5.5 Пневмония

Пневмония - острое инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Клинически значимым является подразделение пневмонии на внебольничную и нозокомиальную (госпитальную, внутрибольничную). Такое деление пневмоний никак не связано с тяжестью их течения. Основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

Нозокомиальная пневмония - пневмония, которая развивается у пациента не ранее чем через 48 ч от момента госпитализации и не находившаяся в периоде инкубации.

Пневмококк остается наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии. Два других микроорганизма - M.pneumoniae и C.pneumoniae - часто встречаются у людей молодого и среднего возраста (до 20-30%), а их этиологическая роль у пациентов старших возрастных групп менее значительна (1-3%). L.pneumophila - редкий возбудитель внебольничной пневмонии, однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) по частоте летальности. H.influenzae чаще вызывает пневмонию у курильщиков, а также на фоне хронического бронхита. E.coli и K.pneumoniae (реже другие представители семейства Enterobacteriaceae) встречаются, как правило, у пациентов с факторами риска (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность и др.) (таб. 5.9). Вероятность стафилококковой пневмонии (S.aureus) возрастает у людей пожилого возраста или у людей переболевших гриппом.

Таблица 5.9. Этиология внебольничной пневмонии

Для изучения возбудителей внебольничной пневмонии в Хабаровском крае был проведен анализ 170 посевов мокроты на флору у детей, 244 посевов мокроты на флору от взрослых больных получавших медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических условиях. Помимо этого произведен анализ результатов 230 посевов мокроты на флору от военнослужащих с острой внебольничной пневмонией (ОВП), получавших медицинскую помощь в стационарных условиях, поскольку оказание медицинской помощи военнослужащим с ОВП, в соответствии с регламентирующими документами всегда проводиться только в стационарных условиях. Отрицательные результаты посевов чаще всего наблюдались у военнослужащих ─ 121 (52,6±3,3 %), что обусловлено высоким удельным весом выделения атипичных возбудителей M. pneumoniae и С. pneumoniae, которые обнаруживаются от 3,4 % до 43 % случаев. Данный факт также косвенно подтверждается одномоментным поступлением молодых людей в возрасте от 18 до 24 лет из закрытых коллективов (одной военной части) в виде эпидемических вспышек. Эти пациенты, как правило, при высокой лихорадке имеют нормальную лейкоцитарную формулу и слизистую мокроту (рис. 5.10).

Аналогичная ситуация отмечается у детей, где количество отрицательных микробиологических исследований отмечено у 86 (50,6±3,8 %) пациентов, во многом это связано с трудностью качественного сбора мокроты.

Наименьшие количество отрицательных показателей результатов мокроты на флору отмечено у 117 (48,0±3,2 %) взрослых больных получавших медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Рис. 5.10 Уровень отрицательных микробиологических исследований при посеве мокроты от больных с острой внебольничной пневмонией.

Наиболее частым возбудителем острой внебольничной пневмонии группах пациентов на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи является Str. рneumoniaе (рис. 5.11), на долю которого приходилось от 40,9±4,4 % в группе взрослых больных и до 78,9±3,9 % в группе военнослужащих. У военнослужащих второе место по частоте встречаемости была H. influenzae, которая была выделена у 11 (10,1±2,9 %) пациентов, третью позицию занимала M. catarrhalis, которая выделена у 8 (7,3±2,5 %) больных. Таким образом, этиологическая структура острых внебольничных пневмоний у военнослужащих практически идентична спектру возбудителей описываемых в руководствах по лечению ОВП в закрытых коллективах у лиц молодого возраста.

Рис 5.11 Этиологическая структура возбудителей вызывающих ОВП у разных категорий пациентов.

У детей лидирующие позиции в по частоте выявления занимает Str. рneumoniaе, который был выделен у 58 (69,0±5,0 %) больных, второе место занимает M. catarrhalis, которая регистрировалась у 8 (9,5±3,2 %) больных и третье место занимает H. influenzae выделенная у 6 (7,1±2,8 %) пациентов. Структура этиологических возбудителей ОВП у детей в Дальневосточном регионе на амбулаторно-поликлиническом этапе соответствует этиологической структуре возбудителей пневмоний у детей старше 6 месяцев в РФ, где основной удельный вес приходиться на Str. рneumoniaе до 60%, реже встречается H. influenzae (до 10%).

