5.3 Синусит

Синусит относится к числу самых распространенных заболеваний; острый синусит является наиболее частым осложнением острой респираторной вирусной инфекции (в 5-10%) и с одинаковой частотой встречается во всех возрастных группах.

• Основными возбудителями при остром синусите являются - Streptococcus pneumoniae, Haemophilius influenzae и Moraxella catarrhalis,

реже - Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, анаэробы;

• При остром и обострении хронического синусита - спектр и соотношение возбудителей принципиально не отличаются от острого синусита;
• При хроническом синусите - возрастает значение анаэробов, так же встречаются золотистый стафилококк, пневмококк, гемофильная палочка, грамотрицательные бактерии, иногда грибы.

В то же время в практическом здравоохранении при изучении роли возбудителей вызывающих острый синусит при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях были отмечены трудности с выбором биологического материала для идентификации этиологических агентов. Наиболее достоверные результаты для идентификации возбудителя острого синусита при микробиологическом исследовании можно получить, используя в качестве золотого стандарта исследование аспирата из полости придаточных пазух носа. В существующих на сегодняшний день рекомендациях и стандартах оказания медицинской помощи больным с острым синуситом в амбулаторно-поликлинических условиях проведение пункционной биопсии синусов показано только при неэффективности консервативной терапии и угрозе тяжелых осложнений, в среднем частота встречаемости подобной ситуации составляет 3%. В то же время консервативная терапия подразумевает использование АМП, а проведение забора биологического материала после использования АМП очень сильно искажает результаты микробиологического исследования. Другим вариантом верификации возбудителей острого синусита является культуральное исследование образцов из полости носа или носоглотки, однако оно не является показательным, так как результаты его плохо коррелируют с выделением возбудителей, находящихся в просвете синусов. В амбулаторных условиях г. Хабаровска был проведен бактериологический анализ 101 мазка из зева и носа на флору и чувствительность к антимикробным препаратам от больных с острым синуситом в амбулаторно-поликлинических условиях выполненных по назначению оториноларинголога.

Положительный бактериологический ответ был получен у 77 (76,2±4,2 %) из 101 пациентов. Бактериальный этиологический агент не выделен у 24 (23,8±4,2 %) больных. Наиболее часто в амбулаторно-поликлинических условиях при остром синусите выделялся Str. рneumoniaе у 23 (29,9±5,2 %) пациентов, в равных соотношениях были выделены условно патогенная микрофлора - St. aureus и St. epidermidis по 11 (14,3±4,0 %). H. influenzae выделен только у 8 больных (10,4±3,5 %). Обращает на себя внимание выделение грам–отрицательных возбудителей, таких как P. aeruginosa и Kl. pneumonia у 9 (11,7±3,7) больных (рис. 5.6).

В то же время по данным Российского многоцентрового исследования SSSR, биологический материал в котором получен пункционным способом, более 50% всех случаев острого бактериального синусита вызывается Str. pneumonia и H. influenzae. Таким образом, в упомянутом исследовании подтверждается предположение о недостаточной достоверности рутинного использования микробиологического исследования мазков из носа и зева на флору у больных с острым синуситом.

Рис. 5.6 Этиологическая структура возбудителей вызывающих острый синусит.

Чувствительность возбудителей синуситов к антибиотикам значительно варьирует в различных регионах. Общей тенденцией является нарастание резистентности пневмококков к пенициллину, макролидам и гемофильной палочки к ампициллину и амоксициллину. У пациентов, которые получали недавно курсы ампициллина, амоксициллина или пенициллина значительно выше вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей b -лактамазы.

По данным, полученным у взрослых пациентов с острым синуситом в России, у S.pneumoniae и H.influenzas, выделенных при острых синуситах, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам:

• 97,0% штаммов S.pneumoniae чувствительны к пенициллину, 100% - к ампициллину, амоксициллину, амоксициллину/клавуланату, цефуроксиму;
• 100% штаммов H.influenzae чувствительны к амоксициллину/клавуланату; 88,9% - к ампициллину и цефуроксиму.

Основной проблемой является высокая резистентность пневмококка и гемофильной палочки к ко-тримоксазолу. Умеренный и высокий уровень резистентности отмечен у 40,0% S.pneumoniae и 22,0% H.influenzae.

При острых процессах в подавляющем большинстве случаев антибиотики назначают эмпирически, на основе данных о преобладающих возбудителях, их резистентности в регионе и с учетом тяжести состояния (таб. 5.8, рис. 5.7).

Амоксициллин, амоксициллин/клавуланат.

• Альтернативные препараты:

Цефалоспорины (цефуроксим-аксетил, цефаклор); макролиды.

• Ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) парентерально; цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон) парентерально; при аллергии к b - лактамам: хлорамфеникол парентерально.

Учитывая более частое вовлечение анаэробов, предпочтение отдают амоксициллину/клавуланату вследствие его высокой антианаэробной активности.

При легком и среднетяжелом течении терапию следует проводить пероральными препаратами.

Рис 5.7 Алгоритм лечения острого синусита

При тяжелом течении лечение необходимо начинать с парентерального введения и затем, по мере улучшения состояния, обычно на 3-4 день, переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия). Возможно, введение антибиотиков непосредственно в верхнечелюстную пазуху через естественное отверстие или пункционную иглу.

Таблица 5.8. Дозы и режимы введения антибиотиков при синусите у детей.

При хронических процессах (сохранение симптомов более 3 месяцев или наличие 6 и более рецидивов за год) перед назначением антибиотика особенно важно проведение микробиологического исследования содержимого синусов.

1. Не следует при остром синусите назначать линкомицин (не действует на H.influenzae), оксациллин (мало активен против пневмококка, не действует на H.influenzae), гентамицин (не действует на S.pneumoniae и H.influenzae). Ко-тримоксазол не может быть рекомендован к широкому применению при синусите из-за высокой резистентности к нему S.pneumoniae и H.influenzae и высокого риска развития тяжелых токсико-аллергических реакций (синдромы Стивенса-Джонсона, Лайелла), фторхинолоны нельзя применять у детей.

2. Неверный путь введения препарата.

В амбулаторных условиях не следует вводить антибиотики внутримышечно. Основу терапии должен составлять пероральный прием. В стационаре при тяжелых формах синусита по мере улучшения состояния также следует переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).