Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 ГЛАВА 10. НАРУШЕНИЯ ТЕПЛОВОГО БАЛАНСА

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Интенсивная терапия и транспортировка новорожденных детей / ГЛАВА 10. НАРУШЕНИЯ ТЕПЛОВОГО БАЛАНСА
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 30937; прочтений - 2290
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

ГЛАВА 10. НАРУШЕНИЯ ТЕПЛОВОГО БАЛАНСА

Как хорошо известно вот уже около 100 лет (Salge B., 1912), для новорожденного опасны как гипотермия, так и гипертермия. Интересно, что на протяжении всей истории медицины вопросы теплообразования и теплорегуляции волновали врачей. Так, Гиппократ (460 год до Р.Х.) за причину жизни считал «прирожденную теплоту, которую приготавливает сердце в себе, а затем с кровью рассылает всем частям тела».

Критерии

Гипотермия

ВОЗ (1997) делит гипотермию новорожденных на три степени тяжести: умеренная – внутренняя температура = 36,4-36,0 °С, накожная = 35,9-35,5 °С;

Средней степени тяжести – внутренняя температура = 35,9-32,0 °С, накожная = 35,4-31,5 °С;

Тяжелая – внутренняя температура ≤ 32,0 °С, а накожная ≤ 31,5 °С.

Когда мы обсуждаем значимость какой-либо патологии, то принято не только говорить о тяжести возникших или могущих возникнуть повреждений, но и о распространенности данной патологии. К сожалению, в доступной нам литературе за последние 10 лет мы не встретили больших исследований (именно больших, потому что вопросами теплового баланса у новорожденных занимаются постоянно, как, в общем-то, и любой медицинской проблемой), посвященных вопросам эпидемиологии нарушений температурного баланса у новорожденных, но в 1993 году Ji X.C. et al. опубликовали данные эпидемиологического исследования, охватившего 14 809 новорожденных. Авторы выявили, что частота гипотермии у новорожденных составляет 6,7%. Среди основных факторов риска они указывают гестационный возраст, вес при рождении, низкую температуру в родильной комнате, перенесенную асфиксию различной степени тяжести. Таким образом, частота данной патологии у новорожденных детей очень высока и превосходит частоту сепсиса, ВУИ и ГБН вместе взятых. В 1998 году в исследовании, посвященном осложнениям при транспортировке новорожденных и охватившем 750 детей, Albavera-Lagunas C. et al. отметили, что гипотермия является наиболее часто встречающимся осложнением. В среднем она отмечена у 26% новорожденных. В то время как гипогликемия – у 2,2%, а метаболический ацидоз – у 1,3% детей. Частота встречаемости гипотермии увеличивается при удлинении времени транспортировки. Так, если время транспортировки составляло от 31 до 40 мин, то гипотермия выявлена уже у 49,6% новорожденных. Наиболее склонны к гипотермии, по мнению авторов, недоношенные и дети с ЗВУР (36,6 и 36,5% соответственно). Кроме того, на частоту развития гипотермии влияет температура кювеза: если температура в инкубаторе менее 36,0 °С, то гипотермия зарегистрирована у 62,5% детей.

В 2006 году опубликованы результаты проводившегося в Непале исследования (Ellis М. et al., 2006). Авторы обнаружили гипотермию у 32% новорожденных детей сразу после рождения. Один из авторов данной монографии, работающий во Франции (см. главу 8) указывает, что гипотермия встречается у 27% новорожденных, нуждающихся в транспортировке. Kambarami R., Chidede C. (2003) из Зимбабве зарегистрировали гипотермию у 85% младенцев, поступающих в стационар. Авторы обращают внимание, что гипотермия является основной проблемой при оказании помощи новорожденным детям в Хараре (столица Зимбабве). К сожалению, большинство указанных авторов не указывают причину гипотермии у обследованных ими детей.

И все это в теплых Мексике, Непале, Франции, Зимбабве и т.д., а что же происходит в таком случае в нашей стране? И какова истинная частота гипотермий у нас в России, особенно в холодное время года? И к чему это приводит, особенно учитывая, что в подавляющем большинстве регионов просто нет специальных автомашин, транспортных кювезов, катастрофически не хватает реанимационных столиков, источников лучистого тепла и т.д. А зато аппараты ВчИВЛ, стоимость которых сравнима со стоимостью автомашины и необходимого оборудования, распространяются все шире и шире. Хотя уже 20 лет назад Зильбер А.П., видя эту ситуацию, с большой горечью отметил: «ВчИВЛ стала модной, а, как известно, всякая мода широко внедряется, хотя и не всегда бывает необходима и осмысленна. Хуже, когда мода в медицине определяется не научными разработками или осмысленным опытом, а шарлатанством «целителей» – и тех из них, которые не имеют даже общего среднего образования, и тех, которые увенчаны дипломами докторов и кандидатов наук. Всегда находятся очевидцы и добросовестные свидетели благотворного эффекта новомодного медицинского средства... И тезис «спешите пользоваться новым лекарством, пока оно помогает» вполне оправдан, но только при одном условии: если оно не вредит», но, добавим мы от себя, чаще всего почему-то последний тезис в нашей стране никого не интересует.

По опыту работы, у нас создается впечатление, что в нашей стране частота гипотермии выше, чем указывают Ji X.C. et al. Так, при исследовании больных с сепсисом мы установили следующие закономерности (см. таблицу 87).

К сожалению, достаточно часто в клинической практике гипотермия не учитывается или ее проявления трактуются как, например, склерема, вызванная ВУИ, сепсисом и т.д. В этой связи хотелось бы отметить, что в центре реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ № 1 Санкт-Петербурга в последние 5-10 лет практически не встречаются дети со склеремой, и связано это обстоятельство не с уменьшением частоты инфекционных осложнения, а прежде всего с изменением технологических подходов к выхаживанию детей, в том числе и с низкой массой тела при рождении. Это, конечно, подтверждает наблюдение «старых» авторов: «Склерема принадлежность детей слабых, недоношенных, где понижение t0 составляет результат... негигиенического ухода за недоносками. Лечение: первое показание – согреть ребенка. Лучше всего поместить его в кувезу, ванну Crede, в крайнем случае окружить грелками» (Гундобин Н.П., 1907). Salge А B. (1912) в известной степени еще более категоричен:

«Поэтому склерема встречается у слабых асфиктичных недоносков. Недостаточное согревание тела как признак слабого обмена веществ играет в происхождении склеремы большую, хотя, вероятно, и не единственную роль; иногда она исчезает при содержании ребенка в кувезе, хотя общее состояние, поверхностное дыхание, слабая деятельность сердца и т.п. нисколько не улучшаются».

Таблица 87. Частота нарушений терморегуляции у детей с различной инфекционной патологией в разгар процесса (Иванов Д.О., 2002)

Признак

Сепсис

Пневмония

Срок гестации 32 недель

Глубоконедоношен.

доношенные

масса 1500-2500 г

масса

1000-1500 г

масса

1000 г

А*

Б*

А*

Б*

А*

Б*

n = 62

n = 31

n = 55

n = 22

n = 29

n = 25

n = 21

n = 22

% детей, имеющих данный признак

Гипертермия ≥ 37,50С

48,0

55,8

50,6

61,2

68,0

72,0

68,8

40,0

Гипертермия ≥ 38,00С

21,62

30,6

18,4

27,21, 3

24,0

33,6

30,1

12,8

Гипотермия ≤ 36,00С

25,61, 2

9,0

32,21, 2

20,43

88,0

52,8

81,7

9,6

Примечание. А* – гипоэргический вариант сепсиса. Б* – гиперэргический вариант сепсиса.1 – р < 0,05 – между вариантом А и вариантом Б; 2 – р < 0,05 между вариантом А сепсиса и пневмонией; 3 – р < 0,05 между вариантом Б и пневмонией.

Поэтому необходимо сразу же оговориться: на наш взгляд, целесообразно не допускать охлаждения новорожденных, а лечение нарушений температурного баланса – это не только и не столько согревание ребенка, но и коррекция глюкозоэлектролитных нарушений, адекватная дыхательная и гемодинамическая поддержка и т.д., но для того чтобы это представить в полном объеме, нам кажется, что необходимо кратко остановиться на физиологических основах теплового обмена. Возможно, что читателю покажется излишним и несколько утомительным описание этих механизмов в данной книге, но только знание их позволяет выбрать правильную тактику терапии при нарушениях теплового баланса у новорожденных.

Теплорегуляция

Теплорегуляция – это поддержание баланса потерь тепла и теплопродукции. Как уже было хорошо известно к концу XIX столетия (Landois L., Rosemann R., 1900), высвобождающаяся при биологическом окислении (сгорании) энергия питательных веществ (или при голодании материал, отдаваемый самим организмом) превращается в тепло. В настоящее время понятно, что тепло – «побочный продукт» метаболических процессов, и хотя скорость биологического окисления возрастает при увеличении температуры и, следовательно, увеличивается теплообразование, но в норме температура тела остается стабильной. Это вызвано тем, что прирост температуры тела приводит к увеличению отдачи тепла организмом. То есть как и при рассмотрении любого физиологического явления, мы видим удивительное сохранение баланса, в данном случае баланса между теплопродукцией и теплоотдачей.

Суммарная теплопродукция в организме происходит тремя способами:

1. «Сократительный (дрожательный) термогенез» – с помощью усиления непроизвольной мышечной активности. У новорожденных этот механизм развит плохо, хотя у взрослых именно он является наиболее значимым механизмом дополнительного теплообразования.

2. «Несократительный термогенез» – теплообразование, не связанное с мышечной активностью – продуцирование тепла в результате увеличения скорости обмена веществ и, следовательно, увеличение потребления О организмом. Основным источником образования такого тепла является «бурый» жир – он составляет от 2 до 6% массы тела новорожденных, расположен подкожно, между лопатками, в виде небольших отложений вокруг мышц и кровеносных сосудов шеи, а также в большом количестве в подмышечных впадинах. Более глубокие отложения – в переднем средостении, вдоль позвоночника, вокруг почек и надпочечников. Окисление жирных кислот в бурой жировой ткани осуществляется без значимого синтеза макроэргов и, таким образом, с максимально возможным образованием теплоты. Посредством механизмов несократительного термогенеза уровень теплопродукции у человека может быть увеличен примерно в 3 раза по сравнению с уровнем основного обмена, но запасы «бурого» жира у детей, особенно у недоношенных, невелики, поэтому увеличить теплопродукцию данным путем они не могут.

3. Произвольная мышечная активность – это основной путь теплопродукции взрослого человека с использованием сознания.

Что касается теплоотдачи, различают 2 типа потерь тепла организмом в окружающую среду:

1) от внутренних структур до поверхности тела (внутреннее, ядерное тепло, внутренний градиент);

2) с поверхности тела — в окружающее пространство (внешний градиент).

При проведении ИВЛ некоторые исследователи рассматривают третий путь, и эти потери могут достигать значительных величин. Главной составляющей этих потерь является отдача тепла из организма на холодный газовый поток. Хотя, на наш взгляд, это частный путь потери тепла конвекцией.

