах и специализированных стационарах. С одной стороны из-за нехватки медицинских сестер многие врачи на специализированных приемах поликлиник работают без медицинских сестер, с другой стороны, в стационарах различного профиля, из-за нехватки среднего медицинского персонала и низкой квалификации имеющегося в наличии, значительную часть сестринских манипуляций и процедур выполняется врачами. Сложившаяся ситуация резко замедляет сроки амбулаторного и стационарного лечения, формирует многочасовые очереди в ЛПУ и вызывает недовольство потребителей медицинских услуг. Управляющие структуры на эти процессы не обращают внимания или, в ответ на жалобы пациентов пожимают плечами: «Дефицит кадров, а что можно сделать?...».

Второй процесс. Он характерен повсеместно для учреждений ПМСП в сельской местности и в отдаленных северных поселках, а так же для территориальных поликлиник небольших городов. В них, наоборот, в кадровой структуре ЛПУ преобладает средний медицинский персонал. Поэтому вместо участкового врача работает участковый фельдшер, вместо участкового педиатра работает фельдшер или патронажная (детская) медицинская сестра, вместо акушера-гинеколога работает фельдшер-акушерка, а вместо врача-стоматолога общей практики ─ зубной врач. Таким образом, в отдельных районах субъектов РФ ДФО первичная медицинская (врачебная) помощь становится доврачебной. Врачи в таких ЛПУ работают на должностях управляющих различного уровня (главный врач, заместитель главного врача, заведующий отделением), а так же на должностях врачей ─ узких специалистов. Как правило, все без исключения врачебные ставки штатного расписания такого ЛПУ заняты совместителями, уровень совместительства превышает 2,0 ставки.

В такой ситуации ни администрации ЛПУ, ни практикующим врачам совершенно невыгодно реализовывать идеологию перехода ПМСП на технологии врача общей (семейной) практики, стремиться к эффективности использования ресурсной базы ЛПУ и внедрению современных технологий в процесс производства медицинских услуг. Именно в этих ЛПУ уже давно разукомплектовано медицинское оборудование спецтранспорта СМП, поставленного в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» и фельдшерская бригада ездит на вызовы в соседние деревни, как и раньше, с «пустыми руками». Именно в этих ЛПУ после нескольких месяцев работы было остановлено функционирование значительной части лабораторного оборудования, поставленного в рамках того же проекта, по причине отсутствия расходных материалов и комплектующих…

Оба деструктивных процесса поддерживаются, как ни странно, все той же идеологией управления отрасли, основанной на «жестком» администрировании. А, поскольку управленческие решения (ценные указания) административного аппарата отрасли не основаны на достоверной системе обратной связи, а в большей части ─ на некоем «теоретическом» анализе различных отчетных форм, число которых растет по мере роста числа чиновников и штатных расписаний региональных МИАЦев, то виртуальный мир цифр скорректированных на нескольких уровнях отчетов ЛПУ, приводит к стратегическим просчетам и неверным управленческим решениям.

На пути к инновациям. В условиях рыночной экономики необходима реализация инновационных процессов управлении кадрами, основанных на разработке региональных подходов кадровой работы и системы управления мотивацией медицинского персонала. Инновационные процессы позволят руководителям ЛПУ, как казенным, бюджетным, так и автономным, в условиях сохраняющегося дефицита и ограничения ресурсов успешно использовать социально-психологические и воспитательные методы управления, повышая эффективность медицинского труда. Причем повышение эффективности труда медицинских работников должно основываться на комплексе механизмов и процедур мониторинга потребностей, оценке личностного потенциала и результатов профессиональной деятельности. Для этого существует кадровый аудит, на основании которого принимаются управленческие решения в области стимулирования профессионального развития персонала ЛПУ.

Состояние кадровых ресурсов здравоохранения Дальнего Востока в настоящее время характеризуется прогнозируемым дефицитом медицинского персонала ПМСП в сочетании с усиливающимся миграционным оттоком врачебных кадров в западные регионы страны. Именно в этой ситуации необходимо принятие управленческих решений о переходе на регионально ориентированную модель оптимальной профессионально-квалификационная структуры отрасли, которая должна преодолеть сформировавшиеся к настоящему времени проблемы (табл. 3.3).

