Глава I. Качество и эффективность – объективная потребность развития производства товаров и услуг

Всем, кто не остался равнодушным к падению престижа и деградации отечественной медицины, следует задуматься. Ведь за относительно короткий промежуток времени с 1986 по 2000 год уровень состояния здоровья населения России опустился с 26 места до 130 (между Перу и Гондурасом), на что есть объективные причины. Место России в рейтинге ВОЗ основано на объективных критериях, которые являются конечными результатами работы отрасли, чего бы там ни говорили представители высших эшелонов отечественного менеджмента о наших достижениях и национальных приоритетах в охране здоровья населения. Объективный анализ ситуации в здравоохранении позволяет сделать заключение о том, что повсеместно снижается качество и доступность медицинской помощи.

Казалось бы, что в условиях реформирования сферы производства товаров и услуг должна формироваться гармонизация спроса и предложения, однако в реальной действительности этого не происходит. Сам по себе отечественный рынок медицинских услуг – явление неоднозначное, поскольку он пока еще не сформировался с точки зрения основных функций любого рынка:

• удовлетворения потребностей всех, у кого они есть;
• получение дохода предпринимательстким сектором;
• создание общественных благ;
• потребление основной части валового национального продукта.

Пока он не выполняет функции системы саморегулирования и ститмулирования охраны здоровья населения ориентированной на удовлеворение потребностей в медицинских услугах высокого уровня качества.

С 2006 года отечественное здравоохранение взяло курс на инновационное развитие. Внедрение инноваций в ЛПУ по реализации современных методов управления качеством формирует постановку и решение новых задач. Как врачам, так и администраторам потребовались новые знания, которые включали в себя способность работать в междисциплинарных группах. Управление отраслью здравоохранения стало рассматриваться как постоянно меняющийся и модернизируемый процесс, решающий проблемы сбора и интерпретации данных о потребностях, степени удовлетворенности пациента производимыми медицинскими услугами, о результатах его лечения, а также содействие обмену информацией медицинского персонала и пациентов.

В прежние годы, еще в бывшем СССР, существовало предвзятое мнение о высоком качестве медицинской помощи, основанное, главным образом, на доверии пациентов к врачам и отечественному здравоохранению. Теперь, по мере роста понимания различий в уровне предоставляемых услуг, методов лечения и клинических результатов, население из официальных сообщений, от рекламных и страховых компаний, других заинтересованных сторон стремится получить информацию о том, насколько эти различия в действительности отражают разницу в качестве.

В экономически развитых странах проблемы связанные с управлением качеством медицинских услуг стали рассматриваться в виде приоритета с конца 1980-х годов. Так, более двадцати лет назад в европейских странах начали внедряться инновационные проекты по адаптации технологий управления качеством продукции из промышленного производства в производство медицинских услуг. «Если методу TQM (Total Quality Management) будет обеспечен успех в здравоохранении (а мы считаем, что это возможно), то врачи должны занять в нем центральное место»,─ говорил Д. Бервик.

Для современной России необходима разработка и планирование единой многоуровневой системы медицинской помощи населению, где во главу угла должны быть заложены принципы регулируемого рынка, поскольку реальной конкуренции учреждений здравоохранения в большинстве региональных систем здравоохранения в обозримом будущем ожидать нереально. Персонал ЛПУ не должен мириться или соглашаться с низким уровнем качества производимых услуг, т.к. в последующем ответственность за это может стать причиной моральной неудовлетворенности и повышения затрат. Особенно важно осознание руководителей медицинских учреждений того, что их основной задачей является забота о качестве производимых услуг.

В этой связи следует отметить, что современной медициной пациент уже давно не рассматривается как пассивный реципиент врачебных действий. У пациентов свои заботы, первоочередная　из которых - чувство тревоги, которое всегда сопутствует болезни. Врачи должны научиться своими действиями, первым делом избавлять пациентов от чувства тревоги, связанной в большинстве случаев с болью. Но и пациенты могут внести весьма позитивный вклад в свое лечение. Они могут стать партнерами по решению проблем сохранения здоровья, а для этого, научиться заботиться о себе, ответственно отнестись к вредным привычкам, сказывающимся на их здоровье, и более продуманно и обоснованно принимать решения относительно того, когда следует обратиться к врачу.

В условиях рынка специалистам по управлению отраслью здравоохранения следует разработать стратегию по превращению пациента в партнера по лечению, эта стратегия сделает работу врача продуктивной, а пациента — здоровым и удовлетворенным качеством оказанных услуг. Значительным плюсом этой стратегии явится демонстрация снижения общих расходов системы здравоохранения, связанная с обучением пациентов здоровому образу жизни и формированию навыков профилактики (предупреждения) заболеваний.