Необходимо подчеркнуть, что как внешний, так и внутренний градиент потерь тепла имеет физическую природу и укладываются в 4 типа отдачи тепла организмом в окружающую среду: излучение, теплопроводность, конвекция и испарение.

Изучение этих механизмов позволяет профилактировать и лечить нарушения, связанные с тепловым обменом у больных, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

Излучение (радиация) – потери тепла телом в виде электромагнитных волн инфракрасного диапазона (5-20 мкм) на более холодные окружающие тела. Количество тепла, теряемого излучением, пропорционально площади тела и разности средних значений температур кожи и окружающих тел. Тепловое излучение известно людям очень давно. Но вот на вопрос, почему костер греет, оказалось ответить очень непросто. И в этом вопросе русская физическая школа имеет большие научные заслуги. Как известно (Кудрявцев П.С., 1982), теория теплового излучения связана с именем Кирхгофа А., открывшего в 1859 году основной закон теплового излучения, носящий его имя и установивший понятие абсолютно черного тела, испускательная способность которого имеет универсальное значение. Планк М. (1966) так охарактеризовал этот закон: «Этот закон утверждает, что если в откачанном пустом пространстве, ограниченном полностью отражающими стенками, находятся совершенно произвольные излучающие и поглощающие тела, то с течением времени устанавливается такое состояние, при котором все тела имеют одну и ту же температуру, а излучение по всем своим свойствам, в том числе по спектральному распределению энергии, зависит только от температуры, но не от свойств тел». Пользуясь этим законом, русский физик Владимир Александрович Михельсон (1860-1927) в 1887 году теоретически обосновал распределение энергии в спектре излучения твердого тела, что в настоящее время формулируется как закон смещения, устанавливающей соотношение между абсолютной температурой и длиной волны. В окончательном виде этот закон был сформулирован Вином В. в 1893 году.

В 1893 году русский физик Борис Борисович Голицын, принадлежащий к старинному дворянскому роду, представил диссертацию «Исследования по математической физике». В ней Голицын Б.Б. впервые в мировой науке обосновал понятие температуры излучения. В то время температура излучения отождествлялась с температурой эфира, само существование которого представлялось спорным. Это послужило основанием для резкого отзыва на диссертацию известного русского физика Столетова А.Г. Этот отзыв заставил Голицына Б.Б. забрать готовую диссертацию из Совета. Дальнейшее развитие физики доказало правоту Голицына Б.Б. Данная история имела продолжение и является одной из наиболее грустных историй в развитии отечественной физики. Дело в том, что совершенно неожиданно для многих неудачный диссертант был избран в Петербургскую академию наук на место, обещанное Столетову А.Г. Вскоре после этого, тяжело простудившись, Столетов А.Г. скончался. Голицын Б.Б. имеет и другие заслуги перед медициной. Именно он экспериментально доказал эффект Доплера–Физо.

Установлено, что 40-50% всего отдаваемого организмом взрослого человека тепла приходится на излучение (при температуре воздуха 20 °С и влажности 40-50%). У новорожденных детей потери излучением за счет большей поверхности тела и особенностей строения кожи, особенно у недоношенных (хорошо развитая васкуляризация, отсутствие «изолирующего жирового слоя»), выше, чем у взрослых. Естественно, что теплоотдача путем излучения увеличивается при понижении температуры окружающих предметов и уменьшается при повышении их температуры. Если создать такие условия (кувез), что температура поверхности кожи и окружающих поверхностей равны, то отдача тепла излучением становится невозможной. Конечно, изменить поверхность тела невозможно, но уменьшить площадь поверхности излучения можно, например, «сворачиванием тела в клубок». Кроме того, если температура окружающих поверхностей превышает температуру кожи, то тело человека, поглощая инфракрасные лучи, излучаемые предметами, согревается. Поэтому, знание этого способа, позволяет предпринять меры, позволяющие снизить потери тепла новорожденным ребенком. Хотелось бы указать на некоторые из них.

Во-первых, в каждом помещении, где будет находиться новорожденный ребенок, должен быть термометр. Это очень старое правило, на которое указывал еще Бильрот Т. (1900):

«...Каждая комната должна быть снабжена термометром, который нужно иметь также и снаружи». Это позволяет контролировать температуру в комнате, где находится новорожденный ребенок, особенно недоношенный, и дает возможность при необходимости увеличить температуру воздуха до 28-30 °С.

Во-вторых, потери излучением будут минимальными при использовании трехслойных наружных стеклопакетов. Этой же цели служит дополнительное внутреннее покрытие в кювезе (двойные стенки).

В-третьих, перемещение ребенка должно происходить только в транспортном кювезе, так как перенос недоношенного на руках, даже запеленатого в одеяло, может увеличить его потери тепла и вызвать переохлаждение.

Теплопроведение (кондукция) – отдача тепла при соприкосновении тела с другими физическими телами. Количество тепла, передаваемого путем кондукции, пропорционально разнице средних температур контактирующих тел, площади контактирующих поверхностей, времени теплового контакта и теплопроводности контактирующих тел. Уменьшить потери, связанные с кондукцией, возможно, используя одежду из натуральных тканей, содержащей большое количество «пузырьков» воздуха. Кроме того, ребенок не должен находиться в мокрых пеленках, так как влажная одежда теряет свои теплоизолирующие свойства. Наиболее эффективный способ, издавна применяющийся в народной медицине, согревание новорожденного на теплом теле взрослого. Как известно, в природе так обогреваются новорожденные млекопитающие.

Конвекция – потери тепла, связанные с движущимися частицами воздуха с более низкой температурой, чем температура кожи. Особенно интенсивно потери происходят, если скорость потока воздуха высока. Установлено, что конвекцией тело взрослого человека может терять до 25-30% тепла (при температуре воздуха 20 °С и влажности 40-50%). Для того чтобы снизить потери путем конвекции, в условиях реанимационных отделений не должно быть сквозняков (потоков воздуха с большой скоростью), а температура воздуха в кювезах должна приближаться к температуре поверхности тела. Особое значение этот способ потери тепла приобретает при проведении ИВЛ, так как дыхательные пути представляют большую поверхность, а скорость воздушно-кислородной смеси может быть значительна, особенно при проведении ВчИВЛ.

Вентиляция сухим и холодным воздухом может вызывать выраженные потери тепла и приводить к развитию тяжелой гипотермии.

Испарение – потери с испаряющейся влагой с кожи или со слизистых дыхательных путей (особенно значимо при проведении ИВЛ). Необходимо отметить, что у человека этот путь теплопотерь может быть значительным. Даже в норме он составляет 20-25% от общего объема теплопотерь. Так, при температуре воздуха 20 °С на испарение 1 г воды затрачивается 0,55 ккал. Предотвратить потери тепла этим способом можно, увлажняя и согревая воздух в кювезе или/и температуру воздушно-кислородной смеси.

На наш взгляд, на всех этапах транспортировки больного необходимо учитывать возможные потери тепла вышеописанными способами и максимально пытаться их уменьшить, особенно учитывая несовершенство терморегуляции новорожденного.

Конечно, с одной стороны, для снижения теплопотерь новорожденным ребенком необходимо специальное дорогостоящие оборудование (постоянно разогретая автомашина, кювезы и т.д.), а с другой – иногда помогают очень простые методы, но требующие неукоснительного соблюдения всеми лицами, работающими с новорожденными, особенно с недоношенными (одевание теплых шапочек и носков, уменьшение времени открытия кювезов, пеленания и т.д.). На более подробном изложении некоторых методов мы остановимся ниже, но после того как кратко рассмотрим еще один физиологический аспект данной проблемы: а как регулируется относительное постоянство температуры тела?

Терморегуляция

Терморегуляция – совокупность физиологических процессов, направленных на поддержание относительного постоянства температуры тела. Если же применить это определение для ребенка, то необходимо внести важнейшее дополнение: это поддержание внутренней температуры ребенка, постоянной для оптимального роста и развития. Например, Воронцов И.М. (2001) указывает, «что даже незначительные степени охлаждения сказываются на развитии головного мозга в первые недели и месяцы жизни». Как уже указывалось, поддержание постоянства температуры тела достигается с помощью баланса между количеством продуцируемого тепла и количеством тепла, теряемым организмом в окружающую среду. При этом с достаточной степенью условности выделяют три звена терморегуляции (Ткаченко Б.И. и соавт., 1994):

1) восприятие и анализ температуры;

2) центральные механизмы регуляции теплообмена;

3) эффекторные механизмы теплообмена.

Как хорошо известно, восприятие и анализ температуры осуществляется сенсорными нервными клетками, получивших специальное название терморецепторов (холодовых и тепловых), расположенных в коже, мышцах, сосудах, дыхательных путях, тканях ЦНС. Установлено, что если в коже расположены преимущественно «холодовые» рецепторы, то в гипоталамусе – «тепловые», в обязанность которых входит «измерение» температуры крови, протекающий через мозг. Поэтому переливание холодных инфузионных растворов или крови не приводит к выраженной реакции организма, направленной «на согревание», так как рецепторы гипоталамуса реагируют на тепло, а не на холод, что является одним из механизмов развития гипотермии, особенно у новорожденных, при неадекватной инфузионной терапии.

Афферентный поток нервных импульсов от рецепторов, преимущественно кожи, поступает через задние корешки спинного мозга к вставочным нейронам задних рогов, затем по спиноталамическому тракту в передние ядра таламуса и после переключения проводится в соматосенсорную кору больших полушарий.

Центральные механизмы регуляции теплообмена включают в себя центр терморегуляции, локализующийся в медиальной преоптической области переднего и заднем гипоталамусе. Именно этот центр устанавливает равновесие между теплопродукцией и теплоотдачей через эфферентные нейроны заднего гипоталамуса. Важно заметить, что в центре терморегуляции имеются различные по функциям нейроны, соответственно реагирующие на различные БАВ (ацетилхолин, серотонин, норадреналин и др.). Так, нейроны, «задающие» уровень поддерживаемой в организме температуры тела в переднем гипоталамусе, реагируют на ацетилхолин, а также соотношение концентраций натрия и кальция, поэтому процессы, приводящие к изменению концентрации указанных электролитов (гиперосмолярность или асфиксия), будут сопровождаться нарушениями температурного баланса. По нашему мнению, этот факт необходимо учитывать в повседневной клинической практике, особенно у ургентных больных, потому что переливание гиперосмолярных растворов, а к сожалению, это бывает очень часто, приводит к нарушению одного из основных законов организма (закона изоосмолярности) и, как следствие, к гипертермии, что иногда трактуется врачами, как «присоединение инфекции» с последующими не вполне однозначными действиями (назначение массивной антибактериальной терапии).

Доказано, что в норме в центральных механизмах терморегуляции простагландины и цитокины существенного значения не имеют, но в условиях патологии, особенно при лихорадке, они могут изменять уровень поддерживаемой температуры тела. Установлено (Fairchild K.D. et al., 2003), что у новорожденных детей, особенно недоношенных, более низкая, чем у взрослых, продукция ИЛ-1β и ФНОα. Кроме того, рецепторы у детей менее чувствительны к указанным цитокинам, что является одним из механизмов, объясняющих склонность недоношенных детей к гипотермии.