Таким образом, первым условием успешного управления кадрами в отрасли здравоохранения является модернизация здравоохранения и его профессионально-квалификационной структуры исходя из особенностей (социальноэкономических, географических, климатических, транспортных и др.) региона. Если же не будут учтены региональные особенности, то планирование развития кадров ─ как количественное, так и качественное ─ не будет иметь смысла, поскольку система подготовки и усовершенствования специалистов не будет способна обеспечить модели конечных результатов стратегии модернизации регионального здравоохранения. Вместе с тем, подготовленные кадры должны найти себе практическое применение, соответствующее их профессиональной квалификации. В противном случае ни планирование, ни подготовка кадров не имеют смысла как ресурс развития системы здравоохранения.

Таблица 3.3. Новые роли и оптимизация профессионально-квалификационной структуры: основные стимулы, актуальные вопросы и возможные действия

Вторым непременным условием принятия эффективных управленческих решения является реализация концепции интегрированного развития медицинских кадров и самой системы здравоохранения на среднесрочную и отдаленную перспективу. Кадры необходимы для развития региональной системы и должны соответствовать своему назначению. Международный опыт управления кадрами здравоохранения дает основание утверждать, что, если в рамках модернизации системы не будут учтены региональные особенности, то об эффективности инноваций в управления медицинскими кадрами следует забыть.

Модернизация здравоохранения в 2011–2012 гг. Как показали проведенные нами наблюдения за региональными системами здравоохранения ДФО с
2000 года, плохо организованное управление кадрами здравоохранения того или иного региона проявляется во многих симптомах неблагополучия, в частности в неадекватном использовании персонала, в низкой его продуктивности, несбалансированности структуры персонала и с потребной структурой производства медицинских услуг. Все это чревато экономическими потерями, снижением эффективности капиталовложений в ЛПУ, которые и без того достаточно ограничены. Управление кадрами становится наиболее эффективным, если определяющим принципом является экономическая эффективность принимаемых решений.

Конечной целью реформы здравоохранения ДФО на ближайшее десятилетие является улучшение доступности, качества и безопасности медицинской помощи населению. В различных условиях эта задача может решаться по-разному. При сегодняшней ограниченности всех категорий ресурсной базы отрасли на первый план должны выходить методы наиболее рационального использования имеющихся средств. В первую очередь требуется пересмотр структуры оказания медицинской помощи. Как ни парадоксально это звучит, но в отечественном здравоохранении уже многие годы наблюдается избыток штатных врачебных должностей, а не избыток физических лиц, и чрезмерное число коек в стационарных ЛПУ. Отсюда ─ высокая затратность и неэффективность системы производства медицинских услуг на фоне рассуждений по поводу недостаточного уровня финансирования отрасли.
Необходимые права по модернизации системы здравоохранения делегированы действующим законодательством каждому губернатору и мэру городского округа или муниципального района, но большинство из них пассивно ждет инициирования механизма повышения связи уровня оплаты труда медицинских работников с количественными и качественными характеристиками результатов от федерального центра. Непринятие соответствующих решений в субъектах РФ и муниципальных образованиях формирует новые блоки проблем в обеспечении качественной и доступной медицинской помощи населению региона.

Проводимые нами консультации с руководителями различных медицинских учреждений Амурской, Сахалинской, Магаданской обл., а так же Хабаровского, Приморского и Камчатского краев показали, что число эффективно функционирующих врачей общей (семейной) практики (ВОП) не превышает нескольких десятков. А, если рассматривать внедрение этих технологий с позиций специалистов здравоохранения экономически развитых стран, таких как Великобритания, Канада и Австралия, то на Дальнем Востоке России реально функционирует менее десяти ВОП. И действительно, до сих пор остается неясным, какое же число из них действительно работает по специальности «общая врачебная практика», т.к. не реализуется подушевое финансирование этой технологии по модели конечных результатов.

Вузы региона уже в течение нескольких лет прекратили реальную дипломную и постдипломную подготовку врачей общей (семейной) практики, хотя формально система их подготовки работает. А, самое главное, сегодня практически нет «полигонов» для сертификации и переподготовки врачей общей практики. Ведь нельзя же всерьез воспринимать существующие «Кафедры семейной медицины» дальневосточных вузов в качестве клинических баз подготовки врачей общей практики, поскольку последние все больше и больше напоминают существовавшие ранее кафедры поликлинической терапии и педиатрии. В то же время, именно в ЛПУ первичной медико-санитарной помощи региона ощущается острая нехватка квалифицированных врачебных кадров. По данным анализа статистических отчетов отдельных ЛПУ субъектов РФ ДФО (Уч. Ф ─ № 30) штат врачей ЛПУ ПМСП (участковых врачей) физическими лицами заполнен менее чем на 50 % и состоит в основном из лиц предпенсионного и пенсионного возраста.

