§ 6. Диагностика радикулита

В учебниках неврологии нигде не даётся дифференциальная диагностика радикулита и остеохондроза. В моей книге уделяется меньше внимание описанию клинических симптомов радикулитов, но зато даются чёткие критерии диагностики отдельно радикулита и отдельно остеохондроза.

1. Диагностика радикулита. Прежде, чем начинать лечение врач определяет точное расположение «больного» межпозвоночного диска при остеохондрозе или точку расположения компрессии нерва при радикулите. Уровень расположения остеохондроза находится нажатием на пространство между остистыми отростками. При давлении в пространство между остистыми отростками растягивается расстояние между телами позвонков. Если какой-то диск, расположенный между двумя телами позвонков, воспалён, то пациент ощущает усиление боли Радикулит диагностируется давлением пальцев на паравертебральные мышцы. Смотрите рисунок 6. Радикулит, это точечная компрессия нерва в фасции паравертебральной мышцы. Поэтому при наличии у пациента радикулита возникает сильная боль при нажатии большим пальцем руки на паравертебральные мышцы на расстоянии 1,5 сантиметров латеральнее от остистых отростков позвонков. В этом месте чаще всего возникает зажим крупных нервов в отверстиях для нервов у мышечных фасциях. Если прижать пальцем воспаленные корешки нервов, выходящие из спинного мозга, то обязательно возникнут сильные боли.

2. Артриты рёберных суставов. Нажатие на паравертебральные мышцы усиливает боли не только радикулита, но и расположенных рядом воспалённых рёберно-позвоночных и позвоночно-позвоночных суставов. Из анатомии хорошо известно, что кроме хрящевых прокладок между позвонками (то есть - дисков) на каждом позвонке существует ещё два вида суставов. В грудном отделе позвоночника есть суставы, которые соединяют рёбра и боковые отростки позвонков (art. costotransversariae и art. capitis costae). Все позвонки от 3 шейного до 5 поясничного имеют верхние и нижние суставные отростки, которые образуют мелкие суставы, соединяющие позвонки друг с другом (art. vertebralis superiores et inferiors). Очень часто (в 85 % случаев) вирусное воспаление корешка нерва передаётся соседнему рёберно-позвоночному суставу и соседнему позвоночно-позвоночному суставу. Тогда воспаление нерва и суставов будут протекать одновременно, смешивая и запутывая симптоматику. Достаточно редко (в 15% случаев) возникает только воспаления описанных выше суставов без воспаления корешков нервов, и при этом возникают клинические симптомы очень схожие с радикулитом (воспалением корешка нерва) или с остеохондрозом.

Дифференцировать воспаление нерва от воспаления рядом расположенного рёберно-позвоночного и позвоночно-позвоночного сустава достаточно сложно. При нажатии на паравертебральную мышцу возникает боль в обоих случаях, при движении руки натягивается воспалённый нерв и двигаются рёбра в рёберно-позвоночном суставе, что в обоих случаях вызывает боль. Однако существует точный метод для различия остеохондроза и воспаления рёберно-позвоночного сустава. Если надавливание на рёбра производить на расстоянии 6 сантиметров от остистых отростков (то есть вдали от воспалённого корешка нерва), то при отсутствии артрита пациент не будет отмечать резкое усиление болей. Невропатологи всегда, во всех 100% случаев ошибочно диагностируют воспалительный процесс мелких суставов позвоночника как радикулит или остеохондроз. Тому имеются свои объективные причины, которые закономерно приводят к диагностической ошибке. Самым частым видом воспаления рёберно-позвоночных сустава одновременно справа и слева от позвоночника является «болезнь лифчика», который возникает при длительном сдавливании рёбер малым по окружности лифчиком у женщин. Если лифчик мал по периметру (для данной женщины), а поэтому сильно сдавливает рёбра, то происходит растяжение связок рёберно-позвоночных суставов с левой и правой стороны позвоночника на уровне с шестого по девятое ребро (Th.6 - Th.9). Клинически определяются сильные боли при надавливании на рёбра (лежащей на животе женщине) в области паравертебрального пространства латеральнее на 6 сантиметров от остистых отростков позвоночника на уровне Th.6 - Th.9. Врачи ставят ошибочный диагноз радикулита, тогда как в этом случае имеет место «стопроцентный» травматический артрит (артроз) рёберно-позвоночных суставов. Лечение травматического артрита типа «симптома лифчика» состоит из мануальной терапии и инъекции дипроспана точно в область артритов. Мануальная терапия имеет вид вытягивания рёбер в направлении от позвоночника одновременно к левой и правой стороне и двумя руками. При манипуляции возникает щелчок, и боли моментально проходят.