Эффекторные механизмы теплообмена включаются, если не совпадают величины, установленные центром терморегуляции и температуры тела. Это приводит к изменению симпатической нервной системой просвета сосудов (изменению кровотока) или усилению потоотделения. Указанные механизмы, плохо развитые у детей, включаются при необходимости увеличить теплоотдачу.

Когда же, несмотря на вазоконстрикцию и минимальное потоотделение, уровень температуры ниже, чем установленный центром терморегуляции, активизируются процессы теплопродукции (терморегуляционная мышечная активность и липолиз). В повышении теплопродукции быстрое, но непродолжительное действие играют адреналин и норадреналин (что необходимо учитывать при назначении инотропной терапии). Более продолжительное усиление обменных процессов достигается под влиянием тироксина и трийодтиронина, синтез которых снижен у глубоконедоношенных детей и ряде патологических состояний, например, гипоэргическом варианте сепсиса.

Как мы уже указывали, новорожденные склонны как к гипотермии, патогенез которой будет рассмотрен ниже, так и гипертермии, особенно при нахождении в кювезе без сервоконтроля. Потому что именно при этой ситуации температура тела может достичь величин, равных температуре окружающей среды. У взрослых и у более старших детей ведущие значения при этой ситуации приобретают потоотделение и испарение пота с поверхности тела. У недоношенных новорожденных эти механизмы, как известно, не развиты. Поэтому расширение поверхностных сосудов может приводить к перераспределению ОЦК с нарушениями гемодинамики, микроциркуляции и функции внешнего дыхания, уменьшению диуреза, сдвигам кислотно-основного состояния, гиперосмии, развитию апноэ.

Гипотермия у новорожденных

Обсуждая гипотермию, хорошо видно, сколько ошибочных представлений может быть даже по такому, казалось бы, простому вопросу. А что говорить о более сложных, для доказательства эффективности которых требуются значительные финансовые и временные затраты. Поэтому нам кажется, что любая категоричность типа «так делают во всем мире, развитых странах и т.д.», особенно касающаяся относительно новых методов, обманчива и опасна.

На наш взгляд, врач, внедряя и/или оценивая любой метод, даже кажущийся безопасным и высокоэффективным, должен возвращаться к канонам классической медицины, сформулированным Гиппократом: «Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно».

Использование температурных факторов, а именно холодной воды для стимуляции дыхания у новорожденных детей, имеет давнюю историю. Так, John Floyer в 1697 году сообщает о ребенке, родившимся без дыхания, вероятно, в состоянии асфиксии, которого доктор сразу же поместил в бадью с холодной водой. Ребенок выжил и был назван в честь врача Гордоном (цит. Wyatt J.S. et al., 1997).

Впервые, по крайней мере, судя по доступной нам литературе, научное наблюдение о влиянии холода на организм осуществил русский анатом Александр Петрович Вальтер, который в 1862 году, в Киеве на втором съезде естествоиспытателей выступил с докладом «Предварительные исследования действия холода на животный организм». В своем докладе Вальтер А.П. отметил следующее: «…Из наблюдений, деланных над кроликами, оказывается: если понизить температуру животного до +20 0С, то оно приходит в состояние, при котором хотя и существуют произвольные движения, рефлексивные отправления и сознательное чувство, но оно делается совершенно расслабленным, лежит почти неподвижно, дыхание слабое, сокращение сердца медленны; если температура окружающей среды ниже, то животное, оставленное самому себе, продолжает охлаждаться и умирает…». Неправда ли, насколько эта картина напоминает то, что мы видим у новорожденных детей, когда они значительно охлаждены.

Патологоанатом Афанасьев А.М. через 15 лет в 1877 г. при исследованиях после охлаждения у экспериментальных животных отмечал наличие дистрофических изменений во внутренних органах. Достаточно часто и сейчас патологоанатомы, по крайней мере в Санкт-Петербурге, обнаруживают указанные изменения у больных, к сожалению, погибших детей. Правда, чаще всего мы трактуем эти изменения не как влияние гипотермии. Хотя возможно, что у части больных это влияние именно этого фактора.

В 1907 году французский акушер Пьер Бюден в серии работ доказал значительную роль охлаждения детей (особенно недоношенных) сразу после рождения как причины повышенной неонатальной заболеваемости и смертности. Тогда было установлено, что если ректальная температура у детей с массой тела менее 2000 г снижается ниже 32 °С, то неонатальная смертность составляет 98%, если колеблется между 32 °С и 35 °С – 90%, но если она выше 35 °С, то смертность, независимо от формы патологии, составляет 23% (цит. по Шабалову Н.П., 1995).

К сожалению, до 50-60 гг. XX века особенно у доношенных детей и, как это в настоящее время ни покажется странным, особенно за рубежом (мы уж настолько привыкли, а некоторые возвели это в ранг истины, что «у них» лучше) достаточно небольшое значение придавали вопросам температурного контроля и защиты у новорожденных. Хотя нужно отметить, что русские педиатры Маслов М.С., Тур А.Ф. и др. всегда подчеркивали, что согревание ребенка является непременным условием ухода за ним. Так, Маслов М.С. в 1926 году указывал: «Выращивание недоносков представляет чрезвычайно трудную задачу. Основные задачи ухода сводятся к трем моментам: усиленному их кормлению, предохранению от охлаждения и защите от инфекций. Каждая их этих задач встречает на пути большие препятствия».

За рубежом, напротив, преимущественно во Франции, Ливане, США и некоторых других странах, начиная с конца 40-х гг. XX века проводилось широкомасштабное применение тотальной гипотермии в клинике детских болезней. Так, Boreau T. et al. в 1953 году описали ряд случаев лечения недоношенных детей гипотермией. Первая попытка применить искусственное охлаждение была сделана в 1951 году у недоношенного ребенка с гипербилирубинемией, развившейся в результате ГБН. Ребенок погиб через 20 часов.

Lacome M. et al. в 1954 году изучали влияние тотальной гипотермии у 29 недоношенных детей с аноксией, гемолитической желтухой, пневмонией и т.д. Большинство детей погибли в процессе переохлаждения от различных расстройств кровообращения. В 1958 году James Miller из Нового Орлеана провел исследование, охватившее 10 новорожденных детей, родившихся с оценкой по шкале Апгар менее 1 балла. Обычные реанимационные методы, доступные в то время, не увенчались успехом. Тогда этих детей погружали в специально сконструированную ванну с холодной водой и охлаждали до температуры 27 °С. В результате этих мероприятий 1 ребенок погиб, а 9 выжили. Были и другие попытки лечения тотальным охлаждением детей в разных странах, в большинстве своем не приведшие к положительным результатам (Wyatt J.S. et al., 1997).

Результаты этих работ позволили Сиротинину Н.Н. в 1959 году предостеречь: «Материалы, касающиеся влияния гипотермии на течение детских заболеваний, в том числе недоношенности, несомненно, недостаточны; на их основании трудно судить о правомерности применения способа гибернотерапии в педиатрической клинике. Все это дает основание для осторожного выбора средств, в частности, гипотермии, далеко не физиологического способа лечения». К сожалению, как это часто бывает в нашей стране, это мнение не было в достаточной степени оценено; в некоторых стационарах стали внедряться методы гипотермии, в частности церебральной, для лечения новорожденных. Хотелось бы отметить, что достаточно значительный всплеск интереса к проведению церебральной гипотермии при лечении тяжелого постгипоксического синдрома отмечается за рубежом и в настоящее время (Mellen N.M. et al.,

2002; Compagnoni G. et al., 2002; Shankaran S. et al., 2002; Edwards A.D., Azzopardi D.V., 2006). Считают, что церебральная гипотермия уменьшает потребление нейронами глюкозы и кислорода, снижает образование продуктов ПОЛ, выработку провоспалительных цитокинов и т.д. На оценке этих работ мы останавливаться не будем. Единственное, что считаем необходимым отметить, что все статьи на эту тему заканчиваются одним и тем же утверждением: «Необходимы дальнейшие исследования».

Но поскольку, на наш взгляд, врачи нашей страны должны иметь разностороннюю информацию, то приведем результаты только одного недавнего и достаточно большого исследования, проведенного в США Shankaran S. et al. Тем более что эксперты Кохреновской библиотеки считают данную работу высокодоказательной.

Ниже мы позволим себе несколько комментариев. Исследование проводилось с 2000 по 2003 гг., а результаты были опубликованы в 2004 г. в журнале «The New England Journal of Medicine». В исследование было включено 208 новорожденных детей, родившихся на сроке гестации менее 36 недель, перенесших острую тяжелую или тяжелую сочетанную гипоксию. Критериями тяжести гипоксии были: рН ≤ 7,0 или БЕ = – 16 ммоль/л в образце крове, взятой из вены пуповины в течение первого часа после рождения, дополнительными критериями служила оценка по шкале Апгар менее 5 баллов на 10 минуте после рождения при проведении ИВЛ. Критериями исключения были умирающие дети и/или новорожденные с наследственной патологией. Группу разделили на 2 подгруппы: дети, которым кроме основной терапии проводили гипотермию и дети, лечившиеся без гипотермии (группа контроля). Численность подгрупп составила: группа контроля – 106 детей и группа «охлажденных» – 102 новорожденных. Общую гипотермию проводили в первые 6 часов жизни и продолжали 72 часа (см. рисунок 44), добиваясь снижения кожной температуры до 31,5 °С, а температуры в пищеводе – 33,5 °С, контролируя температуру каждые 15 минут в течение первых 4 часов, каждый час в течение следующих 8 часов и каждые 4 часа в течение последующего периода охлаждения.

Затем новорожденных постепенно согревали, увеличивая температуру каждый час на 0,5 °С до достижения нормальных цифр (36,6 °С). За время нахождения детей в стационаре у них наблюдались следующие симптомы и осложнения (см. таблицу 88).

Рисунок 44. Течение гипотермии у детей с тяжелым постгипоксическим синдромом (Shankaran S. et al., 2004)

Рисунок 44. Течение гипотермии у детей с тяжелым постгипоксическим синдромом (Shankaran S. et al., 2004)

Таблица 88. Клиническая характеристика детей (Shankaran S. et al., 2004)

Показатель

Группа c гипотермией

(n = 102)

Группа контроля

(n = 106)

кол-во – n (%)

кол-во – n (%)

В течение первых 72 часов

Сердечные аритмии

1 (1)

1 (1)

Персистирующий ацидоз

2 (2)

0

Кровотечения

3 (3)

2 (2)

Поражение кожи

4 (4)

0

Смерть

13 (13)

11 (10)

За время нахождения в стационаре

Гипотензия, потребовавшая назначения инотропов

42 (42)

35 (33)

Сердечные аритмии

2 (2)

1 (1)

Персистирующая легочная гипертензия

25 (25)

23 (22)

Окончание таблицы 88

Показатель

Группа c гипотермией

(n = 102)

Группа контроля

(n = 106)

Олигурия

16 (16)

23 (22)

Анурия

6 (6)

4 (4)

Дисфункция печени

20 (20)

16 (15)

Бактериемия

5 (5)

6 (6)

ДВС-синдром

18 (18)

12 (11)

Гипогликемия

12 (12)

16 (15)

Гипокальцемия

28 (28)

16 (15)

Смерть

19 (19)

29 (27)

Длительность кислородотерапии (сут.)