В конце 2010 г. Правительство России приняло ряд решений, которые призваны продвинуть отечественную систему здравоохранения вперед… «Задача повышения качества медицинской помощи актуальна и востребована обществом. В этом году во всех регионах страны прошло обсуждение проблем здравоохранения с участием общественных организаций и профессиональных объединений медицинских работников. Администрации субъектов Федерации провели инвентаризацию сети медучреждений, выявили узкие места и проблемы, влияющие на качество лечения граждан. На устранение этих проблем и направлены региональные программы модернизации здравоохранения», сказал В.В. Путин, Председатель Правительства РФ на совещание по региональным программам модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации, 9 ноября 2010 г.

В плане модернизации отрасли многие регионы направили свои усилия на решение проблем, связанных с кадровыми ресурсами здравоохранения. Это не всегда делается систематическим путем в рамках четкой стратегии в отношении кадровых ресурсов здравоохранения. Такая стратегия должна основываться на тщательной оценке сегодняшней ситуации кадрового обеспечения ЛПУ отрасли здравоохранения ДФО. Оценки должны включать имеющихся в наличии врачей, их состава, возрастной структуры, распределения и размещения, их прогнозируемой эволюции в соответствии с различными сценариями.

Необходимо проводить анализ динамики рынка труда медицинских работников с позиции притока (включая миграцию) и оттока, и внутренней мобильности между государственным и частным сектором, оценку влияния освоения новых технологий, оценку качества работы ЛПУ и качества программ по образованию и подготовке кадров. Кроме того, следует учитывать существующую нормативно-правовую базу, определяющей разделение обязанностей между различными специальностями и обеспечивающей качество работы, анализ условий труда и систем стимулирования.

На базе этих оценок может быть запущен процесс определения потребностей во врачебных кадрах путем выявления расхождений между существующей сегодня и более желательной ситуацией. Требуется определить необходимые затраты на осуществление различных вариантов региональных стратегий, направленных на оптимальное обеспечение ЛПУ различных уровней врачами всех специальностей. В условиях региона политика по развитию медицинских кадров должна установить, работники какого типа, с какими навыками и в каком количестве будут востребованы ЛПУ, как будет организован процесс их найма, обучения и подготовки в течение их профессиональной жизни, какие условия труда и методы стимулирования могут быть предложены им для их удержания и мотивации для выполнения качественной работы. Для того, чтобы реализовать подобную стратегию ее выбор должен согласовываться с различными заинтересованными сторонами, начиная от органов управления субъектов РФ ДФО, кончая медицинскими образовательными учреждениями.

Принципы зонирования субъекта РФ ДФО для обеспечения планов модернизации отрасли. Стратегия успешного управления кадрами отрасли здравоохранения и его профессионально-квалификационной структуры должна строиться исходя из особенностей (социально-экономических, географических, климатических, транспортных и др.) региона. Для уточнения основных позиций в рамках объявленной модернизации отрасли и реорганизации профессионально-квалификационной структуры в качестве объекта исследования нами был избран типичный для Дальнего Востока России субъект РФ ─ Хабаровский край.

Проведенный ситуационный анализ типичного субъекта РФ, со средней плотностью 1,8 человек на 1 кв. км, моноцентричным типом расселения в виде концентрации 2/3 жителей в южной зоне территории, с разнообразием природно-климатических зон, позволяет с учетом признаков географического и экономического положения отдельных муниципальных образований выделить три основных зоны (северная, центральная, южная), каждая из которых имеет свои особенности, как по климату, географическому положению, народонаселению, так и по экологии, развитию транспорта, промышленного производства и организации медицинской помощи (рис. 3.3).

Рис. 3.3. Принципиальная схема зонирования Хабаровского края (2010 г.)

Северная зона Хабаровского края, как любая из территорий ДФО имеет наибольшее число проблем с точки зрения планирования коечного фонда ЛПУ, а так же эффективности использования кадровых и финансовых ресурсов. В этой связи, при минимальной численности населения северной зоны, равной территории нескольких Европейских государств, низким уровнем развития транспортной инфраструктуры приходится решать задачи по обеспечению ее жителей доступной, качественной и безопасной медицинской помощью (табл. 3.4).