3. Мышечный спазм при радикулите. Для массажиста очень важно найти район повышенного тонуса мышц, вызванный радикулитом. Обнаружение уплотнённой группы мышц приводит к быстрому излечению больного от радикулита. Почему возникают районы повышенного тонуса мышц при радикулите? Нерв представляет собой электрический кабель, состоящий из сотен мелких проводов (длинных клеток нейронов). В области мышечной фасции кабель (в виде нерва) пережимается, изоляционная оболочка вокруг электрических проводов в виде нейронов уничтожается, провода оголяются и происходит «короткое замыкание», если выражаться языком электротехников. По причине полного хаоса электрической проводимости «по проводам-нейронам» происходит усиленный поток биотоков к какой-то мышце, возникают мышечные спазмы. Абсолютный показатель места радикулита – это рядом расположенная с патологическим очагом спазмированная мышца. Радикулит вызывает боли и спазм соседней мышцы или группы мышц. Определение спазмированной и болезненной мышцы нужно массажисту для лечения. С целью излечения врач применяет методы массажа для снятия болезненного спазма мышцы. Это методы расслабления, перерастяжения с последующей релаксацией мышц, внутри которой произошла туннельная компрессия нерва. Однако нужно помнить, что иногда спазм мышцы бывает удалён от места компрессии нерва на 10 – 60 сантиметров. Например, если компрессия нерва произошла в области поясницы, то судорога мышцы происходит на голени в икроножной мышце. Подготовительным звеном для лечения является применения многочисленных методов релаксации мышц, окружающих туннельную компрессию нерва. Для релаксации мышц применяется массаж, иглотерапия, тепло, втирание мазей, перерастяжение спазмированных мышц (постизометрическая релаксация) и множество других методов и приемов. При наличии туннельной компрессии нерва в грудном и в поясничном отделе позвоночника часто спазмируются мышцы живота. Прежде, чем начать растягивать сильно сокращенную паравертебральную мышцу или мышцу брюшной стенки, сначала необходимо обнаружить, а точнее - диагностировать эту мышцу.

1) Установливается наличие спазмированной мышцы можно пальпацией или натягиванием мышцы при помощи сгибания позвоночника в противоположную сторону. Если попросить больного нагнуться так, чтобы спазмированная мышца ещё больше натягивалась, то пациент моментально почувствует боль. Если одновременно надавить на мышцу пальцем, то боль также усилится.

2) При спазмах мышцы поясницы с одной стороны врачами часто применяется метод диагностики в виде «свободно бегущих пальцев». Пациент раздевается до пояса и становится к врачу спиной. Врач ставит указательные пальцы правой и левой руки на паравертебральные мышцы (одна из которых патологически сокращена). Пальцы врача располагаются на горизонтальной линии и строго на одинаковом расстоянии от остистых позвонков справа и слева. После этого врач просит больного сильно нагнуться вперед. При сгибании туловища мышцы пациента растягиваются, поэтому пальцы врача свободно следуют за движением мышцы. Палец в области мышечного спазма «пройдет вверх расстояние» не более 2 сантиметров, а палец на здоровом мышечном участке «пройдет вверх расстояние» в 4 - 5 сантиметров. Так можно достаточно точно определить участок мышечного спазма в области поясничного отделов позвоночника. После определения места спазма мышцы ее необходимо перерастянуть при помощи постизометрической релаксации или ослабить ее силу спазма другим методом (физиотерапией, иглотерапией). После этого у пациента боли в спине прекратятся.

3) При наличии спазма крупных мышц только с одной стороны туловища возникает симптом ложного укорочения ноги (левой или правой) на стороне спазма. Пациент ложится на кушетку на живот, стопы свешиваются с края кушетки, и врач сравнивает уровень расположения пяток. На стороне боли в пояснице нога будет короче на 1 – 3 сантиметра, чем длина ноги на здоровой стороне, где отсутствует спазм мышц туловища от боли, которые подтягивают ногу вверх, к голове. Укорочение одной ноги возникает от подтягивания ноги вверх крупными спазмированными мышцами спины и живота. У маленьких детей кроме незначительного укорочения ноги будет наблюдаться асимметрия кожных складок. При этом «симптом ложного укорочения ноги» надо дифференцировать с истинным укорочением ноги после переломов, дисплазии головки бедра, врождённых аномалий костей нижних конечностей.

