ГЛАВА 7. ОРГАНИЗАЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ПОМОЩИ И ТРАНСПОРТИРОВКИ НОВОРОЖДЕННЫХ В РЕСПУБЛИКЕ КОМИ

– выявление беременных с высокой и средней степенью риска и своевременная госпитализация их в учреждения 2-го и 3-го уровней;

– адекватная состоянию ребенка первичная и реанимационная помощь в родильном зале;

– адекватное наблюдение за новорожденным дежурным медперсоналом с применением формализованной истории болезни (ФИБ-015У) (см. Приложение 5). Независимо от состояния при рождении оценка по ФИБ проводится в первые сутки жизни каждые три часа, во вторые сутки – каждые 6 часов, в третьи сутки – каждые 12 часов, в дальнейшем до выписки из стационара – 1 раз в день;

– своевременная постановка на учет в ОЭВКП ГУ Республиканской детской больницы по показаниям: тяжелое состояние, вес менее 2000 г, оценка по ФИБ-015У больше минус 10 баллов;

– проведение интенсивной терапии собственными силами до приезда реанимационноконсультативной бригады ОЭКВП;

Принципы организации интенсивной помощи новорожденному в учреждениях 1-го уровня:

– обязательное присутствие педиатра на всех родах;

– готовность оборудования и медикаментов для оказания помощи в полном объеме при родах с любой степенью риска;

– обязательное присутствие анестезиолога-реаниматолога на патологических родах;

– совместное проведение интенсивной терапии новорожденному реаниматологом и педиатром.

Оснащение учреждений 1-го уровня для проведения интенсивной терапии новорожденных: инкубатор для новорожденных, аппарат ИВЛ с увлажнителем (базовая модель Newport-100), монитор витальных функций (НИАД, ЭКГ, пульсоксиметрия), ларингоскоп с неонатальным клинком, шприцевой насос. Расходные материалы: пупочные катетеры, катетеры на игле, иглы-«бабочки», эндотрахеальные трубки, желудочные зонды, аспирационные катетеры, набор медикаментов для реанимации и интенсивной терапии. Дорогостоящие и редко используемые в учреждениях 1-го уровня препараты для интенсивной терапии (куросурф, пентаглобин) хранятся в ОЭВКП и доставляются в случае необходимости реанимационно-консультативной бригадой. Причина такой формы снабжения в том, что вышеназванные препараты могут ни разу в течение срока годности не понадобиться в учреждении. Место проведения интенсивной терапии новорожденному – палата интенсивной терапии учреждения, так как в ней сосредоточены все силы и средства для проведения интенсивной терапии. Это потребовало дополнительной подготовки кадров ПИТР: «взрослых» врачей-реаниматологов, медицинских сестер.

Повышение квалификации кадров: 1 раз в 3 года анестезиологи-реаниматологи и педиатры учреждений 1-го уровня проходят двухнедельный курс повышения квалификации на рабочем месте в учреждении 3-го уровня, 1 раз в год проводится учеба с последующей аттестацией по первичной помощи новорожденному в родильном зале всего медицинского персонала учреждения.

Задачи учреждений 2-го уровня по оказанию интенсивной помощи новорожденным:

– выбор адекватного состоянию женщины и плода способа родоразрешения;

– адекватная состоянию ребенка первичная и реанимационная помощь в родильном зале;

– соответствующее внедренным методикам и имеющимся возможностям проведение интенсивной терапии в течение неограниченного времени. Согласно приказу

МЗ РК № 4/292 (см. приложение 6) в отделениях интенсивной терапии и реанимации родовспомогательных учреждения 2-го уровня новорожденные могут находиться до 28 суток жизни;

– своевременная постановка новорожденного на учет в ОЭВКП: дети на ИВЛ в возрасте до 48 часов, дети не ясные в диагностическом и тактическом плане, – немедленно, больные в тяжелом состоянии, не имеющие положительной динамики в течение 48 часов от начала терапии;

– своевременная диагностика состояний, требующих перевода в ГУ РДБ (хирургическая патология, требующая экстренного хирургического вмешательства).

Принципы организации интенсивной помощи новорожденным в учреждениях 2-го уровня:

– наличие отделения: интенсивной терапии и реанимации новорожденных на 6 коек;

– штатное расписание отделения – врачебный пост : больной = 1:6, пост медсестры :

больной = 1:2.

