Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ 2.1. Организация медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в мире и в Российской Федерации

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Организация медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на дальнем востоке России / ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ 2.1. Организация медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в мире и в Российской Федерации
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 2881; прочтений - 1737
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ

2.1. Организация медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в мире и в Российской Федерации

Эксперты ВОЗ считают, что основу совершенствования системы оказания медицинской помощи составляют организационные мероприятия, которые должны иметь научное обоснование [74, 84, 92, 99].

В 70-80-х годах XX века в США, странах Западной Европы и в СССР для организации медицинской помощи пострадавшим с политравмой стала создаваться принципиально новая организационная модель, основанная на создании травматологических центров [97].

В США система травматологической помощи быстро совершенствовалась благодаря внедрению опыта военных хирургов, вернувшихся из Вьетнама и начавших работать в гражданском здравоохранении. В 1973 году в США был принят закон о системе неотложной медицинской помощи и начата разработка стандартов догоспитальной помощи при травмах, а в последующем – и госпитального лечения.

За последние 20 лет в Европейских странах, США, Канаде, Австралии разработаны и приняты государственные программы по профилактике травматизма и лечению больных с тяжелыми травмами. Во многих странах Европы и США созданы специальные службы для транспортировки пострадавших с места травмы [68, 88]. С учетом того, что ДТП являются наиболее частыми причинами тяжелых травм, был создан Европейский совет по дорожной безопасности [85, 96].

В итоге в конце ХХ века в США и странах Западной Европы была внедрена система лечения пострадавших с политравмой, которая предусматривала максимальное приближение специализированной помощи к месту происшествия, а также сведение к минимуму этапности и сроков оказания всех видов хирургической помощи. Система функционирует на уровне региона на основе вертикальной связи. Была сформирована концепция «золотого часа» [75, 78, 83, 86].

В США для оказания неотложной помощи при травмах на догоспитальном этапе используют парамедиков. Развитая система радиосвязи дает им возможность связываться с врачами госпиталей и вызывать к месту травмы специализированную бригаду [86].

В Австралии, где 90% населения проживает вдоль береговой полосы и отдаленность от госпиталей достаточно большая, на догоспитальном уровне упор делается на скорость доставки пострадавших в клинику. Для этой цели используются вертолеты, а в процессе доставки также принимают участие парамедики [75].

В ЮАР на место происшествия прибывает ближайшая бригада парамедиков, упор делается на скорость доставки, для чего используются вертолеты [78].
В Великобритании для транспортировки также используются вертолеты, но в оказании помощи участвуют врачебные бригады, которые начинают обследование и лечение уже в дороге [83].

В указанных странах медицинские организации на госпитальном этапе, разделены по своим возможностям на три уровня. Американская система неотложной помощи EMSS – Emergency Medical Service System – объединяет вертикальными связями отделения в каждом регионе. Выделяют отделения трех уровней: III – местные центры, в которых оказывается реанимационная и неотложная хирургическая помощь; II – районные центры, где дополнительно может проводиться весь перечень срочных хирургических вмешательств; I – крупные центры, в которых осуществляется полный объем специализированной помощи [67, 90, 94].

В Европейских странах принято разделение клиник на два уровня: II – стационары, где оказывается комплекс хирургической и реанимационной помощи; I – специализированные центры [76]. Наибольшее распространение получила немецкая модель организации помощи при травмах. Она основана на том, что помощь при политравмах оказывается в травмоцентрах, которые имеют в своем составе реанимационное, общехирургическое, травматологическое и нейрохирургическое отделения. В структуру травмоцентра входит скорая медицинская помощь. Все травмоцентры привязаны к основным городским, междугородним и международным магистралям и зона их обслуживания построена так, чтобы обеспечить доставку пострадавшего в течение 15-20 мин. Врач скорой помощи проводит первичную диагностику еще по пути следования в травмоцентр, постоянно связан с ним по радиотелефону, благодаря чему врачи травмоцентра готовы оказывать помощь немедленно с момента прибытия пострадавшего. Основными принципами организации помощи при травмах в немецкой модели являются: своевременность – время доставки пострадавшего в травмоцентр до 15-20 минут, преемственность догоспитального и госпитального этапов, комплексность – респираторная поддержка, инфузионно-трансфузионная терапия, обезболивание, шинирование [58].

В России вопросы организации медицинской помощи больным с наиболее тяжелой сочетанной травмой нашли отражение в работах значительного числа авторов [2, 3, 8, 29, 38, 41, 42, 44, 45, 49, 58, 60, 66 и др.].

