2.3.1 Программа сдерживания резистентности микроорганизмов к АМП на локальном уровне

Одной из серьезнейших проблем в области здравоохранения, с которой столкнется Дальневосточный регион в ближайшее время, станет рост числа заболеваний, не поддающихся лечению стандартными АМП. Одной из основных причин развития резистентности микроорганизмов к используемым АМП является неправильное или незавершенное лечение. ВОЗ относит проблему антимикробной резистентности к числу наиболее приоритетных, о чем свидетельствует разработка «Глобальной стратегии по сдерживанию резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам». В данном документе высказано убеждение, что этот процесс можно остановить и придать ему обратное направление.

Все вышеизложенное позволяет говорить о необходимости формирования нового подхода в политике использования антибиотиков, как об одном из приоритетных направлений практического здравоохранения региона.

Основные причины необходимости разработки стратегии по сдерживанию резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам представлены на рис. 2.4.

Все это диктует необходимость внедрение мероприятий по сдерживанию антибиотикорезистентности в территориях.

Стратегия по сдерживанию резистентности к противомикробным препаратам касается всех, кто в той или иной мере имеет отношение к применению или назначению антибиотиков - от пациентов до врачей, от административных работников больниц до руководителей территориального здравоохранения. Она направлена на содействие разумному применению антибиотиков с целью минимизировать резистентность и дать

возможность следующим поколениям применять эффективные АМП. Мероприятия предложенные в данной программе разумнее разделить на две группы в зависимости от уровня управления: территориальный и локальный.

На территориальном уровне (Краевой и областной уровень управления здравоохранения) необходимо:

• Категорически запретить безрецептурную свободную продажу антибиотиков.
• Создать Комитеты по контролю за АМП во всех лечебных учреждениях, в которых они назначаются.
• Проводить исследования для определения наиболее активного препарата в группах антибиотиков для контроля за развитием резистентности.
• Пересмотреть продолжительность лечения и режимы дозирования АП в соответствии со структурой резистентности.
• Создать в крупных многопрофильных больницах службу по контролю за инфекционной заболеваемостью и рациональному использованию антибактериальных препаратов.
• Разработать и внедрить в клиническую практику стандартные протоколы рациональной антибиотикотерапии гнойно-септических заболеваний, основывающиеся на локальном этиологическом мониторинге возбудителей.

Основная нагрузка по реализации программы сдерживания резистентности микроорганизмов к АМП ложиться на локальный уровень - ЛПУ. Реализация на локальном уровне данной программы подразумевает разработку:

• Службы по контролю за инфекционной заболеваемостью и рациональному использованию АМП в ЛПУ;

• Проведение локального этиологического мониторинга возбудителей с оценкой резистентности. (Полученные результаты должны анализироваться и на основании проводимых исследований необходимо изменять больничные формуляры).
• Разработка и внедрение в работу ЛПУ стандартных операций и процедур (СОПа);
• Внедрение программ антибиотикопрофилактики в хирургических стационарах;
• Внедрение методологических подходов к проведению эмпирической антибактериальной терапии;
• Разработка мероприятий для устранения выявленных проблем при проведении антибиотикотерапии.

Для выполнения такого объема работ на локальном уровне, необходимо использовать междисциплинарный подход для стратегического решения проблемы антибиотикорезистентности. В связи с этим мы предлагаем создание специальной службы по контролю за инфекционной заболеваемостью и рациональному использованию антибиотиков в ЛПУ (рис. 2.5).

В состав, которой должны входить специалисты, владеющие знаниями эпидемиологии, клинической микробиологии, клинической фармакологии.

Для этого необходимо функциональное объединение таких специалистов, как клинический микробиолог, эпидемиолог, провизор, клинический фармаколог. Организация и управление такой специальной службы должно стать функциональной обязанностью клинического фармаколога ЛПУ.

Основными задачами данной службы будет являться контроль за использованием АМП, которые являются основным селекционным фактором развития и распространенности резистентности. Создание собственной базы данных о локальной этиологической структуре значимых инфекционных агентов, распространенности фенотипов резистентности и динамики этих изменений.

