Глава V. Современные подходы к терапии распространенных инфекционных заболеваний. 5.1 Острый тонзилофарингит

В соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра выделяют "Стрептококковый фарингит" 002.0) и "Стрептококковый тонзиллит" (J03.0). В зарубежной литературе широко используются взаимозаменяемые термины "тонзиллофарингит" и "фарингит".

Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита и фарингита наибольшее значение имеет БГСА (бета-гемолитическим стрептококком группы A (Streptococcus pyogenes, БГСА)).

Гораздо реже острый тонзиллит вызывают стрептококки группы С и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), крайне редко - микоплазмы и хламидии. Причиной острого вирусного фарингита и тонзиллита могут быть аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейн- Барра, вирус Коксаки А и др.

БГСА передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции являются больные и, реже, бессимптомные носители. Вероятность заражения увеличивается при высокой степени обсемененности и тесном контакте. Стрептококковый тонзиллит возникает чаще у детей в возрасте 5-15 лет, наибольшая заболеваемость отмечается в зимне-весенний период. Вирусные фарингиты возникают преимущественно в зимние месяцы.

БГСА отличается высокой чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам. b -лактамы остаются единственным классом антибиотиков, к которым у БГСА не развилась резистентность. Основной проблемой является резистентность к макролидам, которая в России составляет 13-17%, при этом распространение получил М-фенотип резистентности, характеризующийся устойчивостью к макролидам и чувствительностью к линкосамидам (линкомицину и клиндамицину). Резистентность к тетрациклинам и сульфаниламидам в России превышает 60%. Кроме того, тетрациклины, сульфаниламиды, ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикации БГСА и поэтому их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов, вызванных даже чувствительными к ним in vitro штаммами.

В Хабаровском крае был проведен анализ 374 мазков из зева на флору и чувствительность к антимикробным препаратам от больных острым тонзиллитом в амбулаторно-поликлинических условиях. Микрофлора выделена у 166 (44,4±2,6 %) из 374 пациентов. Отрицательный результат отмечен у 208 (55,6±2,6 %) больных. Высокий удельный вес отрицательных результатов микробиологического исследования объясняется ролью вирусных агентов в этиологии острых тонзилофарингитов.

Всего было идентифицировано 166 штаммов бактерий. Наиболее частым возбудителем являлся Str. pyogenes на долю которого приходилось n=88 (53±3,9 %) (рис 5.1).

Гораздо реже острый тонзиллофарингит вызывает штаммами St. aureus n=42 (25,3±3,4 %) и Str. agalactiae n=22 (13,3±2,6 %).

Полученные данные о этиологической структуре основных возбудителей острого тонзиллофарингита практически соответствуют центральным регионам РФ, где также основным возбудителем являлся Str. pyogenes .

На сегодняшний день Str. pyogenes демонстрирует полное отсутствие резистентности к β-лактамным антибиотикам. В то же время отмечаются высокие уровни резистентности к тетрациклину 22,2±4,2 %, эритромицину 21,9±4,6 %.

Рис. 5.1 Этиологическая структура возбудителей вызывающих острый тонзиллофарингит в Хабаровском крае.

Данная проблема является актуальной во многих регионах, где уровень резистентности к макролидным препаратам превышает 30%. Почти в 90% случаев резистентность к макролидам обуславливается метилированием рибосом и эффлюксом антибиотика из клетки.

В то же время в Дальневосточном регионе по сравнению с РФ, отмечено достоверно более низкие уровни резистентности к тетрациклину 22,2±4,2 % и 46,6% соответственно (p<0,05) (рис. 5.2).

Целью антибактериальной терапии острого стрептококкового тонзиллита является эрадикация БГСА в ротоглотке, что ведет не только к ликвидации симптомов инфекции, но и предупреждает развитие ранних и поздних осложнений.

Антибактериальная терапия оправданна только при известной или предполагаемой стрептококковой этиологии острого тонзиллита. Антибактериальная терапия может быть начата до получения результатов бактериологического исследования при наличии эпидемиологических и клинических данных, указывающих па стрептококковую этиологию острого тонзиллита.

Рис 5.2 Резистентность Str. pyogenes (n=88) к антимикробным препаратам в Хабаровском крае

На основании вышеизложенного, а также учитывая, что ни один клинический симптом не может являться абсолютным в выявлении стрептококкового тозиллофарингита и диагностическая значимость различных симптомов неодинакова, прогрессивным шагом явилась формализация симптомов с их сведением в клинические шкалы, что позволяет определять риск стрептококковой инфекции и сократить необоснованное назначение антимикробных препаратов.

Предпринималось несколько исследований с целью разработать шкалу, позволяющую по клиническим данным заподозрить стрептококковой тозиллофарингит. В 1975 г. В.Т. Walsh и соавт. предложили первую шкалу для оценки фарингита у взрослых, а в 1977 г. В.В. Breese (Бриз) разработал шкалу для детей. Позже, в 1981 г., R.M. Center (Сентор) и соавт. предложили более простую шкалу для взрослых с жалобой на боль в горле. Существенным недостатком шкалы Сентора является ее применимость только для взрослых (таб. 5.1, 5.2).

Таблица 5.1. Шкала Сентора

Таблица 5.2. Интерпретация Шкалы Сентора

В 1998 г. W.J. Mclsaac (МакАйзек) с коллегами модифицировали шкалу Сентора, сделав ее пригодной для применения у пациентов любого возраста с жалобой на боль в горле (таб. 5.3).

