Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Введение

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Интенсивная терапия и транспортировка новорожденных детей / Введение
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 3114; прочтений - 721
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Введение

А когда эти трудности покажутся неодолимыми, рвы Измаила глубокими, Чертовы мосты непроходимыми, когда вот-вот опустятся руки и упадут сердца, тогдаоглянемся назад и спросим совета у Петра, Румянцева, Суворова. И они дадут совет – тот самый, какой надо. Но горе нам и горе вам,
что придете, если сместо русских великанов станете спрашивать совета у чужих нихтбештимзагеров, если вместо Суворова будете опять искать откровения у Мольтке. Поражения вновь тогда станут нашим бесславным уделом. Третья Плевна сменится Мукденом, Мукден Мазурскими озерами. Суворов учил: «Мы русские. С нами Бог». Его не поняли, стали по-дикарски перенимать чужеземные «доктрины» и «методы», рассчитанные на сердца чужих армий. Мы перестали быть русскими…Бог перестал быть с нами.

Керсновский А.А. «История русской армии» (1943)

«Транспортировка больных». В этой проблеме русская медицинская школа имеет явный приоритет. Как известно, впервые вопросы «сортировки» при транспортировке больных поднял наш великий соотечественник Николай Иванович Пирогов в 1855 году, находясь в действующей армии во время Крымской войны, что явилось примером первого в мире научного подхода к данной проблеме. Во время франко-прусской войны 1870-1871 годов выдающийся немецкий врач и патолог Рудольф Вирхов предложил организацию специальных санитарных поездов для эвакуации раненых. С тех пор, вот уже около 150 лет, огромное количество научных исследований в нашей стране и за рубежом посвящено транспортировке больных. К сожалению, в доступной русскоязычной литературе нам не встретилось работ, посвященных транспортировке новорожденных.
Транспортировка реанимационных больных всегда связана с проведением им интенсивной терапии, что привело к необходимости рассмотрения этих вопросов в данной монографии.

Данная монография родилась в силу нескольких обстоятельств.

Во-первых, за счет особенностей большого города (значительное количество больных, нуждающихся в реанимации) появляется необходимость организовывать их транспортировку из 15 городских родильных домов в 4 специализированных неонатальных центра. (При этом особенно необходимо учитывать то обстоятельство, что индивидуальный врачебный опыт не в состоянии охватить все вопросы и сложности, возникающие в процессе транспортировки не одного пациента, а большого количества больных. Как известно, при индивидуальном решении вероятность ошибки с увеличением количества поставленных задач всегда возрастает. Данное обстоятельство вызывает необходимость выработки технологических подходов в оказании неотложной и реанимационной помощи. По пути формирования технологий идут многие западные страны и медицинские центры).

Во-вторых, последние два десятилетия в Санкт-Петербурге неонатальная служба претерпела значительные организационные изменения, что привело к неуклонному снижению неонатальной смертности. Технологии оказания неонатальной помощи, выработанные в СанктПетербурге, стали базовыми для обучения врачей на факультете повышения квалификации Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии.
В-третьих, занимаясь преподаванием данной темы, мы сталкиваемся со значительными трудностями, возникающими у врачей при обсуждении вопросов транспортировки новорожденных, что, на наш взгляд, обусловлено местными особенностями регионов нашей страны. Например, в Якутии транспортировка больного даже санавиацией может занимать до 10 часов, а в Туве транспортировка автотранспортом продолжается до 6-8 часов.

Авторы отдают себе отчет, что предлагаемая книга, основанная на достижениях неонатальной службы Санкт-Петербурга, в определенной степени субъективна и не может быть механистически перенесена на отдельные регионы нашей страны в силу ряда обстоятельств:

– в Санкт-Петербурге стоимость сформированной системы оказания помощи новорожденным составляет несколько десятков миллионов долларов США на фоне закупок только импортного оборудования, и структура далека от совершенства. Едва ли все регионы нашей страны могут позволить себе такие материальные затраты только на одну область медицины;

