1.1. Организация первичной медико-санитарной помощи населению

Достаточно давно, еще в 70-х годах ХХ века в СССР была сформирована стройная система первичной медико-санитарной помощи, которая при минимальных затратах на здравоохранение (менее 4% от ВВП), позволяла добиваться высоких результатов. По уровню здоровья населения и развития здравоохранения СССР занимал 26 место в мире. В особо сложном положении с точки зрения охраны здоровья населения и развития инфраструктуры здравоохранения всегда находись отдаленные провинции, такие, как Дальний Восток России.

В общей численности населения России население субъектов РФ ДВФО составляет 4,91 %, плотность населения - 1,14 человека на км² против 8,48 человека на км² в среднем по России (рис. 1.1).

Приморский край, занимающий всего 2,5% территории Дальневосточного региона, является самым густонаселенным (12,99 человека на км²). В большинстве субъектов РФ ДВФО основная масса населения (от 1/3 до 2/3) сосредоточена в 1-2-х крупных городах, как правило – в административном центре территории. Всего в ДВФО насчитывается 70 городов, из которых более половины (45) – республиканского, краевого, областного и окружного подчинения (Онищенко Г.Г. с соавт., 2001, 2002).

Особенности инфраструктуры и расселения на территории ДВФО определяют транспорт, как одну из наиболее значимых отраслей экономики. Его развитие и стабильная работа являются одним из важнейших факторов, обеспечивающих создание социально ориентированной, высокоэффективной рыночной экономики. Транспорту Дальнего Востока присущи специфические особенности и трудности. Плотность автомобильных дорог одна из самых низких по России. Так, если на 1000 км² территории Дальнего Востока приходится 6 км дорог общего пользования с твердым покрытием, то по России этот показатель составляет более 31 км. Причем дороги круглогодичного действия в основном проходят по южным районам Дальнего Востока.

Будучи самым крупным по территории федеральным округом России (более 38% площади РФ), ДВФО занимает довольно скромные позиции в социально-экономической сфере. Удельный вес региона в валовом региональном продукте России составляет около 6 %.

Реформы регионального здравоохранения сегодня осуществляются в условиях, когда при значительном дефиците финансовых ресурсов, требуется планировать сокращение объемов медицинской помощи в дорогостоящем стационарном секторе, ломая привычный для определенной части населения стереотип (Онищенко Г.Г. с соавт., 2002; Пригорнев В.Б. с соавт., 2003). Но параллельно этим сокращениям, необходимо решать проблемы социального плана на фоне значительного роста категорий населения, объективно нуждающихся в медико-социальной поддержке. Медицинские учреждения недополучают финансовых ресурсов в объеме 30-40 % от минимального расчетного уровня, на что указал Президент РФ В.В. Путин в своем докладе Федеральному собранию еще в 2001 году. Сегодня существует колоссальный разрыв между огромными потребностями Дальневосточного региона в качестве ресурсов здоровья населения и неспособностью социальных институтов трансформировать и привлекать полученные доходы в виде эффективных инвестиций в здоровье подрастающего поколения – будущие интеллектуальные и трудовые ресурсы региона.

При сохранении в регионе той же продолжительности жизни (мужчины — 57 лет, женщины — 72 года) и «нездоровой» ориентации экономики была выполнена прогнозная оценка потерь ресурсов здоровья к 2010 году. Если по прогнозу население региона к 2010 году уменьшится на 7,7%, то ресурсы здоровья снизятся более чем на треть (З6,1%). Такое существенное уменьшение ресурсов здоровья обусловлено низким качеством здоровья трудоспособного населения (снижение на 33%) и — особенно — детского населения (снижение на 44%).

Казалось бы, что при таких пессимистичных прогнозах, отрасль здравоохранения региона должна работать все более эффективно, устраняя структурные диспропорции, накопленные в предыдущие годы, считая каждый рубль. Однако сегодняшняя действительность демонстрирует совершенно другие реалии. Это, прежде всего, развертывание значительного коечного фонда, не обоснованные длительные сроки стационарного лечения, чрезмерная специализация медицинской помощи населению даже там, где требуется только участковый врач или врач общей практики и т.п.