На основе имеющейся информации разрабатывать локальные стандарты антимикробной химиотерапии, формуляры антимикробных препаратов, вводить ограничения на использование антибиотиков по месту использования и по конкретным показаниям.

Первым разделом работы данной службы будет являться проведение эпидемиологического надзора в ЛПУ итогом, которого станет разработка паспорта резистентности в ЛПУ (рис. 2.6).

Основной целью эпидемиологического надзора в ЛПУ является: обоснование выбора стартовой эмпирической антимикробной терапии, предоставление информации в территориальные органы системы здравоохранения для разработки надлежащих мероприятий по контролю и сдерживанию развития и распространения антибиотикорезистентности, оптимизации антибактериальной терапии инфекций определенной локализации у различных категорий пациентов.

В обязательном порядке эти результаты для внутреннего пользования докладываются клиницистам и администрации конкретного лечебного учреждения. Эффективность и качество паспорта резистентности ЛПУ зависит от:

• получения качественных клинических образцов от пациентов с инфекциями;
• успешного выделения возбудителя инфекции;
• адекватного определения чувствительности к АМП;
• качественного сбора, объединения и анализа данных;
• своевременного использования полученной информации для внедрения практических мероприятий.

Для анализа больших объемов информации, собранной при проведении эпидемиологического мониторинга за антибиотикорезистентностью, рекомендуется использовать специальные компьютерные программы (например, WHONET, Antibiotika 2000 и др.), позволяющие создавать в микробиологических лабораториях базы данных, содержащие необходимую информацию, анализировать ее и представлять результаты эпидемиологического мониторинга.

Дополнительным преимуществом большинства из этих программ является наличие встроенной экспертной системы, сигнализирующей о выявлении необычных фенотипов резистентности.

Данные по антибиотикорезистентности определенного микроорганизма или группы микроорганизмов к определенному АМП могут быть представлены в следующем виде:

1.Частотное распределение популяции микроорганизмов по степени чувствительности (по МПК или по диаметру зоны подавления роста), представленное в табличном или в графическом (в виде гистограммы) варианте. Этот вид представления данных является наиболее точным и показательным.

2.Частота встречаемости резистентных (Р) штаммов, штаммов с промежуточной чувствительностью (Л) и чувствительных (Ч) штаммов в исследуемой популяции микроорганизмов. Подобные качественные данные являются менее показательными, чем количественные показатели частотного распределения штаммов по степени чувствительности и не позволяют выявить ранние тенденции в возникновении и распространении антибиотикорезистентности.

3.Частота встречаемости резистентных к определенному АМП микроорганизмов или определенных механизмов резистентности при определенных нозологических формах инфекций, в зависимости от возраста пациентов, пола пациентов, в определённой популяции пациентов, в течение определенного интервала времени и т. д.

Результаты эпидемиологического надзора за антибиотикорезистентностью могут быть представлены в виде показателей различной степени сложности:

Простые. Частота (%) резистентности к определенному АМП у микроорганизма данного вида, например, частота выделения MRSA среди всех исследованных штаммов S. aureus,

Средней степени сложности. Частота (%) резистентности к определенному АМП у микроорганизма данного вида, выделенного из определенного клинического материала, например, частота выделения ципрофлоксацинорезистентных штаммов Е. coli, выделенных из мочи.

Сложные. Частота (%) резистентности при инфекции определенного вида, например, частота выделения ципрофлоксацинорезистентных штаммов Е. coli при внебольничных инфекциях мочевыводящих путей.

Очень сложные. Частота инфекций определенного вида, вызванных определенным резистентным микроорганизмом в указанном подразделении, например, частота случаев бактериемии, вызванных MRSА и развившихся в отделении интенсивной терапии, на 1000 дней пребывания в стационаре.

Для обеспечения достоверности результатов лаборатории, участвующие в программах по эпидемиологическому надзору за микробной резистентностью, должны иметь адекватную систему внутреннего контроля качества своей работы и регулярно участвовать в Федеральной программе внешнего контроля качества.

Следующим разделом работы службы по контролю за инфекционной заболеваемостью и рациональному использованию антибактериальных препаратов является разработка перечня стандартных операций и процедур для каждой нозологической формы в соответствии с кодом по МКБ-X (рис. 2.7).