4. Объём движений в месте поражения позвоночника радикулитом будет сильно уменьшен (от 50% до 90%) по причине возникновения болей, но реально, механически объём насильственных движений не ограничен. Для определения объёма движения в суставе врач просит пациента делать различные наклоны и вращения.

5. Как дифференцировать радикулит от остеохондроза. Каждой лечебной процедуре должна предшествовать диагностика, так как состояние биомеханики позвоночника и отдельных позвоночных двигательных сегментов (межпозвоночных дисков) под влиянием различных факторов и в процессе лечения может значительно меняться. Итак, причина возникновения остеохондрозов совершенно иная, нежели у радикулита. Радикулит – это туннельная невропатия, а остеохондроз – это воспаление межпозвоночного диска. При радикулитах боли возникают по причине увеличения диаметра воспаленного нерва и при последующем зажатии его в фасциальном отверстии. При остеохондрозе боли возникают при изменении высоты межпозвоночного диска, при сползании, при соскальзывании диска с высоты клиновидного межпозвоночного диска и при его ротации. При помощи расспроса больного (сбора анамнеза) никогда не удастся дифференцировать радикулит от остеохондроза. В обоих случаях будут болезненны движения в больном сегменте позвоночника, объем активных движения снижен из-за боли, ухудшена тактильная чувствительность на конечностях и так далее. По ощущениям боль от остеохондроза ничем не отличается от боли по причине наличия радикулита.

Исходя из отличий этиопатогенеза радикулита и остеохондроза, можно разделить симптомы, характерные для каждой болезни, и провести дифференциальную диагностику этих двух патологий. Дифференцировать эти две патологии можно только клинически (пальпацией) и рентгенологически. Необходимо выявлять и учитывать наличие функциональных блокад, гипермобильности и всего спектра патологических изменений позвоночника, имеющихся у больного в момент установления диагноза. Рентген, анализы, клиническое обследование (пальпация, исследование объема движений) дополняют информацию о диагнозе. Кроме того, врач должен обязательно провести дифференциальную диагностику радикулитов и остеохондрозов от болезней внутренних органов. Только после установления правильного диагноза врач может приступать к лечению. Пациент может вылечить остеохондроз, но у него останутся болевые симптомы от наличия радикулита. Возможна и противоположная ситуация – излечен радикулит, но остаются боли от наличия остеохондроза.

После описания причин возникновения и клиники остеохондрозов и радикулитов можно назвать спицефические симптомы, которые отличают их друг от друга. Существуют некоторые симптомы радикулита, которые сильно отличаются от симптомов проявления остеохондроза.

1) Диагностика наличия остеохондроза основана на давлении пальца врача на пространство между остистыми отростками. При этом растягиваются на доли миллиметра воспалённые межпозвоночние диски, и возникает резкая боль.

2) Диагностика наличия радикулита стандартная: давление пальца врача на паравертебральные мышцы справа и слева от остистых отростков шейных позвонков. Если у больного возникает усиление болей при нажатии, то этом месте произошло защемление корешка нерва мышечной фасцией (место туннельной невропатии).

3) При остеохондрозе в 13% случаев бывает одновременно болезненно нажатие между остистыми отростками, и нажатие на паравертебральную мышцу. Следовательно, в этом случае можно утверждать, что пациент болен одновременно и остеохондрозом и радикулитом.

4) Отличительный признак радикулита от остеохондроза: при остеохондрозе симптом Лермитта будет отрицателен, а при радикулите – положителен. Симптом Лермитта очень простой в проведении: врач наклоняет голову пациента кпереди вплоть до прикосновения подбородка с грудной клеткой. Этим действием вытягивает (на 2 – 4 миллиметра) сначала спинной мозг, а потом все корешки нервов, которые выходят из спинного мозга. Если пациент болен остеохондрозом в грудном и поясничном отделе (но не в шейном отделе), то он не испытывает никакой боли. Если пациент болен радикулитом (воспалением корешков нервов, начинающихся от спинного мозга) грудного или поясничного отделов, то больной испытает боль в виде удара тока с иррадиацией в руку или в ногу. Если у пациента поражён поперечник всего спинного мозга (вирусное или микробное воспаление в виде миелита, раковая опухоль, эпидурит или арахноидит – воспаление твёрдой или паутинной оболочки, окутывающей спинной мозг, рассеянный склероз – медленная вирусная инфекция, разрушающая поперечник спинного мозга и особенно его задние столбы), то пациент ощущает резкий «удар тока» с иррадиацией вдоль позвоночника. Однако нужно помнить, что в 13 % случаях остеохондроз провоцирует возникновение радикулита, поэтому в этом случае применение симптома Лермитта не поможет отличить остеохондроз от радикулита.

