Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 § 3. Общие принципы лечения остеохондрозов

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Лечение радикулита массажем / § 3. Общие принципы лечения остеохондрозов
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 6254; прочтений - 2554
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

§ 3. Общие принципы лечения остеохондрозов

После того, как проведено обследование пациента и поставлен диагноз, врач приступает к лечению. Мануальная терапия на позвоночнике (или на любом другом суставе) проводится в строго определенной последовательности: постизометрическая миорелаксация, тракция, мобилизация, иммобилизация, манипуляция. Так как существует огромное количество фундаментальных трудов по мануальной терапии, то автор очень кратко опишет общие принципы лечения этим методом.

1. Лечение остеохондроза в острую стадию заболевания. Очень редко (в 5% случаев) возникает чрезвычайно острое течение воспаление межпозвоночного диска. При необычно остром течении остеохондроза (возникает при поражении мп диска вирусом Herpes Zoster) противопоказано применять мануальную терапию. Лечение начинают только после снятия чрезмерного отека диска. Клинически острое течение остеохондроза проявляется болью иногда даже лежачем положении (в покое), но особенно в положении стоя, сидя и при движении в позвоночнике (при наклонах и поворотах). Во время острой стадии заболевания сидеть, стоять, ходить больной не может по причине чрезмерных болей. В неврологии выработана совершенно определённая тактика лечения остеохондроза: сначала снимается чрезмерный отёк диска иглотерапией или путём введения кортикостероидного гормона, а через 2 дня начинают лечение умеренного отёка диска мануальной терапией. Кортикостероиды синтезируются в коре надпочечников и всегда концентрируются в местах воспаления. В местах с большой концентрации кортикостероидов накапливаются лейкоциты, лимфоциты и гамма – глобулины, которых становится в 7 - 14 раз больше, чем в обычной ткани, где нет этого вида гормонов. Следовательно, кортикостероиды в 7 – 14 раз усиливают «местный иммунитет» больного человека. Для снятия чрезмерного воспаления мп диска при остеохондрозе проводится внутримышечное введение раствора гормона надпочечника (гидрокортизона, преднизолона, кортизона ацетата или дексаметазона, метилпреднизолона, кеналога, дипроспана, метипреда и так далее) в мышцы, расположенные напротив воспалённого межпозвоночного диска. Перечисленные гормоны надпочечника (синтетические кортикостероиды) являются противовоспалительными гормонами и не влияют на общий обмен веществ. Как правило, для излечения необходимо сделать одну инъекцию справа и слева от места локализации остеохондроза. Для уточнения локализации места возникновения остеохондроза применяются метод давления пальца врача между остистыми отростками. Обычно инъекцию дипроспана вводят на глубину 3 сантиметра в паравертебральную мышцу, отступая от остистых отростков на 1,5 сантиметра вправо или лево. Раствор медленно растекается по мышечным тканям на 3 – 6 сантиметров вверх и вниз. Необходимо отметить, что самым частым осложнением при инъекции дипроспана является обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Если в анамнезе у пациента есть язвенная болезнь или гиперацидный гастрит, то от введения кортикостероидов следует отказаться, так как он может обострять течение болезни.

2. Постизометрическая миорелаксация – это метод растяжения спазмированных и болезненных мышц при помощи естественных рычагов скелета человека: позвоночника, головы, отведений в стороны «рычагов» в виде руки и ноги. Применяется метод только в том случае, если при остеохондрозе возникают спазмы мышц на туловище и на конечностях, что фактически является симптомом компрессионного радикулита, а не остеохондроза. Очень часто вирус из межпозвоночного диска распространяется на все окружающие ткани, в том числе и на рядом расположенные корешки крупных нервных стволов, выходящих из спинного мозга. Поэтому у пациента возникает одновременно «остеохондроз, осложнённый радикулитом». Перед тем как проводить манипуляции с межпозвоночными суставами, мануальные терапевты проводят расслабление и растяжение связок и мышцы, сковывающие насильственные движения врача по смещению нижней и верхней кости при проведения мануальной терапии. Обязательным условием для успешного проведения мануальной терапии является расслабление мышц, поэтому (при наличии сжатых мышц) первым этапом для подготовки лечения мануальной терапией должна быть изометрическая миорелаксация. Спазмированные крупные мышцы прижимают друг к другу позвонки и препятствуют проведению манипуляций по вытяжению позвоночника, так как манипуляции связанны с их смещением относительно друг друга. Чтобы смещение позвонков было легким и удачным, необходимо ликвидировать патологическое сокращение (спазм) мышц. Существует много методов общей и местной релаксации мышц (акупунктура, акупрессура, физиотерапия, массаж), расположенных вокруг воспаленного или поврежденного межпозвоночного диска, которые применяются и для более успешного лечения мануального терапевта и для лечения массажем. Часто применяется метод лечения в виде постизометрической релаксации мышц (ПИР) для лечения остеохондрозов и радикулитов. Постизометрическая релаксация мышцэто есть не что иное, как перерастяжение мышц, которые длительное время (иногда годы) находится в спазмированном состоянии, а поэтому мышцы крайне болезненные при давлении на них пальцев врача. Постизометрия (post-iso-metria) в переводе c латинского языка означает «состояние после (= post) изменения (= iso) длины (= metr)» мышцы. Еще древние медики заметили одну патофизиологическую закономерность: если мышцу быстро вытянуть, получив кратковременный болевой эффект, то от наступившей боли возникает «шок мышцы», который проявляется достаточно продолжительным ее параличом, полным расслаблением этой мышцы. Если до «постизометрического» перерастяжения какая-то мышца находилась в патологическом сокращении и вызывала постоянную ноющую боль, то после физиологического перерастяжения мышцы происходит атония мышцы, ее расслабление и боли прекращаются. Пользуясь именно этим правилом, люди, которым во время плавания в прохладной воде «свело» икроножную мышцу, снимают этот болезненный спазм. Они берутся двумя руками за стопу, расположенной на стороне болезненной икроножной мышцы, и сильно тянут стопу на себя. Икроножная мышца при этом сильно растягивается, возникает острая, парализующая мышцу боль, и болезненный спазм проходит. Человек может продолжать плыть дальше. При релаксации мышц пользуются правилом «болевого шока для спазмированной мышцы», растягивают ее до предела, и тем самым устраняют спазмы и длившейся годами болевой синдром. Самое главное условие для проведения перерастяжения мышцы методом постизометрической релаксации – мышца должна быть патологически спазмирована! Если нет мышечного спазма, то нет смысла проводить постизометрическую релаксацию. Врачу важно помнить, что действие врача в виде перерастяжения мышцы с нормальным её тонусом, а тем более со сниженным тонусом мышцы, не навредит, но и не поможет. После чрезмерного перерастяжения (но нельзя допустить разрывов мышечной ткани) мышца долгое время пребывает в расслабленном, релаксированном состоянии. Постизометрическая релаксация мышц (ПИР) фактически относится к нейромышечной терапии. При мануальной терапии предполагаются следующие принципы проведения постизометрической релаксации (Е. Рыхликова).