В сегодняшнем российском обществе, где разрыв между «богатыми и бедными» становится все глубже, формируются четкие различия в качестве и доступности медицинских услуг по уровню доходов потребителей. Властные структуры все чаще делают попытки переложить груз решения проблем отечественной медицины и ответственность за принятие решений на производителей медицинских услуг, т.е. на медицинских работников. Причем формирование этих тенденций в России в начале XXI века мало чем отличаются от тенденций в области обеспечения населения экономически развитых стран качественными и доступными медицинскими услугами, существовавшими ещё 10 – 20 лет назад. Следует отметить, что экономически развитые страны сделали несколько решительных шагов по преодолению отрицательных тенденций в деле обеспечения граждан качественными медицинскими услугами.

Роль и значение качества медицинских услуг постоянно возрастает под влиянием развития медицинских технологий и потребностей пациента. Подъем уровня культуры и образования с каждым днем делает потребителей медицинских услуг все более разборчивыми и придирчивыми. Справедливости ради следует отметить, что проблемы качества формировались не только на рынке медицинских услуг.

В обеспечении конкурентоспособности уже в 80-е годы XX века требования к качеству стали определяющими. Более 80% покупателей приобретая продукцию на мировом рынке, стали отдавать предпочтение качеству а не цене товара или услуги. Международный опыт показывает, что объективно необходимо, чтобы расходы на качество составляли не менее 15—25% совокупных производственных затрат.

С качеством продукции связаны возможности кредитования, инвестиций, предоставление льгот. Например, в ряде стран Европы действуют законы, по которым одни товары вообще не допускаются на рынок без сертификата качества, подтверждающего соответствие требованиям стандартов международной организации по стандартизации - ИСО, другие, не сертифицированные товары, должны продаваться вдвое дешевле. Организационно-экономические и технические проблемы, связанные с качеством, давно стали предметом исследования, пути их разрешения превратились в отрасль науки.

В последние несколько лет в здравоохранении России происходят преобразования, оценка которых неоднозначна. Существовавшая в течение длительного периода и существующая ныне система здравоохранения сохраняет ряд положительных сторон. Это профилактическая направленность, рост специализации по отдельным направлениям, разветвленная участковая сеть, служба скорой и неотложной медицинской помощи и многое другое, доставшееся отрасли здравоохранения нынешней России в наследство от СССР.

Вместе с тем имеется и ряд отрицательных тенденций, как сформировавшихся в здравоохранении в последние годы, так и существовавших ранее. Это низкое качество медицинской помощи населению в целом, остаточный принцип финансирования, недостаточная заинтересованность медицинских работников в конечных результатах диагностики и лечения конкретного пациента, чрезмерный уровень госпитализации и др.

К сожалению, в отечественном здравоохранении сложилась ситуация, когда многие организаторы здравоохранения не уделяют должного внимания вопросам управленческого учета, бюджетирования, финансового и инвестиционного менеджмента, без чего не может быть построена система эффективного управления ни отдельного медицинского учреждения, ни всей системы здравоохранения. Они не способны использовать наиболее распространенные в мировой и отечественной практике методы и инструменты оценки эффективности инвестиционной деятельности. В условиях глобальной экономики необходимо умение не только привлекать финансовые ресурсы, но и эффективно распределять их по различным процессам, структурным подразделениям, как медицинских учреждений, так и системы здравоохранения в целом.

В большинстве провинций России многие из указанных проблем приобретают гипертрофированный характер в связи с тем, что изначально организация оказания медицинской помощи в этих территориях формировалась без учета стандартизованных для отечественного здравоохранения видов и объемов медицинской помощи населению, а на основе функционирования сложившейся в течение многих лет сети медицинских учреждений. Кроме того, важное значение имеет и то, что многие субъекты РФ до настоящего времени не восстановили своего экономического потенциала и являются зоной тотальной экономической депрессии.

1. У истоков формирования проблем снижения уровня качества услуг в отечественной медицине

Сложная атмосфера экономических и социально-политических преобразований в России весьма болезненно отразилась на системе здравоохранения. Последняя вошла в период реформ, неся на себе груз недостатков монопольной организации медицинской помощи населению, таких как гипертрофированная коечная сеть стационаров, реализующих технологии вчерашнего дня, отсутствие конкуренции между ЛПУ и почти полное забвение прав пациентов на получение качественной медицинской помощи. Кроме того, государственная система здравоохранения до сих пор отличается чрезмерной централизацией управления, жестко предопределенными внутриотраслевыми связями, сверхрегламентом штатов, заработной платы, табелей оснащения, нормирования расходов и пр., что создает препятствия для реализации механизмов приспособления к рынку. Принятие Федерального Закона от 08.05.2010 N 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» должно устранить часть из выше указанных препятствий.

