ГЛАВА 6. ОСОБЕННОСТИ ТРАНСПОРТИРОВКИ И ПОДГОТОВКИ К НЕЙ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ НА УКРАИНЕ

Регионализация перинатальной помощи включает:

– учет и аккредитацию лечебных учреждений для предотвращения дупликации ресурсов с четким определением объема медицинской помощи;

– координацию помощи новорожденным на государственном и региональном уровнях;

– обучение и подготовку кадров;

– определение необходимых стандартов перинатальной помощи на каждом уровне;

– дифференцированное оснащение родильных залов и палат для новорожденных аппаратурой и оборудованием для проведения интенсивной терапии, в зависимости от уровня лечебно-профилактических учреждений;

– современную систему транспортировки больных новорожденных, находящихся в критическом состоянии;

– создание и необходимое оснащение специализированных отделений ИТН, входящих в структуру многопрофильных перинатальных центров.

Для повышения качества медицинской помощи новорожденным, особенно недоношенным детям, наиболее эффективна транспортировка ребенка в утробе матери (антенатальный транспорт) в специализированные учреждения ІІІ уровня. Несмотря на то что на протяжении последних двадцати лет в большинстве развитых стран разработаны рекомендации по регионализации перинатальной помощи, сама концепция регионализации за это время значительно изменилась. Если вначале центрами ІІІ, высшего, уровня считали больницы, в которых работали неонатологи, то в настоящее время для подобной аккредитации требуется гораздо больше. Имеющиеся в разных странах рекомендации по регионализации не всегда четко определяют это понятие. Поэтому лечебные учреждения даже с частично ограниченными ресурсами (например, отсутствие специализированного отделения хирургии новорожденных) могут быть в конкретных случаях аккредитованы как имеющие статус высшего уровня для данного региона страны. Сегодня должно быть четко определены и зафиксированы определение понятий учреждений І, ІІ и ІІІ уровней и их статуса, чего ни на Украине, ни в России пока еще нет.

Создание перинатального центра или областного центра охраны здоровья матери и ребенка в каждом регионе Украины, оснащение его необходимой аппаратурой, обеспечение подготовленным персоналом, определение задач в соответствии с потребностями каждого региона – предпосылка для снижения заболеваемости и смертности новорожденных.

К организации интенсивной терапии мы относим и их транспортировку, которая еще нуждается в материально-техническом оснащении и совершенствовании организации. К большому сожалению, никто не подсчитывал и не сможет сказать точную цифру о количестве новорожденных, ежегодно нуждающихся в транспортировке на Украине. Следует только сказать, что ежегодно увеличивается количество детей с неблагоприятными факторами внутриутробного развития, рожденных в результате патологических родов, с нарушенной постнатальной адаптацией, что требует проведения как первичных реанимационных мероприятий, так и последующей интенсивной терапии. Поэтому своевременность и качество оказания им специализированной помощи на всех этапах, обеспечение максимально безопасной транспортировки будут влиять на показатели ранней неонатальной смертности и структуру перинатальной патологии. Своевременность и качество – вот что должно быть положено во главу угла не только в предоставлении реанимационной помощи ребенку в родильном зале, но и в проведении ему в дальнейшем интенсивной терапии (схема 3).

Почему мы столь подробно касаемся вопроса об уровнях стационаров и качестве проводимой в них интенсивной терапии новорожденным, вместо того чтобы рассматривать вопрос

транспортировки? Потому что в условиях только организации одного реанимационного неонатального отделения, как правило, удаленного от родильных стационаров, всех новорожденных, нуждающихся в интенсивной терапии, не перевезешь. Службу реанимации и интенсивной терапии необходимо максимально приближать к месту рождения ребенка, при этом будет достигнута основная ее цель – своевременность и качество ее проведения, о котором говорилось уже выше. Отсроченность транспортировки младенца в центр реанимации позволит, в первую очередь, подготовить к ней ребенка и стабилизировать его витальные функции, прежде всего гемодинамику и газообмен в легких. Безусловно, необходимо учитывать все ургентные случаи, когда необходимо срочно переводить новорожденного в центр хирургии для выполнения ему оперативного лечения.