8,0±11,7

8,0±8,6

Средний койко-день (сут.)

19,9±15,0

20,9±18,0

Зондовое питание

9 (11)

5 (7)

Наложение гастростомы для проведения питания

6 (7)

12 (17)

Судороги, потребовавшие назначения антиконвульсантов

31 (38)

28 (40)

Обратим внимание читателя только на один показатель из таблицы 88: если количество умерших детей в группе с гипотермией в первые 72 часа было больше, то в последующем количество умерших в группе контроля увеличилось. В возрасте 18-22 месяцев жизни дети были обследованы в катамнезе. Результаты катамнестического исследования приведены в таблице 89. Как видно из таблицы, в целом дети, перенесшие тяжелую гипоксию, но в комплексе лечебных мероприятий получавшие церебральную гипотермию, имели лучшее исходы, чем дети, не перенесшие «лечебную» гипотермию.

Таблица 89. Данные катамнеза у детей обследованных групп (Shankaran S. et al., 2004)

Показатель

Группа c гипотермией

(n = 102)

Группа контроля (n = 106)

количество – n (%)

количество – n (%)

Первичные исходы

Смерть или тяжелая инвалидизация

45 (44)

62 (64)

Вторичные исходы

Умерло детей

24 (24)

38 (37)

Индекс психического развития

≥ 85

39 (52)

25 (40)

70-84

17 (23)

13 (21)

≤ 70

19 (25)

24 (39)

Индекс психомоторного развития

≥ 85

46 (62)

34 (55)

70-84

8 (11)

6 (10)

≤ 70

20 (27)

22 (35)

Детский церебральный паралич

15 (19)

19 (30)

Слепота

5 (7)

9 (14)

Тяжелая тугоухость

3 (4)

4 (6)

Примечание. Один из авторов данной монографии (Шмаков А.Н.) проверил, полученные результаты по критерию

«хи-квадрат». И получилось следующая картина. Прежде всего, количество умерших «за время пребывания в стационаре» в группах недостоверно отличается: χ2 = 1,767, р < 0,2. А теперь главное. В катамнезе общее число детей в группах совпадает с исходным числом новорожденных! А необходимо было умерших ранее исключить, тогда группа «опыт» имеет 83 человека к началу катамнеза, группа «контроль» – 77. Количество исходов, названных «первичными», действительно показательно: в группе «опыт» значительно меньше (χ2 = 11,316, р < 0,0001). Но сколько из них умерло к сроку катамнеза, а сколько инвалидов – неясно (откуда мы знаем, может быть, в контроле умерших меньше, но выжившие остались инвалидами? Или наоборот?). Далее рассматриваются показатели психомоторного здоровья. Индекс психического развития ≥ 85 имели 39 (43,8%) в «опыте» и 25 (32,5%) в «контроле», разница недостоверна (χ2 = 2,930, р < 0,1). Индекс психомоторного развития ≥ 85 в «опыте» 46 (55,4%) и в «контроле» 34 (44,2%) достоверно также не отличаются (χ2 = 1,602, р < 0,3). И это еще не все! Если исключить умерших в разделе «вторичные исходы», получится, что в контроле высоко развитых больше, хотя также недостоверно (χ2 = 0,375, р < 0,6). Таким образом, работа спланирована плохо в первой части и совершенно не спланирована в качестве катамнеза. Полученные данные доверия не заслуживают. А ведь работа признана достоверной и на основании ее делаются «глобальные» рекомендации. Заметим, что складывается впечатление, что существует определенный заказ определенных людей по проведению таких исследований. И это касается не только гипотермии, но и других дорогостоящих методик и препаратов, например, профилактического использования у всех недоношенных сурфактанта и т.д.

Несмотря на данную работу и множество других, посвященных лечению гипотермией последствий тяжелой асфиксии, даже авторы рандомизированных исследований, например Edwards A.D, Azzopardi D.V (2006), продемонстрировавшие снижение летальности и тяжелой инвалидизации после тяжелого постгипоксического синдрома, считают, что в настоящее время нет достаточного количества наблюдений и исследований, позволяющих рекомендовать данный метод для рутинного клинического использования. Более того, начинают накапливаться сведения о побочных эффектах церебральной гипотермии. Так, Navarini-Meury S. et al. (2007) сообщают о таком «новом» побочном эффекте у охлажденных детей, как склерема. В 2003 году в ряде работ (Henderson W.R. et al., 2003; McIntyre L.A. et al., 2003; Alderson P. et al., 2003) продемонстрировано увеличение частоты септических осложнений у охлажденных больных. В 2005 году Mathur N.B. et al. показали, что летальность детей после перенесенной тяжелой гипотермии составляет 80%, а после незначительной гипотермии 39,3%. Если же умеренная гипотермия сочеталась с гипогликемией (авторы рассматривают вторую как осложнение первой), то летальность в группе таких детей увеличивалась практически в 2 раза и составляла 71,4%.

Хотелось бы, чтобы это в некоторой степени явилось предостережением для врачей нашей страны: может, не будем торопиться с внедрением церебральной гипотермии в наши стационары, тем более что церебральная гипотермия у нас в стране уже применялась.

Заманчивость использования температурного фактора как физического лечебного метода поддерживается также положительным опытом смежных отраслей медицины (общеизвестно увеличение шансов выживания с сохранением функций ЦНС при утоплении в холодной воде, использование гипотермии в кардиохирургии, использование гипертермии при лечении иммунодефицита и т.п.). Но как для любого лекарства, важны дозировка, длительность использования, когда и кому его применяют, так и при использовании данной методики должны учитываться способ вхождения и выхода из данного состояния, особенности применения в различные возрастные периоды и т.д. К сожалению, вряд ли в этом вопросе наша страна «останется позади планеты всей». Есть же заинтересованность конкретных фирм, а соответственно, и «заинтересованных» людей… И вот уже в повестку дня VI съезда РАСПМ и III Конгресса специалистов перинатальной медицины (Москва, 29-30 сентября 2008 г.) включена секция «Современные методы оценки церебральных функций и использования гипотермии для защиты мозга новорожденных детей». Как говорил небезызвестный персонаж нашей истории, «процесс пошел». И как говорят представители нынешней «элиты», тяготеющей к англосаксам: «No comments». Комментарии мы дали выше…

В большинстве стран применение гипотермии у новорожденных продолжалось относительно недолго. Роль теплового режима и влажности в инкубаторе были тщательно изучены в 1957 г. Сильверманом В.

У детей, помещенных в инкубатор с высокой влажностью, отмечалась более низкая смертность. В последующем исследовании было показано, что при повышении температуры в инкубаторе всего лишь на 1,5 °С (с 28 до 29,5 °С) выживаемость увеличилась на 15% (с 61 до 83%), особенно эта разница в выживании проявилась у маловесных детей.

После этих, ставшими уже классическими, работ проведены многочисленные исследования, подтвердившие огромную роль поддержания теплового баланса у новорожденных детей. На наш взгляд, в России в настоящее время вопросам теплового баланса у новорожденных, особенно при длительной транспортировке, уделяется мало внимания. К сожалению, у нас в стране иногда начинают внедрять дорогостоящее методы лечения, которые, безусловно, показаны очень небольшому количеству больных, например ЭКМО (Tobin M.J., 2003), из-за большого количества осложнений, или же ВчИВЛ (Johnson A.H. et al., 2002), тратя на это десятки, а то и сотни тысяч долларов США. Вместо того чтобы купить хороший транспортный кювез и средства доставки из роддома в отделения больницы всего потока больных детей.

Конечно, может, иногда и нужно вентилировать новорожденного ребенка с помощью ВчИВЛ, но может быть, лучше не доводить его до такого состояния, в частности, переохлаждением, когда ему такая вентиляция понадобится.

Как известно, вопросы нормологии в педиатрии стоят остро. И поэтому вопрос, какую температуру тела считать нормальной у детей разного срока гестации, до конца не решен. Видимо, этим обстоятельством объясняется расхождение, иногда значительное, конкретных цифр температуры, приводимых в разных руководствах. Прежде всего это касается детей с экстремально низкой массой тела при рождении, потому что вопрос с доношенными в основном ясен (см. Шабалов Н.П., 2006).

Но именно в основном. Потому что, просматривая данные, полученные в разных странах мира, еще и еще раз убеждаешься как мало твердо устоявшихся воззрений в медицине, и в частности, в такой молодой области, как неонатология.

Вероятно, одно из последних крупных исследований по изучению уровней температуры у здоровых доношенных детей было произведено в г. Сан-Франциско Takayama J. et al., и результаты опубликованы в журнале «Clinical Pediatrics» в 2000 году, а второе – в Китае в 2004 году. Meng-xia L.I. et al., Takayama J. et al. установили, что в среднем подмышечная температура при рождении составляет 36,5±0,6 °С, через 2-3 часа после рождения она повышалась на 0,2 °С, а через 15-20 часов еще на 0,3 °С. Они подчеркивают, что данные, полученные ими, отличаются от результатов, полученных ранее другими исследователями: дети имели более низкие показатели при рождении в среднем на 0,5 °С и более высокие в последующем. Что касается работы Meng-xia L.I. et al., то основные данные полученные ими, приведены в таблице 90.

Таблица 90. Ректальная температура у новорожденных в ранний неонатальный период (Meng-xia L.I. et al., 2004)

Возраст

При рождении

1 ч жизни

8 ч

15 ч

72 ч

Температура тела (0С)

37,19

36,54

36,70

36,78

36,50

Как видно из таблицы, данные отличаются от тех, которые приводят Takayama J. et al. Хотя, казалось бы, такой простой вопрос... Даже этот факт еще раз убеждает нас в том, что не может быть «общих» норм, а каждое уважающее себя учреждение должно ориентироваться на нормы, полученные в их регионе, сравнивая их с научными исследованиями, проведенными в других регионах нашей страны и других странах, а не механически переносить их. Тем более это касается методов лечения, особенно «новых». Еще, на наш взгляд, одним из интересных моментов в работе Meng-xia L.I. et al. является то, что гипотермию они выявили у 51,8% детей в 8 часов жизни и у 42,5% детей в 15 часов жизни (к разговору о частоте!). Частота ее развития четко коррелирует с гестационным возрастом (у недоношенных и у детей со ЗВУР встречается чаще) и со способом родоразрешения (чаще встречается у детей, рожденных естественным путем и реже после операции кесарева сечения).

Очень интересные данные получили Fransson A.L. et al. в 2005 году. Они не только провели непрерывную регистрацию температуры (накожной – на животе и на ноге, ректальной (дважды в сутки)) у здоровых доношенных детей с помощью беспроводных термодатчиков в течение первых 48 часов жизни, но и сравнили температуру новорожденных в тот момент, когда они находились в тесном контакте с матерью (кормление, одевание и т.д.) и когда они находились в кроватке. Данные, полученные ими, приведены в таблице 91 и на рисунке 45.

