5.4 Обострение хронической обструктивной болезни легких

Применение АМП при обострении хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) является сложной задачей современной медицины, не нашедшей своего окончательного решения. Рекомендации по рациональной антибактериальной терапии регулярно пересматриваются в связи с регистрацией новых АМП, а также накоплением информации об особенностях течения ХОБЛ и сравнительной эффективности различных АМП. Для ведения пациентов с обострением ХОБЛ в разное время предлагались практически все классы АМП. Однако сегодня многие из них утратили своё значение и уже не рассматриваются как оптимальные средства терапии. Причиной тому являлись разнообразные факторы, прежде всего неприемлемый профиль безопасности, плохая переносимость, распространение устойчивых микроорганизмов и, наконец, неудобство применения.

Обострение - один из этапов естественного течения ХОБЛ. Состояние характеризуется острым, эпизодически возникающим ухудшением в виде усиления одышки, изменения объёма и/или характера мокроты, что требует модификации привычной терапии. Каждый пациент с обострением ХОБЛ, в среднем, переносит 0,34 обострения в год. Это справедливо для лиц, исключивших воздействие поллютантов, а также регулярно использующих ингаляционную терапию кортикостероидами в сочетании с длительно действующими β2-агонистами. При менее строгом контроле, наблюдаемом в реальной практике, ежегодная частота обострений превышает 1,1-1,9, а частота госпитализаций - 0,2 в год.

Обострение ХОБЛ сопровождается усилением кашля, одышки, увеличением объема выделяемой мокроты, гнойным ее характером и/или повышением температуры тела. Бактериальные и вирусные инфекции ответственны за обострения хронического бронхита в 1/2-2/3 случаев. Другими причинами обострения заболевания могут быть аллергены, загрязнители атмосферного воздуха и т.д.

Среди бактериальных возбудителей обострений хронического бронхита ключевое положение занимают Haemophilus spp. (30-70%), М. catarrhalis (8-13%) и S. pneumoniae (10-15%).

В особых клинических ситуациях (возраст старше 65 лет, сопутствующие заболевания, выраженные нарушения бронхиальной проходимости - ОФВ₁ меньше 50% должных величин, >4 обострений в год, длительный приём системных глюкокортикостероидов, тяжёлая сопутствующая патология, применение АМП в последние 3 мес. постоянное отделение гнойной мокроты) определенное этиологическое значение приобретают P.aeruginosa 8-29%, S.aureus, энтеробактерии.

До настоящего момента остаётся неопределённой роль «атипичных» микроорганизмов, в частности Chlamydophila pneumoniae. В одних исследованиях маркеры острой инфекции выявляются в 5-10% случаев, а иногда и чаще, в других - вообще отсутствуют. Учитывая, что маркеры хронической хламидийной инфекции выявляются более чем у половины взрослого населения, можно предположить, что её активация, ведущая к стазу реснитчатого эпителия, предрасполагает к инфицированию бронхов новыми бактериями, колонизирующими верхние дыхательные пути. Такой вариант событий представляется вполне реальным.

По литературным данным частота бактериального обострения ХОБЛ оценивается в пределах 50-80%. Основными возбудителями обострения ХОБЛ в РФ являются H. influenzae (30-70%), M. catarrhails (8-13%), представители семейства Enterobacteriaceae (К. pneumoniae и Е. coli) и S. pneumoniae (10-15%) и, наконец, менее чем в 5% случаев выделяются P. aeruginosa.

Роль К. pneumoniae возрастает у лиц, страдающих алкоголизмом и имеющих выраженные структурные изменения бронхолегочной системы.

Для изучения этиологического спектра возбудителей вызывающих обострение ХОБЛ в Хабаровском крае, был проведен анализ 131 посева мокроты на флору от больных с обострением ХОБЛ в амбулаторно-поликлинических условиях. Отсутствие роста микрофлоры было выявлено у 34 (26,0±3,8 %) больных. У 97 (74,0±3,8 %) пациентов были выявлены бактериальные агенты.

Рис 5.8 Этиологическая структура возбудителей вызывающих обострение ХОБЛ.