В большинстве исследований, посвященных изучению эффективности лечения больных с СТ, акцент приходится на анализ организации медицинской помощи на следующих этапах: догоспитальном, реанимационном, профильном клиническом и реабилитационном. В основу этапного деления оказания медицинской помощи положено место оказания медицинской помощи и объем мероприятий этой помощи [14, 20, 41, 58].
Из общего числа пострадавших на догоспитальном этапе (продолжительность 2 часа) погибает около 20-25%, еще 20% погибают в реанимационном отделении (продолжительность 3 суток), поэтому к моменту перевода в профильное клиническое отделение остается только 55-60% из тех, которые были первично травмированы [58].

Наиболее важным является догоспитальный этап оказания медицинской помощи на месте происшествия [9, 31, 48]. Это связано с тем, что не менее половины всех умерших в результате СТ приходится именно на догоспи-тальный этап, т.е. смерть на месте происшествия и по дороге в медицинское учреждение [32, 48, 56, 58, 61, 62, 93]. Поэтому термин “золотой час” очень точно отражает тенденции исходов травматической болезни, основные проявления которой начинаются именно в первые 60 минут [44].

Исследования Е.К. Гуманенко и соавт. показали, что актуальность оказания скорой медицинской помощи при тяжелой СТ связана с недостатками проведения догоспитальной диагностики, транспортной иммобилизации, обезболивания, инфузионной терапии и устранения острых нарушений дыхания [48].

По данным С.Ф. Багненко и соавт., для догоспитального этапа характерны следующие проблемы [41]:

1. Полиморфизм клинической картины вследствие множественности повреждений.
2. Сложность диагностики доминирующих жизнеопасных повреждений, определения очередности и объема оперативных вмешательств.
3. Дефицит времени для проведения дооперационного обследования и подготовки к операции, поскольку почти у 70% пострадавших с СТ основным патофизиологическим нарушением является острая кровопотеря и шок, а у 15-20% – сдавление мозга.

Догоспитальный этап включает в себя восстановление проходимости дыхательных путей, остановку наружного кровотечения, начало инфузионной терапии, а также обезболивание и иммобилизацию, что является наиболее эффективными мерами борьбы с патологическими процессами, запускающими механизмы развития травматической болезни. Данный этап самый короткий (как правило, около 2 часов) и, наряду с реанимационным, определяет непосредственный исход СТ [41].

По данным В.В. Щедренок и соавт., в Санкт-Петербурге на месте происшествия и при транспортировке погибает 57,3% больных с сочетанными и множественными черепно-мозговыми травмами [60].

Результаты исследований В.А. Соколова показывают, что на догоспитальном этапе погибают около 80% пострадавших с СТ, в том числе 50% немедленно (в течение секунд и минут), 30% – в течение первых 3 часов после травмы при эвакуации пострадавших в лечебное учреждение и только 20% – в стационаре [58].

Для реализации концепции “золотого часа” необходимо наличие трех условий: реанимация на месте происшествия, связь и транспорт, хирургическая реанимация в стационаре [44].

На месте происшествия оказание первой медицинской помощи, включающей в себя оказание само- и взаимопомощи, осуществляется лицами, оказавшимися на месте происшествия: участники дорожного движения, сотрудники ГИБДД МВД России, МЧС России, работники дорожных служб и др.

Первая медицинская помощь пострадавшим с СТ, как правило, оказывается бригадами скорой медицинской помощи [38, 41]. Среднее время прибытия бригад скорой медицинской помощи к месту происшествия в городах с различной плотностью населения колеблется от 10 до 20 минут [38].

Исследования показывают, что только 51,8% пострадавших получают помощь бригадами скорой помощи, еще в 5,3% случаев первая медицинская помощь оказывается в травмпунктах и в 7,4% – в других стационарах, а 31,5% пострадавших на догоспитальном этапе вообще не получили никакой медицинской помощи [21].

Для решения проблемы на догоспитальном этапе во многих городах (Москва, Санкт-Петербург, Барнаул Иркутск, Кемерово и др.) были созданы специализированные бригады скорой медицинской помощи, выделены реанимационные выездные бригады в специализированных клиниках (НИИ СП им.Н.В. Склифосовского, ЦИТО им. Н.Н. Приорова), в шахтерских городах была создана медицинская служба при военизированных горно-спасательных частях [19, 64].