Говоря о транспортировке новорожденного ребенка, мы зачастую касаемся только вопросов его подготовки. Однако хотелось бы остановиться на проблеме, которая не решена ни в одном городе на Украине. Это сохранение и поддержания тепла в салоне транспортного средства во время его стоянки. В Украине машины, которые предназначены для транспортировки новорожденных детей, часто приданы лечебному учреждению и, как правило, находятся возле них, ожидая очередного вызова. В холодное время транспортное оборудование (кувез, дыхательный аппарат) заносится в отделение. В некоторых случаях машину ставят в теплый бокс, однако температура в нем также не позволяет поддерживать в салоне 28 °С. А как быть в климатических условиях наших северных регионов? Можно представить ситуацию, когда реанимационная бригада, приехав в родильный дом, тратит на подготовку младенца к предстоящей транспортировке более часа, а транспортное средство ожидает бригаду возле лечебного учреждения. К сожалению, зачастую водитель, экономя бензин, не будет

постоянно держать включенным двигатель, и это приведет к охлаждению салона автомобиля. К тому же, открывая заднюю дверь для погружения транспортного кувеза, мы еще больше охлаждаем салон машины и находящиеся в нем баллоны с кислородом. Таким образом, все это создает определенные трудности и приводит к тому, что проще завернуть ребенка в теплое ватное одеяло (подложив еще и горячую грелку) и транспортировать его на руках. Следует коснуться и вопроса транспортировки младенца в холодное время года на длительные расстояния (до 100 и выше километров), когда температура салона не выше 10-15 °С. Как быть в этих случаях? Можно ли что-то предпринять для того, чтобы приблизить установленные нормы транспортировки новорожденного к реальным ситуациям? К большому сожалению, в украинских родильных стационарах отсутствуют специальные цокольные паркинги для санитарного транспорта, где нет резких перепадов температуры. В наших условиях для поддержания температуры салона машины в зимнее время во время стоянки транспортного средства (до вызова или во время такового) можно использовать несколько теплонагревателей, которые подключаются к электросети лечебного учреждения с помощью электроудлинителей. При этом необходимо, чтобы возле приемного покоя каждого родильного или лечебного учреждения был выход электросети (220 V) для подключения обогревателей машины. Можно по разному относиться к подобному предложению, однако это единственный способ, который позволит поддержать тепло в салоне автомобиля. К большому сожалению, этого нигде нет на Украине, хотя решить подобное «новшество» довольно легко.

Вот почему мы большие приверженцы того, что весь необходимый объем интенсивной терапии можно организовывать в родильном стационаре, а транспортировать новорожденных нужно только после их стабилизации. При этом сохраняя «тепловую цепочку», рекомендуемую ВОЗ, на всех этапах профилактических и лечебных процедур и мероприятий.

Основные ее компоненты следующие:

• теплый родильный зал (операционная) или палата совместного пребывания матери и ребенка. Оптимальная температура воздуха – 25-27 °С. Пеленки, распашонка, шапочка, одеяльце для ребенка должны быть согреты;

• сразу после рождения ребенка необходимо обсушить сухой теплой пеленкой, выложить его на живот матери, надеть на него шапочку, носочки и укрыть вместе с матерью теплой пеленкой или одеяльцем;

• контакт «кожа к коже» важен для согревания ребенка и колонизации материнской микрофлорой. Поэтому его оптимальная длительность должна составлять не менее 2 часов;

• через 30 мин после рождения необходимо измерить температуру тела ребенка. В норме она составляет 36,5-37,5 °С;

• начало грудного вскармливания должно произойти в течение первых 30-60 мин после рождения при проявлении ребенком первых признаков поискового рефлекса;

• взвешивание и купание ребенка должны быть отсрочены. Их проведение должно осуществляться в комфортных температурных условиях;

• одежда ребенка должна подбираться с учетом температурных потребностей новорожденного. Не рекомендуется тугое пеленание, т.к. оно способствует потере тепла вследствие нарушения кровообращения у младенца;

• круглосуточное совместное пребывание ребенка с матерью в одной палате;

• в случае необходимости транспортировки ребенка ее необходимо осуществлять в теплых условиях;

• реанимационные мероприятия проводить в теплых условиях.