Для выполнения данного объема работ создается рабочая группа при службе по контролю за инфекционной заболеваемостью и рациональному использованию АМП в которую для проведения данного объема работ включается зав. профильным отделением и зам. главного врача по клинико-экспертной работе. Первым шагом определяется весь возможный перечень АМП используемый для лечения данной патологии различными методами: проводится фармакоэпидемиологический анализ реальной практики самолечения населением, существующей практики лечения в ЛПУ, оценивается выбор АМП в рекомендуемых схемах терапии ведущими научными институтами и федеральных протоколах и/или стандартах медицинской помощи при данной нозологии.

Из всего полученного списка выбирают АМП которые включены в перечень ЖВНЛС, наиболее активные в отношении микроорганизмов по данных локального этиологического мониторинга и имеющие минимальные показатели затраты - эффективность.

Оставшиеся АМП оценивают на предмет форм выпуска для возможности проведения ступенчатой терапии и включения их в стандарты оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Далее АМП распределяют на препараты 1 ряда наиболее безопасные, эффективные и имеющие минимальную стоимость, второго ряда (альтернативы) которые используются для лечения при невозможности назначить препарат первого ряда (например: аллергическая реакция) и препараты резерва.

Следующий шаг это расчет частотных характеристик и дозы использования АМП. Для расчета частотной характеристики использования препаратов производится выборка назначения из 100 историй болезни или амбулаторных карт с данной патологией, потом исключается первичная документация, в которой отмечены нарушения ведения пациентов. На основании массива полученной информации в электронной базе данных производится расчет частотных характеристик используемых групп препаратов и определения средних суточных доз, с использованием пакета прикладных программ MS Exсel 6.0 и «Биостатистика». Результатом данной работы является рассчитанные рабочие дозы, средняя длительность назначения препаратов и частотных коэффициентов использования препаратов.

Следующим шагом разработки СОПа для ЛПУ будет его адаптация к нормативам расходов на 1 койко-день, утвержденных краевой комиссии по тарификации медицинских услуг. В этой связи необходимо провести стоимостный анализ торговых наименований лекарственных препаратов указанных в разрабатываемом стандарте. Итогом данной работы стало формирование СОПа с указанием международных непатентованных наименований АМП и торговых наименований которые укладываются в существующий тариф.

Отличительной характеристикой СОПа от стандарта, является наличие дополнительных граф:

• Кто имеет право назначать данный препарат;
• «Сроки выполнения»;
• «Особые указания».

По первому пункту «Кто имеет право назначать данный препарат» обычно указываются уровни ограничения либо по уровню назначения или квалификации специалиста

Так же выделяют ограничения использования антимикробных препаратов по уровню назначения или:

1. Назначение препарата определяет лечащий врач.

2. Назначение препарата определяет лечащий врач совместно с заведующим отделением.

3. Назначение препарата определяется консилиумом или клиническим фармакологом.

Например, препараты, используемые для лечения легких и средне-тяжелых форм инфекционного процесса (ампициллин, ампициллин+клавулановая кислота, мидекамицин, азитромицин, цефотаксим, цефтриаксон и др.) назначаются непосредственно лечащим врачом; препараты альтернативного выбора назначаются совместно с заведующим отделением; препараты резерва (карбапенемы, ванкомицин) назначение определяется консилиумом или клиническим фармакологом.

Другим вариантом может быть ограничения по уровню квалификации - определяют специалистов, имеющих право использовать антимикробные препараты. Например, назначение карбапенемов, ванкомицина и др. производится только врачами реаниматологами или врачами ведущие палаты интенсивной терапии.

При рассмотрении вопроса варианта ограничения назначения и использования антимикробных препаратов, обращают внимание на следующие аспекты:

• Ограничения по локальному уровню резистентности к антимикробному препарату. Например, на территории отмечается высокий уровень резистентности к ко-тримаксазолу, соответственно использование данного препарата допустимо только в случаях подтвержденной чувствительности микроорганизма к данному лекарственному препарату;
• Ограничения по диагнозу - определяют показания для правильного назначения антимикробных препаратов в ЛПУ. Например, запрещением к использованию гентамицина при острых внебольничных пневмониях, без факторов риска;
• Ограничения по возрасту. Например, ципрофлоксацин запрещён к использованию в детском и подростковом возрасте;
• Ограничения по безопасности и переносимости. Например, использование эритромицина у женщин в III триместре беременности приводит к пилороспазму у новорожденных;
• Ограничения в зависимости от состояния органов биотрансформации и экскреции. Например, использование изониазида, допустимо после изучения типа ацетилирования у пациента, больному с быстрым типом ацетилирования используют средние и высокие дозы препарата, с медленным - низкие дозы препарата;
• Ограничения по стоимости;