  1. Постизометрическая релаксация мышцы наступает после изометрического изменения длины мышцы, то есть мышца, которую необходимо расслабить, должна предварительно растянуться при приложении к ней силы.
  2. Прилагаемое растяжение не должно быть значительным. Чаще от мануального терапевта требуется почти минимальное усилие. Сопротивление всегда создается вдоль оси движения. Для его создания мануальный терапевт обычно использует ладонную поверхность своей руки, а другая рука стабилизирует тело больного.
  3. Пациент, со своей стороны, при проведении приема также не должен прилагать значительного физического усилия. Следует доступно разъяснить ему суть приема, чтобы получить его сознательное соучастие. Главная задача пациента — это предельно расслабится.
  4. При проведении приема пациенту предлагают переводить взгляд (иногда и голову) в направлении движения.
  5. При движении против сопротивления больной делает вдох.
  6. После 10-секундного поддержания сопротивления больной выдыхает, а мануальный терапевт проводит пассивное движение в противоположном направлении, используя нежное, мягкое давление или тягу. Больной должен сопровождать и это движение перемещением своего взгляда.
  7. Прием постизометрической релаксации (ПИР) повторяют 3 — 7 раз.
  8. Многочисленные способы изометрической миелорелаксацией описаны в соответствующих параграфах по лечению шейных, грудных и поясничных остеохондрозов.

    Спазмированную мышцу можно расслабить и другими методами, кроме метода постизометрической релаксации:

  9. Иглотерапия. Непосредственно перед мануальной терапией можно провести процедуры рефлексотерапии (иглоукалывание, электроакупунктура), используя седативный метод воздействия на точки акупунктуры, расположенные в области спазмированных мышц.
  10. Массаж мышц. Для релаксации спазмированных мышц проводится массаж с применением «силового режима». Компрессия мышцы приводит к её расслаблению. Однако болезненное сжатие мышцы руками врача приводит к её длительному спазму. Грубое, болезненное прикосновение автоматически вызывает у пациента ответную защитную реакцию в виде напряжения мышц и реакцию подсознательного недоверия, преодолеть которое потом очень сложно. Как показывает практика, быстрее расслабляются мышцы, если их массажировать (и одновременно нагревать) поллитровой пластмассовой бутылкой, залитой до пробки горячей водой. Массаж представляет собой первоначальный физический контакт с больным, и от того, насколько врач сумеет передать своими первыми прикосновениями к его телу стремление облегчить страдания, часто зависит весь исход лечения
  11. Для снятия спазмов у болезненных мышц часто применяют точечный массаж и его японскую разновидность — метод шиацу. Очень болезненные точки соответствуют чрезмерно сокращенным мышцам. На эти спазмированные мышцы сильно надавливают и их массажируют. Очень часто сильное давление на спазмированную мышцу снимает ее спазм.
  12. Втирание мазей в место спазмированной мышцы (фастум - гель, апизатрон, випротокс, випросал, бом-бенге и другие) способствуют ликвидации спазма. Всасываясь в толщу мышцы мазевые ингредиенты нагревают ее, действуют как местное анестезирующее вещество. Длительное втирание мази в мышцу является не чем иным, как местным массажем.
  13. Нагревание спазмированной мышцы в бане (сауну, парилке). Мышечному расслаблению способствуют общее нагревание тела, тепловые процедуры в банях и саунах. Автор этой книги наблюдал лечение дискогенных радикулитов народными целителями (костоправами) в банях. После 5 – 6 лет неудачного лечения в поликлиниках и больницах пациенты решались на лечение у народных целителей-костоправов. Целители сначала парили больного в бане, а потом уложили на широкую лавку и проводили манипуляции по «вправлению позвонков». После сильного разогрева в сауне мышцы и связки пациента достаточно сильно расслаблялись. Этим пользовались костоправы, и после перегрева мышц и связок больного, довольно легко проводили удачные манипуляции. Очень часто костоправы вылечивали безнадежных (по определению официальной медицины) больных. Мышечному расслаблению способствуют даже местное тепло грелки.
  14. Медикаментозная релаксация. Применяется при чрезмерно болезненных мышечных судорог и спазмов. Мышечному расслаблению способствуют назначение транквилизаторов и миорелаксаторов (новокаин в инъекциях, седуксен, элениум, скутамил-Ц, мелликтин).

4. Тракция – это растяжение сустава (позвоночника, запястья, голеностопного сустава и так далее), что является методом подготовки сустава к проведению манипуляции. В вертебрологии тракция – это силовая манипуляция врача в виде вытяжения позвоночника в длину. Вытягиваются в первую очередь связки, а во вторую - мышцы, окружающие позвоночник. Чаще всего вытяжение проводится самим мануальным терапевтом или его помощниками. Существует большее количество механизмов, которые способны растянуть позвоночник пациента. Это в основном специальные кровати, оснащенные лебедками и электромоторами. Автор этой книги наблюдал приспособления мануальных терапевтов, которые подвешивают пациента с остеохондрозом за ноги, а в руки пациент брал гири для усиления вытяжения от гравитационного притяжения Земли. Тракция может иметь вид продольного растяжения одновременно левой и правой стороны тела (продольная тракция). Тракция может иметь вид одностороннего натяжения (то есть проводится тракция только правой стороны шеи или туловища, или только левой стороны), если натяжение позвоночника происходит с одновременном его изгибом в какую-то сторону, которая остается не вытянутой. Вытяжение позвоночника во время манипуляции в несколько раз облегчает «вправление позвонка» и снижает травматизацию при силовом перемещении позвонков друг относительно друга. Хорошего растяжения позвоночника можно достигнуть после длительного свисания с фиксированными ногами и головой вниз на сильно наклонной плоскости или на специальном тренажере. Специфические приемы тракции шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника описаны в последующих параграфах.

