1.5. На пути к будущей модели муниципального здравоохранения

На основе аналогов и сравнения можно было предвидеть основные изменения, которые произойдут в численности и структуре населения региона под влиянием экономических и социальных факторов, но очень трудно было предвидеть изменения в заболеваемости отдельных групп населения в отдельных муниципальных образованиях. Все это обуславливает динамический и непрерывный характер прогнозирования и планирования отрасли здравоохранения, когда на основе новых данных систематически должны уточняться прогнозы и производиться корректировка планов.

Органическое включение методологии прогнозирования в методологию долгосрочного планирования отрасли здравоохранения региона, основанной на потребности населения в медицинской помощи, должно представлять собой перспективную задачу муниципального здравоохранения сегодняшнего дня.

По нашему мнению, перспективную модель отрасли следует рассматривать в виде трех составляющих – структурной, процессуальной, результирующей, которые находятся в сложной взаимосвязи друг с другом, а так же с медико-демографическими, социальными, экономическими и другими процессами. Эта модель несет в себе как количественные характеристики в виде абсолютных и относительных показателей структуры и результатов деятельности отрасли, так и описательные характеристики организационных и медицинских технологий, что позволяет в той или иной мере рассчитать нормативные показатели по многим параметрам модели. Величина уровня и характера медицинской помощи населению выраженная в абсолютных и относительных показателях отражает и количественную и качественную характеристику этих уровней.

Таким образом, формирование будущей модели отрасли здравоохранения территорий Дальнего Востока должно основываться на семейном подходе, демографических тенденциях, приоритетах медицинского обслуживания, географическом и экономическом положении, транспортных связях, перспективе подготовки медицинских кадров, фактическом положении основных фондов медицинских учреждений и материально-техническом обеспечении, потребности в медицинской помощи и перспективах обеспечения финансовыми ресурсами.

Важнейшим компонентом реформы здравоохранения является преобразование звена первичной медико-санитарной помощи. Оно должно стать ядром всей системы здравоохранения региона. Существующая организация системы первичной помощи не предоставляет участковому врачу (равно как и другим специалистам) экономической мотивации к расширению диапазона своей деятельности, к повышению профессионального уровня и интенсификации труда, к сохранению здоровья обслуживаемого им населения и к использованию ресурсосберегающих медицинских технологий.

Один из выводов, который можно извлечь из анализа ситуации в отрасли здравоохранения региона, заключается в том, что каждое муниципальное образование должно найти свою собственную модель, учитывающую специфику обстоятельств социально-экономического развития, народонаселения, транспортных связей и структурных диспропорций в системе здравоохранения. Что касается отправной точки, то, как можно увидеть из имеющейся статистики здоровья населения региона, уровень здоровья в абсолютном выражении, а также по сравнению с другими территориями России не выдерживает критики с точки зрения соотношения рождаемости и смертности, уровня заболеваемости, смертности от различных причин, инвалидизации и т.п.

В течение последних лет внедрение новых организационных и медицинских технологий осуществляется на базе современного высокотехнологического оборудования, которое приобретается в основном для стационаров. Врачи и медицинский персонал поликлиник находятся вне поля этих процессов, роль поликлиники в рамках объединений со стационарами принижается, что привело к потере интереса к конечному результату, снижению реального уровня оплаты труда, оттоку кадров учреждений первичной медико-санитарной помощи в специализированные кабинеты поликлиник, стационары и на скорую медицинскую помощь.

Мы полагаем, что при выборе в качестве приоритета восстановления престижа и дальнейшего развития амбулаторно-поликлинической помощи населению региона, руководителям отрасли необходимо сделать несколько тактических шагов.

Первый шаг в восстановления престижа поликлиник следует сделать в ближайшее время. Содержание этого шага будет заключаться в том, что следует отделить стационары от территориальных поликлиник, как в правовом, так и финансовом плане, поскольку конечные цели работы этих подразделений муниципальной системы здравоохранения разные. Этим шагом будет создано начало конкурентной борьбы за больного (застрахованного пациента) между стационарами и поликлиниками.

Вторым шагом управленческих структур должна стать подготовка и реализация новой системы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи населению, основанной на принципах подушевого нормирования финансовых ресурсов для оплаты работы учреждений ПМСП с частичным фондодержанием и формированием особых тарифов на стационарозамещающие технологии. Это станет отправной точкой внедрения в поликлиниках новых для отрасли здравоохранения технологий оказания медицинской помощи.