По второму разделу «Сроки выполнения» – указывается срок назначения препарата с момента постановки диагноза. Например, пневмония сразу после установления диагноза, острый средний отит допустимо наблюдение в течении 2 суток.

По последнему разделу «Особые указания» для каждого препарата, указанного в СОПе, пишутся особые условия, при которых он может использоваться. Например, карбапенемы в ПИТе или РАО.

Следующей составной частью программы сдерживания резистентности микроорганизмов к АМП на локальном уровне является внедрение антибиотикопрофилактики в ЛПУ.

Одной из наиболее важной составляющей программы сдерживания резистентности микроорганизмов к АМП на локальном уровне является внедрение методологических подходов к проведению эмпирической антибактериальной терапии (рис. 2.8).

По нашему мнению, вся эмпирическая антимикробная терапия в регионе на сегодняшний день должна основываться на следующих шагах:

Первый шаг – установить диагноз и определить СОП по которому будет оказываться медицинская помощь и выделить АМП возможные к использованию;

Второй шаг - проведение бактериоскопии биологического материала, если возможно и определением какая флора грам «плюс», «минус» и палочка или кокки. Если не удается провести бактериоскопию, то опираемся на паспорт резистентности (возможные возбудители и резистентность их к АМП);

Третий шаг – Из присутствующих в СОПе АМП выбираем наиболее активные в отношении предполагаемых возбудителей;

Четвертый шаг – из получившегося списка АМП на основании сведений о пациенте и данных фармакодинамики и фармакокинетики АМП с использованием фармакоэкономического анализа определяется стартовый антибиотик.

Если в силу обстоятельств у комитета по контролю за инфекционной заболеваемостью и рациональному использованию АМП в ЛПУ возникают постоянные проблемы с внедрением составляющих

программы сдерживания резистентности микроорганизмов к АМП на локальном уровне, комитет может проводить либо образовательные или оперативные мероприятия (рис. 2.9).

При проведении образовательных мероприятий в первую очередь следует обращать внимание на врачей и провизоров. Последняя категория является наиболее проблемной, так как в связи с низкой доступностью медицинской помощи для населения (огромные очереди в амбулаторно-поликлиническом звене на осмотр врача) и отсутствием рецептурного отпуска антибактериальных препаратов основное влияния на выбор пациентом антибиотика оказывает именно провизор и фармацевт. Данный факт подтверждается и объемами продаж антимикробных препаратов используемых как в стационарах так и в амбулаторно-поликлиническом звене.

В то же время если врачам при прохождении повышения квалификации читаются лекции по клинической фармакологии и рациональному выбору АМП, то провизорам и фармацевтам данное направление освещается только в течение 6-12 учебных часов, что крайне мало и основную информацию о ЛС они получают от представителей фармацевтических компаний.

Другим направлением является проведение просветительской работе среди населения. На сегодняшний день в ЛПУ отмечаются факты размещение рекламной информации о лекарственных препаратах, в том числе и рецептурного отпуска – антибиотиков. Основная масса населения по прежнему не воспринимает ко-тримоксазол за антимикробный препарат, и используют при острых респираторных заболеваниях, широко используется левомицетин, тетрациклин, доксициклин, ципрофлоксацин, как наиболее дешевые антибиотики с широкими показаниями к применению.

В случае неэффективности образовательных мероприятий, далее могут последовать оперативные мероприятия, начиная от наказующих и заканчивая изменением в штатном расписании.

Подводя итог, по внедрению программы сдерживания резистентности микроорганизмов к АМП на локальном уровне можно отметить, что без четкого понимания каждым участником цели данной работы, а также поддержки администрации лечебно-профилактического учреждения конечного результата получить будет не возможно.