Следует отметить, что и в прежние времена, по мнению экспертов ВОЗ, система здравоохранения бывшего СССР финансировалась весьма скудно,– около 4 % от внутреннего валового продукта (ВВП). Однако и сегодня уровень финансирования отечественного здравоохранения оставляет желать лучшего. В то же время в экономически развитых странах мира расходы на охрану здоровья населения формируются на уровне от 8 до 16 % ВВП. В таких условиях финансирования отечественная медицина характеризуется слабо развитой материально-технической базой, значительным дефицитом ресурсов, невысоким уровнем лабораторной, функциональной, инструментальной диагностики, низкой заработной платой персонала ЛПУ, что, в конечном итоге, является причиной низкого качества медицинской помощи населению.

В национальном докладе Российской Федерации на Всемирной встрече на высшем уровне в интересах социального развития (март 1995 года, Копенгаген) было отмечено, что только с 1991 по 1994 год (начало рыночных преобразований) падение производства в России достигло невиданных для мирного времени размеров. ВВП сократился на 47% от уровня 1990 года, объем промышленной продукции уменьшился в два раза, а сельскохозяйственной на 25%. Резко сократилась инвестиционная активность, объем капитальных вложений с 1990 года уменьшился на 61%. Понесли экспортные потери традиционно прибыльные отрасли экономики, гарантированные устойчивыми потребностями внешнего рынка. В последующие 15 лет в России, к сожалению, не удалось совершить прорыва в восстановлении экономики государства хотя бы до дореформенного уровня и восстановления ВВП до уровня 1991 года.

Кризисное состояние экономики страны не позволяет правительству обеспечивать социальную сферу самыми необходимыми ресурсами. Резкое падение жизненного уровня основной части населения, «ножницы» цен на продовольственные и непродовольственные товары народного потребления, резкое удорожание коммунальных и транспортных услуг, системные ошибки в проведении реформы здравоохранения привели к снижению социальных гарантий в обеспечении населения России видами и объемами бесплатной медицинской помощи.

В 2001- 2011 гг. это привело к непосильной нагрузке на семейные бюджеты большинства граждан России, что обострило как демографическую ситуацию, так и социальную напряженность в обществе. Особенно кризисной следует назвать ситуацию в социальной сфере Российской глубинки, которая получила «в наследство» от предыдущих властей, деформированную в сторону военно-промышленного комплекса, экономику, слабую структуру учреждений социальной сферы, особенно отрасли здравоохранения.

Введению медицинского страхования в 1993 году, как стабилизирующего фактора системы здравоохранения России, придавалось большое значение, однако надежды реформаторов не оправдались, поскольку сначала повсеместно страховыми взносами на ОМС латались дыры в бюджетах большинства субъектов РФ. Затем в течение 10 лет территориальные фонды ОМС из инновационных финансово-кредитных учреждений - постепенно трансформировались в банальные чиновничьи корпорации, которые, как оказалось сегодня, заинтересованы только в собственном благополучии. На этом фоне альтруистически-гуманистический аспект в деятельности медицинских работников, как и любой общественно полезный труд, почему-то перестал справедливо оцениваться и адекватно вознаграждаться.

Естественно, что чувство социальной справедливости у медицинских работников не удовлетворяется, а их взаимоотношения с обществом, населением и отдельными пациентами за последние годы изменились в худшую сторону. Во взаимоотношения врач - пациент стали постепенно внедряться и доминировать понятия «доступность медицинской помощи», «стоимость услуг», «легальный и теневой рынок медицинских услуг», «низкий уровень качества» и т.п., что отодвинуло на второе место этические принципы. Если рассматривать те случаи, когда у медицинского работника в силу каких-либо причин возникает чувство неприязни, антипатии к пациенту или его родственникам, то они могут быть подлинным моральным испытанием, т.е. насколько одинаково гуманно он может относиться к каждому пациенту, независимо от его платежеспособности. Отражением этого является решение проблемы «равенства» доступности тех или иных медицинских услуг. Внеочередной прием кого-либо из пациентов в обход принципов «равенства» является неизбежным злом рынка в здравоохранении – таково мнение большинства врачей.