3. Мобилизация в вертебрологии. Мобилизация является методом подготовки сустава к проведению манипуляции. Происходит от английского слова «mobile, mobilize», что имеет смысловое значение «двигать, перемещать, делать подвижным что-то (или кого-то)».

Во-первых, врач применяет мобилизацию как этап подготовки к лечению для определения объема «подвижности» межпозвоночного диска с целью диагностики блокады в суставе (на 30%, 60%, 100 %). Она часто используется как один из видов подготовки к манипуляции. Что бы знать величину уменьшения объёма, надо знать угол движения в суставе в норме. В этот этап лечения врач определяет «подвижность» межпозвоночных дисков. В конце этого этапа лечения определяются границы подвижности блокированного межпозвоночного сустава, определяется допустимый объем (предел) движений в «больном суставе». Мобилизация может быть самостоятельным методом лечения или применяться в качестве подготовки к манипуляции.

Во-вторых, мобилизация применяется как лечебный метод, так как врач старается многочисленными движениями (5 – 15 раз) увеличить объём движения до нормы, поэтому «проходит всю дистанцию» доступного движения он разрабатывает и «обкатывает» с целью увеличения угла ненасильственного смещения позвонков. Достаточно часто после 10 вращений врач «разбивает блок» в межпозвонковом хрящевом диске и происходит выздоровление пациента. При отсутствии блокады (снижения объёма движения) в суставе процедура мобилизации теряет свой лечебный смысл. Рентгенологически и клинически дегенеративно-дистрофические участки внутри межпозвоночного диска иногда не выявляются. Мобилизация может совершаться самим пациентом. Это движение без применения силы, которые делает доктор или пациент, когда он дополнительно разрабатывает тот сокращенный объем движение в межпозвонковом суставе без дополнительных внешних усилий. Силовое уничтожение блока в суставе, которое сопровождается хрустом в суставе, называется не мобилизацией, а манипуляцией.

Мобилизация заключается в постепенном и безболезненном восстановлении подвижности позвоночных сегментов с помощью ритмически повторяемых пассивных движений в суставах в пределах их физиологического объема. Врач обеспечивает хорошую фиксацию выше- или нижележащего позвонка и производит с небольшим усилием несколько медленных ритмичных движений в блокированном сегменте в сторону имеющегося ограничения с постепенным увеличением их объема. Прием повторяют несколько раз, стремясь достичь предела максимально возможного физиологического движения в блокированном сегменте. Оказать лечебное воздействие непосредственно на нарушенную суставную подвижность позволяет мобилизация постепенное, ненасильственное восстановление подвижности двигательного сегмента. Дело в том, что мобилизация представляет собой функциональное движение или суставную игру («jont-play»). Пассивное выполнение движений мобилизации приводят к крайнему положению суставных поверхностей в сочленении - к состоянию преднапряжения. Необходимо пояснить, что под суставной игрой понимаются такие движения в суставе, которые человек не способен выполнить самостоятельно, но свобода которых имеет, тем не менее, важное значение для нормальной суставной функции. Здесь можно привести аналогию из области автодела — чтобы колеса автомобиля хорошо крутились, необходимо сохранять их легкий люфт. С помощью ритмичных пружинящих мобилизационных движений против сопротивления в конце диапазона движения в сочленении можно устранить его «блокировку», даже без последующих манипуляций. Мобилизацию, таким образом, можно рассматривать не только как подготовку, но и как альтернативу манипуляции. Важно, что проведение мобилизации никогда не выводит сустав за физиологически допустимые границы подвижности, Осуществляют мобилизацию плавными, ритмичными движениями, синхронизируя их с ритмом дыхательных движений больного (на выдохе). Мобилизирующий прием рекомендуется повторять от 5 до 15—20 раз. Иными словами мобилизация представляет собой функциональное движение или суставную игру. Под суставной игрой понимаются такие движения в суставе, которые человек не способен выполнить самостоятельно, но свобода которых, тем не менее, имеет важное значение для нормальной суставной функции. Под свободой движений в суставе подразумевается хороший люфт, подобно люфту колеса автомобиля. Таким образом, с помощью ритмичных пружинящих мобилизационных движений против сопротивления в конце диапазона движения в сочленении можно устранить его блокаду даже без последующих манипуляций. Плавные, ритмичные движения мобилизации синхронизируют с ритмом дыхательных движений больного.

4. Иммобилизация, преднапряжение, «замыкание» или фиксация. После того, как граница движения в суставе определена при помощи мобилизации, переходят к следующему этапу лечения – иммобилизации. Иммобилизация является методом подготовки сустава к проведению манипуляции в виде поворота или наклона дистальной и проксимальной кости до предельного положения, когда дальнейшее увеличение угла движения в суставе возможно только при насильственном смещении. Происходит от английского слова «immobilize», имеющий дословный перевод «делать неподвижным что-то (или кого-то), фиксировать, прижимать к чему-то». Во время этого этапа лечения врач достигает положения упора для «больного» позвонка (или для дистального рычага какого-то сустава), то есть – он приводит позвонки «над и под» воспаленным межпозвоночным диском в положение «предельного угла поворота», дальше которого больной самостоятельно смещать позвонки не в силах, а продолжение движения возможно только благодаря усилию врача в виде манипуляции. Иммобилизация (или «замыкание» межпозвонкового сустава, состояние преднапряжения и фиксации) – это действия врача, направленных на обездвиживание, на фиксацию позвонков, расположенных выше и ниже воспаленного или травмированного межпозвоночного диска, поэтому при отсутствии «блокады» в суставе процедура иммобилизации не применяется.