По данным В.В. Щедренок и соавт., в г. Санкт-Петербурге в 16,3% случаев скорая медицинская помощь при сочетанной ЧМТ была оказана бригадами частной скорой и неотложной помощи, а также случайными прохожими и свидетелями происшествия. В Сыктывкаре первая помощь пострадавшим была оказана случайными прохожими и свидетелями происшествия в 9,8% случаев; в Калуге – в 1,8% случаев [38].

Для сравнения в г. Ростов-на-Дону бригадами скорой медицинской помощи было доставлено в специализированный стационар 63,1% пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями, по направлению других учреждений здравоохранения поступило 25,9%, самотеком – 11% [49].

Дорожно-транспортный травматизм играет ведущую роль в развитии СТ [17, 34, 35, 41, 100].

По данным Н.А. Цап и соавт., соотношение погибших в результате транспортной травмы детей на до– и госпитальном этапах показывает, что среди погибших при ДТП только 37% детей госпитализируются в стационар, а подавляющее большинство из них (63%) погибает непосредственно на месте ДТП или во время транспортировки в медицинское учреждение. По мнению авторов, на подобный исход влияют тяжесть транспортной травмы у детей, а также длительность транспортировки и эвакуация в неспециализированный стационар [37].

Установлено, что в стационары в течение 3-6 часов от момента получения травмы доставлялось только 41,8% пострадавших [21]. По данным В.В. Агаджанян и соавт., в г. Кемерово средние сроки транспортировки пораженного с места происшествия составляют 52 минуты, а время, прошедшее от момента травмы до госпитализации в стационар – около 1,5 часов, что нельзя признать удовлетворительным, исходя из концепции “золотого часа” [44].

В целом пострадавшие в ДТП нуждаются в госпитализации в 7 раз чаще, чем при травмах, полученных от других причин [31].

В Европе около 50% всех летальных исходов вследствие ДТП происходят в течение нескольких минут на месте происшествия или по пути в стационар, 15% – в самой больнице в течение 4-х часов и 35% после 4-х часов после происшествия (European Transport safety Council, 2003).
В городах на догоспитальном этапе первую медицинскую помощь получают 78,9% пострадавших при ДТП, а на федеральных автомобильных дорогах – только 37,9% [31].

Для оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП как за рубежом, так и в России, имеется опыт создания трассовых медицинских пунктов и использование вертолетов [77, 81]. В Пермской области с 1999 года имеется опыт создания на наиболее аварийных участках автодорог трассовых пунктов медицины катастроф, совмещенных с КПП ГИБДД. На этих пунктах организовано дежурство среднего медицинского персонала (фельдшер-анестезист), который оснащен всем необходимым для оказания доврачебной помощи. Результатом явилось снижение тяжести ДТП на данном участке дороги [6].

Авторами подчеркивается важность быстроты и качества транспортировки, в связи с чем, особое внимание уделяется созданию системы транспортировки пострадавших авиатранспортом [41, 69, 79].

По данным В.В. Агаджанян и соавт., недостатки на этапе транспортировки пострадавших с места происшествия в стационар выявляются в 71% случаев. В основном это касается объемов инфузионной терапии и качества обезболивания [44].

Улучшение качества медицинской помощи пострадавшим с СТ связывается с развертыванием специализированной медицинской помощи в отделениях тяжелой СТ в структуре многопрофильных больниц, где имеется возможность осуществить полное комплексное обследование и лечение пострадавших [3, 4, 5, 29, 41, 49, 54, 60, 66, 67, 95].

По данным А.В. Бондаренко, экстренная специализированная помощь всем пострадавшим с СТ в городах с численностью населения свыше 500 тыс. человек должна оказываться в специализированном центре на 50 коек, развернутом на базе крупной многопрофильной больницы [8].
Концентрация пациентов с тяжелой травмой в специализированном учреждении, где под единым началом работают различные специалисты (реаниматологи-анестезиологи, травматологи, хирурги, нейрохирурги, а также специалисты диагностических служб, восстановительного лечения и психологов), позволяет существенно улучшить качество диагностики и результаты их лечения [4, 5, 38, 41, 58].

По данным В.В. Агаджаняна и соавт., госпитализация пациента с сочетанной травмой в городские больницы общего профиля и центральные районные больницы не позволяет обеспечить им адекватного обследования и лечения. До 50% данной категории больных нуждаются в консультации специалистов и столько же – в переводе в специализированный стационар. У 56% больных, переведенных из ЛПУ общего профиля и ЦРБ, были выявлены дополнительные повреждения [44].