Многие практикующие врачи отмечают падение профессионального престижа и одновременную девальвацию доверия у пациентов к немалой части врачей, причем в большей мере к работникам первичной медико-санитарной помощи, которые многие годы так называемых реформ, введения медицинского страхования незаслуженно находятся на обочине развития отечественной медицины. Врач «первого контакта» в последние годы испытывает запредельные нагрузки во взаимоотношениях с населением, отгородившегося от внешнего мира, в том числе и от медиков, бронированными дверями, решетками, злобными псами и т.п. особенно при оказании помощи на дому и проведении профилактических мероприятий.

Более двадцати лет наше общество идет по выбранному им пути рыночных реформ. Конечно, в целом на этом пути преобразований есть издержки, нарушения экономических и этических принципов и многое другое, но и у общества в целом, и у медицинских работников сегодня нет альтернативы, - необходимо выжить. В этой плоскости и следует рассматривать проблему качества с нравственной, этической и экономической точек зрения. Каким образом медицинские работники должны зарабатывать себе на достойную жизнь, на питание, обучение и воспитание детей и сколько требовать от общества и пациентов вознаграждения за свою профессиональную работу?

Как бы нам ни хотелось сохранить романтические представления о профессии медицинских работников как о профессии некоего сообщества альтруистов, товарно-денежные отношения и суровая действительность сегодняшнего дня показывают, что медицинская услуга, несмотря на всю ее специфичность, все же является особым «товаром» с присущими ему экономическими характеристиками (ценой, качеством и т.п.) в системе рыночных координат новой экономической модели развития нашего общества.

Общество не противится тому, что некоторые его члены за свои «экономические достижения» на грани или за пределами закона, назначили себе вознаграждение, измеряемое «астрономическими», для среднестатистического медицинского работника, суммами в долларах или евро. Следовательно, те медицинские работники, которые в состоянии работать в новых экономических условиях, могут в качестве приоритета установить для себя некие параметры вознаграждения за произведенное количество и качество медицинских услуг, которые они оказали как в государственном, так и за пределами государственного сектора здравоохранения. Что касается моральных и этических принципов, то в работе любого медицинского работника, чем бы он ни занимался, они всегда присутствуют, без соблюдения этих принципов медицина существовать просто не может.

Стремительный рост стоимости медицинской помощи без адекватного повышения ее качества и безопасности является актуальной проблемой не только для нашей страны, но и для многих экономически развитых стран. Для сдерживания стоимости медицинской помощи необходимо либо пожертвовать ее качеством, что в принципе недопустимо, либо выработать систему, позволяющую снизить эту стоимость без ущерба качеству. В развитых странах (США, Япония, Великобритания и др.) внедряются в медицинскую практику принципы «тотального управления качеством» (TQM), взятые из опыта управления качеством в промышленности.

На сегодняшний день модели управления качеством медицинской помощи, используемые в практическом здравоохранении, имеют в своей основе так называемую «бюрократическую модель» (оценку уровня качества лечения ─ УКЛ), т.е. соответствия случая лечения стандартам и протоколам ведения больных). Такой подход не позволяет выявить истинные причины недостаточного уровня КМП и внедрить систему непрерывного повышения качества.

Другие модели (индустриальные формы), наоборот, достаточно сложны для практического применения ввиду того, что нет критериев готовности ЛПУ к внедрению этих моделей и не разработана последовательность внедрения индустриальных форм управления. Такие модели могут быть использованы в ограниченном числе хорошо финансируемых ведомственных лечебно-профилактических учреждениях при обязательной поддержке вышестоящего органа управления здравоохранения или в ЛПУ типа регионального диагностического центра, МНТК микрохирургии глаза и т.п.

В связи с этим имеется необходимость краткое рассмотрение основных подходов к обеспечению качества продукции в экономически развитых странах. Такой анализ, по нашему мнению, приблизит читателей к пониманию современных воззрений на управление качеством производства медицинских услуг.

1.2. Управление качеством продукции в экономически развитых странах

В последние несколько десятилетий в экономике развитых стран произошли значительные изменения, которые вызваны, прежде всего, усилением научно-технического характера конкуренции, ее интернационализацией и дифференциацией потребительского спроса. Перед промышленными корпорациями встает проблема более гибкой адаптации к быстрым изменениям во внешних условиях хозяйствования. Адаптивность все больше связывается с повышением качества и увеличением функциональных свойств товаров.

Главным инструментом приспособления корпораций к изменившимся условиям их деятельности является новый экономический механизм управления, отличительная черта которого - гибкость как в выборе в хозяйственных целей, так и в применяемых стратегиях их достижения. Новые подходы к внутрифирменному управлению, которые зачастую, плохо согласуются с традиционными представлениями о роли качества в деловой политике коммерческих предприятий.