Дополнительное оснащение учреждений 2-го уровня:

– анализатор газов крови и электролитов;

– передвижная рентгеновская установка, аппарат ультразвуковой диагностики, аппараты ИВЛ для новорожденных с возможностью вспомогательной вентиляции: BEAR CUB – 750, VIP Berd, аппарат NCPAP, наличие неснижаемого запаса дорогостоящих медикаментов: сурфактант, антибиотики резерва, иммуноглобин М. Назначение этих препаратов согласуется с ОЭВКП ГУ РДБ.

Повышение квалификации кадров:

– 1 раз в 5 лет повышение квалификации врачей на сертификационных циклах усовершенствования;

– 1 раз в 2-3 года обучение на рабочем месте в РПЦ;

– 1 раз в год проводится учеба с последующей аттестацией по первичной помощи новорожденному в родильном зале всего медицинского персонала учреждения.

Кроме того, к учреждениям 2-го уровня оказания интенсивной помощи новорожденным относятся ОИТР детских городских больниц городов Ухты и Воркуты. В них при необходимости перегоспитализируются новорожденные из местных родильных домов силами вышеназванных ОИТР или из приписанных к ним территориально родовспомогательных учреждений

1-го уровня по согласованию с ОЭВКП ГУ РДБ силами вышеназванных ОИТР или ОЭВКП исходя из транспортных возможностей и медицинской целесообразности.

Дополнительной задачей учреждений 3-го уровня оказания интенсивной помощи новорожденным является организационно-методическая и экспертная помощь учреждениям 1-го и 2-го уровней.

Принципы организации интенсивной помощи новорожденному в учреждениях 3-го уровня:

– наличие отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденных на 6 коек;

– штатное расписание отделения: врачебный пост : больной = 1:3, пост медсестры : больной = 1:2, круглосуточный пост процедурной медсестры. Повышение квалификации кадров:

– 1 раз в 5 лет повышение квалификации врачей на сертификационных циклах усовершенствования;

– 1 раз в год проводится учеба с последующей аттестацией по первичной помощи новорожденному в родильном зале всего медицинского персонала учреждения;

– подготовка по определенным проблемам педиатрии, неонатологии, реаниматологии на рабочих местах в ведущих клиниках страны.

Ведущим стационаром Республики Коми по оказанию интенсивной помощи новорожденным является ГУ РДБ. На ее базе внедряются и апробируются новые методы диагностики и лечения. В больнице три отделения занимаются оказанием анестезиологической и реанимационной помощи новорожденным.

С 2001 года открыто специализированное отделение интенсивной терапии и реанимации новорожденных на 6 коек. В среднем через отделение проходит 110 больных в год. Задача отделения – оказание интенсивной помощи новорожденным с любой патологией, включая детей с врожденными пороками развития и недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела. Основной контингент этого отделения – новорожденные, доставленные реанимационно-консультативной бригадой из родовспомогательных учреждений 1-го уровня, переведенные из других неонатальных отделений больницы по тяжести состояния, нуждающиеся в хирургическом вмешательстве, а также дети, которым по каким-либо причинам не может быть продолжена терапия в ОИТР родовспомогательных учреждений 2-го или 3-го уровней.

Штатное расписание: врачебный пост : больной = 1:3, пост медсестры : больной = 1:2, круглосуточный пост процедурной медсестры. Отделение располагает собственной экспресс лабораторией с круглосуточными врачебным и сестринским постами.

Дополнительное оснащение: аппарат высокочастотной осцилляторной ИВЛ, портативный электроэнцефалограф.

Повышение квалификации кадров:

– 1 раз в 5 лет повышение квалификации врачей на сертификационных циклах усовершенствования;

– подготовка по определенным проблемам на рабочих местах в ведущих клиниках страны. Анестезиологическая помощь оказывается отделением анестезиологии и реанимации больницы. Выделены два анестезиолога для проведения анестезиологических пособий новорожденным, прошедших подготовку на базе ДГКБ № 1 г. Санкт-Петербурга.

Операционная оборудована анестезиологической машиной «Lamtec-990», монитором витальных функций, шприцевыми насосами, системой обогрева новорожденных на операционном столе. В 2006 году оказано 45 анестезиологических пособий новорожденным при различных хирургических вмешательствах, что составило 1,3% от общего количества анестезий в стационаре.