Из выделенных микроорганизмов наибольший удельный вес приходится на Str. рneumoniaе, который обнаружен у 30 (30,9±4,7 %) больных. Второе место занимает Str. viridans выделенный от 19 (19,6±4,0 %) пациентов, третье и четвертое место делят по частоте выделения Kl. pneumonia и Str. pyogenes, на долю которых приходиться по 14,4±3,6 %. Обращает внимание высокий удельный вес выделения P. aeruginosa, который выделен от 7 (7,2±2,6 %) больных (рис 5.8).

Таким образом, в Дальневосточном регионе отмечается отличие в выделенной микрофлоре при обострении ХОБЛ на догоспитальном этапе. Это обусловлено с одной стороны недостаточным качеством бактериологического обследования больных, что демонстрируется более чем в 30% случаев выделением Str. pyogenes и Str. viridans и сниженным выделением H. influenzae, а с другой стороны неблагоприятным социальным уровнем больных и не достаточным уровнем доступности медицинской помощи пациентам с низкими доходами с другой. Этот факт подтверждается более высоким суммарным выделением у последних Грам-отрицательной флоры более чем в 20% - К. pneumoniae и P. aeruginosa.

С целью сокращения необоснованных случаев АМП при обострении ХОБЛ, в конце 1980 г. N. Anthonisen предложил использовать критерии обострения, включающие 3 основных признака: усиление одышки, изменение объёма и качества мокроты. В последующем было подтверждено, что отсутствие гнойной мокроты является предиктором небактериальной этиологии обострения и высокой вероятности спонтанного разрешения.

При наличии одного симптома (III тип) применение АМП может быть отложено до 7-10 сут. В этой связи при наличии обострения III типа по N. Anthonisen назначение АМП пациентам с лёгкой формой обострения следует расценивать, как неблагоприятное явление, потому что в 60-85% отмечается спонтанное разрешение заболевания.

Показанием к назначению АМП при осмотре пациента является наличие более двух симптомов обострения (I и II тип). Следует учитывать, что только раннее назначение адекватной AT ускоряет разрешение обострения ХОБЛ.

Другим вариантом планирования антимикробной терапии является подход к стратификации пациентов из оценки прогноза неэффективности терапии, предложенном в канадском руководстве. В данном случае учитывается состояние органов и систем организма, а также анамнестические данные, что во многом определяет этиологический агент вызвавший обострение и эффективность антибиотикотерапии.

Согласно руководствам антимикробные препараты применяемые при обострении ХОБЛ должны быть активны в отношении наиболее частых возбудителей: H. influenzae, M. catarrhalis и S. pneumoniae. Учёт локальной резистентности и факторов риска неприменное условие выбора АМП.

В соответствии с рекомендациями немецкого общества Пауля Эрлиха по антибиотикотерапии при обострении ХОБЛ в зависимости от типа обострения, стратификации пациентов по прогнозу неэффективности терапии и предполагаемым этиологическим агентам, предлагается выбор антимикробных препаратов (таб. 5.9, рис. 5.9).

Первая группа, как и последующие группы, представлена лицами с I—II типом гнойного обострения по N. Anthonisen. Помимо незначительного снижения ОФВ1 (>50% от должной), у пациентов отсутствует серьёзная сопутствующая патология, а частота обострений не превышает 3 в год. Данная категория больных, как правило, получает медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических условиях. Наиболее часто у данной категории пациентов выделяется H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis, и соответственно препаратами выбора будут являться:

• Защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат 0,625*3 р/ сут, ампициллин/сульбактам 0,5*3 р/ сут).
• Цефалоспорины II и III поколений (цефуроксим аксетил 0,5*2 р/сут., цефиксим 0,4*1 р/сут., цефтибутен 0,4*1 р/сут.).

• Макролиды (мидекамицина ацетат 0,4*3 р/сут., джозамицина по 0,5*2 р/сут., спирамицин по 3 млн ЕД*3 р/сут., азитромицин 0,5*1 р/сут. в течении 3-х дней)

Таблица 5.9

• Респираторные хинолоны (офлоксацин 0,4*2 р/ сут, левофлоксацин 0,5*2 р/ сут).
• Доксициклин (в первый день по 0,1*2 р/ сут, в последующие дни 0,1*1 р/ сут).