В структуре возбудителей ОВП у взрослых больных значительный удельный вес приходится на грам-отрицательных возбудителей, выделенных у 39 (30,7±4,1 %) пациентов, таких как: M. catarrhalis у 13 (10,2±2,7 %) пациентов, H. influenzae у 5 (3,9±2,7 %) и представителей семейства Enterobacteriaceae у 20 (15,7±3,2 %) пациентов. Полученные данные по этиологической структуре ОВП в регионе соответствуют международным результатам исследований представленных в национальных рекомендациях Швейцарии, Британского торакального общества, где на долю Str. рneumoniaе приходиться от 20 до 60 %, , H. influenzae от 3 до 10 %, на грамотрицательные палочки до 10%.

Единственной отличительной характеристикой полученных результатов этиологического исследования ОВП у взрослых в регионе является высокое выделение условно-патогенных возбудителей до 25,2±3,9 % (St. aureus и Str. viridans по 8,7±2,5 %, у 6 (4,7±1,9 %) пациентов выделен Str. pyogenes и St. еpidermidis у 4 (3,1±1,5 %) больных), что во многом объясняется частым использованием пациентами АМП до осмотра врача и погрешностями забора биологического материала.

На основании вышеизложенного, можно сделать вывод, что бактериологическая флора внебольничных инфекций дыхательных путей в Хабаровском крае, аналогична флоре регистрируемой в центральных регионах России и в мире, с некоторыми девиациями частоты в зависимости от качества микробиологического исследования и применения АМП до проведения специфической терапии антибиотиками.

Результаты международных исследований, проведенных в последние годы, показывают, что частота выявления нечувствительных к пенциллинам штаммов S. pneumoniae в Западной Европе составляет 25-30%. Анализ результатов исследований, выполненных в 1999-2000 гг., свидетельствует о значительной вариабельности частоты обнаружения нечувствительных к пенициллину штаммов S. pneumoniae в Европе. Наиболее высокая распространенность таких штаммов зафиксирована во Франции (45%), Израиле (39%) и Испании (35%), а наиболее низкая (меньше 3%) - в Нидерландах, Швеции и Норвегии. За период с 1999 по 2001 г. в Европе общая резистентность инвазивных штаммов S. pneumoniae к эритромицину составляла 17,6%. Наиболее высокая (более 30%) частота обнаружения нечувствительных к эритромицину штаммов S. pneumoniae наблюдалась в Италии, Франции, Бельгии, а самая низкая (меньше 3%) ─ в Чехии, скандинавских странах, Нидерландах, Германии, Австрии и Исландии (3-10%).

Данные исследования PROTEKT, проведенного в 1999-2000 гг. в Европе, показали, что средняя частота выявления штаммов S. pneumoniae, нечувствительных к макролидам, ко-тримоксазолу, тетрациклинам и фторхинолонам, составляет 25,1%, 33,7%, 24,1% и 0,1% соответственно.

По нашим данным Str. рneumoniaе выделенный от 272 (19,2±1,0 %) пациентов демонстрирует высокие уровни резистентности к тетрациклину 41,3±4,5 %, эритромицину 27,6±3,0 %, линкомицину 27,6±8,1 %, ко-тримоксазолу 31,9±6,8 %. В то же время низкий уровень резистентности отмечается к группе β-лактамных антибиотиков от 0 % для цефалоспоринов IV поколения до 7,1±1,6 % для пенициллина (рис. 5.12).

Формирование резистентности Str. рneumoniaе к макролидным антибиотикам обычно обусловлено активным выведением антибиотиков из бактериальных клеток и изменением мишени действия (метилирование рибосом). Однако известен и другой механизм формирования резистентности – в результате мутаций в V домене 23S рРНК рибосомальных белков L4 снижается сродство к антимикробным препаратам и формируется клиническая значимая устойчивость ко всем макролидам и линкозамидам. Данным механизмом резистентности, по-видимому, объясняются практически идентичные показатели резистентности Str. рneumoniaе к эритромицину 27,6±3,0 %, азитромицину 23,8±6,6 %, кларитромицину 26,5±7,6 %.