Долгое время корпорации считали, что снижение издержек и повышение качества продукции являются взамоисключающими коммерческими стратегиями. Но в последние годы, пользуясь данными ряда новых исследований, некоторые западные специалисты пришли к принципиально иному выводу: не доля контролируемого фирмой рынка влияет на прибыльность, а, наоборот, высокая прибыльность (удельный доход) обеспечивает фирме возможность захватывать и сохранять наиболее прочное положение на рынке.

Кроме того, оказалось, что внешние рыночные факторы влияют на динамику доли рынка и прибыльности одновременно. Анализ практики показал, что наиболее преуспевающие корпорации реализуют стратегии, нацеленные не на снижение издержек, а на повышение удельного дохода.

Надо отметить, что понятие «качество» трактуется ведущими корпорациями экономически развитых стран очень широко. Помимо тривиального контроля за бездефектным производством, оно включает постоянную проверку, т.е. соответствия спецификаций на товар запросам и вкусам потребителей, непрерывное обновление сведений о продукции конкурентов, такую организацию доставки, хранения, установки, наладки и обслуживания товара, которая не ухудшит его качества, и т. п.

Соответственно обеспечение высокого уровня качества не сводится просто к контролю за соблюдением стандартов, а становится приоритетной задачей практически для всех уровней управления. Именно подобный подход, выразившийся в создании систем тотального контроля качества (TQM), характерен для японских корпораций.

Японские достижения в области качества продукции общеизвестны. К примеру, одним из показателей оценки качества автомобилей на Западе является количество неполадок, которые заставляют обращаться в автосервис в течение первого года эксплуатации автомобиля (на 100 машин). В середине 80-х годов XX века лучший показатель среди американских фирм был у «Форда»— 182, у «Дженерал моторс» он был равен 350. Этот же показатель у «Тойоты» составлял всего 60. Правда, усиление внимания к проблемам качества в США привело к тому, что за 1985—1987 гг. разрыв в качестве американских и японских автомобилей на рынке США сократился почти на 40%.

И все же проблема качества в целом продолжает оставаться весьма острой для многих предприятий и фирм. В конце XX века даже на хорошо организованных предприятиях так называемые фиктивные производства отвлекали от 15 до 40% производственных мощностей на доработку некачественной продукции. В настоящее время в среднем 20—25% текущих затрат американских предприятий уходит на поиск и устранение брака. А с затратами на ремонт и замену бракованных изделий, достигших рынка, общие потери от низкого качества достигают 30% всех производственных издержек.

Анализ управленческой практики последних лет, с одной стороны, подтвердил известную истину о том, что корпорации, предлагающие своим клиентам товары невысокой потребительной стоимости, теряют свои позиции на рынке, а с другой - позволил сделать нетривиальный вывод, что за товары высокого качества можно назначать сравнительно низкую цену. Добиться снижения себестоимости при сохранении уровня качества вполне возможно благодаря постоянному совершенствованию технологий, повышения коэффициента использования оборудования и роста производительности труда.

Ориентация на качество, тесный контакт с клиентами становятся важнейшими составляющими организационной политики ведущих компаний. Их организационно-управленческие механизмы перестраиваются в соответствии с признанием ведущей роли потребителей в инновационной деятельности.

Опыт японских фирм и ряда западных корпораций убедительно показал, что только организационно-управленческими методами проблему качества решить нельзя. По мнению западных специалистов, в понятии «качество» как в фокусе концентрируются все основные проблемы функционирования современного бизнеса и что обеспечение высокого качества - задача в высшей степени комплексная. Поэтому и ее решение не должно сводиться к совершенствованию или даже радикальной перестройке какой-либо одной подсистемы предприятия или учреждения. Оно зависит от развития как управленческих структур и методов, так и материально-вещественных факторов производства.

Следовательно, можно выделить несколько групп факторов, взаимодействие которых необходимо для обеспечения высокого уровня качества продукции:

• новые формы организации и управления;
• методы контроля качества;
• совершенствование материально-технической базы производства и прежде всего автоматизация технологических процессов.

Организационно-управленческие факторы не случайно занимают первое место в этой триаде. Опыт передовых предприятий в экономически развитых странах свидетельствует о том, что автоматизация производства и внедрение новейших технологий обеспечивают ощутимый выигрыш в качестве продукции только в тех случаях, когда решены проблемы управленческого характера, и в первую очередь реализуются основы философии управления, нацеленной на решение проблемы качества. Что имеется в виду?

Во-первых, задаче обеспечения высокого уровня качества продукции подчиняется вся управленческая деятельность. В корпорации «Форд», например, качество продукции официально объявлено главной целью компании.