Поводом для отнесения пациента во II группу является снижение ОФВ₁ до 35-50%, а также наличие сопутствующей патологии (например, хроническая сердечная, почечная/печёночная недостаточность) и/или наличие 4 и более обострений в год. У данной категории больных возрастает удельный вес ß-лактамазопозитивных штаммов H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis, Klebsiella spp., St. aureus микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae. Оказание медицинской помощи у данных больных зависит от тяжести течения: средне-тяжелые формы обострения получают лечение в амбулаторно-поликлинических условиях, а тяжелые, как правило, в стационаре.

Препаратами первого ряда у таких пациентов являются

• Цефалоспорины II и III поколений (цефуроксим аксетил 0,5*2 р/сут., цефиксим 0,4*1 р/сут., цефтибутен 0,4*1 р/сут.)
• Защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат 0,625*3 р/ сут, ампициллин/сульбактам 0,5*3 р/ сут).
• Респираторные хинолоны (офлоксацин 0,4*2 р/ сут, левофлоксацин 0,5*2 р/ сут).

В качестве альтернативных препаратов могут быть использованы:

• Кетолиды (телитромицин 0,8*1 р/сут).

В III группу включены пациенты для которых характерно снижение ОФВ₁ <35% и/или наличие комплекса факторов, предопределяющих неэффективность антимикробной терапии: тяжёлая сопутствующая патология, бронхоэктазы, длительная терапия кортикостероидами и частые, более 4 в год, обострения. Наиболее часто встречающимися возбудителями у них являются: P.aeruginosa, множественно устойчивые штаммы Enterobacteriaceae, H.influenzae, S.pneumoniae, Klebsiella spp. Данная категория больных, как правило, госпитализируется. Предпочтение отдается парентеральному введению препаратов.

Препаратами первого ряда у таких пациентов являются:

• Цефалоспорины II и III поколений (цефуроксим натрия 0,75-1,5г.*3 р/сут в/в, в/м; цефтриаксон 1-2г.*1 р/сут в/м; цефотаксим 1-2г.*3 р/сут в/в, в/м.).
• Защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат 1,2г.*3-4 р/сут в/в; ампициллин/сульбактам 1,0г.(по амоксициллину)*3-4 р/сут в/м;).
• Респираторные хинолоны (офлоксацин 0,2-0,4г.*1-2 р/сут в/в; левофлоксацин 0,5г.*1-2 р/сут в/в).

В качестве альтернативных препаратов могут быть использованы:

• «Антисинегнойные» хинолоны (ципрофлоксацин 0,4-0,8г.*2 р/сут в/в).
• Цефалоспорины III-IV поколения (цефтазидим 1-2г.*3 р/сут в/в, в/м; цефоперазон/сульбактам 2г.*2 р/сут в/в, в/м; цефепим 2г.*2 р/сут в/в, в/м).
• Карбапенемы (имипенем/циластатин 0,5-1г.*4 р/сут в/в, 0,5г.*2-3 р/сут в/м; меропенем 1г.*3 р/сут в/в).

Рекомендуемая длительность антимикробной терапии обострения ХОБЛ составляет 7-10 суток, в большинстве современных рекомендаций вопрос длительности терапии не рассматривается.

1. Следует обратить особое внимание на отсутствие фторхинолонов в качестве стартовых антимикробных препаратов на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи. Показанием к применению респираторного фторхинолона является проведение антимикробной терапии в предшествующие 2-3 мес, а также неэффективность ингибиторозащищённых аминопенициллинов.

2. Использование аминогликозидов для купирования гнойного обострения ХОБЛ за исключением подтвержденной этиологии P.aeruginosa.

2. Неверный путь введения препарата. В связи с тем, что обострение хронического бронхита в большинстве случае имеет нетяжелое течение, помощь оказывается в амбулаторных условиях, предпочтение следует отдавать антимикробным препаратам для приема внутрь. В случае тяжелого обострения у ослабленных пациентов или у тех, кто находится в стационаре, может потребоваться парентеральное введение АМП..

У детей такая нозологическая форма, как обострение ХОБЛ, практически не встречается.

Рис 5.9 Алгоритм лечение обострения ХОБЛ