Таблица 3.4. (Николаевский, Тугуро-Чумиканский, Аяно-Майский, им. П. Осипенко, Охотский и Ульчский районы)

Внутризональные транспортные связи:

- автотранспорт имеет ограниченное значение, как внутрирайонный,
- железнодорожный ─ отсутствует,
- водный является альтернативным, сезонным, охватывающим всю зону,
- воздушный является ведущим, охватывающим всю зону.

На большей части территории северной зоны (сельские и отдаленные северные районы) имеется низкая плотность населения (меньше 0,1 человека на
1 кв. км), она относится к низкоурбанизированным территориям с суровыми (северными) климатическими условиями. В ней отсутствуют круглогодичные стабильные транспортные связи, кроме воздушного транспорта, что предполагает определенную изолированность муниципальных систем здравоохранения, дезинтеграция управления между краевым, межрайонным и муниципальным уровнями и многие другие особенности их работы.

Центром этой зоны является г. Николаевск-на-Амуре. Для обеспечения доступности населению в видах и объемах медицинской помощи в рамках краевой программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи в этих муниципальных образованиях вынуждено содержится избыточный коечный фонд ЛПУ, избыточный кадровый потенциал, а кроме того, ежегодно тратится значительное число финансовых ресурсов на формирование структурно-организационные технологии выездной специализированной консультативной, неотложной и экстренной медицинской помощи. В отдельных случаях используется вахтовый метод работы специалистов региональных ЛПУ. Здесь сосредоточено большинство муниципальных образований края приравненных к районам Крайнего Севера.

Сохраняются тенденции миграционного оттока населения. С 2003 г. население Северной зоны сократилось на 35,6 тыс. человек, т.е. на 30,9 %, число врачей уменьшилось на 37 физических лиц, т.е. на 15,54 %, средний возраст большинства врачей выше пенсионного. Показатели здоровья населения в этой зоне неудовлетворительные, смертность превышает рождаемость.

Центральная зона. С юга к Северной зоне прилежат муниципальные образования, где имеются предпосылки масштабных преобразований экономического и социального плана (табл. 3.5).

Таблица 3.5. Центральная зона (центр г. Комсомольск-на-Амуре) (Совгаванский, Ванинский, Верхне-Буреинский, Солнечный, Амурский, Комсомольский районы)

Эта зона не относится к районам глубокого (крайнего) Севера, но ее принадлежность к ближнему Северу несомненна.

Внутризональные транспортные связи:

- автотранспорт является ведущим, охватывающим всю зону,
- железнодорожный ─ альтернативным, охватывающим всю зону,
- водный ─ альтернативным, сезонным, охватывающим часть зоны (4 района).

Центральная зона относится к среднеурбанизированным территориям с суровыми климатическими условиями, развитой промышленностью, круглогодичными транспортными связями. Имеет достаточно развитую социальную инфраструктуру, в том числе и учреждений здравоохранения. Здесь накоплен значительный опыт осуществления жизнедеятельности в экстремальных природно-климатических условиях; есть производственный и научный потенциал, который характеризуется высоким уровнем развития; население здесь вполне постоянное, а не исключительно временное, как на традиционном Крайнем Севере.

В этой зоне сохраняются тенденции миграционного оттока населения, хотя его интенсивность ниже, чем в северной зоне. С 2003 г. население Центральной зоны Хабаровского края сократилось на 94,1 тыс. человек, т.е. на 17,96 %, число врачей уменьшилось на 102 физических лица, т.е. на 6,33 %, средний возраст более чем трети врачей достиг пенсионного и более 25 % врачей ─ предпенсионного возраста. Показатели здоровья населения в этой зоне относительно стабильные, но уровень смертности населения превышает уровень рождаемости.

На базе этой территории, прежде всего на основе населенных пунктов: Комсомольска-на-Амуре, Амурска и пос. Солнечного, разработана и реализуется инновационная программа «Техноэкополис Комсомольск ─ Амурск ─ Солнечный», вошедшая в качестве самостоятельного раздела в Федеральную целевую программу экономического и социального развития Дальнего Востока и Забайкалья на 2010–2025 гг.

Южная зона. С юга к Центральной зоне примыкает наиболее населенная и урбанизированная часть Хабаровского края, где, как и в большинстве субъектов РФ ДФО расположена региональная столица и концентрируется наибольшее число жителей (табл. 3.6).