– как хорошо известно, продукция отечественной медицинской промышленности оставляет желать лучшего. Встают вопросы создания отечественных систем современного мониторинга, дозирования вводимых препаратов и контроля за ними в крови больного, аппаратуры респираторной поддержки и графического мониторинга, транскутанных газоанализаторов, мониторов контроля АД, ЦВД, сатурации, ЭКГ. Актуально развитие современных лабораторных методик. Необходимы системы обеспечения больниц сжатым воздухом, кислородом, вакуумом, контролем микроклимата отделений. Вероятно, технологии оказания помощи новорожденным в рамках всего государства могут базироваться только на собственном промышленном потенциале;

– работа с современными технологиями требует постоянного обучения персонала. Необходима возможность самообразования, сравнения нюансов работы в своей стране и за рубежом, опять же требующая материальных затрат;

– помимо этого, скуден отечественный фармацевтический рынок и программ, позволяющих развивать данную составляющую, необходимую в повседневной клинической работе не наблюдается. Прежде всего, на наш взгляд, это касается жизненно необходимых препаратов (сурфактант, простин, допмин, современные антибиотики и т.д.);

– даже теоретически многомиллионная страна никогда не сможет покупать обеспечение подобных технологий за рубежом, но всегда будут наблюдаться группы лиц, заинтересованных в данных закупках в интересах соответствующих фирм-производителей. Достаточно указать, что многие препараты, широко рекламируемые у нас в стране, например, оральные гормональные контрацептивы, обладают выраженным негативным эффектом на здоровье женщин, в том числе и репродуктивное. Так, многие исследователи заявляют, что пероральные средства предупреждения беременности обладают абортивным эффектом, не говоря уже об вызываемых ими ожирении, депрессии, желчекаменной болезни, тромбофлебите, нейродермите, бесплодии, нарушениям зрения, инфаркте миокарда и т.д.;

– учитывая значительность материального оборота в данной отрасли медицины, встает вопрос об ее эффективности и целесообразности для народа, за чей счет данные технологии развиваются. Некоторые страны не допускают импорта к себе подобных неонатальных технологий. В Китае государством оплачивается лишь трое суток лечения в стационаре (в том числе в реанимации). Существуют системы, подразумевающие ограничение объема помощи больным в США (отделения паллиативного ухода) с организацией комитетов по этике и юридической поддержке медиков (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2000). Более того, каждое общество имеет некоторые формы нормирования здоровья. В США, да и в современной России, поскольку мы много лет следовали модели, принятой в США, это определяется платежеспособностью. Но многих исследователей эта система не устраивает. Как отмечает Allison S.P. (2004), более конструктивная попытка в области здравоохранения была сделана в штате Орегон (США). Там обеспечили страхование здоровья престарелых и создали государственную программу бесплатной или льготной медицинской помощи за счет налогов, признав, что это должно касаться всех граждан. Затем задались вопросом: «Что должно быть обеспечено?». Комиссии попечительских советов собрали сведения о самых современных технологиях, применяемых в здравоохранении, и рассчитали их стоимость. После широкой полемики в обществе, учитывая все пожелания различных социальных слоев, были определены приоритеты. В заключение законодательная власть утвердила бюджет, который был

сформирован с учетом этих приоритетов. Законодательная власть не позволяла изменять порядок приоритетов, принятый общественностью. Список приоритетов и бюджет контролируются и ежегодно пересматриваются с учетом допущенных ошибок. Эти процессы могут вызывать конфликтные ситуации. Например, мальчику с лейкемией было отказано в оплате операции по трансплантации костного мозга, поскольку запрашиваемая сумма могла быть потрачена на мониторинг течения беременности 1500 малообеспеченных матерей. А сколько можно обследовать женщин и не только обследовать, но выделить им дополнительное питание, витамины и т.д., а при необходимости и лечение на те средства, которые тратятся на выхаживание одного ребенка с экстремально низкой массой тела при рождении? Конечно, мы сразу же хотели бы отвергнуть любые спекуляции на эту тему! Если такой ребенок родился, то он должен, по нашему мнению, получить всю возможную медицинскую помощь, но рождается-то он недоношенным не просто «случайно» – есть причины, и ниже мы на них остановимся. Так может устранять причины?