Как видно из таблицы, данные, приводимые Fransson A.L. et al., существенно отличаются от результатов других исследователей. Конечно, имеет значение метод термометрии (см. ниже), но это еще раз заставляет акцентировать внимание читателей на двух аспектах данной проблемы: а) неустановленности нормальных диапазонов температуры даже у здоровых доношенных детей, и не только у нас в стране, но и в мире; б) принятие величин в качестве нормальных должно опираться не на показатели, разработанные кем-то (нельзя забывать, что они были

получены в конкретных условиях, конкретным методом и совершенно определенными людьми), пусть даже очень авторитетным ученым, а на свои собственные (пусть даже на небольшой выборке детей) и только после сравнения с показателями, полученными в другом месте, последние могут быть выбраны в качестве нормы.

Таблица 91. Показатели термометрии (0С) у здоровых новорожденных детей в первые 48 часов жизни (M±m) (Fransson A.L. et al., 2005)

Место измерения

Первые 24 часа жизни

24-48 часов жизни

Ректально

37,07±0,31

37,22±0,26*

Кожа живота

36,52±0,59

36,80±0,57***

Кожа ноги

31,85±1,73

32,47±1,19*

Внешняя t

23,06±0,75

22,93±0,90

Примечание: * – p < 0,05, *** – p < 0,001 по сравнению с первыми 24 часами жизни.

Еще один важный результат, полученный авторами, иллюстрирует таблица 92.

Таблица 92. Показатели температуры у детей, имевших и не имевших контакт с матерью (Fransson A.L. et al., 2005)

Показатели

Время измерения

В момент тесного контакта с матерью

В кроватке

t кожи живота / кожи ноги

разница температур

t кожи живота / кожи ноги

разница температур

0-24 ч жизни

36,93/35,36

1,57±0,62

36,30**/29,46***

6,84±0,74***

24-48 ч жизни

36,96/35,24

1,72±0,79

36,48**/29,57***

6,91±1,13***

Общая t

36,95/35,30

1,62±0,71

36,39**/29,52***

6,86±0,95***

Примечание. ** – p < 0,01, *** – p < 0,001 – по сравнению с детьми, имевшими тесный контакт с матерью.

Рисунок 45. Индивидуальные значения термометрии у здорового доношенного ребенка (Fransson A.L. et al., 2005)

Рисунок 45. Индивидуальные значения термометрии у здорового доношенного ребенка (Fransson A.L. et al., 2005)

Примечание. Термометрия у ребенка в течение первых 48 часов жизни. 1 прямоугольник – наиболее низкая температура, зафиксированная на коже ноги (ребенок находился в кроватке); 2 прямоугольник – наиболее высокая температура, зафиксированная на коже ноги (ребенок находился с матерью); 3 прямоугольник – увеличение температуры кожи живота в течение 30 мин; 4 прямоугольник – увеличение температуры кожи ноги в течение 1 часа.

Дети в момент тесного контакта с матерью имеют не только более высокие показатели температуры на коже ноги (самые минимальные показатели температуры зарегистрированы у детей, находящихся в кроватке), но и достоверную разницу в градиенте температур кожи живота и кожи ноги. Авторы подчеркивают двойной положительный характер этого наблюдения. Во-первых, снижение потерь тепла новорожденным при тесном контакте с матерью более чем в 3 раза, а во-вторых, активизацию метаболизма, а соответственно, роста ребенка.

Обсуждая глубоко недоношенных детей, хочется привести данные, полученные Lyon A.J. et al. в 1997 году при регистрации температуры кожи живота и стопы через каждую минуту в течение первых пяти суток жизни у 83 детей с массой тела менее 1000 г. Все дети в течение первой недели жизни находились в инкубаторе.

Вышеуказанные авторы в заключении своей работы отмечают, что только после рождения у детей с экстремально низкой массой тела имелась незначительная способность к вазоконстрикции при холоде и дети вели себя как пойкилотермные животные. Затем вазомоторные реакции, развитые в первые трое суток, стабилизируются, судя по температуре кожи живота. Температура в среднем устанавливается около 36 °С, а разница между центральной и периферической температурой составляет менее 1 °С. Если же разница больше, то, по мнению авторов, это свидетельствует о гиповолемии. Степень тяжести гиповолемии будет коррелировать с разницей центральной и периферической температур. Она зарегистрирована у 11% недоношенных с экстремально низкой массой тела.

На наш взгляд, авторы также получили интересные данные, касающиеся размаха колебаний температуры у глубоконедоношенных детей (см. рисунки 46-48). Эти данные подтверждают правило, касающиеся других функциональных систем: физиологический размах колебаний у глубоконедоношенных гораздо шире, чем у доношенных, что, конечно, требует к ним более тщательного отношения, в том числе и за контролем их температуры, так как охлаждение и перегревание может произойти быстро и незаметно для медицинского персонала.

Еще один немаловажный момент: где измерять температуру тела? Несмотря на большое количество различных методов измерения температуры, появившихся за последние

30 лет, остаются нерешенными два принципиальных вопроса: какой участок тела является наиболее предпочтительным для измерения и какой метод является наиболее точным? В настоящее время хорошо известно, что в различных участках человеческого организма температура неодинакова. Установлено (Lorin M.I.,1993; Miller G. et al.,1999), что самая высокая температура у человека отмечается в гипоталамусе. Поскольку гипоталамус недоступен даже в большинстве экспериментальных исследований, то внутреннюю температуру обычно рассматривают как температуру, зарегистрированную в бассейне легочной артерии. Но, к сожалению, в большинстве клинических ситуаций измерить температуру в бассейне легочной артерии возможным не представляется. Продемонстрировано, что в участках более доступных для измерения (дистальный отдел пищевода, мочевой пузырь и носоглотка) температура незначительно, всего на 0,1-0,2 °С отличается от внутренней температуры. Однако в большинстве клинических исследований, используется термометрия, проведенная в прямой кишке и температура, полученная в этом участке, рассматривается как внутренняя температура организма.

В 2006 году в журнале «Archives of Disease in Childhood» англичане El-Radhi А.S., Barry W. опубликовали обзорную работу, посвященную термометрии у детей. Приведем некоторые выдержки из их исследования. Во-первых, они проанализировали наиболее значимые работы, опубликованные в мире за последние 10 лет, посвященные термометрии. Полученные в этих работах результаты суммированы в таблице 93.

Рисунок 46. Температура кожи живота у детей с массой тела менее 1000 г (M±m)

Рисунок 47. Температура кожи стопы у детей с массой тела менее 1000 г

Рисунок 48. Колебания температуры у глубоконедоношенного ребенка

Примечание. Верхняя линия – температура кожи живота, нижняя – температура стопы.

Таблица 93. Результаты термометрии в разных участках организма человека (сводные литературные данные)

Авторы (год)

Кол-во больных

Основной участок измерения

Дополнительные участки

Основные результаты

Robinson J.L. et al. (1998)

15 детей

тБП, тЛА, тП

АТ, РТ

тБП более точна, чем РТ

Robinson J.L. et al. (1998)

18 взрослых

тБП, тЛА, тП

АТ, РТ

тБП более точна, чем РТ

Shinozaki T. et al. (1988)

27 взрослых

тБП, тПР

РТ

тБП соответствует тПА

Erickson R.S. et al. (1994)

30 детей

тБП, тПР

АТ, РТ

тБП высоко коррелирует с тЛА

Erickson R.S. et al. (1993)

38 взрослых

тБП, тЛА, тПР

АТ, ПТ

тБП высоко отражает тЛА

Erickson R.S. et al. (1994)

50 взрослых

тБП, тПР

AT, тП

тБП коррелирует с тПР

Summers S. (1991)

96 взрослых

тП, тБП

AT

Нет разницы между тП и тБП

Amoateng-Adjepong Y. et al. (1999)

51 взрослый

тЛА, тБП

РТ

нет разницы между

РТ и тБП

Klein D.J. et al. (1993)

128 взрослый

тЛА, тБП

АТ, тЛП

обнаружена высокая корреляция между тЛА и тБП

Schmitz Т. et al. (1995)

13 взрослых

тЛА, тБП

АТ, тПР, тП

нет разницы между тП и тБП

Milewski А. et al. (1991)

9 взрослых

тЛА, тБП

РT

нет разницы между тЛА

и тБП

Romano M.J. et al. (1991)

20 детей

тЛА, тБП

АТ, РТ

нет разницы между тЛА

и тБП

Chang Y. et al. (2000)

32 взрослых

тЛА, тБП

АТ, РТ

тБП больше отражает тЛА, чем РТ и АТ

Nierman D.M. (1991)

15 взрослых

тБП, тЛА, тПР

Нет

тБП не имеет преимуществ

Fullbrook Р. (1993)

60 взрослых

тЛА, тБП

AT

тБП не имеет преимуществ

Giuliano K.K. et al. (2000)

102 взрослых

тЛА, тБП

тП

тП более точна

Giuliano K.K. et al. (2000)

72 взрослых

тЛА, тБП

тП

тП более точна

Lattavo K. et al. (1999)

32 взрослых

тЛА, тБП

AT,тП

тБП не является идеальным местом измерения

Heidenreich Т. et al. (1995)

25 взрослых

тЛА, тБП, тМП

AТ,тПР, тП

нет точных неинвазивных методов

Примечание. тЛА – температура в легочной артерии, тБП – температура барабанной перепонки, тП – температура пищевода, тПР – температура полости рта, АТ – аксиллярная температура, РТ – ректальная температура, тП – температура пищевода, тМП – температура мочевого пузыря.

Как видно из таблицы 93, полученные разными авторами данные являются достаточно противоречивыми. Во-вторых, в статье анализируются собственные данные и результаты работ, полученные другими исследователями с попыткой ответить на вопрос: какой участок наиболее приемлемый для измерения температуры тела? Делаются следующие заключения.

Подмышечная впадина. Как известно, измерение температуры в подмышечной впадине имеет несколько преимуществ: безопасность, легкодоступность, удобное расположение. Показано (Mayfield S.R. et al., 1984), что у здоровых новорожденных детей (при постоянной температуре и влажности окружающей среды) измерения температуры в подмышечной впадине достаточно точны и дают высокую корреляцию с ректальной температурой. Однако при лихорадке, особенно у новорожденных, чувствительность данного метода составляет всего 27,8% по сравнению с ректальной температурой. Связано это с периферической вазоконстрикцией и повышенным потоотделением. Поэтому, по мнению Haddock B.J. et al. (1996), данный метод практически неприменим у лихорадящих больных. Кроме того, измерение температуры с помощью этого метода занимает относительно много времени (до 5 мин ртутными термометрами и до 1,5 мин электронными).

Накожная температура (с помощью термофотометрических датчиков). Измерение этим способом имеет выраженные преимущества: безопасность, простоту применения, комфорт

и получение быстрых результатов. К существенным недостаткам данного метода относится низкая чувствительность данного метода у больных с лихорадкой, особенно у новорожденных, из-за выраженной вазоконстрикции, особенно в начале лихорадки. Некоторые исследования (Kresh M.J., 1984; Dart R.C. et al., 1986), проведенные у больных при интраоперационном контроле температуры и у пациентов реанимационных отделений при мониторировании, показали очень слабую корреляцию между кожной температурой и внутренней температурой, измеренной другими способами.