Таблица 3.6. (им. Лазо, Бикинский, Хабаровский, Нанайский и Вяземский районы)

Внутризональные транспортные связи:

• автотранспорт является ведущим, охватывающим полностью всю зону,
• железнодорожный ─ альтернативным, охватывающим часть зоны
(3 района),
• водный ─ альтернативным, сезонным, охватывающим часть зоны
(2 района).

Южная зона с центром в г. Хабаровске относится к высокоурбанизированным территориям с более мягким климатом, чем в северной и центральной зонах, развитой промышленностью, региональными транспортными связями, с высокой концентрацией образовательных, научных и специализированных учреждений отрасли здравоохранения. В южной зоне края наиболее высокая концентрация населения.

В этой зоне сохраняются тенденции миграционного оттока населения, хотя его интенсивность ниже, чем в северной и центральной зонах. С 2003 года население Южной зоны Хабаровского края сократилось на 89,2 тыс. человек, т.е. на 9,79 %, число врачей уменьшилось на 406 физических лиц, т.е. на 14,8 %, средний возраст около 25 % врачей достиг пенсионного и более 15 % врачей предпенсионного возраста. Показатели здоровья населения в этой зоне относительно стабильные, но уровень смертности населения превышает уровень рождаемости.

Тенденции потерь населения по всем трем зонам сохраняются в течение 2003–2010 гг., хотя интенсивность потерь снижается по мере продвижения на юг территории (от 30,91 % до 9,79 %). Что же относительно потерь врачебных кадров (физических лиц), то в данной ситуации следует отметить, что, если кадровые потери в Северной и Центральной зонах связаны с миграционным оттоком врачей (соответственно 15,54 % и 6,33 %), то в Южной зоне миграционный отток дополняется перемещением врачей из муниципальных ЛПУ в региональные в связи со значительным ростом коечного фонда последних, параллельно с ростом числа вакансий в них за период с 2003 по 2010 гг.

Параллельно в последние десятилетия формируется тенденции структурных диспропорций и перераспределения врачебных кадров из муниципальных ЛПУ в региональные. Причем эта тенденция характерна для всех без исключения субъектов РФ ДФО.

Например, в типичном для региона Хабаровском крае в 2000 г. общее число штатных должностей врачей составило 9038, из них занятых должностей ─ 8,784 тыс., а физических лиц ─ 6,024 тыс., т.е. 68,58 % от числа штатных. К 2010 г. в ЛПУ системы здравоохранения края общее число штатных должностей врачей увеличилось до 10,124 тыс., из них было занято 9,341 тыс. должность, а число физических лиц составило всего 5,75 тыс., т.е. 56,79 % от числа штатных. Параллельно в регионе произошло и перераспределение кадров врачей между ЛПУ муниципального и регионального уровня. Так в 2000 г. из общего числа (6,024 тыс.) физических лиц врачей Хабаровского края, в краевых ЛПУ работало 1,328 тыс., что составило 20,04 %, а к 2010 г. это соотношение составило 5,75 тыс. к 1,373 тыс., что составило уже 23,87 % от физических лиц врачей, работающих в регионе.

На примере Хабаровского края, как типичной территории региона, к 2010 г. число физических лиц участковых врачей-педиатров выросло. В то же время, исходя из расчета числа должностей участковых врачей педиатров на 800 детей в возрасте 0–17 лет включительно число штатных должностей несколько завышено, а уровень укомплектованности штатных должностей физическими лицами в целом по краю составляет всего 89,28 % (табл. 3.7).

Таблица 3.7. Уровень соотношения численности детского населения, штатных и занятых должностей, физических лиц, участковых врачей-педиатров (Хабаровский край, 01.01.2010 г.)

Что же относительно планирования числа штатных должностей участковых педиатров, то наши расчеты практически совпали с реальными штатами по г. Комсомольску-на-Амуре. В то же время в г. Хабаровске имеется завышение на 22,0 должности. Расхождение расчетных данных в прочих муниципальных образованиях с числом штатных должностей участковых врачей педиатров обусловлено тем, что в значительной части сельских муниципальных образований дети получают первичную медико-санитарную помощь на доврачебном уровне (ФАПы).

Рассматривая проблему обеспечения участковыми врачамитерапевтами территориальных поликлиники в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здравоохранение» в Хабаровском крае следует отметить, что к 2010 г. число физических лиц участковых врачей терапевтов несколько выросло. Однако, исходя из расчета числа должностей участковых врачей терапевтов на 1,7 тыс. лиц старше 18 лет число штатных должностей занижено, а уровень укомплектованности штатных должностей физическими лицами в целом по краю составляет всего 89,28 % (табл. 3.8).