Бесконтрольная и объемная неонатальная реанимационная помощь в рамках всей страны крайне непредсказуема в прогностическом плане. В настоящее время описано значительное количество генетически детерминированных механизмов развития СДР, ВЖК, хронических неспецифических заболеваний легких и иммунопатологии. Нам не встретилось данных о проведенных в мире работах по многофакторному и «сквозному» изучению катамнеза детей, прошедших неонатальную реанимацию. Каких-либо поддерживаемых государством программ по реабилитации детей, прошедших неонатальную реанимацию, нет. Родители чаще всего оказываются один на один со своими проблемами, своей бедой и горем. По нашему мнению, крайне необходимым становится организация кабинетов и отделений изучения катамнеза и разработка программ реабилитации и абилитации детей, прошедших через отделения неонатальной реанимации.

В последние годы нами проводится работа по изучению отдаленного катамнеза детей, находившихся в ранний неонатальный период на отделении реанимации новорожденных. При обследовании детей в катамнезе ставилась цель получить, возможно, более полные данные о состоянии здоровья ребенка на основании анализа особенностей патологии периода новорожденности, динамики развития и заболеваемости в постнеонатальном периоде, данных объективного обследования. При проведении исследования использованы клиникоанамнестический метод, объективное обследование, психологическое тестирование.

Клинико-анамнестический метод включал:

– собеседование с родителями;
– сбор данных из историй болезни периода новорожденности, амбулаторных карт раз-
вития, другой медицинской документации.

Данные по особенностям наследственного анамнеза семьи, соматического и акушерскогинекологического анамнеза матерей, течению беременности и родов, семейному анамнезу получены на основании медицинской документации и собеседования с родителями.
Оценка патологии периода новорожденности включала оценку особенностей течения заболевания по комплексу клинических, инструментальных и лабораторных параметров, а также оценку состояния здоровья ребенка к моменту выписки из стационара по данным историй болезни новорожденных.

При оценке течения патологии периода новорожденности использована шкала NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System, неонатальная шкала инвазивности терапии, Gray J.E. et al., 1992) как наиболее подходящая для ретроспективного анализа.

Состояние здоровья детей в постнатальном периоде после выписки из стационара оценивалось на основании собеседования с родителями, данных амбулаторных карт развития и других медицинских документов. Включена оценка динамики физического и психомоторного развития, особенностей соматического, неврологического и психического статусов.

Сбор данных из амбулаторных карт развития и собеседование с родителями проводилось по стандартному протоколу. Сбор данных из историй болезней новорожденных проводился по стандартной выписке.

Методы объективного обследования включали:

– педиатрический осмотр ребенка;
– лабораторно-инструментальное обследование и консультации врачей-специалистов.

При педиатрическом осмотре ребенка проводилась оценка особенностей физического развития и физического состояния, наличия стигм дизэмбриогенеза, признаков гипермобильности суставов и других признаков соединительнотканных дисплазий. Протокол осмотра разработан с использованием рекомендаций по педиатрическому осмотру ребенка (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 2004) и диагностике соединительнотканных дисплазий (Кадурина Т.И., 2003).

Группа здоровья детей оценивалась на основании классификации, предложенной Вельтищевым Ю.Е. в 1994 году.
Принадлежность детей к группе часто болеющих детей (ЧБД) оценивалась на основании соответствия частоты заболеваемости острыми респираторными заболеваниями в год по данным амбулаторных карт развития критерием, предложенным Альбицким В. Ю. и Барановым А. А. в 1989 году.

Оценка физического развития проводилась по центильным таблицам оценки физического развития для детей северо-запада России, разработанным в 2000 году (Алешина Е.И. и соавт.).

Лабораторно-инструментальное обследование и консультации врачей-специалистов проводились на базах детской областной клинической больницы, Клиники детских болезней Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии и Консультативно-диагностического центра для детей Санкт-Петербурга. Лабораторно-инструментальное обследование проводилось врачами-специалистами с использованием технического оборудования указанных стационаров и в соответствии со стандартными протоколами.