Опыт организации специализированной травматологической помощи пострадавшим с политравмой в Кузбассе позволил авторам прийти к заключению, что оптимальной является такая схема, когда в крупных городах травмированные доставляются непосредственно в многопрофильные клиники, а в других населенных пунктах – в стационары, где имеются отделения хирургического и травматологического профиля. Здесь должна оказываться квалифицированная хирургическая помощь, а затем пациенты переводятся в специализированные клиники. О целесообразности перевода свидетельствует тот факт, что 60% пострадавших были прооперированы в первые сутки [44].

Создание центра оказания помощи больным с СТ на базе многопрофильной больницы дало следующие преимущества [8]:

• все пациенты с СТ стали доставляться в одно лечебное учреждение, располагающее необходимыми специалистами и лечебно-диагностическим оборудованием, что позволило проводить все необходимые мероприятия в течение так называемого «золотого часа»;
• обследование и лечение всех пострадавших с СТ в одном учреждении позволяло следить за динамикой лечебно-диагностического процесса на всем его протяжении, вести достоверную статистическую отчетность, осуществлять эффективную организационно-методическую деятельность с целью выработки единой доктрины лечения СТ.

По данным А.В. Бондаренко, уже в первый год работы специализированного центра госпитальная летальность при СТ снизилась с 50 до 34%, а за 15 лет – до 13,4% [8].

В территориях, где отсутствует специализированная травматологическая помощь при СТ, применяется принцип профильной госпитализации по доминирующему повреждению [13].

Качество медицинской помощи при оказании стационарной помощи в специализированном стационаре у пациентов с СТ во многом зависит от организации работы бригады медицинских работников [71]. Общепринято мнение, что организация работы ”по горизонтали”, где все действия выполняются одновременно хорошо подготовленной слаженной командой, значительно более эффективная, чем “вертикальная” организация, где все действия выполняются последовательно [3, 44, 49, 70, 82].

Существуют противоречивые мнения на тему о том, кто должен возглавлять бригаду. Одни авторы считают, что ее должен возглавлять общий хирург, действия которого выходят на первый план в начальном периоде стационарного этапа [82]. По мнению других авторов, бригаду должен возглавлять реаниматолог, который лучше других может поддерживать жизненно важные функции организма, а, по мнению третьих–травматолог, так как СТ – это комплекс травматических повреждений. Многие исследователи приходят к мнению о том, что для успешной борьбы с СТ необходима специальная подготовка врачей и медицинских сестер [3, 44, 49, 91, 98].

По мнению В.В. Агаджаняна и соавт., в состав дежурной экстренной бригады в многопрофильной клинике, принимающей больных с СТ, должны входить анестезиолог, детский и взрослый реаниматолог, нейрохирург, детский и взрослый хирурги, детский и взрослый травматолог, две медицинские сестры-анестезистки и две операционные медицинские сестры [44].

Организация лечебно-диагностической помощи на реанимационном этапе, наряду с догоспитальным, определяет непосредственный исход сочетанной травмы [41]. Все пострадавшие с тяжелой СТ поступают в противошоковую операционную, которая должна быть оснащена операционными столами, наркозными аппаратами, средствами мониторинга и дефибриллятором, стерильными наборами для выполнения оперативных вмешательств любого профиля и объема, лапароскопической стойкой, инфузионно-трансфузионными и необходимыми лекарственными средствами. В операционной должна быть предусмотрена возможность выполнения рентгенографии, ультразвуковых исследований, эхоэнцефалоскопии, эндоскопии. В учреждениях первого уровня (край, область) рядом с противошоковой операционной должны быть компьютерный томограф и ангиографическая установка. Все диагностические мероприятия выполняются в противошоковой операционной на фоне и не в ущерб реанимационным [41, 44].

Исследования А.Г. Калиничева и соавт. показали, что четкая оценка тяжести травмы грудной клетки и ее органов с оказанием ранней специализированной помощи торакальным хирургом и строгое определение показаний к оперативным вмешательствам на головном мозге, основанных на данных КТ или МРТ, позволяют улучшить исходы сочетанной тяжелой черепно-мозговой и торакальной травмой и снизить летальность более чем на 15% [39].