Если принять определение Всемирной Организации Здравоохранения, гласящее, что здоровье — это «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни», то немногие из нас могут, считаться полностью здоровыми хоть какое-то время. К. Даннел и А. Картрайт и М. Е. Дж. Уодсворт, В. Дж. Г. Баттерфилд и Р. Блени, еще в начале 70-х годов ХХ века в Великобритании, изучив ответы на вопросы, которые дала общественность, считают, что население страны может быть следующим образом распределено на группы (согласно их собственной оценке в процентах):

• Полностью здоровые люди (по определению ВОЗ) ▬ 10 %

• Люди с отличным здоровьем ▬ 25 %

• Люди с хорошим здоровьем ▬ 30 %

• Люди с посредственным здоровьем ▬ 25 %

• Люди со слабым здоровьем ▬ 10 %

Вывод о том, здоров он или болен, человек в первую очередь делает сам и на основании этого вывода он либо прибегает к самостоятельному лечению и уходу за собой, либо требует квалифицированной медицинской помощи. Рассмотрение типов встречающихся болезненных состояний позволяет установить определенные уровни здоровья, неполноценного здоровья и болезни (рис. 1.2).

Основу пирамиды составляют здоровые люди, ибо, хотя только 10% из них относятся к полностью здоровым, 25% считают, что они обладают отличным здоровьем. Следующий уровень - это неполноценное здоровье, или досимптомная стадия болезни, когда самые ранние объективные показатели заболевания могут быть выявлены при диспансеризации и обследовании даже до появления каких-либо симптомов. На этой стадии уже нужны диспансерные обследования и профилактические осмотры, однако важность массовых осмотров и их эффективность в системе медицинской помощи еще не доказаны.

В большинстве случаев (более 80 % обращений за медицинской помощью) первичную квалифицированную медицинскую помощь окажет участковый врач или врач общей (семейной) практики. В процессе болезни могут возникнуть проблемы, требующие комплексной помощи от узких специалистов — нейрохирургов, невропатологов, хирургов-кардиологов, пульмонологов, специалистов по пластической хирургии, детских хирургов и др. Следует тщательно отбирать больных для госпитализации, ибо случай, кажущийся редким на уровне участкового (семейного) врача, на уровне специалиста может оказаться обычным распространенным заболеванием.

Рис. 1.2. Пирамида здоровья и болезни.

В организации медицинской помощи имеется пересечение множества линий: между больным и домашним (семейным) врачом; между домашним врачом и специалистом общего профиля (терапевтом, педиатром и хирургом), между узкими специалистами (отоларингологом, офтальмологом, нейрохирургом, онкологом, кардиохирургом и т.п.) и теми, кто направляет к ним больных.

Путь, который проходит пациент снизу вверх от уровня участкового врача до узких специалистов, зависит от выраженности и сложности заболевания. Конечно, встречаются и переходы от одного врача к другому врачу на том же уровне, если врач сочтет нужным прибегнуть к помощи более опытного и квалифицированного коллеги.

Однако мы мало знаем о факторах, обусловливающих описанный выше переход больного с одного уровня медицинской помощи на другой. Почему больной решает обратиться к врачу или вообще в систему здравоохранения? Почему и на каком этапе участковый (семейный) врач решает, что его больному необходима специализированная помощь? Причины, влияющие на то или иное решение, зависят от взглядов, обычаев, привычек, надежд, связанных с особенностями больного, его семьи, а также от местного и национального культурного уровня. Если оставить в стороне социологические аспекты проблемы, то представляется, что причины, по которым больной обращается за медицинской помощью, зависят от того, как он понимает следующие вопросы.

Что такое норма? Представление людей о понятии «норма» нередко бывает неясным и ошибочным. Некоторые заболевания встречаются столь часто, что воспринимаются почти как нормальное состояние. Определенные индивидуальные ощущения, неудобства, расстройства также могут считаться нормой. Действия заболевшего зависят от того, насколько больным он себя считает. А это в свою очередь зависит от воспитания и социального положения человека, качества и характера медицинского просвещения и информации.

Что такое индивидуальная переносимость? Люди по-разному переносят те или иные неприятные ощущения. Во многом это обусловлено индивидуальными или семейными особенностями человека, его умением «мобилизовать» свой организм в надежде на улучшение.

Можно ли вылечиться? То, как человек понимает этот вопрос, зависит от его культуры, жизненного опыта и влияет на его решение, следует ли прибегать к медицинской помощи.

Можно ли предотвратить заболевание? Решение этого вопроса зависит от возможностей человека самостоятельно поддерживать свое здоровье. Однако он часто делает это, не отдавая себе отчета, между тем как в вопросе о том, обратиться ли к врачу, проявляя осторожность.

Конечно, тяжелые заболевания со смертельными исходами относятся к числу наиболее серьезных, но помимо них есть множество острых и хронических болезней, которые хотя и не заканчиваются смертью, но доставляют больным большие неудобства, расстройства, длительные страдания. Широкое распространение таких не смертельных заболеваний с самыми различными неприятными последствиями, которые они за собой влекут,— серьезная проблема для здравоохранения и профилактики.