Лабораторно-инструментальное обследование включало:

– ультразвуковую диагностику (УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭХОКГ, НСГ,
УЗИ щитовидной железы по показаниям);
– электрокардиографию;
– спирометрию и функцию внешнего дыхания;
– компьютерную томографию органов грудной клетки по показаниям;
– электроэнцефалографию по показаниям;
– клинический и биохимический анализ крови;
– оценку параметров гемостаза;
– анализ на гормоны щитовидной железы по показаниям.

Проводилось обследование врачами-специалистами: пульмонологом, аллергологом, неврологом, кардиологом, гематологом, иммунологом, эндокринологом, гастроэнтерологом, нефрологом.

Заключение о состоянии здоровья ребенка на момент обследования формировалось по результатам осмотра, анализа амбулаторных карт, данных лабораторно-инструментального обследования и консультаций врачей-специалистов.

Обследовано 157 детей, находившихся в периоде новорожденности на отделении реанимации и интенсивной терапии ДГБ № 1 г. Санкт-Петербурга. Критерием включения в исследование является наличие у ребенка в периоде ранней адаптации состояния, требующего оказания реанимационной помощи с последующим лечением в отделении реанимации. Все дети родились в родильных домах Санкт-Петербурга и Ленинградской области и были переведены в ОРИТ ДГБ № 1 или ОРИТ ОДКБ в возрасте 0-14 суток жизни. Группы формировались методом сплошной выборки, т.е. в группы включены все дети, находившиеся на лечении в ОРИТ в данном стационаре за определенный календарный период. Обследовано 67 детей,

родившихся в 1991 г., 90 детей, родившихся в 1994 году. В контрольную группу включены
43 ребенка соответствующего возраста, с неосложненным периодом неонатальной адаптации, выписанные из роддома домой на 4-7 сутки жизни и на момент обследования, посещающие общеобразовательную школу.

Смертность до 5 лет жизни среди обследованных детей составляет 8,8%, что в среднем в 100 раз больше, чем в популяции.
При обследовании детей установлено, что основной клинической симптоматикой являются неврологические нарушения и нарушения физического развития.

Неврологические расстройства выявлены у 76% детей, перенесших асфиксию (1 группа), у 72% перенесших пневмонию (2 группа), у 86% с сепсисом (3 группа). Их характер был различен: детский церебральный паралич (ДЦП) у 4,5% детей в 1 группе, у 16% пациентов в 3 группе; эпилепсия у 4,5% больных в 1 группе и у 8,3% в 3 группе. Минимальная мозговая дисфункция (ММД) обнаружена у 38% больных, перенесших асфиксию при рождении, у 35,5% переболевших пневмонией, у 8,3% заболевших сепсисом в неонатальном периоде. Вегетососудистая дистония (ВСД) диагностирована у 24% детей в первой группе, у 7% во второй, у 8,3% в третьей.

Дисгармоничное развитие имели 68,4% в группе детей с постгипоксическим синдромом, 33,3% – в группе детей с пневмонией, 78% – с сепсисом.
Большой интерес, на наш взгляд, представляют следующие факты. Вне зависимости от формы неонатальной патологии у детей, получавших к 15 дню жизни сбалансированное адекватное питание (энтеральное или парентеральное), гармоничное развитие отмечено у 74% (мезосоматотип у 64 % детей). У детей, не получавших к 15 суткам адекватное питание, гармонично развитых всего 45 %. Если ребенок начинал получать адекватное питание к 20 дню жизни, то в такой группе количество дисгармонично развитых детей составило 68%, и у 72 % детей в этой группе отмечено развитие по макросоматотипу (склонность к ожирению).