Третьим шагом должна стать работа по организации и совершенствованию функционирования дневных стационаров, амбулаторных хирургических центров (отделений), стационаров на дому в поликлиниках краевого центра. Необходимо решать вопросы по приближению первичной медико-санитарной помощи к пациенту, перемещая кабинеты участковых врачей в микрорайоны, где проживает закрепленные за ними население, начинать организацию офисов врачей общей (семейной) практики в жилых микрорайонах и т.п.

Работа стационарозамещающего сектора в поликлиниках должна поддерживаться системой тарифов. Как ни странно, но страховщики в регионе сегодня охотнее оплачивают лечение заболеваний, чем их профилактику, охотнее оплачивают медицинскую помощь в стационарах, чем в условиях поликлиник и общих врачебных практик.

Четвертым шагом должно стать создание общих врачебных практик. Причем, что касается общих врачебных практик в территориальных поликлиниках, то их работа полностью зависит от системы оплаты. В конкретных условиях территорий Дальнего Востока это система оплаты по подушевому принципу с частичным фондодержанием в сочетании со свободным выбором врача застрахованным и определенным уровнем финансовой самостоятельности врача общей практики. Опыт работы ОВП в России показывает, что тип системы компенсации услуг оказывает неизбежное влияние на доход врачей общей практики, и в результате этого, оказывает несомненное влияние на их статус и удовлетворение, получаемое от работы.

Пятым шагом должна явиться организация лекарственного обеспечения населения региона. Государственная политика обеспечения населения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения направлена на предоставление их потребителям в достаточном качественном ассортименте и объеме по доступным ценам. Реализацию этой политики следует осуществлять путем развития рынка фармацевтических услуг.

В целях обеспечения безопасного применения лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения необходимо усовершенствовать существующую контрольно-разрешительную систему экспертизы, стандартизации и государственного контроля, как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов Российской Федерации.

Основным направлением реализации государственной политики в области лекарственной помощи населению региона должно быть лекарственное, в том числе льготное, обеспечение населения при оказании медицинской помощи в рамках программ государственных гарантий.

На этапе амбулаторного лечения:

• упорядочение льгот отдельным категориям граждан и обеспечение адресного предоставления на льготных условиях лекарственных средств и изделий медицинского назначения;
• формирование в рамках государственных и муниципальных заказов списков лекарственных средств и изделий медицинского назначения для льготного обеспечения граждан;
• формирование в рамках государственных и муниципальных заказов перечней и объемов лекарственных средств и изделий медицинского назначения для лечения социально значимых заболеваний.

На этапе стационарного лечения - бесплатное лекарственное обеспечение в рамках видов, объемов и условий оказания медицинской помощи, предусмотренных в программах государственных гарантий.

В целях эффективного расходования государственных средств, направляемых на льготное обеспечение граждан лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения, необходимо предусмотреть разработку и внедрение системы учета и контроля этих средств, создание условий, обеспечивающих заинтересованность жителей региона в рациональном использовании льгот по лекарственному обеспечению.

В целях обеспечения доступности и адекватности лекарственной помощи населению региона необходимо:

• совершенствовать механизмы государственного регулирования лекарственного обеспечения;
• обеспечить государственную поддержку отечественных производителей лекарственных средств;
• совершенствовать организацию обеспечения лекарственными средствами и управление фармацевтической деятельностью.

Другая сторона вопроса – это статус врача общей практики в регионе. Мы согласны с мнением идеолога семейной медицины в России, профессором, академиком РАМН, Игорем Николаевичем Денисовым, что семейный врач должен быть у каждого человека, независимо от его социального статуса. И престиж первичной медико-санитарной помощи надо поднимать не только финансовыми вливаниями в службу, изменениями структуры и т.п., а и признанием того, что не кардиохирургические, онкологические и прочие центры являются основой здравоохранения, а ПМСП является основным системообразующим фактором будущего регионального здравоохранения.

Еще более ненадежным представляется жизнеспособность переноса «западных» моделей ОВП в территории ДВФО, ввиду целого ряда причин, в первую очередь разных уровней ресурсного (прежде всего финансового) их обеспечения и инерционности традиционной модели организации медицинской помощи населению муниципального образования.

Таким образом, для отрасли здравоохранения региона необходима разработка оригинальных моделей ПМСП и структурно-организационных стандартов медицинских учреждений для предоставления медико-социальных услуг жителям в первую очередь отдаленных северных и сельских муниципальных образований. Построение этих моделей должно базироваться как на исторически сложившихся особенностях территорий региона (модели расселения, транспортная инфраструктура, географическое и социально-экономическое положение и т.д.), так и на стратегических направлениях реформы отрасли здравоохранения, в том числе и совершенствовании технологических стандартов диагностики, лечения и реабилитации распространенных заболеваний.