Подъязычная температура (температура полости рта). Установлено (Shimoyama T. et al.,

1998), что в норме температура, измеренная данным способом, на 0,4 °С меньше, чем в бассейне легочной артерии. Метод может быть использован только у детей старше 5 лет, поскольку требует активного вмешательства пациента. Метод не может быть использован у детей с грубой задержкой психомоторного развития, больных, находящихся в коме или интубированных пациентов. Кроме того, на результаты исследования сильно влияет наличие тахипноэ у пациентов из-за охлаждения выдыхаемой смеси и, соответственно, занижения полученных результатов. Кроме того, описаны (Tandberg D. et al., 1984) осложнения в виде повреждения ротовой полости при подъязычной термометрии.

Измерения в прямой кишке. В течение практически 100 лет данный метод считается «золотым стандартом термометрии» (Morley C.J. et al., 1992), поскольку может быть применен у больных любого возраста и на результаты, полученные с его помощью, не влияют условия внешней среды. Имеются многочисленные исследования, указывающие на предпочтение этого метода у новорожденных детей с холодовой травмой и сепсисом. Однако Morley C.J. et al. (1992) указывают на многочисленные практические недостатки данной методики. Метод является пугающим и дискомфортным для маленьких детей и представляет большую психологическую нагрузку для более старших детей. Описаны (McAllister T.A. et al., 1986) вспышки сальмонеллеза после измерения температуры per rectum. Кроме того, метод достаточно трудоемкий и известны многочисленные осложнения, вплоть до перфорации кишки при его использовании (Smiddy F.G., Benson E.A., 1969). Установлено (Hayward J.S. et al., 1984), что он неприменим у больных с нарушениями перфузии кишечника, например при шоке любой этиологии.

Термометрия барабанной перепонки (с помощью инфракрасной термометрии). Как указывают (Silverman B.G. et al., 1998), в последние годы в США 65% педиатров и 64% семейных врачей используют данный метод. Связано это с рядом обстоятельств. Как мы уже указывали, в норме до 60% потерь тепла происходят излучением в форме инфракрасных лучей. Особенно этот вид потерь увеличивается во время лихорадки. Поскольку барабанная перепонка получает кровоснабжение от внутренней сонной артерии (a. carotis interna), как и гипоталамус, то считают, что температура барабанной перепонки максимально отражает температуру гипоталамуса, то есть «внутреннюю температуру» организма человека. Доказано (Peterson-Smith A. et al., 1994) несколько значимых преимуществ «барабанной термометрии»: достаточно простая, хотя особенно для нашей страны и дорогостоящая техника, быстрота, с которой можно измерить температуру, отсутствие осложнений, а самое главное – независимость измерений от таких факторов, как ухудшение микроциркуляции у больного, потливости и т.д. (Buck S.H., Zaritsky A.L., 1989; Craig J.V. et al., 2000). И все бы хорошо, но как это бывает не только в жизни, но и в медицине, есть одна ложка дегтя: Peterson-Smith A. et al. в 1994 году установили существенное расхождение между данными температуры, полученной в прямой кишке и данными, полученными при измерении инфракрасной термометрией у детей младше трех лет. Данное исследование повлекло за собой масштабное сравнение двух методов. Некоторый итог подвела работа Craig J.V. (2002) из Ливерпуля, в которой сравниваются данные термометрии, полученные двумя способами у 10 000 детей. Итоги их работы подтвердили данные, полученные Peterson-Smith A. et al. в 1994 г., а в чем-то являются еще более неутешительными. Вот такими словами заканчивается их статья, опубликованная в журнале «Lancet»: «Инфракрасная термометрия не должна быть использована в тех ситуациях, когда температура тела должна быть измерена с высокой точностью».

Таким образом, анализ литературных данных показывает, что все методы термометрии, применяемые в медицинской практике, имеют существенные ограничения. «Каким же способом все-таки предпочтительнее измерять температуру тела у ребенка, если мы хотим получить быстрый и точный ответ?» – может спросить нас заинтересованный читатель. Как и всё гениальное, ответ на этот вопрос прост и используется, наверное, с момента рождения Каина (первого сына Адама и Евы): тактильным способом. Правда, должен делать это не медицинский персонал, а мать ребенка. В уже цитированной нами работе El-Radhi A.S. et al. (2006), да и в других исследованиях (Whybrew K et al., 1998; Teng C.L. et al., 2007) продемонстрировано, что мать ребенка более чем в 85% случаев достаточно точно при тактильном контакте может сказать, есть ли гипотермия или гипертермия у ее младенца (естественно, термометрия в этих исследованиях проводилась и другими способами). Для сравнения, точность ответов медицинского персонала при тактильном исследовании была более чем в 2 раза ниже и не превышала 40%. Так что и еще один аргумент, и достаточно веский для того, чтобы матери были рядом с детьми, в том числе и при транспортировке, отделении реанимации и т.д. Более того, как показывают данные приведенных исследований, рассуждения медперсонала «Маме кажется...» могут оказаться беспочвенными. Ей-то может и кажется, но все-таки лучше провести термометрию каким-нибудь доступным способом, чтобы неожиданно для самих себя не пропустить лихорадку или охлаждение у ребенка.

В связи с этим обратим внимание читателя еще на один момент – оказывается, важен не только способ термометрии, но и время, точнее, не только время суток, когда производится термометрия, а функциональное состояние новорожденного – спит он или нет, а также сколько времени прошло после кормления. Эти положения хорошо иллюстрируют данные, представленные на рисунке 49.

Рисунок 49. Влияние кормления на температуру тела у новорожденных детей (Chardon K et al., 2006)

Рисунок 49. Влияние кормления на температуру тела у новорожденных детей (Chardon K et al., 2006)

Как видно из рисунка 49, в течение часа после кормления температура тела может увеличиваться на 0,8-1,0 °С, что, конечно, необходимо учитывать в клинической практике.

И последний вопрос, касающийся, техники измерения: каким термометром измерять температуру для получения максимально точного результата: электронным или ртутным? Craig J.V. et al. (2000) провели метаанализ 20 исследований, включивший 3201 пациента. У них была измерена аксиллярная и ректальная температура одним тем же видом термометра (ртутным и электронным) одновременно. Было вычислено температурное различие, определяемое как показатель ректальной температуры – показатель аксиллярной температуры. Оказалось, что температурное различие при измерении ртутным термометром составило 0,25 0С (диапазон колебаний = 0,15-0,65 0С), а при измерении электронным термометром = 0,85 0С (диапазон колебаний = 0,19-1,90 0С). Интересно, что минимальное температурное различие (вне зависимости от термометра) было выявлено у новорожденных (0,17 0С, диапазон колебаний = 0,15-0,50 °С), а максимальное – у взрослых (0,92 0С, диапазон колебаний = 0,15-1,98 0С).

Факторов, предрасполагающих к развитию гипотермии, у новорожденных достаточно много, но представляется возможным выделить физиологические и патологические. В таблице 94 представлено соотношение поверхностей различных частей тела у человека в различные возрастные периоды. Как видно из представленной таблицы, площадь поверхности головы у новорожденного больше в 2,2 раза, чем у детей более старшего возраста, поэтому охлаждение головы у младенцев вызывает реакции, сходные с общей гипотермией.

Таблица 94. Соотношение поверхности кожных покровов различных частей тела у детей (Блохин В.Н., 1955)

Название частей тела

Новорожденный

(%)

1 год

(%)

5 лет

(%)

10 лет

(%)

15 лет

(%)

Голова

20

17

13

10

8

Шея

2

2

2

2

2

Грудь

10

10

10

10

10

Живот

8

8

8

8

8

Спина

11

11

11

11

11

Ягодицы (2)

5

5

5

5

5

Половые органы

1

1

1

1

1

Плечи (2)

8

8

8

8

8

Предплечья (2)

5

5

5

5

5

Кисти (2)

5

5

5

5

5

Бедра (2)

11

13

16

18

19

Голени (2)

9

10

11

12

13

Стопы (2)

5

5

5

5

5

Причинами расстройства механизма теплообразования в неонатальный период являются практически все состояния и нозологические формы, требующие проведения реанимации и/или интенсивной терапии:

– глубокая незрелость и недоношенность;

– постгипоксический синдром;

– внутричерепные кровоизлияния;

– пороки развития головного мозга;

– нарушения баланса глюкозы (гипогликемия и гипергликемия);

– нарушение функции ЦНС;

– гиповолемия;

– инфекционные осложнения.

Как известно, в развитии гипотермии различают две стадии. В первую стадию (компенсации), несмотря на низкую температуру окружающей среды, температура тела не снижается, а поддерживается на достаточном уровне благодаря компенсаторным реакциям, рассмотренным выше, но в этой стадии увеличивается потребление кислорода и растут энергетические затраты на продукцию тепла. Этот факт был известен давно и нашел отражение в клинических наблюдениях: «Ввиду того, что недоноски плохо приспособляются к окружающей среде, следует избегать у них всякого, даже временного охлаждения. Если оно наступило, то последствием является не только падение температуры тела, но также остановка или даже убыль веса, т.е. мы видим, что при нарушении обмена веществ прежде всего приостанавливается прирост тела» (Salge B., 1912). Понять, почему это происходит, легко, достаточно взглянуть на таблицу 95.

Таблица 95. Показатели затрат энергии у недоношенного ребенка

Расходы на поддержание жизнедеятельности

40-50 ккал/кг/сут.

Физическая активность

15-30 ккал/кг/сут.

Холодовой стресс

10-70 ккал/кг/сут.

Потери с калом

12-15 ккал/кг/сут.

Прибавки на рост

25 ккал/кг/сут.

Таким образом, у недоношенного ребенка при холодовом стрессе затраты энергии могут превышать затраты на основной обмен. Кроме того, повышение уровня метаболизма для продукции тепла приводит к увеличенным потерям жидкости и, следовательно, повышенным потребностям ее введения.

Еще раз считаем необходимым подчеркнуть, что у новорожденных компенсаторные реакции развиты недостаточно и быстро истощаются.

Ранние клинические признаки гипотермии у новорожденных:

• стопы ног холодные на ощупь (холодеют до того, как упадет температура тела). Очень показательны фотографии больных при охлаждении, сделанные инфракрасной камерой;

• снижение активности, слабый крик, плохое сосание;

• «мраморность» кожных покровов. Если не приняты меры по согреванию ребенка, гипотермия переходит во вторую стадию – декомпенсации. Патогенез этой стадии представлен на рисунке 50.

Рисунок 50. Патогенез гипотермии новорожденных (Шабалов Н.П.)

Рисунок 50. Патогенез гипотермии новорожденных (Шабалов Н.П.)

В этом периоде отмечается периферическая вазоконстрикция, снижение обменных процессов и потребления кислорода. Нарушения дыхания и кровообращения приводят к кислородному голоданию, прогрессированию гипоксии, угнетению функций ЦНС (кома). Угнетение ЦНС ведет к прогрессированию нарушений дыхания, брадикардии. Нарастает гипогликемия и смешанный ацидоз. Замыкается «порочный круг».