Связующим звеном между родовспомогательными учреждениями и ГУ РДБ является ОЭВКП, созданное в 1998 году на базе реанимационно-консультативного центра. В республике не существует отдельного неонатального реанимационно-консультативного центра. Создание его не полагается ни по количеству родов, ни по фактической нагрузке. Средняя цифра за последние пять лет – 180 новорожденных в год, что составляет 40% от общего количества больных. Основной задачей отделения является повышение качества специализированной медицинской помощи детям в городах и районах республики путем:

– дистанционного интенсивного наблюдения, а при необходимости очного консультирования врачами республиканских ЛПУ больных в стационарах республики;

– транспортировки больных в критическом состоянии в специализированные отделения республиканских больниц. Критериями транспортабельности в республике приняты: температура тела не ниже 36,5 °С; сахар крови не менее 3,5 ммоль/л; Нв не менее 120 г/л; АД и ЧСС в пределах возрастной нормы при дозе инотропных препаратов (допамин, добутамин) не выше 5 мкг/кг/мин, отсутствие цианоза, насыщение гемоглобина кислородом не менее 95% при самостоятельном дыхании или в условиях ИВЛ с параметрами

– анализа дефектов оказания интенсивной помощи детям;

– мониторинга уровня интенсивной помощи детям в лечебно-профилактических учреждениях республики;

– внедрения в стационарах республики новых методик, апробированных в ОИТР республиканских больниц;

– организационно-методической помощи: проведение семинаров, лекций, аттестаций, разборов умерших больных.

Кроме того, в обязанности отделения входит межгоспитальная транспортировка больных в тяжелом и очень тяжелом состоянии в пределах г. Сыктывкара с целью обеспечить максимальную безопасность транспортировки. В 2006 году транспортировано 74 больных.

Оснащение ОЭКВП: персональный компьютер, мини-АТС, 1 автомобиль «Газель» в варианте «неонатальный реанимобиль», полученный по национальному проекту «Здоровье», 1 автомобиль УАЗ-452, транспортный инкубатор, транспортный аппарата ИВЛ «BabyPac», монитор витальных функций (НИАД, ЭКГ, пульсоксиметрия) с аккумулятором, пульсоксиметр, 2 шприцевых насоса с аккумуляторами, мобильный анализатор газов крови и электролитов ABL 77.

Штатное расписание: заведующий отделением, анестезиолог-реаниматолог 5,75 ставки, детский хирург 2,5 ставки, старшая медицинская сестра, медсестра-диспетчер 5,75 ставки, водитель-санитар 4,75 ставки. При необходимости в состав бригады включаются инфекционист, нейрохирург, камбустиолог, кардиолог. Для повышения качества дистанционного интенсивного наблюдения к телефонным консультациям привлекаются профильные врачи – специалисты, при необходимости проводятся телефонные конференции. Внедряется система телемедицинских консультаций.

Для принятия адекватного тактического решения дежурным врачом ОЭКВП в республике ежегодно пересматривается и утверждается приказом МЗ РК «Алгоритм взаимодействия ОЭВКП РДБ с ЛПУ республики» (см. приложение 6).

Совместные усилия врачей учреждений всех уровней привели к снижению летальности новорожденных, состоявших на учете в ОЭВКП и получавших полный комплекс интенсивной терапии с 52% в 1998 году до 13% в 2006году.

В республике предпринимаются определенные шаги по стандартизации интенсивной помощи новорожденным:

– повышение квалификации врачей на одной базе – клиники г. Санкт-Петербурга;

– внедрение единых методов интенсивной терапии по принципу «сверху вниз»;

– централизованное снабжение медикаментами и расходными материалами по принципу «минимальной достаточности» для каждого уровня оказания помощи;

– стандартизация оказания помощи. В 2007 году разработаны и внедрены алгоритмы:

«Тактика ведения новорожденного ребенка с подозрением на врожденный порок сердца», «Протокол диагностики, лечения и диспансеризации детей с врожденными пороками развития».

На наш взгляд, основными проблемами неонатальной медицины в Республике Коми на сегодняшний день являются:

– низкая укомплектованность врачебными кадрами с тенденцией к дальнейшему снижению. Если в 2002 году укомплектованность кадрами составляла 56%, то в 2007 году – 46%;

– штатное расписание учреждений 2-го уровня недостаточно для качественного оказания помощи новорожденным детям;

– физический износ и моральное старение парка медицинской техники, особенно в учреждениях 1-го уровня (последние закупки в 1998 году), большинство оборудования функционирует с 1994 года;

– отсутствие полноценной сервисной службы реанимационной техники;

– нерегулярное снабжение медикаментами и расходными материалами.