Рис. 5.12 Резистентность штаммов Str. рneumoniaе к АМП в РФ и ДФО, полученных от детей из детских дошкольных учреждений (ДДУ), амбулаторных больных с внебольничными инфекциями дыхательных путей, %.

При сравнении уровней резистентности Str. рneumoniaе в РФ с данными полученными в выше указанном исследовании, обращает внимание отличие по частоте выделения резистентных штаммов к макролидным антибиотикам. Так в среднем по РФ уровень резистентности Str. рneumoniaе к эритромицину составляет 6,6 %.

В Хабаровском крае по сравнению с РФ отмечается более высокая частота резистентности Str. рneumoniaе к ампициллину 4,6±1,4 % и амоксициллину / клавулановой кислоте 2,8±1,4 %, по сравнению с показателями полученных в РФ соответственно по 0,3%, без выявления достоверных отличий (p>0,05).

S.pyogenes.

S.pyogenes и стрептококк группы В (S.agalactiae) всегда чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам.

Устойчивость H. influenzae к антимикробным препаратам не является терапевтической проблемой в регионе, так как из 33 клинических штаммов не был обнаружен не один штамм H. influenzae резистентный к защищенным аминопенициллинам, цефалоспоринам II-IV поколений, фторхинолонам. В то же время показатели резистентности к ампициллину составляют 6,7±6,4 %, тетрациклину 12,5±11,7 % и эритромицину 18,8±9,8 %.

Рис. 5.13 Резистентность H. influenzae к антимикробным препаратам в ДФО и РФ.

В публикациях посвященных вопросам устойчивости микроорганизмов к АМП встречаются разноречивые сведения о высокой частоте устойчивости H. influenzae к ряду антибактериальных препаратов, в том числе к аминопенициллинам, цефалоспоринам и макролидам. Так резистентность к ампициллину в Испании составляет 30,6 %, а Германии 0,6 %. По данным отечественных авторов резистентность колеблется от 5,2 % до 12,8 %. Таким образом, полученные результаты резистентности H. influenzae к ампициллину в Хабаровском крае достоверно не отличается от данных представленных исследователями по РФ (p>0,05) (рис. 5.13).

Очевидно, что, рекомендации по ведению больных ОВП не могут быть универсальными (подобно, рекомендациям по ведению больных бронхиальной астмой или хронической обструктивной болезнью легких), поскольку в каждой стране (и даже в каждом регионе) следует учитывать актуальную эпидемиологию резистентности наиболее распространенных респираторных патогенов и сложившуюся политику антимикробной терапии. В настоящее время вряд ли найдется еще одно заболевание/патологическое состояние, которому было бы посвящено такое количество рекомендаций: только в период с 1996 по 2002 г. было издано более 18 рекомендательных документов по ведению больных с ОВП. Это рекомендации:

• Центров по контролю и профилактике заболеваний США,
• Канадского общества инфекционных болезней
• Канадского торакального общества,
• Американского общества инфекционных болезней,
• Американского торакального общества,
• Торакального общества Латинской Америки,
• Южноафриканского пульмонологического общества и исследовательской группы по изучению антибиотиков,
• Испанского торакального общества,
• Германского респираторного общества,
• Германского общества по химиотерапии им. Paul Erlich,
• Британского торакального общества,
• Французского общества инфекционных болезней,
• Японского респираторного общества,
• Филиппинского общества микробиологии и инфекционных болезней,
• Медицинского университета и главного госпиталя Гонконга,
• Медицинской академии Сингапура,
• Рабочей группы Саудовской Аравии по изучению внебольничной пневмонии,
• Австралийские терапевтические рекомендации.