Практически во всех крупных фирмах политика руководства направлена на то, чтобы всемерное обеспечение высокого качества превратилось в «образ жизни» всех работников, стало их естественной и повседневной заботой. Вот почему считается, что борьба за качество — это не кампания и не лозунг. Обеспечение высокого качества необходимо не само по себе, а как средство решения наиболее актуальных проблем менеджеров капиталистического предприятия — достижения высоких финансовых показателей, снижения издержек, уменьшения числа производственных конфликтов и т. п.

Во-вторых, признано аксиомой, что обеспечить высокий и стабильный уровень качества путем организации его контроля специально учрежденными для этого службами нельзя. Нужный результат может быть получен лишь за счет самостоятельного контроля качества работы непосредственными исполнителями, т.е. путем развития самоконтроля работников. Идея простая по сути, но весьма сложная по исполнению: за качество должны отвечать все.

В-третьих, на предприятиях должны быть устранены силы, препятствующие распространению новой философии управления качеством. Это, прежде всего, среднее звено управления — различные контрольные, инспекторские и другие службы, которым грозит упразднение в случае реализации идеи самоконтроля. Сотрудники этих служб, привыкшие к административно-командным методам работы, весьма болезненно переживают необходимость свертывания объемов контроля.

В настоящее время во многих технологически передовых предприятиях и учреждениях большая часть этих должностей ликвидируется. Оставшиеся чиновники и менеджеры лишаются распорядительных полномочий и переводятся на статус специалистов-консультантов, помогающих непосредственным исполнителям (рабочим, бригадам) организовать самоконтроль. Указанные принципы нового подхода к управлению качеством реализуются при помощи целого комплекса мер, среди которых можно выделить несколько.

Обучение всего персонала методам статистического анализа. Этот процесс непременно начинается с обучения высших руководителей фирмы и затем постепенно охватывает нижестоящие уровни. В основе такого подхода понимание того, что любое управленческое новшество, каким бы заманчивым оно ни казалось, будет, скорее всего, отвергнуто работниками нижних иерархических уровней, если они не увидят, что нововведение пользуется поддержкой со стороны высших руководителей.

Подготовка программы обучения и создание соответствующей инфраструктуры требуют, по данным американских специалистов, в среднем не менее двух лет. Поэтому переориентация компании на первоочередное выполнение задач, связанных с обеспечением высокого качества продукции, - процесс длительный и обычно болезненный. В настоящее время всеобщее обучение персонала методам управлений качеством осуществляется преимущественно в японских фирмах. В США лишь некоторые компании (среди них IBM) имеют подобные системы обучения. В большинстве корпораций обучение распространяется только на специалистов по управлению качеством, которые составляют в среднем не более 15% общей численности служащих фирмы. Однако, как отмечают американские специалисты, в корпорациях все более отчетливо осознается необходимость всеобщего обучения персонала методам управления качеством.

Суть радикально нового подхода к управлению качеством может быть выражена тезисом «максимальное удовлетворение потребителя». В этот по форме не новый лозунг, однако, вкладывается нетрадиционное содержание: под потребителем имеется в виду не конечный пользователь продукции фирмы, а каждый последующий участник производственного процесса.

Иными словами, главной задачей работника становится обеспечение такого уровня качества результата своего труда, которое ожидается следующим участником технологической цепочки. Понятно, что в идеале соблюдение этого принципа на всех стадиях научно-производственно-сбытового цикла гарантирует удовлетворение потребителя продукции. Признание важности применения принципов нового подхода к управлению качеством на стадиях разработки и проектирования продукции ─ это аксиома современного менеджмента.

По данным американских экспертов, менее 20% причин дефектов продукции связано непосредственно с процессом ее производства, в то время как более 80% причин брака — это ошибки проектирования, а также реализации политики материально-технического обеспечения производства комплектующими узлами, деталями и материалами с низкими ценовыми характеристиками в ущерб качественным. В связи с этим в последние годы принимаются меры, направленные на устранение укоренившейся в практике западных корпораций разобщенности между проектно-конструкторскими подразделениями и основным производством.

Одной из причин высокого качества японских товаров является активное участие инженерно-технического и научно-исследовательского персонала в технологической подготовке производства. Соотношение числа инженеров в японских фирмах и производственных рабочих почти в 2 раза превышает аналогичный показатель в компаниях США. При этом большая часть инженеров и специалистов занята непосредственно на заводах. Не удивительно, что до 40% оборудования, установленного на японских фирмах, спроектировано, улучшено либо модифицировано усилиями собственных инженеров. Тем самым удается достичь высокой технологичности производства. Помимо этого, корпорации большое внимание уделяют разработке новых компьютерных систем проектирования, которые способны анализировать качество и технологичность разрабатываемой продукции, когда она существует еще лишь на дисплее ЭВМ.