При этом лицо может иметь ярко-красный цвет, тогда как тело будет очень бледным, цианотичным, впоследствии в области термического поражения развивается склерема (очерствение кожи).

Продолжающаяся гипотермия ведет к дальнейшим метаболическим расстройствам, инактивации сурфактанта, тотальной склереме, отекам, желтухе. Нарастает сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Может возникать геморрагический синдром, особенно часто легочные кровотечения.

Описанная картина соответствует развитию шока, поэтому часто гипотермию называют холодовой травмой.

Поздние клинические признаки гипотермии:

• температура тела менее 35,5−36,0 °С;

• синдром угнетения ЦНС различной степени выраженности;

• гипогликемия;

• метаболический ацидоз (спазм периферических сосудов, анаэробный метаболизм, накопление кислотных продуктов);

• повышенная потребность в кислороде (спазм легочных сосудов, увеличение праволевого шунта); развитие персистирующей легочной гипертензии;

• снижение темпов роста при высоком уровне метаболизма;

• нарушение свертывания крови;

• шок;

• апноэ;

• ВЖК;

• снижение диуреза (в наиболее тяжелых случаях ОПН);

• желтуха;

• отеки и склерема.

Профилактика и лечение

Вероятно, впервые в мире принципы лечения как гипотермии, так и гипертермии сформулировал Гиппократ (около 440-450 гг. до Р.Х.) в своей книге «Афоризмы»: «Много и сразу опорожнять или наполнять, или согревать, или охлаждать, или другим каким-либо способом возбуждать тело – опасно, ибо всякое излишество противно природе. А что делается постепенно, то безопасно, а также безопасно, с другой стороны, и то, когда переходят от одного состояния к другому».

Как справедливо требуют сегодняшние нормы «выхаживания» новорожденных, особенно с низкой массой тела при рождении (ВОЗ, 1997; Шабалов Н.П., 2006) уже в родильном зале, даже при оказании реанимационных мероприятий, врач обязан обеспечить термозащиту больного. По рекомендации экспертов ВОЗ температура воздуха в родзале должна быть не меньше 25 °С (хотя этого и трудно достичь практически).

В родильном зале после рождения ребенок должен быть немедленно обсушен теплыми пеленками (уменьшение потерь тепла испарением) и помещен на подогретый (источником лучистого тепла) реанимационный столик или в подогретый кювез. Все поверхности, с которыми контактирует ребенок (одеяла, простыни, пеленки и т.д.) должны быть сухими и подогретыми. Обратим внимание, что в European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation (2005) указывают: «В случае рождения недоношенного ребенка (особенно в возрасте менее 28 недель гестации) нецелесообразно подсушивать кожу и заворачивать младенца в пеленку. Более эффективным методом согревания таких грудных детей будет завернуть головку и тельце (за исключением лица) под пластиковую пленку и, не вытирая, поместить укрытого таким образом малыша под источник лучистого тепла».

Транспортировка новорожденного на пост (отделение) реанимации и интенсивной терапии допускается только в кювезе. Обращаем внимание, что по общепринятому мнению перенос ребенка, особенно недоношенного, даже тщательно завернутого, подвергает его риску значительного охлаждения и может привести к резкому ухудшению состояния. В 2007 году опубликованы (Costeloe K. et al., 2007) рекомендации по температурной защите глубоконедоношенных детей:

• все дети со сроком гестации менее 30 недель в родильной комнате должны быть помещены в пластиковый мешок, который должен не мешать проведению реанимационных мероприятий;

• источник лучистого тепла должен быть ориентирован выше головы и на матрас;

• сквозняки в родильном зале (комнате) должны быть предупреждены закрыванием дверей;

• нет необходимости обтирать («сушить») тело ребенка, но необходимо, чтобы голова была сухая;

• нет необходимости накрывать теплого ребенка пеленками;

• если ребенок заинтубирован, то он может быть помещен в мешок целиком (с головой);

• поместите ребенка в инкубатор с адекватной температурой и влажностью;

• взвешивание, определение оксигенации, ЭКГ-мониторинг и т.д. проводят у ребенка, находящегося в пластиковом (полипропиленовом) мешке;

• мешок может быть удален, если температура у ребенка нормальная;

• документируйте все манипуляции, в том числе и помещение в мешок, в истории развития (болезни) новорожденного. Однако в ряде исследований (Newton T. et al., 2003; Vohra S. et al., 2005) установлено, что применение пластиковых (полипропиленовых) пакетов способствует развитию гипертермии и, как следствие, поражению мозга, апноэ, судорогам и т.д. Особенно часта гипертермия у детей, родившихся от матерей с хориоамнионитом. Именно поэтому в Кохрейновской библиотеке (2007) указывается, что необходимы дальнейшие исследования для рутинного применения пластиковых (полипропиленовых) пакетов у глубоконедоношенных детей для термической защиты.

Следующее обстоятельство, которое является чрезвычайно важным в температурной защите – это режимы введения жидкости и питательных веществ, способы обогрева и ухода. Поскольку существует тесная взаимосвязь между уровнем метаболизма и температурой тела, то считаем необходимым обратить внимание на ряд вопросов, связанных с вопросами потерь и введения дополнительных объемов жидкости.

Указывают (Шабалов Н.П. и др., 2000), что около 25% общего уровня продукции тепла тратится при неощутимых потерях жидкости с поверхности кожи. Конечно, эта величина сильно зависит от гестационного возраста, массы тела и способов обогрева ребенка. Как видно из таблицы 96, при наличии таких факторов, как повышенная двигательная активность и крик, внимание к которым часто бывает недостаточным, могут на какой-то момент времени увеличить неощутимые потери жидкости на 70%, а следовательно, увеличить уровень метаболизма и привести к нарушениям терморегуляции.

Таблицы 96. Факторы, определяющие величину неощутимых потерь воды у новорожденных

Фактор

Неощутимые потери жидкости

Степень зрелости

Обратно пропорционально зависят от веса и гестационного возраста

Гиперпноэ

Неощутимые потери жидкости повышаются с повышением минутной вентиляции при дыхании плохо увлажненной газовой смесью

Повышение температуры окружающей среды

Повышаются пропорционально изменению температуры

Повреждение кожи

Повышаются

Лучистое тепло

Повышаются на 50%

Фототерапия

Повышаются на 50%

Двигательная активность и крик

Повышаются на 70%

Высокая плотность водяных паров в дыхательной смеси

Снижаются на 30% при повышении плотности водяных паров на 200%

Пластиковая перегородка

Снижает на 10-30%

Пластиковое одеяло

Снижает на 30-70%

Как уже указывалось, гестационный возраст существенно влияет на неощутимые потери жидкости, причем имеется прямая пропорциональная зависимость: чем меньше гестационный возраст, тем больше потери жидкости, а следовательно, потери энергии (см. таблицу 97).

Таблица 97. Величина неощутимых потерь жидкости недоношенными детьми в инкубаторе в зависимости от массы тела и постнатального возраста

Дни жизни

Вес тела при рождении (кг)

0,5-0,75

0,75-1,0

1,0-1,25

1,25-1,5

1,5-1,75

1,75-2,0

0-7

100

65

55

40

20

15

7-14

80

60

50

40

30

20

Примечание. * – неощутимые потери жидкости даны в мл/кг/сут.

На потери тепла влияют методы обогрева ребенка, особенно актуально это для недоношенных. Так, как видно из таблицы 98, потери испарением при нахождении ребенка под источником лучистого тепла могут быть на 30% больше, чем в инкубаторе.

Таблица 98. Зависимость неощутимых потерь жидкости от абсолютной и относительной влажности в инкубаторе и под источником лучистого тепла

Факторы, воздействующие на потери жидкости из организма ребенка

Инкубатор

Лучистое тепло

Температура воздуха (0С)

35

27,6

Давление насыщения водяных паров (мм рт.ст.)

42,2

27,7

Относительная влажность (%)

31,4

39,0

Абсолютная влажность (мм. рт.ст.)

13,4

10,8

Неощутимые потери жидкости (мл/кг/ч)

2,37

3,40

Большое значение для уменьшения потерь энергии, как видно из представленных таблиц, имеет и влажность, в том числе и влажность вдыхаемого воздуха. Выраженные отрицательные последствия сухого воздуха знали тоже достаточно давно, другое дело, что на какой-то момент времени в недавнем прошлом в неонатологии преобладали другие тенденции: «Действительно, в обыкновенно употребляемых кювезах почти совершенно невозможно поддерживать

воздух достаточно влажным. Последствием такой чрезмерной сухости воздуха является высыхание и раздражение слизистой дыхательных путей и последующий бронхит. Этот недостаток настолько существенен <…>, так как бронхиты эти являются часто началом расстройств, угрожающих жизни маленьких пациентов» (Salge B., 1912).

Способы поддержания теплового баланса

В клинике применяются различные методы обогрева ребенка. Конечно, у конкретного ребенка выбор метода обогрева должен решаться строго индивидуально с учетом гестационного возраста, массы тела, нозологической формы. Например, дети с постгипоксическим синдромом, СДР или сепсисом больше нуждаются в теплой окружающей среде, чем дети с таким же весом, но без каких-либо проблем. Температура у детей повышенного риска должна быть измерена в течение 30 мин после рождения, измеряться каждый час и поддерживаться на уровне 36,5-37,0 0С.

Считаем необходимым обратить внимание, что дети, находящиеся в кювезе, могут терять путем излучения до 50% всех потерь тепла, потому что пропорция потери тепла к холодным стенкам кювеза зависит от комнатной температуры. Если комнатная температура менее 18 °С, потери тепла излучение почти невозможно компенсировать повышением температуры внутри кювеза. Если температура окружающего воздуха менее 15 °С, кувезы применять нельзя, на что мы уже указывали в главе 5.

Во избежание перегревания ребенка температура поверхности, на которую он помещается, не должна быть больше 39 °С.

Таким образом, различные методы обогрева ребенка имеют не только достоинства, но и недостатки (см. таблицу 99).

Таблица 99. Методы обогрева детей с очень малой массой тела при рождении (Н.П. Шабалов, 2006, с изменениями)

Способы обогрева

Метод обогрева

Преимущества

Недостатки

Излучение

Источник лучистого тепла

Ребенок легкодоступен. Эффективный, мощный метод обогрева.

Возможна быстрая смена интенсивности обогрева

Большие неощутимые потери жидкости. Потоки воздуха в палате могут охладить ребенка.

Отсоединение термодатчика может привести к потере тепла или перегреву.

Экранирование

Сохраняется доступ к ребенку и возможность визуального контроля

При изолированном использовании он менее эффективен, чем другие методы.

Конвекция

Инкубатор с контролем температуры воздуха

Сохраняется постоянство окружающей температуры. Легкий, безопасный. Обеспечивается увлажнение. Сохраняется термонейтральный режим для ребенка при более низкой окружающей температуре

Увлажнители способствуют росту бактерий.

Не регулирует температуру в зависимости от потребностей ребенка.