Сделать «замыкание» или иммобилизацию для надежного выполнения специфической манипуляции недостаточно, необходимо еще выбрать правильные контакты и захваты. Контактом называется костная структура, на которую мануальный терапевт прямо переносит свое усилие в ходе выполнения приема. На руке можно выделить четыре основных контактных пункта — радиальный край указательного пальца, подушечка большого пальца, тенар и область между тенаром и гипотенаром. Вернер, Астер, 1952. Специфические приемы «нацелены» на конкретный двигательный сегмент за счет так называемого «замыкания», т. е. (из воздействия исключаются прочие двигательные сегменты). «Замыкание», в принципе, может быть достигнуто двумя способами. Первый способ — используя определенную комбинацию движений, мануальный терапевт может вызвать достаточное натяжение связочного аппарата позвоночника, ограничивающее подвижность двигательных сегментов. Второй способ — за счет определенного сочетания движений врач может привести суставные поверхности этих сегментов в такое положение, которое исключает всякую подвижность. Тем или иным мобилизационным приемом создается перенапряжение внутри хрящевого вещества межпозвоночного диска, которое определяется по ощущению утраты пружинящего сопротивления сустава. «Зымыкание» движений является началом манипуляции, когда на пределе возможной амплитуды движений производится кратковременное направленное давление или толчок с незначительным превышением объема физиологической подвижности сустава, но без его анатомических повреждений. Мануальный терапевт устанавливает выбранный контакт на костную структуру пациента: остистый отросток, поперечный отросток, дуга позвонка, угол ребра и так далее. Только после этого врач имеет возможность оказывать давление в определенном направлении, чем достигает состояния «преднапряжения» для проведения манипуляционного толчка.

5. Манипуляция – это основное лечебное действие врача-мануалиста, направленное на изменение пространственной локализации костей, составляющих данный сустав. Происходит от английского слова «manipulate», что имеет смысловое значение «направленное, целенаправленное воздействие, применение направленного усилия, удара, давления». Манипуляция – это конечный этап лечения, во время которого происходит насильственное смещение позвонка в правильное анатомическое положение, с которого он «сошел» вследствие асептического (травматического) или вирусного воспаления межпозвоночного диска. Некоторые мануалисты и костоправы характеризуют манипуляцию в области позвоночника как насильственное изменение положения позвонка на анатомически правильное место, то есть – силовое воздействие на два позвонка, расположенных «над и под» воспаленным межпозвоночным диском. В мануальной терапии есть обязательное правило: если есть возможность, то сначала производится тракция, а на «фоне» растянутых межпозвоночных суставов делается манипуляция. Специфические приемы манипуляций шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника описаны в последующих параграфах.

1) Показание к манипуляции. При отсутствии блокады, то есть при отсутствии дегенеративно-трофических участков внутри межпозвоночного диска (или внутри любого другого сустава), при отсутствии снижения объёма движения в суставе, процедура манипуляции не проводится. Наличие «блока в суставе» определяется только экспериментально, так как рентгенологически и анамнестическим методом дегенеративно-дистрофические участки внутри межпозвоночного диска иногда не выявляются. Манипуляция устраняет функциональные блокады с помощью быстрого, короткого, форсированного движения, производимого до состояния физиологического перенапряжения связок и мышц.

2) Обязательное условие. Обязательным условием для проведения манипуляции является иммобилизация (замыкание) сустава, то есть - выключение подвижности выше- или нижележащих отделов позвоночника, граничащих с сегментом, на котором выполняется манипуляция. Выполнять манипуляционный толчок можно только после достижения в этом направлении состояния преднапряжения (иммобилизации, замыкания). Это означает, что сочленение, на котором необходимо выполнить манипуляцию, должно быть предварительно приведено в такое положение, которое является границей физиологической нормы для данного движения в данном сочленении. Облегчить установлению положения позвоночника, которое дает состояние преднапряжения в сочленении, можно с помощью других приемов мануальной терапии, в частности – мобилизации. «Осторожность – мать победы». Таким образом, манипуляционный толчок кратковременно выводит сочленение за физиологические границы движения, но никогда — за анатомические границы сустава. Превышение анатомических границ способно привести к травматическим повреждениям суставной капсулы, связочного аппарата, переломам костей и другим тяжелым осложнениям. Можно сравнить этот миллиметровый отрезок, этот угол насильственного поворота, на котором реализуется целебное действие манипуляции, с терапевтической широтой лекарственного препарата, например, разовая лечебная доза какого-то лекарства составляет 2 грамма, и ее превышение до 10 грамм может привести к отравлению и гибели человека. Мануальный терапевт также должен иметь чувство на «строго дозированное усилие», должен обладать «чувством меры», так как лечебного эффекта не окажет слабый толчок, но одновременно приведет к трагическим последствиям чрезмерно сильный толчок. Вершиной технического совершенства в мануальной терапии является манипуляция, которая оказывает иногда просто поразительный лечебный эффект. Неуловимая, на первый взгляд, комбинация движений в суставе, сопровождаемая характерным треском, буквально на глазах избавляет пациента от скованности движений и болей. Манипуляция (в отличие от мобилизации) — это резкое, однократное движение в суставе, которое проводится в направлении ограничения свободного движения. Манипуляция проводится с помощью быстрого, короткоамплитудного, чутко контролируемого врачом манипуляционного толчка в нужном направлении. Итак, манипуляционный толчок кратковременно выводит сочленение за физиологические границы движения, но никогда — за анатомические границы сустава. Мы уже говорили о принципиальной установке на проведение безболезненного лечения. Принцип проведения манипуляций, выдвинутый французским профессором мануальной терапии Робертом Мэнем, позволяет перейти от декларативности к практике. Этот принцип Р. Мэнь назвал «правилом безболезненности и противодвижения». Суть его заключается в том, что никогда нельзя усиливать движение в сочленении, которое доставляет или усиливает боли, а наоборот, важным является именно свободное движение, противоположное всем блокированным. Если вызывает болезненность мобилизация головы или туловища вправо, то на надо проводить мобилизацию и манипуляционный толчок в здоровую сторону – влево. Например, по причине образования краевого воспаления диска, который принял треугольную форму, позвонок сместился вправо. Логически рассуждая, надо убрать блок в суставе и исправить искривление оси позвоночника наклоном туловища в противоположную сторону, то есть влево. Оказывается (пользуясь правилом Мэня) можно вылечить пациента, наклонив туловище пациента в «больную» сторону, усилив патологический угол наклона вправо, сняв только блок внутри сустава (без насильственного исправления патологической оси, которая исправляется спонтанно, «автоматически»).