Создание на предприятиях автономных бригад, формируемых обычно на базе отдельных производственных участков. Принципы их деятельности можно было показать на примере организации труда на сборочном заводе в г. Фримонте (штат Калифорния), являющемся совместным предприятием американской корпорации «Дженерал моторс» и японской фирмы «Тойота». На заводе было создано примерно 300 бригад (по 5—10 рабочих в каждой). Должность бригадира — выборная. Задание бригаде выдается администрацией, но распределение работ внутри бригады решается ею самостоятельно. Резко уменьшена номенклатура рабочих профессий — с 75 до 4. Соответственно модифицирована и система оплаты.

Подобная организация позволяет избегать таких типичных ситуаций, как, например, отказ рабочего-ремонтника починить станок, если это требует исправления электротехнической части, за которую отвечает электрик. Бригада имеет право остановить конвейер, если комплектующая деталь или узел не соответствует спецификации. Поощряется, в том числе материально, рационализаторство.

Ответственность бригады за качество стимулирует ее совершенствовать производственный процесс, высвобождать время, необходимое для более тщательного соблюдения технологических требований, ремонта оборудования, поддержания его в хорошем рабочем состоянии и т. п. Одна из бригад, например, сумела усовершенствовать процесс крепления дверцы автомобиля путем уменьшения числа операций с 17 до 10. Производительность труда на этом заводе примерно вдвое выше среднеотраслевой, а уровень автоматизации ниже, чем в среднем на автосборочных предприятиях США.

Автономия бригад и высокое качество продукции тесно связаны. Исследования социальных психологов и практика производственных предприятий неоднократно доказывали, что работники, самостоятельно устанавливающие для себя производственные задания, гораздо более требовательно относятся к их выполнению, чем, если бы они исходили от другого лица.

Превращение понятия «качество» в ключевое слово новой философии управления. Имеется в виду, что обеспечение высокого уровня качества станет наиболее приоритетной задачей каждого менеджера. Для этого необходимо сломать привычные стереотипы управленского мышления, ориентирующие менеджеров прежде его на снижение производственных и других издержек. Этот процесс, как и любые попытки такого рода, встречает серьезное сопротивление со стороны основной массы линейных менеджеров, не способных, как отмечается многими западными специалистами по управлению, психологически воспринять идею, что с повышением качества издержки в конечном итоге снижаются. Эту проблему западные корпорации пытаются решить путем организации массового экономического обучения управленцев.

В крупных корпорациях программы обучения, определяющие объем и характер знаний в области контроля и управления качеством, строго дифференцированы по различным категориям работников. В японских компаниях, например, типичная программа обучения высшего управленческого состава рассчитана на 30,5 часов, а курс для инженеров-электриков содержит такие дисциплины, как вариационный анализ, теория надежности, методы математической статистики, планирование эксперимента, и предполагает обучение в течение 144 часов.

Многие корпорации разрабатывают комплексные программы внутрифирменного управления качеством. В одной из американских электронных компаний такая программа предусматривала решение следующих управленческих задач:

• ориентацию персонала на бездефектное производство, поскольку, как показали исследования социологов, управление качеством по показателям предельно допустимого уровня брака содержит в себе компромиссную психологическую установку и отрицательно влияет на результат;
• жесткий постадийный метрологический контроль технологического процесса и сплошной статистический анализ данных, регистрируемых контрольно-измерительными приборами;
• формализацию процедуры планирования работ по повышению качества в зависимости от фактических показателей брака;
• корректную формулировку причин брака и последовательность мероприятий по их устранению;
• обязательное включение курса по повышению качества в программы подготовки и переподготовки персонала;
• организацию групп качества на предприятии, охватывающих все службы и функциональные категории занятых;
• конкретизацию общих целей управления качеством самими специалистами и рабочими;
• обоснование приоритетности и этапности работ по повышению качества (например, первые 20% таких усилий должны приносить 80% ожидаемого совокупного эффекта);
• организацию обратной связи: широкое информирование персонала о результатах реализации программы повышения качества;
• ориентацию системы материального стимулирования и кадровой политики на поощрение работы без брака.

В ряде крупных корпораций, особенно в электронной и электротехнической промышленности, в приборостроении, обеспечение высокого качества разрабатываемого изделия рассматривается как общефирменная задача, несмотря на то, что продукция проектируется лишь одним или несколькими подразделениями. В концерне IBM, например, разработку новой продукции возглавляет обычно менеджер одного из 31 НИИ корпорации, находящихся в разных странах мира. Этот менеджер несет конечную ответственность за функциональные качества нового товара, его сбыт и за прибыльность. Он же планирует ход НИОКР. Ответственный менеджер направляет материалы по разрабатываемому изделию во все научно-исследовательские институты IБМ, их отделы дают оценку проекту, сообщают о своем возможном вкладе в разработку изделия.