По данным В.А. Соколова, из числа пострадавших с СТ, поступивших в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 35,3% погибли в 1-е сутки с момента травмы, из них в первые 3 часа с момента поступления в стационар – 20,9%, в срок от 1 до 3 суток – 12,1%, от 4 до 7 суток – 21,6%, свыше 7 суток – 31,0%. Основной причиной смерти в течение 1-х суток явилась острая кровопотеря. Среди погибших в 1-е сутки от острой кровопотери, 64,5% умерли в первые 3 часа, в том числе 21,5% – в течение 1-го часа с момента поступления [58].

Из больных, умерших в срок до 1 часа с момента поступления в реанимационное отделение, не был оперирован ни один, из умерших в срок от 1 до 3 часов оперированы 22%, в срок от 3 до 12 часов – 18%, в срок от 12 до 24 часов – 14%. Остальные пострадавшие, которым была оказана операция, были оперированы в сроки свыше 1 суток с момента травмы. Это объясняется, с одной стороны, относительно быстрым темпом внутренней кровопотери (20-30 мл/мин), с другой – трудностями диагностики повреждений, требующих экстренной госпитализации, с третьей – значительным обескровливанием пострадавших на догоспитальном этапе, когда они поступают в реанимационное отделение, позднее чем через 1 час после травмы. Потеря свыше 40% объема циркулирующей крови, делает пациента практически неоперабельным, несмотря на самые энергичные трансфузии донорской крови, кровезаменителей и другие реанимационные мероприятия [58].

Все это диктует необходимость разработки тактики лечения тяжело пострадавших в остром периоде, которая позволила бы добиться временной остановки внутрибрюшного кровотечения и кровотечения в клетчатку и мышцы таза и нижних конечностей, стабилизировать гемодинамические показатели на время, достаточное на полное обследование пострадавшего в стационаре, проведения ему эффективной инфузионно-трансфузионной терапии и подготовки к оказанию хирургической помощи [58].

В сроки свыше 3-х суток с момента травмы на первый план выходят инфекционные осложнения, прежде всего гнойный трахеобронхит и пневмония [58].

Хирургические вмешательства, выполняемые в остром периоде травматической болезни, принято разделять на экстренные, срочные и отсро-ченные [41].

Профильный клинический этап представлен пострадавшими, переведенными из реанимационного отделения в профильное отделение. На данном этапе решаются задачи лечения осложнений, первичной медицинской реабилитации, проводятся восстановительные операции на опорно-двигательном аппарате [58].

Длительность пребывания больных c СТ в стационарах в среднем по данным различных авторов составляет 27-29 койко-дней [41, 101].
Результаты исследований В.С. Чмелева и А.Н. Гурова показали, что наличие в штате учреждения нейрохирурга, а также компьютерного томографа с высокой степенью достоверности или только нейрохирурга с умеренной достоверностью позволяют достоверно снизить послеоперационную (на 31-36%) и общую (на 20-23%) летальность у больных с тяжелой СЧМТ [66].

В целом, исследования В.А. Соколова позволили сделать ему следующие предложения по снижению летальности у пострадавших с СТ [58]:

1. На догоспитальном и реанимационном этапах – проведение мероприятий временной остановки внутрибрюшного кровотечения.
2. На реанимационном этапе:
2.1. Улучшение экспресс-диагностики внутренних кровотечений в грудную и брюшную полость за счет внедрения УЗИ, спиральной КТ.
2.2. Совершенствование инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапии.
2.3. Внедрение системы этапного лечения полостных и ортопедических повреждений у критических пострадавших.
2.4. Малоинвазивная хирургия с внедрением лапароскопических методов.
2.5. Малоинвазивная ортопедия с использованием АНФ при открытых переломах длинных костей и блокируемого остеосинтеза – при закрытых.
2.6. Усовершенствование диагностики, профилактики и лечения реанимационных осложнений.
3. Профильный клинический этап – профилактика и лечение жизнеопасных постреанимационных осложнений.

Реабилитационный этап является наиболее продолжительным и составляет в среднем 6-8 мес, хотя у отдельных больных может продолжаться несколько лет [41].

Таким образом, специфичность контингента больных с травмой диктует необходимость привлечения медиков различных специальностей, а также организаторов здравоохранения для выработки оптимальных медико-организационных моделей по оказанию им адекватной помощи на всех уровнях управления. Только при этом возможно создание научно-обоснованной эффективной организационной структуры травматологической помощи населению.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Чем вы руководствуетесь в выборе медицинского учреждения?

Советами родных и знакомых
Отзывами на специализированных сайтах
Собственным опытом
Информацией, представленной на сайте учреждения
Рекламой
Другими причинами



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.