3) Виды манипуляций. Приёмы мануальной терапии. Из остеопатии мануальная терапия почерпнула определенные захваты, основанные на использовании «коротких и длинных рычагов». При работе на позвоночнике такими рычагами могут являться голова больного, конечности. Обычно приемы с использованием «длинных рычагов» требуют от мануального терапевта меньших физических усилий, чем при работе с короткими рычагами. Однако при работе с длинными рычагами особое внимание следует обратить на снижение усилий из-за опасности повреждения двигательного сегмента. Манипуляцию следует выполнять неожиданно для больного в момент его расслабления в фазу выдоха. Сила, применяемая для преодоления сопротивления тканей растяжению, и амплитуда движения должны быть небольшими. В конце манипуляции в большинстве случаев (но не всегда) возникает своеобразный звуковой феномен щелчка, свидетельствующий о завершенности процедуры. Используют также метод направленного удара, манипуляцию тракционным толчком и другие приемы. Манипуляционный прием на одном позвоночном сегменте выполняется, как правило, однократно. Если проводится лечение всего позвоночника, мануальную терапию обычно начинают с грудного отдела, затем переходят на поясничные и заканчивают шейными сегментами. Известный хиропрактик Вернер Пепер в своей книге «Хиропрактическая техника», (издана в Гамбурге в 1952 году) пишет, что на руке можно выделить четыре основных контактных пункта, среди которых радиальный край указательного пальца (индекс-контакт), подушечка большого пальца, тенар, область между тенаром и гипотенаром. Мануальный терапевт устанавливает выбранный контакт на костную структуру пациента (остистый отросток, поперечный отросток, дуга позвонка, угол ребра и пр.), оказывая давление в определенном направлении, в том же направлении нужно достичь состояния «преднапряжения» и провести манипуляционный толчок. Контакты и «короткие рычаги» (т. е. местное приложение усилия в зоне контакта) пришли в практику мануальной терапии из хиропрактики.

4) Виды манипуляций (продолжение). В мануальной терапии принято различать приемы, имеющие неспецифический и специфический характер. К неспецифическим приемам мануальной терапии могут быть отнесены те, которые оказывают лечебное воздействие на несколько двигательных сегментов (межпозвоночных дисков) одновременно в каком-либо регионе позвоночника. Специфические приемы мануальной терапии нацелены на конкретные двигательные сегменты. К специфическим приемам и манипуляциям относятся ударные приемы или ударные технологии. Например, определив необходимость в смещении какого-то позвонка, мануальный терапевт прикладывает третью фалангу одной руки к остистому отростку, а кулаком другой руки бьет по основанию фаланги. Направление удара может быть направлено вправо и влево от остистого отростка, сверху вниз, снизу вверх. Удар может быть направлен в промежуток между соседними остистыми отростками, или через мягкие ткани на боковую поверхность позвонка. Существуют ударные технологии с применением резиновых прокладок, специальных молотков из резины и дерева. Все современные школы мануальной терапии не рекомендуют применение ударных манипуляций из-за большего количества осложнений: перелома остистого отростка, разрыв связок, окружающих позвонок, обострение остеохондроза и усиление болевых ощущений, кровоизлияния в мягкие ткани и так далее. Так как контролировать силу удара на один сегмент позвоночника очень трудно, то ударные манипуляции лучше не применять.

5) Симптомы удачного проведения манипуляции. После удачного применения манипуляции при остеохондрозе уменьшается или прекращаются боли, исчезают неприятные тактильные ощущения в виде покалывания и жжения. Это главный симптом эффективного лечения. Очень часто удачное «вправление позвонка» сопровождается ощущением «прилива тепла» в конечность (в руку или ногу). При излечении грудного остеохондроза возникает ощущение тепла в руке, при излечении поясничного остеохондроза возникает ощущение прилива тепла к ноге. Эти благоприятные изменения наступают по той причине, что после манипуляции раздавливаются кристаллы дегенеративно изменённого хряща, снимается острое воспаление хряща, улучшается кровоснабжение межпозвоночного хряща, позвонки становятся в нормальное положение друг относительно друга. Те позвонки, которые были слишком подняты вверх – опускаются, а те, которые слишком опущены – поднимаются. После того, как снижается интенсивность болевого синдрома, исчезает патологический спазм группы мышц, увеличивается объем активных движений в блокированных позвоночных сегментах, движения безболезнены.

6) Частота повторных манипуляций зависит от стадии, тяжести и давности заболевания позвоночника, длительности и выраженности обострения, конкретных клинических (неврологических и ортопедических) проявлений, индивидуальных конституциональных особенностей больного. Необходимо учитывать, что большие перерывы между процедурами снижают эффективность лечения. В то же время слишком частые манипуляции могут привести к возникновению чрезмерной подвижности позвоночных сегментов. Мануальные воздействия на одном сегменте не должны повторяться чаще одного раза в 3 — 4 дня. Оптимальная периодичность манипуляций — три раза в неделю. Можно проводить лечение и чаще, но в этом случае следует избегать воздействия на одни и те же позвоночные сегменты. В острых случаях с небольшой давностью обострения (7 — 10 дней) для ликвидации функциональной блокады позвоночного сегмента бывает достаточно 2 - 4 манипуляций. В запущенных случаях иногда приходится увеличивать число манипуляций до 12 - 15. Однако лечение не следует затягивать, выполняя без необходимости чрезмерно большое количество процедур: длительное и частое проведение манипуляций на одном и том же позвоночном сегменте может привести к усилению боли, вследствие возникновения гипермобильности. При отсутствии положительного эффекта после трех-четырех манипуляций дальнейшее проведение мануальной терапии нецелесообразно.