5) Характерным симптомом остеохондроза в каком-то межпозвоночном диске грудного отдела позвоночника симптом возникновения боли при вздохе. При глубоком вдохе происходит микроскопическое вытяжение и механическое растяжение межпозвоночных дисков грудного отдела позвоночников. Лёгкие расширяются, и при глубоком вдохе увеличивается высота грудной клетки. При воспалении какого-то диска возникает резкая боль.

6) Искривление позвоночника в виде приобретенного сколиоза при остеохондрозе. При осмотре в положении стоя раздетого пациента иногда выявляется искривление оси туловище с наклоном туловища вправо, влево, назад или вперёд. Этот симптом проявляется только при остеохондрозе и отсутствует при радикулите. Этот симптом бывает и при вывихе и подвывихе в межпозвоночном диске, и в основном в шейном отделе позвоночника. Искривление оси туловища, его наклон в какую-то сторону, является абсолютным признаком остеохондроза. При радикулитах в положении больного стоя туловище будет иметь совершенно симметричный вид, без отклонения от центральной оси, но наблюдается спазм мышц спины слева или справа по причине передавливания соответствующего нерва в туннеле мышечной фасции.

7) Объём движений в поражённом межпозвоночном диске снижен при остеохондрозе возникает по чисто механическим причинам. Блокада (препятствие) движений в межпозвоночных суставах – это симптом наличия исключительно остеохондроза в межпозвоночном диске, а не радикулита. Блокады (препятствия) движения в межпозвонковых суставах в мануальной терапии относится к одному из основных клинических симптомов, к главному объекту лечебных мероприятий для мануальных терапевтов. Вот почему блокирование «больного» межпозвонкового сустава относится к специфическому и самому важному синдрому в мануальной терапии, так как это является прямым показанием для лечения методом мануальной терапии.

При радикулите объём движений снижен по причине возникновения боли от натяжения зажатого фасцией нерва, а боль ощущается пациентом не в самом позвоночнике, а справа или слева. Важный симптом: при радикулите и после обезболивания (после местной анестезии новокаином в место на 2 сантиметра латеральнее остистых отростков) никаких механических препятствий при наклонах и изгибах позвоночника пациент не ощущает.

8) Рентгенологически также можно дифференцировать радикулит от остеохондроза. При радикулите на рентгеновском снимке (компьютерной томограмме, ядерно-магнитно-резонансной томограмме и так далее) не удастся выявить никаких изменений в хрящевых тканях межпозвоночного диска, наблюдается нормальная форма позвонков, и всё остальное - в абсолютной норме. В то же время при наличии остеохондроза рентгенологических изменений будет очень много: снижение прозрачности хрящевых тканей дика, спондилез (талия тел позвонков до возникновения остеофитов), грыжи диска (пульпозные и хрящевые), снижение или увеличение высоты межпозвоночного диска, пороз (низкое содержание кальция в кости) и так далее.

9) Необходимо обратить внимание, что симптомы в виде болей в области позвоночника возникают при наличии многих других болезней, а не только при наличии радикулитов и остеохондрозов. Боли в позвоночнике могут давать травмы, раковое поражение тела позвонка (очень редкая патология - 1 больной радикулитом из 7000), миелит – воспаление поперечника спинного мозга вирусной или микробной этиологии, гнойный эпидурит – воспаление твёрдой мозговой оболочки, окружающей ЦНС, арахноидит – воспаление паутинной оболочки, обволакивающей ЦНС и т.n. Острые нарушения спинномозгового кровообращения (спинальные инсульты, дискогенная, посттравматическая, атеросклеротическая, токсическая миелопатия), пенетрирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острые нарушения мозгового и венечного кровообращения (инсульты, инфаркты, эмболии артериальные окклюзии), туберкулёз лёгких, острые вирусные и микробные инфекции (грипп, менингит, энцефалит), атеросклероз почечных артерий и другие болезни также сопровождаются симптомом болей в области позвоночника.