Выявлена повышенная частота пороков развития в группе детей с пневмонией – у 21% – и у 52% детей, перенесших сепсис. Это значение превышает популяционную частоту пороков развития в 30-50 раз, что еще раз указывает на крайне неблагоприятное течение антенатального периода у детей с генерализованным течением инфекционного процесса и отражает нарушение морфологической и функциональной дифференциации органов плода, определяющие высокую заболеваемость и смертность детей в неонатальном периоде.
«Большие» пороки сердца обнаружены у 9% детей в группе 1 и у 21% больных в группе 2. Обращает на себя внимание высокая частота дополнительных сердечных хорд (20,4%) и пролапса митрального клапана (9,2%) у обследованных детей в целом по группе. К сожалению, в настоящее время к этим морфологическим изменениям, на наш взгляд, относятся без должной настороженности, хотя, как известно, у взрослых первое рассматривают как фактор риска возникновения нарушений ритма, а второе как риск внезапной смерти. Считаем необходимым отметить, что в свое время и в нашей стране (Бакулев А.Н., Мешалкин Е.Н., 1955) рассматривали такие находки как ВПС, что, вероятно, в определенном смысле оправданно.

Пороки развития ЖКТ (у 25%) и почек (у 16%) наиболее часто встречались у больных, перенесших сепсис. Спаечная болезнь как осложнение оперативного лечения порока развития ЖКТ развилась у 1 ребенка из группы 3.
Множественные (более 5) малые пороки развития (стигмы дизэмбриогенеза) диагностированы у 38% больных в 1 группе, у 35,7% детей во 2 группе, у 42% пациентов в 3 группе. Синдром Альпорта диагностирован у 1 ребенка в 3 группе. Обращают на себя внимание множественные стигмы соединительнотканного дизэмбриогенеза – в среднем у 30% детей независимо от формы патологии. Частичная атрофия зрительных нервов развилась у 1 ребенка из группы 1 и у 1 ребенка из группы 3.

К 8 годам жалобы на нарушения функций ЖКТ предъявляют 40% осмотренных детей. У большинства пациентов время появления жалоб совпадает с началом обучения в школе и сочетается с аномалиями строения желчного пузыря. При проведении УЗИ у 35% детей отмечены деформации желчного пузыря, у 6,6% пациентов – диффузные изменения ткани поджелудочной железы. Интересно, что у 70% детей, имеющих деформацию желчного пузыря, клинически выявлены и другие признаки наследственных коллагенопатий.

Высокая частота (24%) геморрагического синдрома по сосудисто-тромбоцитарному типу, возможно, связанного с наследственной тромбоцитопатией, наиболее часто отмечалась у детей в группах 2 и 3. Обращают на себя внимание множественные стигмы соединительнотканного дизэмбриогенеза, в среднем у 30% детей независимо от формы патологии.

Наличие хронических очагов инфекции выявлено у 38% больных в группе 1, у 35,7% во 2, у 14% в 3 группе.
У 3 детей из группы 1 и у 4 из группы 3 развилась бронхолегочная дисплазия, и у 3 детей из 2 группы и у 2 из 3 – бронхиальная астма, хотя особенности функции внешнего дыхания обнаружены у 90% пациентов. Так, увеличение параметров общего дыхательного импеданса, характеризующего общее дыхательное сопротивление, и резонансной частоты, отражающей вклад в него эластического и иннерционного сопротивлений, свидетельствуют об изменении калибра и эластических свойств дыхательных структур. Этот факт, по нашему мнению, требует особого внимания и интерпретации.

Что касается результатов психологического исследования, то у 46% испытуемых отмечаются признаки органических нарушений высшей нервной деятельности, выраженные в неуспешности при выполнении нейропсихологических проб. Так, отмечается искажение графического образа простых геометрических фигур при их воспроизведении по памяти, инверсия цветов и перверсия фигур при конструировании по заданному образцу.
У 34% детей снижен уровень самоконтроля, что выражается в невыполнении инструкции при достаточном ее понимании, несмотря на высокий уровень заинтересованности в позитивной оценке, что говорит о дисфункции лобных долей коры головного мозга.

Присутствует также симптоматика нарушений со стороны мезоэнцефальных структур (у 51% детей): нарушения эмоционально-волевой регуляции в виде как чрезмерной ригидности (у 25%), так и излишней лабильности (у 25%) реакций. У 48% детей выявляется снижение интеллекта вплоть до задержки психического развития, причем у 21% это снижение отмечается на фоне изначально хорошей когнитивной базы (внимание, память). Отмечаются существенные расхождения в значениях вербального и невербального компонентов интеллекта (у 38%), что свидетельствует о чрезмерно выраженной функциональной асимметрии полушарий головного мозга.