7) Значение корсетов. После удачного проведения манипуляции пациент должен предоставить позвоночнику «состояние покоя». При отсутствии надежной фиксации позвонка связками, при «разболтанности» межпозвоночного сустава, удержать позвонок «на новом месте» часто бывает возможно только в лежачем положении на кровати (постельная релаксация) или корсетной иммобилизацией. Только так можно избежать давление веса тела на воспалённый межпозвоночный диск. На поясничный отдел оказывается самая сильная статическая нагрузка при стоянии и ходьбе. Положение стоя, сидя и стояние усиливают нагрузку на позвоночник. Если сразу после «вправления позвонка» пациент долго едет домой в переполненным людьми транспорте, несет тяжелые сумки с продуктами, то существует большая вероятность повторной компрессии межпозвоночного диска и боли в позвоночнике возвращаются. Но чаще всего сразу после мануальной терапии пациент должен ехать из медицинского центра домой. По этой причине врач должен рекомендовать наложение жёсткого корсета в лежачем положении на область между тазом и рёбрами сразу после удачного применения манипуляции. Корсет или широкий ремень штангиста, расположенный между ребрами и тазом, уменьшает нагрузку от веса тела на позвонки поясничного отдела в 3 – 4 раза. Корсет для постоянного ношения нужно рекомендовать тем пациентам, которые имеют слабый, растянутый травмой связочный аппарат позвоночника, не способный удерживать позвонки в нормальном физиологическом положении даже при слабой физической нагрузке. У таких пациентов при поднятии тяжести более 10 килограммов происходят «привычные подвывихи» позвонков, сопровождающиеся прострелами и сильными болями. У мануальных терапевтов часто повторяющиеся при физической нагрузки «соскальзывание позвонков» имеет свой диагноз: несостоятельность мышечно – связочного аппарата, которая вызывает торокальную или люмбальную нестабильность межпозвоночного сустава. Для длительной или временной фиксации поясничного отдела позвоночника автор этой книги предлагает врачам и пациентам сделать примитивный корсет из простыни. Для этого посредине прочной льняной простыни, расположенной по диагонали, заворачивают легкую книгу с твердым переплетом, которая не дает материи сворачиваться в узкую трубочку. Далее книгу прикладывают к спине, а двумя свободными концами простыни (в виде двух широких лент по 20 сантиметров шириной) обкручивают вокруг живота пациента и точно между нижним краем реберной дуги и тазовыми костями. Углы простыни достаточно сильно стягивают вокруг живота и завязывают двойным узлом. Корсет предотвращает «сползание позвонков на старое место», является хорошей профилактикой рецидива болезни.

6. Период ремиссии (выздоровления). Приходит время, когда пациент завершает полный курс лечения у мануального терапевта. Однако, врачу нужно всегда помнить, что до полного выздоровления «больного» межпозвоночного диска должен пройти месяц, пока регенеративные процессы полностью не заменят «старые ткани диска на новые». Вот почему во время лечения и особенно после него пациент должен получать витамины, микродозы йода, микроэлементы с повышенной дозой кальция и фосфора, сложные органические вещества, составляющие химическую основу хрящевой ткани (хондроитин-серную кислоту, глюкозамин), глюкуроновая кислота. Желательно применять кратковременное лечение биостимуляторами – метаболиками (облепиха, алоэ, женьшень, солкосерил, димефосфон и другие) и анаболики в небольших дозах (ретаболил, калия оротат, метилурацил и другие). После окончания процедуры мануальной терапии поясничной области позвоночника необходимо обеспечить покой при помощи корсета, который снимается во время сна, и носится при сидении, хождении и сидении пациента с остеохондрозом. Длительность ношение корсета после лечения у мануального терапевта около 1 или 2 недель. В период ремиссии исключаются физические нагрузки, резкие движения, наклоны вперед.

7. Биохимия лечебного эффекта при использовании манипуляций в мануальной терапии следующий. Функция и трофика тесно связаны друг с другом. Причина лечебного эффекта при применении манипуляции мануальным терапевтом кроется в следующем. Межпозвоночные диски, как и все другие живые ткани целостного организма, снабжаются кровью, которая приносит хрящу кислород и питательные вещества. Специфика кровоснабжения хрящевой ткани межпозвоночных дисков состоит в том, что хрящи не содержат ни мелких кровеносных сосудов, ни капилляров. Распространение питательных веществ по объему всей хрящевой ткани осуществляется диффузно, благодаря осмотическому просачиванию веществ по всему объему хрящевой ткани. Кровоснабжение межпозвоночных дисков происходит от диффузного прохождения крови, которая исходит из тел позвонков. Мелкие артерии базального отдела тела позвонка на довольно большой площади подходят к хрящевой пластине (к хрящевой ткани) и только касаются поверхности хряща. Дальше питательные вещества крови и кислород распространяются диффузно по объему всей хрящевой ткани межпозвоночного хряща. При выраженном дегенеративно-дистрофическом процессе внутри хрящевой ткани межпозвоночного диска медленно накапливаются продукты патологически измененных тканей, которые препятствуют процессу диффузно – осмотического питания хрящевых тканей. Полностью прекращается поступление внутрь хрящевого диска кислорода и питательных веществ. В хрящевой ткани возникают «кристаллы дегенеративно изменённого хряща». Почему уничтожение препятствия движения в межпозвонковом диске насильственным путем (при помощи манипуляции) приводит к «чудесному и моментальному» излечению от остеохондроза? Чтобы возобновить осмотическое питание хряща диска необходимо «растереть, растолочь, измельчить» крупные частички и «кристаллы полуомертвевшей ткани» внутри диска. Это и делают мануальные терапевты при помощи манипуляций. Происходит механизм раздавливания крупных участков «полуомертвевшей» хрящевой ткани, что сопровождается «треском и щелчком». Иногда врач даже осязает специфическое сотрясение тела пациента в момент раздавливания «патологически измененного хрящевого кристалла». Мелкие крупинки и кристаллы омертвевшей хрящевой ткани раздавливаются бесшумно. После удачной манипуляции по устранению «блокады в межпозвоночном суставе» процесс питания хрящевой ткани межпозвоночного диска улучшается в сотни раз, а высота диска, до этого чрезмерно увеличенная или уменьшенная, принимает нормальные физиологические размеры. Этим и объясняется возникновение лечебного эффекта после проведенных манипуляций костоправами, народными целителями, остеопатами, хиропрактиками и мануальными терапевтами.