С целью улучшения уровня репродуктивного здоровья женского населения Украины, снижения материнской и детской заболеваемости и смертности, осложнений беременности и родов, реализации рекомендаций ВОЗ и выполнения действующего законодательства Украины относительно здравоохранения матерей и детей 29.12.2003 был выпущен приказ № 620,

который определил возможность организации в родильных стационаров отделений интенсивной неонатальной терапии. Нам бы хотелось процитировать отдельные положения из этого приказа, а именно пункты, касающиеся организации и показания к интенсивной помощи новорожденным детям. Пример – положения об отделении интенсивной терапии новорожденных роддома:

1. Отделение интенсивной терапии новорожденных (дальше – ОИТН) создается в акушерских стационарах III уровня для предоставления стационарной акушерскогинекологической и неонатологической помощи в роддомах, которые имеют 60 и больше коек новорожденных.

2. ОИТН возглавляет заведующий, врач-неонатолог первой или высшей квалификационной категории, который назначается и освобождается главным врачом ЛПУ.

3. Планирование деятельности, финансирования, укомплектование штатами, оснащение отделения медицинской аппаратурой, инструментарием, хозяйственным инвентарем и оборудованием проводится в соответствии с действующими нормативами в установленном порядке.

4. Штатное расписание акушерско-гинекологического отделения складывается в соответствии с приказом МЗ Украины от 23.02.2000 № 33 «О штатных нормативах и типичных штатах заведений здравоохранения» и утверждается соответствующим органом здравоохранения.

5. Данный пункт этого приказа позволил ввести в штат родильного стационара врача детского анестезиолога, который специализируется на интенсивной терапии новорожденных детей.

1. Осуществление комплекса диагностических и лечебных мероприятий по возобновлению, коррекции и поддержки функций жизненно важных органов и систем у новорожденных с нарушением ранней постнатальной адаптации.

2. Предоставление реанимационной и интенсивной помощи (при необходимости) всем новорожденным в родильном зале, а также находящихся в неонатальном отделении и отделении совместного пребывания матери и ребенка.

3. Консультация относительно лечения и обследования больных в отделении новорожденных роддома.

4. Определение показаний к переводу в ОИТН новорожденных, которые нуждаются в интенсивном лечении, из родильного зала, отделениях новорожденных, или совместном пребывании матери и ребенка.

5. Внедрение новых медицинских технологий и методов диагностики и лечения новорожденных разного гестационного возраста.

6. Осуществление мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций.

7. Консультация новорожденных по показаниям специалистами смежного профиля.

8. Своевременный перевод новорожденных в отделение неонатального наблюдения

и лечения новорожденных роддома, специализированные отделения новорожденных детских и других больниц (из отделения интенсивной терапии роддома новорожденные не выписываются домой).

– состояние, которое после рождения оценено по шкале Апгар в 5 баллов и меньше;

– гестационный возраст 34 недели и меньше, независимо от оценки по шкале Апгар после рождения;

– ухудшение состояния новорожденных, которое нуждается в интенсивной терапии.

В ОИТН акушерского стационара новорожденные могут находиться 3-5 дней и только в исключительных случаях задерживаться до 10 дней. При необходимости более длительного проведения интенсивного лечения новорожденного переводят в региональное отделение интенсивной терапии новорожденных детской больницы.