Таблица 5.3. Шкала МакАйзека

Шкала МакАйзека, в основе которой лежит шкала Сентора, кроме описанных четырех признаков, применима для пациентов любого возраста. Влияние возраста связано с тем, что дети более подвержены стрептококковой инфекции, поэтому детский возраст считается фактором, повышающим вероятность стрептококковой этиологии фарингита, а возраст старше 45, напротив, снижает вероятность выделения данного возбудителя. В связи с этим наиболее удобна клиническая шкала МакАйзека.

В результате оценки состояния пациента по шкале МакАйзека врач узнает вероятность выделения стрептококка при культуральном исследовании мазка из ротоглотки. Чем выше суммарная оценка, тем больше вероятность выделения БГСА, таким образом антибактериальная терапия шкале МакАйзека проводится при оценке 3-4 баллов (таб. 5.4).

Внедрение клинической шкалы в повседневную практику диагностики и лечения фарингита у детей и взрослых, привело снижению на 64% частоты необоснованного их назначения.

Таблица 5.4. Интерпретация Шкалы МакАйзека

Учитывая высокую чувствительность БГСА к b -лактамам, препаратом I ряда (выбора) для лечения острого стрептококкового тонзиллита является пенициллин (феноксиметилпенициллин).

Реже применяют оральные цефалоспорины. У пациентов с аллергией на b -лактамы следует применять макролиды или линкосамиды (таб. 5.5, рис. 5.3).

При проведении антибактериальной терапии острого стрептококкового тонзиллита необходимо иметь в виду следующие факторы:

• для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс антибактериальной терапии (исключение - азитромицин, который применяется в течение 5 дней);
• раннее назначение антибиотиков значительно уменьшает длительность и тяжесть симптомов заболевания;
• повторное микробиологическое исследование по окончании терапии показано детям с ревматической лихорадкой в анамнезе, при наличии стрептококкового тонзиллита в организованных коллективах, а также при высокой заболеваемости ревматической лихорадкой и данном регионе.

Таблица 5.5.

Примечания:

1. Рекомендуется преимущественно для лечения детей, так как выпускается в виде суспензии.

2 Целесообразно назначать при:

а) сомнительной комплаентности (исполнительности) пациента в отношении перорального приема антибиотиков;

б) наличии ревматической лихорадки в анамнезе у ребенка, родственников;

в) неблагоприятных социально-бытовых условиях;

г) вспышках стрептококковой инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, училищах и т.п.

3. Для эритромицина характерно наиболее частое, по сравнению с другими макролидами, развитие НПР, особенно со стороны ЖКТ.

• пренебрежение микробиологическим исследованием;
• необоснованное предпочтение местного лечения (полоскание и др.) в ущерб системной антибиотикотерапии;
• недооценка клинической и микробиологической эффективности и безопасности пенициллинов;
• назначение сульфаниламидов, ко-тримоксазола, тетрациклинов, фузидина, аминогликозидов;
• сокращение курса антибиотикотерапии при клиническом улучшении.

Под неэффективностью понимают:

• сохранение клинической симптоматики заболевания более 72 ч после начала антибактериальной терапии,
• выделение БГСА по окончании курса лечения антибиотиками.

Неудачи наиболее часто отмечаются у детей, получавших феноксиметилпенициллин, что может быть обусловлено недостаточной комплаентностью пациента в соблюдении предписанной схемы терапии (преждевременное прекращение приема препарата, уменьшение суточной дозы и т.п.); в подобных ситуациях показано однократное введение бензатин бензилпенициллина. А также возможно связаны с наличием в ротоглотке ко-патогенов, вырабатывающих b -лактамазы, например при обострении хронического тонзиллита; в таких случаях рекомендуется курс лечения амоксициллином/клавуланатом или другими препаратами. При ликвидации клинической симптоматики острого тонзиллита и сохраняющемся выделении БГСА повторные курсы антибиотикотерапии целесообразны только при наличии ревматической лихорадки в анамнезе у пациента или членов его семьи.

Под рецидивирующим стрептококковым тонзиллитом следует понимать множественные эпизоды острого тонзиллита в течение нескольких месяцев с положительными результатами микробиологических исследований и/или экспресс-методов диагностики антигенов БГСА.

• наличие клинических и эпидемиологических данных, указывающих на стрептококковую этиологию;
• отрицательные результаты микробиологических исследований между эпизодами заболевания;
• повышение титров противострептококковых антител после каждого случая тонзиллита.

Носителями БГСА являются в среднем около 20% детей школьного возраста в весенне-зимний период. Для носителей характерно отсутствие иммунологических реакций на микроорганизм. Учитывая низкий риск развития гнойных и негнойных осложнений, а также незначительную роль в распространении БГСА, хронические носители, как правило, не нуждаются в проведении антибактериальной терапии.

Тонзиллэктомия показана только после тога, как были исчерпаны все возможности антибактериального и местного лечения (промывание лакун миндалин, УФО и другие).

Показания к тонзиллэктомии: местные осложнения стрептококкового тонзиллита (рецидивирующий паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс) и сопряженные с ним заболевания (о. ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит).

Рис 5.3 Алгоритм лечения острого тонзиллофарингита