Смертельные заболевания. При рассмотрении основных причин смерти следует проводить различия между населением развитых и развивающихся стран. Сейчас средняя продолжительность жизни в России от 60 до 70 лет. В большинстве высокоразвитых стран основная масса смертельных заболеваний связана с процессами старения. Главнейшей причиной заболеваний, ведущих к смерти, является патология сердца, которая выражается в виде ишемической болезни сердца, атеросклероза, гипертонии, поражения клапанов сердца. Не менее важное место в этом списке занимают различные формы рака разных органов; их локализация в мире варьирует. К группе смертельных заболеваний относятся также болезни, сопровождающиеся блокированием артерий мозга и их разрывом, что приводит к инсульту. Смерть происходит и в результате несчастных случаев, травм, от инфекционных заболеваний, в особенности болезней, поражающих дыхательные пути и ведущих к развитию воспаления легких и острых бронхитов.

В развивающихся странах причины смерти многообразны. И на жизнь, и на особенности смерти там влияют социальные условия: недоедание, многодетность, перенаселенность, невежество, предрассудки. Действие этих факторов, усугубляемое различными ограничениями и национальными проблемами, приводит к тому, что продолжительность жизни во многих развивающихся странах не превышает 50 лет; особенно высок уровень смертности среди новорожденных и маленьких детей. От одной трети до половины детей умирает, не достигнув пяти лет.

Объем обслуживания врача ПМСП. Как уже отмечалось, картина распространенных болезней зависит от того, где и кто их наблюдает. Имеет значение и субъективная оценка заболевания. К числу наиболее распространенных болезней и синдромов с которыми пациенты обращаются к участковому (семейному) врачу относятся: респираторные инфекции, болезни бронхолегочной системы, эмоциональные и нервные расстройства, патология костономышечной системы, расстройства желудочно-кишечного тракта, аллергия и пр. К распространенным заболеваниям, кроме респираторных инфекций, инфекций желудочно-кишечного тракта, инфекционных заболеваний с поражениями кожи, относятся заболевания, связанные с нарушением обмена веществ и старением, которые сопровождаются атеросклеротическими изменениями сосудов, что в свою очередь ведет к развитию инфарктов и инсультов. К распространенным заболеваниям также относятся состояния, связанные с возрастными изменениями суставов, органов зрения, слуха и др. Для оказания медицинской помощи при распространенных заболеваниях все чаще и чаще применяется антибактериальная терапия.

Средний объем практики английского семейного врача (или врача общей практики) составляет около 2500 человек всех возрастов, тогда, как в России ─ всего 1700 человек. При этом учтены социальные проблемы и влияние окружающей среды. Прежде чем мы перейдем к рассмотрению построения медицинской помощи населению региона, необходимо четко определить место, которое занимает первичное звено медицинской помощи, и характерные его черты. На рис. 1.3 представлены перспективные уровни медицинского обслуживания и его организации на Дальнем Востоке.

Как можно видеть, в этой системе участковый (семейный) врач по своему положению находится между ЛПУ первичной медико-санитарной помощи и пациентом. Именно к участковому врачу впервые обращается больной или члены его семьи, когда им требуется медицинская помощь.

В любой системе, независимо от варианта построения медицинской помощи всегда должно быть лицо, выполняющее функции врача общей (семейной) практики и вступающее в первый контакт с больным. В Великобритании - это врач общей практики.

В США - домашний врач общей практики, специалист (терапевт или педиатр) или же персонал кабинета неотложной помощи при местной больнице. В России — участковый врач — педиатр или терапевт (врач общей практики), или врач на производстве (цеховой врач). В развивающихся странах, в сельских районах России и Дальнего Востока такую функцию зачастую выполняет помощник врача (фельдшер), работающий в периферийном медицинском учреждении – ФАПе, как правило, не имеющий достаточной квалификации и хорошего контакта с участковым врачом.

Сегодня пока еще трудно однозначно ответить даже на такие основополагающие вопросы, как, например: Что должен представлять собой «врач общей практики» применительно к специфическим российским условиям? Действительно ли советская система поликлинического обслуживания безнадёжно устарела? Так ли уж безупречна схема первичной помощи населению европейских стран и США? И стоит ли повсеместно заменять общими врачебными практиками ту модель амбулаторно-поликлинического обслуживания населения, которая на Алма-Атинской конференции, проводимую под эгидой ВОЗ в 1978 году была признана лучшей в мире?