Следует обратить внимание на последнюю установку этого приказа, позволяющую лечить новорожденных в отделении реанимации и интенсивной терапии родильного стационара до нескольких суток. За это время можно корригировать у младенца в тяжелом состоянии основные нарушения витальных функций и подготовить его к предстоящей транспортировке.

Таким образом, основная задача родовспомогательного учреждения 3-го уровня будет заключаться в правильной организации службы неонатальной реанимации и интенсивной терапии, оснащении ее современной аппаратурой и распределении функциональных обязанностей врачей, занимающихся лечением тяжелых больных.

Система предоставления реанимационной и интенсивной терапии в неонатологии должна рассматриваться как 4-уровневая система с четким определением целей и задач каждого уровня. Родильный зал является первым и очень важным этапом этой системы, обеспечение и работа которого определены инструктивно-методическими рекомендациями МЗ Украины.

В организационном плане важно рассмотреть 2-й и 3-й уровни, потому что они находятся на этапе роддома. 4-й уровень обеспечения интенсивной терапии представляет собой, как правило, отдельно выделенную структуру в составе неонатального центра.

Для своевременности и качества важно организовать 2-й и 3-й уровень предоставления неотложной помощи новорожденным детям – это ПИТ неонатального отделения (2-й уровень) и отделение интенсивной терапии (3-ий уровень), каждый их которых имеет свою цель и задачи (таблица 74).

Организация этих уровней в первую очередь связана с теми специалистами, которые должны работать на этапе родильного дома. Опыт показал, что только введение ставок детских анестезиологов, с обязательной их круглосуточной работой позволило обеспечить качество предоставления интенсивной помощи младенцам. Взаимодействие между врачомнеонатологом и детским реаниматологом-анестезиологом будет определяться теми задачами,

что ставит перед ними заведующий неонатальным отделением роддома. Задачи врача – детского реаниматолога-анестезиолога родильного стационара будут заключаться в следующем:

1. Проведение первичной реанимации в родильном зале.

2. Вместе с неонатологом осуществлять первичный осмотр младенца, который родился

с оценкой по шкале Апгар менее 6 баллов или от беременности с высоким перинатальным риском.

3. Определять и проводить объем клинического и лабораторного обследования ребенка.

4. Консультировать и помогать в лечении младенцев, находящихся в ПИТ детского отделения.

5. Проводить полный объем интенсивной терапии в отделении интенсивной терапии родильного стационара.

6. Определять необходимость и порядок перевода детей на 4-й уровень предоставления им интенсивной помощи.

Всем хорошо известно, что ключевым моментом в организации неонатальной помощи является мониторинг течения беременности, прогнозирования состояния здоровья младенца и проблем, которые могут возникнуть при рождении. Поэтому материнский анамнез должен определять необходимость пребывания врача, который хорошо владеет реанимацией младенца в родильном зале. Лучше если это будет детский реаниматолог-анестезиолог.

Своевременная и адекватная респираторная поддержка – это в первую очередь предупреждение вторичных гипоксических поражений у младенца, протекция его компенсаторных возможностей в период максимального напряжения кардио-респираторной адаптации. Этим, в частности, и определяется качественная организация службы интенсивной помощи новорожденному ребенку в родильном стационаре. Поэтому присутствие детского реаниматологаанестезиолога и определяет своевременность диагностики и немедленной помощи, особенно у категории детей, имеющей высокий уровень частоты развития перинатальных нарушений.

Таким образом, вышеописанная система оказания реанимационной и интенсивной помощи новорожденным детям позволяет:

– своевременно оказывать необходимый объем квалифицированного лечения новорожденному ребенку независимо от его тяжести состояния и гестационного возраста;

– отсрочивать транспортировку, давая возможность качественно провести интенсивную терапию и в последующем перевезти ребенка со стабильными функциями его организма;

– уменьшить количество детей, которые переводятся на 4-й уровень оказания интенсивной терапии;

– часть детей переводить сразу в отделение патологии новорожденных или на этап выхаживания недоношенных.