Выбор антимикробных препаратов для лечения ОВП во всех рекомендациях различен. Так в качестве стартового антибиотика, для лечения больных с внебольничной пневмонией в амбулаторно-поликлинических условиях будет амоксициллин, а альтернативными антимикробными препаратами эритромицин и кларитромицин, в соответствии с рекомендациями Британского торакального общества 2001г.. В рекомендациях Американского торакального общества 2001г., в качестве стартовых антибиотиков в отсутствии факторов риска указаны азитромицин, кларитромицин или доксициклин. У больных с факторами риска препаратами выбора будут β-лактамы совместно с макролидами или респираторные хинолоны – левофлоксацин Доксициклин, макролиды или респираторные хинолоны – левофлоксацин, предлагаются в качестве стартовой антимикробной терапии рекомендациями Американского общества инфекционных болезней 2000г.. В рекомендациях центра по контролю и профилактике заболеваний США 2000г. препаратами выбора будут являться макролиды, доксициклин, или β-лактамы, а альтернативными препаратами респираторные хинолоны (таб. 5.10).

Таблица 5.10. Рекомендации по выбору стартовой АМТ у больных с острой внебольничной пневмонией

Единство взглядов наблюдается в вопросе о целесообразности «атипичного» антибактериального прикрытия, т.е. применения комбинации β-лактама и макролида или монотерапии «респираторным» фторхинолоном, поскольку данная лечебная тактика ассоциируется с лучшими исходами заболевания. Тем не менее, несмотря на использование практически одних и тех же источников, авторы разных рекомендаций часто приходят к противоречивым заключениям.

Авторы современных национальных и международных руководств по ведению ОВП у взрослых воздерживаются от конкретных рекомендаций относительно длительности антибактериальной терапии, предлагая учитывать такие прогностические факторы, как наличие сопутствующих заболеваний и бактериемии, степень тяжести ОВП в момент начала лечения. Вместе с тем, например, в рекомендациях Британского торакального общества указано, что продолжительность лечения пневмонии, вызванной S.pneumoniae, обычно составляет 7 дней, в рекомендациях Американского торакального общества 7-10 дней, в рекомендациях Американского общества инфекционных болезней в течении 74 часов после нормализации температуры тела. При микоплазменной, хламидийной и легионеллезной ОВП длительность антимикробной терапии составляет 10 дней, 10-14 дней, 14 дней и более, соответственно.

Другим примером является различные подходы к проведению рентгенографии органов грудной полости, в частности, эксперты Британского торакального общества полагают, что нет необходимости проводить рентгенографию органов грудной клетки большинству амбулаторных больных ВП, но исследование обязательно для всех госпитализированных пациентов. В рекомендациях Американского торакального общества, наоборот, указано, что если рентгенография органов грудной клетки доступна, то выполнение ее обязательно для всех пациентов.

Однако имеются и точки соприкосновения, свидетельствующие о полном совпадении взглядов международных экспертов так, во всех рекомендациях подчеркивается, что до настоящего времени отсутствуют четкие доказательства влияния результатов микробиологических исследований мокроты (бактериоскопия, посев) на исходы ОВП, но эти исследования позволяют получить ценную информацию (этиологическая структура заболевания, эпидемиология резистентности).

В то же время в международных рекомендациях из всего медикаментозного лечения освещены лишь принципы антибактериальной терапии, но в настоящее время большинство врачей при лечении пневмонии продолжают использовать разнообразные неантибактериальные препараты, такие как витамины, антигистаминные препараты, антиастматические средства, анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства, биогенные стимуляторы и минеральные добавки.

В настоящее время отсутствуют убедительные данные, обосновывающие целесообразность назначения иммуномодуляторов (за исключением филграстима), биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных препаратов, а также длительного применения НПВС и ненаркотических анальгетиков при лечении больных пневмонией. Эффективность и безопасность большинства из них не подтверждены результатами рандомизированных контролируемых многоцентровых исследовании, поэтому необходимо их дальнейшее проведение с целью изучения роли этих препаратов, в связи с этим их нельзя рекомендовать для лечения данной патологии. К тому же добавление этих препаратов к адекватной антибиотикотерапии приводит к существенному увеличению стоимости лечения, повышению риска развития нежелательных реакций на лекарственные препараты и уменьшению желания больных получать такое лечение Таким образом, антибиотикотерапия остается единственным научно обоснованным методом лечения пневмонии.