Таблица 3.8. Уровень соотношения численности населения старше 17 лет, штатных и занятых должностей, физических лиц, участковых врачей-терапевтов (Хабаровский край, 01.01.2010 г.)

Что же относительно планирования числа штатных должностей участковых терапевтов, то наши расчеты не совпали с реальными штатами по гг. Хабаровску и Комсомольску-на-Амуре. В самых крупных городах края имеется завышение штатных должностей участковых терапевтов. Значительное расхождение расчетных данных в прочих муниципальных образованиях с числом штатных должностей участковых врачей терапевтов (183,0 и 257,25) обусловлено тем, что в значительной части сельских муниципальных образований население обеспечивается ПМСП на доврачебном уровне (ФАПы).
Параллельно подвергаются сокращению штатные расписания, как ЛПУ в целом, так и преимущественно лечебных подразделений, где производятся виды и объемы медицинской помощи и формируются счета на оплату произведенных медицинских услуг. В то же время наблюдается рост управленческого аппарата систем здравоохранения и ЛПУ как регионального, так и муниципального уровня. Во многих ЛПУ регионального уровня мощностью менее 400 коек не редкостью стало наличие 8–10 заместителей главного врача, а штат бухгалтерии превышает 20 и более сотрудников. Управление таких ЛПУ весьма далеко от эффективного, причем низкий уровень управления сопровождается ростом тарифов на фоне роста штатных расписаний непроизводительного сектора медицинских учреждений.

Ситуационный анализ типичного субъекта РФ ДФО позволяет сделать заключение о том, что состояние врачебных ресурсов характеризуется сохраняющейся непропорциональностью, несбалансированностью их подготовки и распределения, серьезными проблемами в обеспечении доступности врачебной помощи сельскому населению, отсутствием, в ряде случаев, необходимой квалификации кадров, а также ─ дисгармоничностью в распределении ресурсов.

Выявленные закономерности можно с высокой долей достоверности экстраполировать на большинство субъектов РФ ДФО. Это позволяет считать необходимым ─ при планировании кадровых ресурсов отрасли здравоохранения учитывать региональные особенности зонирования и структурные диспропорции в различных зонах региона. Совершенствование стратегии управления кадровыми ресурсами отрасли должно исходить из принципов зонирования территорий, а корректирующие действия планирования и прогнозирования численности медицинского персонала необходимо сочетать со снижением уровня деформаций в балансе между врачами, работающими в ЛПУ первичной медико-санитарной помощи и узкими специалистами, работающими в крупных поликлиниках и многопрофильных стационарах.

По нашему мнению, в центре каждой зоны Хабаровского края должна быть сформирована соответствующая структура ЛПУ (межрайонный центр), призванных приблизить доступность различных видов медицинской помощи населению отдаленных северных и сельских районов Хабаровского края. Для эффективного функционирования этих ЛПУ в зонах ответственности необходимо подготовить и внедрить специальные структурно-организационные стандарты медицинской помощи населения, разработанные для каждого межрайонного центра и муниципального образования индивидуально.

Краевая программа «Модернизация здравоохранения Хабаровского края на 2011–2012 гг.» представляет собой комплекс социально-экономических, организационных и других мероприятий, увязанных по ресурсам, исполнителям, срокам реализации и направленных на модернизацию здравоохранения в Хабаровском крае23. Программа разработана в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и Хабаровского края, регулирующими вопросы охраны здоровья граждан и обсуждена на публичных слушаниях в Законодательной Думе Хабаровского края. В рамках Программы планируется дальнейшее реформирование инфраструктуры здравоохранения и приведение ее в соответствие с численностью и составом населения края, а также со структурой заболеваемости и смертности на территории. В частности в рамках исполнения программы модернизации планируется реорганизация 9 сельских участковых больниц во врачебные амбулатории.

По мнению чиновников «Перечисленные мероприятия позволят структурировать сеть и оптимизировать оказание первичной медико-санитарной помощи населению». Аналогичные программные меры прописаны в большинстве планов модернизации региональных систем здравоохранения ДФО, что вызывает недоумение, поскольку в течение длительного времени населенные пункты, где дислоцируются до сих пор еще не закрытые участковые больницы, находятся за пределами устойчивый транспортной доступности. Подобная «модернизация» резко снизит доступность, качество и безопасность медицинской помощи жителям отдаленных северных и сельских районов региона.