Наиболее существенными особенностями данной группы детей, на наш взгляд, представляются органические (различной степени выраженности) нарушения (53% детей), возможно, вызванные пренатальными и генетическими факторами, выраженность которых, однако, не коррелирует явно с выраженностью когнитивных расстройств. Снижение интеллекта ярко проявляется у 48% детей.

В 34% семей за рождением ребенка следовал развод родителей, что приводило к неблагоприятному социальному статусу и, как следствие, к невротизации детей, прогрессированию задержек психического развития, развитию вторичных ИДС с возникновением хронических очагов инфекции. Только 4 женщины из обследованных 98 семей решили родить второго ребенка.

На основе анализа антенатальных факторов риска мы пришли к заключению о существенном вкладе генетических факторов в иммунобиологические взаимоотношения мать – плод в последующем нарушения физического развития детей. Таким образом, считаем необходимым подчеркнуть, что даже на такой маленькой выборке можно придти к заключению, что практически ни один из обследованных детей не попал на отделение реанимации «случайно». Все дети имели огромное количество факторов риска, возникших как в антенатальный период, так и задолго до него, и связаны они прежде всего со здоровьем матери или отца. Поэтому нам кажется, что главная проблема неонатологии сформулирована русской классической медициной давно: «Каждую девочку необходимо рассматривать как будущую мать». Вероятно, ряд наших проблем мы сможем решить, усиливая профилактическую направленность нашей медицины, что мы, к сожалению, в последние 15-20 лет существенно утратили. Мы не случайно выбрали эпиграфом к введению слова крупного русского историка Керсновского А.А. Представляется, что настало время выработки концепции неонатологии, основанной на постулате, приведенном выше. Даже, наверное, не выработки, а возврата к ней. Думается, что именно использование этой концепции позволило в СССР сократить детскую смертность к 1950 году по сравнению с 1940 годом вдвое. Выработка и использование концепции, а не слепое копирование западной, в настоящее время полностью технократической медицины. Нет, мы не против современных методов и методик лечения, в основном предлагаемых зарубежными специалистами, но они, по нашему убеждению, должны занимать прикладное значение, а не подменять собой идеи, концепции и то, что называется «клиническое мышление». Кроме того, создается впечатление, что сравнение ряда показателей в нашей стране и зарубежных не всегда корректно. Вероятно, это относится и к различным регионам нашей страны. Даже в повседневной жизни мы сравниваем обстоятельства, предметы и т.д., обладающие похожими (сравнимыми) свойствами. А как можно сравнивать г. Санкт-Петербург или Москву, имеющих протяженность около 100 км, и Красноярский край или Якутию с протяженностью несколько тысяч километров? В одном случае транспортировка больного будет занимать 1 час, а в другом – десяток часов. В одном случае на автомобиле, а в другом случае – санавиацией, что, конечно, ухудшает прогноз. На наш взгляд, в России невозможно слепое копирование европейской системы перинатальной службы, в том числе и транспортировки.

На стыке современных западных технологий и отечественной системы здравоохранения оказался Санкт-Петербург, да, вероятно, и вся наша страна, с вытекающими отсюда разработками, сомнениями и выводами. Некоторыми из этих разработок мы бы и хотели поделиться с читателями.
Мы понимаем, что многих вопросов мы не смогли коснуться в этой книге. Конечно, в ней с неизбежностью встречаются погрешности и ошибки. Возможно, их немало. Поэтому хотелось бы закончить введение словами инока Лаврентия: «Господа отцы и братья! Если где-либо я описался и переписал, или не дописал, читайте и исправляйте ради Бога и не кляните, ибо книги ветхи, а ум молод и не дошел…». Все критические замечания и пожелания будут восприняты авторами с благодарностью.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Чем вы руководствуетесь в выборе медицинского учреждения?

Советами родных и знакомых
Отзывами на специализированных сайтах
Собственным опытом
Информацией, представленной на сайте учреждения
Рекламой
Другими причинами



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.