Температура воздуха колеблется при уходе за ребенком

Инкубатор с накожным контролем температуры (кожным термодатчиком)

Сохранение и поддержание заданной температуры кожи. Обеспечивается увлажнение. Легкий, доступный

Смещение (отсоединение) датчика может вызвать колебания температуры.

При уходе – колебания температуры воздуха.

Увлажнители способствуют росту бактерий

Обогрев палаты

Легко сохраняется

Может быть неудобным для персонала и родителей, так как они в одежде

Окончание таблицы 99

Способы обогрева

Метод обогрева

Преимущества

Недостатки

Испарение

Инкубатор с увлажнением и подогревом

Сохраняется постоянство окружающей температуры. Легкий, безопасный

Увлажнители способствуют росту бактерий.

При уходе – колебания температуры и влажности воздуха

Обтирание ребенка

Легкий, безопасный. Быстрый. Легкодоступный

Можно травмировать и инфицировать кожу ребенку

Теплопроводность

Обогреваемый матрасик, грелки

Быстрый.

Может быть использован при транспортировке

Можно вызвать ожог.

Должен использоваться в комбинации с другими методами

Предварительно обогретое белье

Легкодоступный

Оборудование для предварительного обогрева может быть громоздким.

Для обогрева требуется значительное время

Известны следующие способы поддержания теплового баланса:

– использование кроваток с подогревом, лучистых источников тепла, инкубаторов с двойными стенками;

– использование экранов – дополнительных изолирующих пластиковых пленок черного цвета или металлизированных (фольга), шапочек на голову, сухого белья;

– увлажнение и подогрев окружающего воздуха (в некоторых клиниках используют дополнительный поток влажного и подогретого воздуха под пластиковое одеяло);

– подогрев и увлажнение вдыхаемого воздуха;

– подогрев вводимых растворов до температуры тела;

– предварительный обогрев белья;

– использование обогреваемого матрасика;

– обогрев палаты с контролем микроклимата отделения. Как видно из приведенных данных, основным недостатком большинства методов обогрева является возможность перегрева ребенка. Хотелось бы отметить, что этот факт также известен уже около 100 лет. Так, в уже цитируемой книге Salge B. (1912) «Введение в современную педиатрию» впервые в мире указывается на важность поддержания «термонейтральной зоны»: «Необходимо еще заметить, что при содержании ребенка в тепле, в том числе и в кювезе или с помощью термофора, следует тщательно следить за тем, чтобы оно не превышало известной предела. Если ребенка держать при слишком высокой температуре, то происходит застой тепла, выражающийся в значительном поднятии температуры тела, в желудочно-кишечных расстройствах, в судорогах, могущих повлечь за собой смерть, наконец, в тяжелом упадке сердечной деятельности и сильной потере веса. Особенно молодые неопытные сиделки из опасения, что дети содержатся недостаточно тепло, часто вызывают у них застой тепла, забывая, что регуляция и при высокой температуре происходит очень несовершенно». Поэтому при лечении новорожденных важно создание так называемых нейтральных температурных режимов.

Нейтральный температурный режим предназначен для поддержания температуры тела в норме с минимальными затратами на обмен веществ, снижение потребления кислорода и снижение потерь жидкости и тепла (влажность в первые сутки – 90%, остальные дни до 60%). Конечно, параметры, устанавливаемые в кювезе, зависят от массы тела ребенка. При отсутствии сервоконтроля возможно ориентироваться на данные температуры и влажности, представленные в таблицах 100-101.

Таблица 100. Рекомендуемая температура окружающего воздуха в инкубаторе (0С) в зависимости от массы тела

Вес (г) / возраст (ч)

1200 г

1201-1500 г

1501-2500 г

2500 г

0-24 ч

34-35,4

33,3-34,4

31,8-33,8

31-33,8

24-48 ч

34-35

33-34,2

31,4-33,6

30,5-33,5

48-72 ч

34-35

33-34

31,2-33,4

30,1-33,2

Таблица 101. Рекомендуемая влажность (%) окружающего воздуха в инкубаторе

Вес (г) /

возраст (сут./нед.)

< 1200

1200-1500

1500-2500

> 2500

0-12 ч

80-85

70-75

70

60

12-24 ч

75-80

70-75

70

60

24-96 ч

70

60-65

60

60

4-14 сут.

60

60

50

50

2-3 нед.

60

50

50

40

3-4 нед.

50

50

40

40

4-5 нед.

50

40

40

40

Хотелось бы обратить внимание отечественных любителей доказательной медицины (хотя вроде бы оголтелых сторонников становится из года в год меньше, особенно в интенсивной медицине, что не может не радовать), на следующие факты. В Кохрейновской библиотеке имеются указания только на 6 исследований, касающихся температурной защиты новорожденного и отвечающих требованиям доказательной медицины. В эти исследования вошло только 304 новорожденных. 4 исследования посвящены вопросам снижения потерь тепла у младенцев (3 – с помощью пластиковых мешков и 1 – кювезов) и 2 исследования методам обогрева (1 – метод «кожа к коже» и 1 – с помощью обогреваемого матрасика). Анализируя данные исследования, эксперты приходят к выводу, что все методы, приводящие к снижению потерь, эффективны только у детей, родившихся на сроке гестации менее 28 недель. Нет достаточных аргументов, что вышеуказанные методы снижают летальность, частоту поражений ЦНС, продолжительность кислородотерапии и средний койко-день. Все используемые методы обогрева снижают только частоту гипотермии при поступлении в стационар.

Данные факты могут говорить только об одном: гипотермия чаше всего не является сама по себе причиной патологии новорожденного, но вносит значимый вклад в развитие и течение данной патологии. Факт наличия гипотермии чаще всего свидетельствует о наличии общей патологии, о степени тяжести этой неопределенной или уже определенной патологии, о степени декомпенсации витальных функций. Соответственно рекомендации некоторых авторов в отношении новорожденных и недоношенных детей, что они нуждаются лишь в тепле и питании, не являются рациональными.

Результаты катамнестических исследований говорят о том же факте: можно избежать гипотермии, гипотрофии, гипотонии и.т.п., но так как не они причина тяжелого состояния, то и на результат отдаленного, а не ближайшего выживания и отдаленную инвалидизацию это не повлияет. Часто бывает, что причина тяжести состояния не устанавливается и не устраняется даже в современном стационаре, часто причину устранить невозможно даже теоретически (например, генетическая патология), соответственно, только анализ качества дальнейшей жизни будет критерием правоты сегодняшнего подхода.

Мнения экспертов и апологетов «доказательной медицины» звучат уж очень неутешительно: поскольку детей обследовано очень мало, и обследованы они очень кратковременно, то никаких клинических рекомендаций дать нельзя, и необходимы дальнейшие исследования. Исследования-то, конечно, необходимы, но и лечить-то необходимо сегодня. Кроме того, существует многовековая практика выхаживания пойкилотермных новорожденных (недоношенных), основанная на здравом смысле и обходившаяся без доказательств. Вспомним, хотя бы, недоношенного И. Ньютона, качество выхаживания которого сыграло роль в формировании математического и физического гения сэра Ньютона. Поэтому вновь обращаем внимание читателя на таблицу 99.

Ступени обогрева ребенка после перенесенного холодового стресса представлены в учебнике Шабалова Н.П. (2006). Из-за их особой полноты и ценности приводим их практически полностью, без каких-либо существенных изменений.

Уже в первом в мире руководстве по реаниматологии Sultan G. и Sehreiber E. (1905) «Первая помощь в несчастных случаях», разбирая охлаждения, авторы указывали, что «для лечения является правилом, чтобы согревание тела происходило лишь постепенно». Не потеряло это положение актуальности и в настоящее время: новорожденный должен согреваться медленно. Температура в кювезе всегда должна быть выше 1,5 0С накожной температуры, так как именно при этом градиенте температур отмечено минимальное потребление кислорода.

Можно рекомендовать следующие ступени обогрева ребенка, перенесшего холодовой стресс средней интенсивности:

1. Должна быть проконтролирована температура кювеза или источника лучистого тепла, а также ректальная и кожная температура ребенка. Устанавливается температура инкубатора или источника лучистого тепла на 1-1,5 0С выше, чем кожная температура ребенка. Повторные измерения температуры ребенка (кожная и ректальная) каждые 15 мин. На ребенка должны быть надеты ворсистые носки и шапочка.

2. Если ребенок все еще холодный, то необходимо найти и устранить причины, вызывающие потери тепла. После этого добавить еще 1,0 0С температуры кювеза или источника лучистого тепла.

3. Произвести контроль (кожной и ректальной) температуры через 15 мин.

Обычно этого достаточно, чтобы в целом согреть ребенка. В процессе согревания необходимо помнить, что для оценки реакций со стороны ребенка на изменение температуры, должен мониторироваться цвет кожных покровов, частота дыхания и сердечных сокращений, сатурация О .

После перенесенного тяжелого холодового стресса необходимо повторить 1-3 ступени. Ребенку можно подложить грелку с теплой водой, матрасик, если первых мероприятий недостаточно. Нужно не забывать о том, что грелки могут вызвать термические ожоги, поэтому у младенца должен производиться непрерывный визуальный мониторинг, в том числе и степени покраснения кожи, потому что проведение быстрого согревания может привести к перегреванию ребенка с развитием клинической симптоматики. Среди клинических симптомов на первое место выходят признаки гиповолемии и нарушения кровообращения, описанные в следующей главе, обусловленные повышенными потерями воды. У ребенка также могут отмечаться апноэ, брадикардия или одышка.

Тяжелая гипотермия требует кроме обогрева, назначение инфузионной терапии – подогретого физиологического раствора 20 мл/кг, оксигенотерапии, коррекции метаболического ацидоза и гликемии.

Конечно, необходимо помнить о том, что лечение гипотермии может иметь побочные эффекты, которые (если они есть) все же лучше зафиксировать в истории болезни (развития) новорожденного:

– гипертермия, определяемая как температура более 38 °С в течение 2 часов;

– ожоги и мацерации;

– дегидратация и / или электролитный дисбаланс.

Странны, на наш взгляд, еще некоторые факты: наличие бактериального, вирусного или асептического воспаления обязано по законам физиологии давать температурную реакцию, т.е. гипертермию. Описаны и известны реакции в виде температурных, в том числе и у детей раннего возраста (и новорожденных и первых недель жизни). Зафиксированных же случаев и цифр гипертермии в отделениях реанимации и интенсивной терапии крайне мало, в реанимации новорожденных так и вообще нет. Странен акцент на использовании гипотермии как лечебного фактора у новорожденных. А главная странность, пожалуй, состоит в отсутствии широкого, систематического, научного и практического интереса к изучению энергообмена новорожденных вообще и теплообмена в частности.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Какую сумму Вы лично потратили на платные медицинские услуги за последние 12 месяцев (помимо расходов, покрытых полисами медицинского страхования)?

Менее 6000 рублей (менее 100 USD)
От 6000 до 9000 рублей (100-150 USD)
От 9000 до 13000 рублей (150-200 USD)
От 13000 до 16000 рублей (200-250 USD)
От 16000 до 21000 рублей (250-300 USD)
Более 21000 рублей (более 300 USD)
Затрудняюсь ответить



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.