Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
5.2 Острый средний отит
Эпидемиология.
Острый средний отит (ОСО) - это одно из наиболее распространенных
заболеваний в детском возрасте; возникает как осложнение респираторных
бактериальных и вирусных инфекций верхних дыхательных путей, чаще встречается у
детей в возрасте от 3 мес. до 3 лет.
Этиология.
Основными бактериальными возбудителями ОСО являются
Streptococcus
pneumoniae (30%) и
Haemophilium
influenzae (38%), реже -
Moraxella
catarrhalis (1%), Streptococcus
pyogenаs
(5,6%), Staphylococcus
aureus (3,3%). Уточняется значение
Chlamydia (no
новой терминологии - Chlamydophila)
pneumoniae в этиологии ОСО.
Чувствительность возбудителей к антибиотикам.
Чувствительность возбудителей ОСО к антибиотикам значительно
варьирует в различных регионах. Общей тенденцией является нарастание
резистентности пневмококков к пенициллину, макролидам и гемофильной палочки к
ампициллину и амоксициллину. У пациентов, которые получали недавно курсы
ампициллина, амоксициллина или пенициллина, значительно выше вероятность
выделения микрофлоры, продуцирующей b -лактамазы.
В Центральной части России у S.pneumoniae
и H.influenzae,
выделенных при ОСО, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и
цефалоспоринам: 97,0% штаммов S.pneumoniae
чувствительны к амоксициллину, 100% - к амоксициллину/клавуланату и цефуроксиму;
98% штаммов H.influenzae
чувствительны к амоксициллину, 100% - к амоксициллину /клавуланату и цефуроксиму.
Основной проблемой является высокая резистентность пневмококка и
гемофильной палочки к ко-тримоксазолу: резистентность отмечена у 35% штаммов
S.pneumoniae
и 18% H.influenzae.
В Хабаровском крае был проведен анализ 169 мазков из зева и носа на
флору и чувствительность к антибактериальным препаратам от больных с острым
отитом в амбулаторно-поликлинических условиях (рис 5.4). Микрофлора выделена у
96 (56,8±3,8 %) из 169 пациентов. Бактериальный этиологический агент не выделен
у 73 (43,2±3,8 %) больных, что объясняется возможной ролью вирусной этиологией
данной нозологической формы. Лидирующие позиции по частоте выделения занимает St.
aureus, который выделен у 39 (40,6±5,0 %) больных, второе место занимает St.
epidermidis выделенной от 31 (32,3±4,8 %) больного, третье место занимает Str.
pneumoniae выделенный от 23 (24,0±4,4 %). Известно, что слизистая оболочка
ротоглотки не является стерильной средой даже в норме, и заселена бактериями, в
том числе условно-патогенными. В настоящее время не существует корректных
методик забора биологического материала у больных с острым средним отитом на
догоспитальном этапе, так как в амбулаторных условиях острый средний отит, как
правило, не сопровождается перфорацией барабанной перепонки, и произвести забор
материала из полости среднего уха не возможно, поэтому забор биологического
материала, как правило, производится из носа и зева.
Рис 5.4 Этиологическая структура возбудителей
вызывающих острый средний отит.
Это во многом это объясняет высокий удельный вес выделения условных
патогенов таких как St.
aureus и St.
epidermidis. Однако данные
возбудители могут являться этиологическим фактором острого отита. По сравнению с
проводимыми аналогичными исследованиями в РФ, в территории отмечается полное
отсутствие выделения H.
influenzae, что объясняется
отсутствием высококачественных сред и особых условий культивирования.
Показания для назначения антибактериальной терапии.
- При среднетяжелом и тяжелом течении антибиотики применяют почти всегда,
особенно у детей до 2 лет. У детей старше 2 лет при отсутствии выраженных
симптомов интоксикации, болевого синдрома, температуры тела выше 38°С, в
течение суток можно ограничиться только симптоматической терапией. Однако при
отсутствии положительной динамики в симптомах заболевания в течение 24 часов
необходимо начинать антибактериальную терапию.
- Следует иметь в виду хорошо известные данные о том, что в 60% случаев ОСО
разрешается без применения антибиотиков. Это характерно для ОСО у детей старше
2-х лет с благоприятным фоном, из благополучных семей, когда заболевание
вызвано вирусами или гемофильной палочкой.
Выбор антибиотиков.
Выбор эмпирической терапии ОСО целесообразно проводить на основе
региональных данных по распространенности клинически значимых возбудителей и их
чувствительности к антибиотикам, с учетом тяжести состояния ребенка.
Необоснованная антибактериальная терапия способствует развитию бактериальной
резистентности к антибиотикам, нежелательным лекарственным реакциям.
- При впервые возникшем ОСО или у детей, не получавших антибиотики в
течение предыдущего месяца рекомендуется АМТ в соответствии с таб. 5.6 и
рис. 5.5.
Таблица 5.6
Режим дозирования антибиотиков при остром среднем отите,
впервые возникшем, или у детей, не получавших антибиотики в течение
предыдущего месяца |
Антибиотик |
Доза (мг/кг/день) |
Кратность/
день |
Курс, дни |
Особенность приема |
Препарат выбора: |
Амоксициллин |
40 |
3 |
7 |
Внутрь, независимо от еды |
Альтернативные препараты: |
Азитромицин |
10 |
1 |
3 |
Внутрь, за 1 ч до еды |
Кларитромицин |
15 |
2 |
7 |
Внутрь, независимо от еды |
Рокситромицин |
5-8 |
2 |
7 |
Внутрь, за 15 мин до еды |
При легком и среднетяжелом течении ОСО лечение проводится только
пероральными антибактериальными препаратами, длительность курса 5-7 дней.
2. При ОСО у детей, получавших антибиотики в течение предыдущего
месяца, у часто болеющих детей, при неэффективности амоксициллина после 3-х дней
приема рекомендована АМТ в соответствии с таб. 5.7.
Таблица 5.7
Режим дозирования антибиотиков при остром среднем отите у
детей, получавших антибиотики в течение предыдущего месяца, у часто
болеющих детей, при неэффективности амоксициллина после 3-х дней приема |
Антибиотик |
Доза (мг/кг/день) |
Кратность/ день |
Курс, дни |
Особенность приема |
Препарат выбора: |
Амоксициллин/ клавуланат |
40 (по амоксициллину) |
3 |
7 |
Внутрь, в начале приема пищи |
Альтернативные препараты: |
Цефтриаксон |
50 |
1 |
3 |
Внутримышечно |
Цефуроксим-аксетил |
30 |
2 |
7 |
Внутрь, во время еды |
Азитромицин |
10 |
1 |
3 |
Внутрь, за 1 час до еды |
Кларитромицин |
15 |
2 |
7 |
Внутрь, независимо от еды |
Рокситромицин |
5-8 |
2 |
7 |
Внутрь, за 15 мин до еды |
Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии:
- Назначение антибиотиков, неадекватных по спектру (оксациллин, ампиокс,
эритромицин, линкомицин, гентамицин, сульфаниламиды).
- Назначение потенциально токсичных антибиотиков (ко-тримоксазол,
хлорамфеникол, аминогликозиды, тетрациклины).
- Парентеральное введение антибиотиков (исключение: цефтриаксон - 50
мг/кг/день, 1-3 инъекции).
- Неправильный выбор дозы (часто ниже необходимой) и режима дозирования
(несоблюдение кратности введения, без учета приема пищи).
Рис 5.5 Алгоритм лечения острого отита