В лечении амбулаторных форм внебольничной пневмонии предпочтение следует отдавать АМП для приема внутрь. Однако, при тяжелом течении инфекций АМП необходимо вводить в/в. В последнем случае высокоэффективной является и ступенчатая терапия. Переход следует осуществлять при стабилизации течения или улучшении клинической картины заболевания (в среднем через 2-3 дня от начала лечения).

При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта бывает достаточно 7—10 дней. При установленной стафилококковой этиологии пневмонии продолжительность антибактериальной терапии должна быть увеличена до 10-14 дней

При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной, хламидийной или легионеллезной пневмонии продолжительность антибактериальной терапии должна быть большей из-за риска рецидива инфекции - 2-3 нед.

В любом случае сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В большинстве случаев разрешение этих признаков происходит самостоятельно с течением времени.

При лечении пациентов с внебольничной пневмонией следует дифференцированно подходить к выбору АМП с учетом возраста, тяжести состояния, наличия сопутствующих заболеваний, места нахождения пациента (на дому, в общей палате стационара, в ОРИТ), предшествующей антимикробной терапии, применения глюкокортикоидов и др. Можно выделить несколько основных критериев, на которых базируется эмпирический выбор антибактериальной терапии при пневмониях (таб. 5.11, 5.12).

Таблица 5.11. Выбор антибактериальных препаратов у детей с ОВП

Выбор препарата основан на классификации пневмоний на внебольничные и госпитальные. Спектр наиболее вероятных возбудителей при этих двух формах заболевания и их чувствительность к антибиотикам принципиально отличаются, что, соответственно, требует назначения различных антибактериальных препаратов. При внебольничных пневмониях - это пенициллины (особенно в сочетании с ингибиторами b-лактамаз) и макролиды.

Критерий 2.

Другой критерий для рационального эмпирического выбора антибиотика, важность которого также подтверждена результатами массовых эпидемиологических исследований, - это возраст больного: моложе или старше 60 лет.

Следующий критерий для выбора антибактериальной терапии чрезвычайно важен - это тяжесть заболевания. Если при легком течении у врача есть время для подбора и оценки эффективности антибиотика в течение 3-х дней, то при тяжелом состоянии этого времени нет - больной может погибнуть во время “интеллектуальных упражнений” врача по подбору антибактериального препарата. Следовательно, при тяжелом состоянии пациента лечение следует сразу же начинать с назначения антибиотика или комбинации препаратов, спектр активности которых включает всех возможных возбудителей.

Прогностически очень важным является быстрое, не позже 4 ч после постановки диагноза, начало антимикробной терапии.

- 3-4 дня нормальной температуры тела (менее 37,5°С);

- отсутствие интоксикации;

- отсутствие лейкоцитоза;

- положительная динамика основных симптомов заболевания.

В ряде случаев выбор антимикробных препаратов зависит и от определенных клинических ситуаций. Во многом это обусловлено изменением этиологического агента. В связи с этим данной категории пациентов требуется коррекция режимов дозирования и особый подход к выбору стартовой эмпирической антибактериальной терапии (таб. 5.14).

Таблица 5.14. Выбор антибактериального препарата в особых клинических случаях при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей

При проведении антибактериальной терапии у беременных женщин следует учитывать соотношение эффективности и безопасности препаратов. Недопустимо применение фторхинолонов в течение всего периода беременности, ко-тримоксазола в I и III триместрах, а метронидазола - в I триместре беременности. Аминогликозиды можно использовать только по жизненным показаниям. При назначении макролидов предпочтение следует отдавать спирамицину, джозамицину, азитромицину, нельзя применять кларитромицин.

В лечебно – профилактических учреждениях довольно часто лекарственные средства назначаются не на основании стандартов оказания медицинской помощи, а врач руководствуется социальным положением пациента, собственным опытом и сложившимся стереотипом лечения. В этой связи необходимо предостеречь практикующих врачей от наиболее распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии у больных с инфекциями нижних дыхательных путей. Это позволит избежать нерациональной фармакотерапии и сократить затраты на оказание медицинской помощи пациентам (таб. 5.15).

Таблица 5.15. Типичные ошибки при антибиотикотерапии инфекций НДП