8. Самое большое количество осложнений возникает после жёсткой мануальной терапии у пожилых людей (старше 65 лет). Чаще всего случаются переломы рёбер, иногда - костей позвоночника, так как кости у пожилых людей поражены остеопорозом и склонные к перелому при слабых физических воздействиях врача. Оссифицированы и укорочены связки, поэтому скручивание и растяжения позвонков часто заканчиваются микроразрывами связочного аппарата с последующими усилениями болей в позвоночнике. Манипуляции с изменением локализации позвонка (у сидячего пациента) по горизонтали может закончится подвывихом позвонков по причине плохой эластичности связок, стягивающие позвонки друг с другом (особенно в шейном отделе позвоночника). Старым людям с возрастом после 65 лет по причине сильного склероза артерий постоянно (каждую минуту) угрожает инфаркт миокарда или инсульт головного мозга. При неблагоприятном стечении обстоятельств инфаркт или инсульт может возникнуть у пожилого пациента сразу или через несколько часов после лечения у мануального терапевта. Пациенты и его родственники сразу предъявляют обвинение мануальному терапевту в возникновении критического ухудшения здоровья. Доказать отсутствие вины врача очень трудно, но с медицинской точки зрения действия мануального терапевта никогда не спровоцируют инфаркт или инсульт. Если всё-таки приходится проводить манипуляции у пожилых людей в возрасте более 65 лет, то автор этой книги рекомендует провести подготовительные процедуры. На протяжении нескольких дней перед началом лечения пожилому человеку надо назначить дигоксин по 2 таблетки по 0,25 миллиграмма 1 раз в день с целью профилактики инфаркта (этот сердечный гликозид уменьшает потребление кислорода для миокарда в 6 раз и в 4 раза усиливает силу сердечной мышцы), аспирина по 3 таблетки по 0,5 грамма 1 раз в день с целью профилактики инсульта (препарат разжижает кровь и ликвидирует возможность образования тромбов). Для улучшения сна во время лечения (на протяжении недели) пожилому пациенту рекомендуется назначить транквилизатор или снотворное. Пациенту рекомендуется потреблять больше жидкостей и витаминов. Не лишним будет исследование сердца при помощи ЭКГ, и при наличии ишемической болезни сердца, склероза коронарных сосудов и стенокардии разумнее будет отказаться от проведения манипуляций. Перед каждой манипуляцией у пожилых людей надо измерять артериальное давление, так как высокое артериальное давление (выше 90 150 мм. рт. ст.) может вызвать геморрагический инсульт в головном мозгу. Компьютерная томограмма может выявить склероз артерий мозга, и тогда пациент пожалуется на забывчивость, шум в ушах и головокружение. В совокупности с высоким артериальным давлением склероз артерий мозга создаёт реальную угрозу возникновения инсульта головного мозга сразу после проведения лечения у мануального терапевта.

9. Медикаментозное лечение остеохондрозов и радикулитов. Медикаменты иглотерапевты и мануальные терапевты применяют достаточно редко, так как все они ярые сторонники лечения болезней без применения лекарств. К медикаментозному лечению мануальные терапевты вынуждены прибегать в крайних, экстренных случаях, когда надо ускорить излечение, или добиться полного, стопроцентного излечения при наличии остаточных симптомов болезни после 6 – 8 сеансов.

1) Противовоспалительная медикаментозная терапия. Во-первых, инъекции синтетических гормонов надпочечника врачи – мануалисты вынуждены вводить в место расположения воспалённого межпозвоночного диска, что бы быстрее начать лечение тракциями и манипуляциями. Как было ранее сказано, начальная воспалительная стадия остеохондроза не даёт возможность начать лечение мануальному терапевту из-за сильных болей в позвоночнике. По причине длительного течения воспалительной стадии остеохондроза, врач - мануалист часто не может приступить к лечению на протяжении месяца. Гормоны надпочечника обладают очень сильным противовоспалительным эффектом. После инъекции дипроспана (Германия), или метилпреднизолона в виде депо-медрила (Бельгия), или метипреда (Финляндия), или кеналога (Россия) по 2 миллилитра справа и слева от остистого отростка (то есть непосредственно в место расположения воспалённого межпозвоночного диска) боли в позвоночнике прекращаются через 3 дня. Следовательно, через три дня врач может приступить к выполнению манипуляций на позвоночнике.

Во-вторых, редко (примерно в 5 % случаев) у мануального терапевта и у иглотерапевта возникают ситуации с отсутствием положительного результата лечения и после 10 сеансов. В таком случае врач должен признаться больному, что он не может вылечить неврит, невралгию, радикулит или остеохондроз методом иглотерапии или мануальной терапией. Тогда врач вынужден прибегнуть к медикаментозному лечению гормонами надпочечника. Существует метод мощного ускорения процесса выздоровления – это введение небольших доз гормонов надпочечника инъекционной иглой непосредственно в место расположения воспалённого межпозвоночного диска (например, рядом с туннельной невропатией нерва, которая вызывает радикулит). Раствор гормона вводят один раз в день. После 2 дней лечения (с учётом максимальных суточных доз введения препаратов) возникает неизменный успех. В виде инъекций, таблеток и мазей при лечении остеохондрозов и радикулитов применяются следующие противовоспалительные средства.

Дипроспан (или бетаметазон) в ампулах – синтетический кортикостероид, обладает мощным противовоспалительным свойством, ликвидирует сильные воспаления межпозвоночных дисков и периферических нервов, повышает иммунитет организма. Необходимо отметить, что самым частым осложнением при инъекции дипроспана является обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Если в анамнезе у пациента есть язвенная болезнь, то от введения кортикостероидов следует отказаться. В 3 раза менее эффективнее дипроспана препарат метилпреднизолон в виде депо-медрила (Бельгия) и метипреда (Финляндия).

