Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
5.10 Антибактериальная терапия раневой инфекции при
укусах млекопитающих
Укусы собак – наиболее распространенная причина ран, нанесенных
укусами млекопитающих, на долю которых приходится до 80%. Жертвами укусов чаще
становятся дети в возрасте от 5 до 14 лет. Три четверти повреждений приходится
на конечности, большей частью на правую руку. До 25% укусов собак осложняется
нагноением, который характеризуется появлением инфекционного процесса спустя
сутки после укуса.
Укусы кошек в отличие от укусов собак чаще наблюдаются у женщин и
среди лиц старше 20 лет. Свыше 2/3 укусов кошек приходится на верхние
конечности, обычно кисти рук. У 85% жертв возникают точечные колотые раны,
подверженные в 30–50% случаев развитию инфекции, с появлением первых симптомов
уже через 12 ч.
Укусы человека занимают третье место по частоте среди укусов
млекопитающих и чаще сопровождаются инфекционными осложнениями. Более половины
укусов наносятся при драках и в 15–20% – при сексуальных контактах. Наиболее
часто укусы человека наблюдаются при нанесении удара кулаком с повреждением
пястно-фаланговых суставов о зубы соперника. У большинства пациентов на 5–7-й
день после повреждения отмечаются признаки инфицированной раны с
припухлостью тканей, эритемой и ограничением подвижности кисти.
Этиология.
В подавляющем большинстве случаев при укусах кошек и собак из раны
в среднем высеваются до 5 возбудителей, при этом от 50 до 63% – это
аэробно-анаэробные ассоциации. Важная роль в возникновении инфекционного
процесса принадлежит Pasteurella spp., в основном P. multocida и P. canis и
гораздо реже – P. stomatis, P. dogmatis, которые служат причиной раневой
инфекции в 50–75% случаев после укусов кошек и в 20–50% случаев после укусов
собак.
Анаэробы редко выделяются в монокультуре, в 56% присутствуют в
ранах в составе микробных ассоциаций(рис. 5.31).
Раневая инфекция после укусов кошек и собак может осложниться
абсцессом, септическим артритом, остеомиелитом, инфекционным эндокардитом,
менингитом. Отдельные микроорганизмы создают более высокий риск возникновения
осложнений. Например, Pasteurella spp. чаще других вызывает бактериемию и
инфекции ЦНС; Capnocytophaga canimorsus – частый возбудитель сепсиса,
инфекционных поражений почек, эндокардита, ДВС-синдрома.
При укусах человека возбудители раневой инфекции весьма
разнообразны, преобладают микробные ассоциации. Чаще высеваются S. aureus, S.
epidermidis, Eikenella corrodens, Haemophilus influenzae и анаэробы (рис. 5.32).
Рис. 5.31 Основные возбудители инфекции после
укусов кошек и собак.
В качестве осложнений отмечаются целлюлит, глубокие флегмоны кисти,
некротизирующие инфекции мягких тканей, септический артрит, тендовагиниты
сухожилий пальцев, остеомиелит и в ряде случаев сепсис. E. corrodens проявляет
выраженный синергизм с грамположительными кокками в микробных ассоциациях и
иногда может быть причиной инфекционного эндокардита и сепсиса. Для процессов,
вызванных E. corrodens, нехарактерно острое начало; нередко клиническая картина
проявляется через 5–7 дней после укуса.
Рис. 5.32 Основные возбудители инфекции после
укуса человека.
Резистентность возбудителей к антимикробным препартам.
Необходимо отметить низкую чувствительность основных возбудителей
инфекции к оксациллину, цефалоспоринам I поколения, линкозамидам, макролидам. К
цефалоспоринам II поколения и ко-тримоксазолу чувствительно большинство
этиологически значимых микроорганизмов, за исключением анаэробов. Наиболее
широким антимикробным спектром, перекрывающим возбудителей раневой инфекции при
укусах, обладает амоксициллин / клавуланат.
Лечение ран, нанесенных укусами млекопитающих.
Наряду с хирургической обработкой раны и профилактикой столбняка и
бешенства (в основном при укусах собак) немаловажное значение в лечении
пациентов придается антибактериальной терапии.
Эмпирическая антимикробная терапия показана во всех случаях
после укуса в возможно ранние сроки для профилактики инфекционных осложнений и
обязательно при укусах в область головы и шеи.
Желательно назначать антибиотики сразу в день обращения
пострадавшего с клинической картиной раневой инфекции, так как вполне вероятно
быстрое развитие осложнений с неутешительным прогнозом. Отсрочка АБТ ведет к
изменению характера микрофлоры – наблюдается перевес в сторону анаэробных
возбудителей, следовательно, возрастает риск злокачественных, некротизирующих
форм раневой инфекции.
Длительность терапии в амбулаторных условиях как правило составляет
5 дней, при осложненных формах может увеличиваться до 3 недель.
На амбулаторном этапе при легких и среднетяжелых форм инфекций
рекомендуется использование пероральных антимикробных препаратов. Парентеральная
терапия требуется при вовлечении в процесс суставов пальцев (гнойные артриты) и
сухожильных влагалищ (тендовагиниты), отличающихся упорным течением с
неблагоприятными последствиями, а также при тяжелом течении инфекции.
Препаратом выбора у детей и взрослых являются защищенные
аминопенициллины:
- Амоксициллин/клавуланат. 0,625*3 р/ сут.
- Амоксициллин/клавуланат. 20-40 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 приема
(дети).
- Ампициллин/сульбактам. 0,75*2 р/сут.
- Ампициллин/сульбактам. 50 мг/кг/сут в 2 приема (дети).
Альтернативные препараты включают:
После укуса кошки:
- Доксициклин 0,2 г- первый прием, затем по 100 мг х 2 р/д. в течение 5
дней.
После укуса собаки:
Взрослым
- Клиндамицин 0,3*4 р/сут + фторхинолон (офлоксацин по 0,4г.*2 р/сут или
моксифлоксацин 0,4*1 р/ сут)
Детям:
- Клиндамицин 15-20 мг/кг/сут в 3 приема + ко-тримоксазол (расчет по
триметоприму) 6-8 мг/кг/сут в 2 приема
После укуса человека
- Клиндамицин 0,3*4 р/сут
- Офлоксацин по 0,4г.*2 р/сут
- Моксифлоксацин 0,4*1 р/ сут
Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии
- Оксациллин, цефалоспорины I поколения, эритромицин – не эффективны
против P. multocida и E. corrodens;
- Аминогликозиды – неэффективны против анаэробов, малоактивны в отношении
стрептококков и не являются препаратами выбора при стафилококковой инфекции;
- Фторхинолоны – нельзя применять у детей;
- Ко-тримоксазол – высокий риск развития тяжелых токсико-аллергических
реакций (синдромы Стивенса–Джонса, Лайелла), что не позволяет широко
использовать его у детей, за исключением случаев аллергии на
β-лактамы (в комбинации с клиндамицином) при отсутствии других альтернатив.