Диклофенак или диклонак, диклонат, диклоран, наклофен, фелоран-мазь, биоран, ортофен, вольтарен (в ампулах и таблетках) – обладает выраженными противовоспалительными свойствами, накапливается в суставах (в том числе и между позвонками). Противовоспалительное действие слабее дипроспана в 12 раз.

Пироксикам или пирокам, федин - по фармакологическим свойствам аналогичен диклофенаку. Противовоспалительное действие слабее дипроспана в 7 раз.

2) Иммуностимуляторы стимулируют иммунные свойства организма против вирусов и бактерий. К этой группе медицинских препаратов относится интерферон и его синтетические аналоги. Интерферон – группа белков (гамма - глобулинов), которые синтезируются внутри белых кровяных тел (лейкоцитов) в процессе поглощения (пожирания) и уничтожения вируса. Не все, но многие вирусы, после размножения внутри тканей своего первичного поражения (слизистой оболочки носоглотки, хряща межпозвоночного диска, внутри нервной клетки, внутри раковой клетки и так далее) начинает массово мигрировать в сосудистое русло, в кровь. При наличии крепкого иммунитета у человека, его лейкоциты начинают (в буквальном смысле слова) пожирать миллионы вирусов, находящиеся в русле крови. Уничтожение вирусов внутри лейкоцитов происходит благодаря наличию белков гамма – глобулинов, которые вирусологи назвали «интерферон». Современные методы биохимии позволяют выделить интерферон из лейкоцитов человека в чистом виде. Также синтезированы вещества, которые способны усиливать синтез интерферона внутри лейкоцитов, стимулируют синтез самих лейкоцитов в костном мозгу, поэтому они также относятся к иммуностимуляторам. Интерферон содержится в следующих препаратах: виаферон (Украина), рефиб, интрон - А и роферон – А (Швейцария), имукин (Германия), амиксин (Россия) и во многих других.

Циклоферон (Россия) – синтетический аналог интерферона, широко применяется при лечении вирусных заболеваний человека, в том числе и при вирусных невралгиях и невритах, остеохондрозах, миелитах и так далее. Обычно делают внутримышечные инъекции по 250 миллиграммов в сутки. Курс лечение состоит из 10 инъекций. 2,5 граммов препарата.

Антиоксикапс с селеном – купирует воспаление межпозвоночных дисков, усиливает мышечную силу, усиливает трофические (питательные) процессы межпозвоночных хрящей, ускоряет регенерацию хрящей межпозвоночных дисков.

Многие иммуностимуляторы выделенны из растений: эхинацея, экстракт из тропической лианы «кошачий коготь» - инмунофлам. Перу.

3) Противовирусные (антивирусные) «антибиотики». Эти вещества способны подавлять размножение вирусов, которые находятся вне клетки и даже внутри полуразрушенной клетки.

Ацикловир 200 (фирма Stada, Германия), другие производители дали название герпевир, герпесин, медовир, цикловир, виролекс, зовиракс - очень эффективен против вируса герпеса (Herpes simplex) и Varicella zoster (вирус поражает слизистые оболочки мочеполовых органов). Вирус герпеса часто поражает периферические нервы и межпозвоночные хрящи, поэтому препарат используется при лечении невралгий и остеохондрозов вирусной этиологии. Выпускается в таблетках.

Другие препараты этой группы: изопринозин или гропринозин (Венгрия, лечение герпеса, бронхита, гепатита, воспаления слизистых мочеполовых путей), ребетол (лечение вирусного гепатита, ОРЗ, стоматита, кори, энцефалита, лейкозов, герпеса, Бельгия), вальтрекс (аналог ацекловира, Англия), ретровир (лечение ВИЧ, Англия), ремантадин (воздействует на многие вирусы, Латвия), зерит (лечение ВИЧ, Италия), эпивир (лечение ВИЧ, Англия), вирамун (лечение ВИЧ, Германия), цимевен (лечение СПИД, Швейцария.

4) При сильном болевом синдроме, который сопровождает неврит, невралгию, радикулит или остеохондроз, в место очага воспаления (внутрь мышцы на лице, шее, около позвоночника и так далее) вводятся анестетики. Анестетик – препарат, применяющийся с целью ликвидации болевого синдрома, анестезии, вводится, как правило, инъекционным путём: новокаин, лидокаин (Венгрия), ультракаин (Германия), анекаин (Хорватия) и другие.

5) Вещества, ускоряющие обмен веществ внутри межпозвоночных дисков. Терафлекс – содержит вещества, отвечающие за пластичность и упругость межпозвоночных дисков (хондроитин и глюкозамин).

Актовегин (Норвегия)повышает поступление кислорода к клеткам (особенно к нервным), ускоряет окислительные процессы, повышает энергетические возможности клетки, стимулирует репарацию и регенерацию (восстановление) клеток. Применяется при поражении периферической нервной системы, в том числе при радикулитах, невралгиях и невритов. Выпускается в растворе, в ампулах, вводится внутримышечно не больше 5 миллилитров в сутки.

Ксантинола никотинат (или пропионат) – стимулирует трофические процессы внутри всей периферической нервной системы, в том числе и внутри корешков спинного мозга, поражённых воспалительным процессом при радикулитах.

Трентал или пентоксифиллин, ТрентаН, сермион, агапурин – расширяет капилляры, усиливает потребление кислорода всеми тканями организма, в том числе и межпозвоночными дисками.

При остеохондрозах, невритах и радикулитах эффективно действуют такие витамины, как Е, В-1, В-12. Например, назначением больших доз витамина Е можно улучшить состояние больного синдромом Бассена-Концвейгера. Витамин В-1 излечивает полиневрит Бери-Бери, энцефалопатию Гайе-Вернике (вызванную недостатком этого витамина). Витамин В-12 улучшить состояние больного и излечивает при полиневритах, невритах, энцефалопатиях.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
В каких медицинских учреждениях (поликлиниках, больницах) Вы получали платную медицинскую помощь за последние 12 месяцев?

Государственные, муниципальные
Ведомственные, корпоративные
Частные, негосударственные
Хозрасчетные отделения в государственных медицинских учреждениях
Другие медицинские учреждения



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.