С участием всех НИИ осуществляется поэтапная оценка разрабатываемого изделия: анализ модели нового изделия и степень ее совершенства, анализ программно-математического и прочего обеспечения новой модели, анализ уровня качества при выпуске первой промышленной серии. При разработке нового изделия число персонала, отвечающего за обеспечение качества, относится к числу проектировщиков-испытателей как 8 к 2.

Все шире в практике корпораций используются формализованные процедуры ступенчатого, интегративного повышения качества с участием двух заинтересованных сторон: экспертов-технологов и потребителей. Например, в японской автомобилестроительной корпорации «Исудзу» каждое новое решение технологов быстро оценивается рынком, что дает возможность последующих инноваций со стороны разработчиков. Скорость реакции потребителей зависит от степени сглаженности процедур выбора пробных сегментов рынка, методик сбора, обработки и передачи информации проектно-технологическим службам.

Коренные изменения происходят в методах контроля качества. Исходный принцип при этом таков: затраты на предотвращение брака гораздо меньше затрат на организацию контроля качества конечной продукции и на устранение брака. В большинстве экономически развитых стран мира используется разработанная в США методика исчисления затрат на обеспечение качества, которые состоят из расходов на проведение технического контроля и испытаний, на профилактические мероприятия, а также – на потери от брака.

Затраты на обеспечение качества, например, в американских фирмах существенно выше, чем в японских (по имеющимся данным в обрабатывающей промышленности США в среднем от 10 до 20% стоимости реализованной продукции против 2,5-4% по сравнению с японскими автомобилестроительными компаниями). В то же время качество японской продукции, особенно на массовых рынках потребительской продукции (автомобилей, телевизоров, видеомагнитофонов, бытовых электроприборов, некоторых классов ЭВМ и т. п.), выше, чем аналогичных американских товаров.

В целом, по данным министерства торговли США, к середине 80-х годов ХХ века из 186 видов важнейшей продукции американские корпорации опережали по качеству японских конкурентов, а в 72 видах из 60 находились примерно на одном уровне. В 54 видах продукции американские фирмы существенно уступали фирмам в Японии.

Завоевание потребителя с помощью высокого качества товара, безусловно, выгодно ввиду устойчивости его предпочтений именно по параметру качества. Поэтому даже экстраординарные усилия многих западных фирм по повышению качества в последние десятилетия не смогли существенно поколебать вкусы потребителей по отношению к японским товарам. Так уже достаточно давно (1986 г.), дефицит баланса США в торговле с Японией достигал 58,6 млрд. долл. США, а по электронным товарам только за первую половину 1987 г. дефицит составлял 9,4 млрд. долл. США.

Несмотря на то, что для оценки качества практически во всех экономически развитых странах применяется показатель «приемлемый уровень качества», т. е. допустимая доля дефектности на определенное число единиц продукции (обычно на 100), достижение которой рассматривается как определенная норма, не все фирмы устраивает устанавливаемый «порог» нормы экономически развитых стран. В частности, все нормы в Японии гораздо более жесткие, чем в других экономически развитых странах, а, следовательно, требования японских фирм к качеству выше.

Например, при выпуске электронных приборов стандартами США устанавливается (в зависимости от жесткости контроля) «приемлемый уровень качества» — от 500 до 50 дефектных единиц на 1 млн. элементов, а в Японии соответствующий показатель не должен превышать 10. На заводах электротехнической фирмы «Хитачи» доля дефектной продукции составляет 0,25%, а по американским нормам для аналогичных товаров она не должна превышать 2,5% от валового выпуска. Следует также отметить, что традиционный подход западных фирм к проблеме качества заключался в ориентации на оптимальный, а не наивысший его уровень. Иными словами, дальнейшее снижение уровня брака считалось неоправданным, если не приносило сразу ощутимую экономию.

Для японских фирм более характерна стратегия постоянного стремления к наивысшему уровню качества. Снизив норму брака, например до 1%, они предпримут все усилия, чтобы снизить ее до 0,8%, затем до 0,1% и т.д. Справедливости ради, в последние годы компании многих экономически развитых стран мира все больше ориентируются на эту или подобную стратегию.

В настоящее время первостепенное внимание западные фирмы уделяют выявлению причин низкого качества продукции, которые тесно связаны с совершенствованием производственного процесса. С этой целью осуществляется статистический контроль производственного процесса (СКПП), заключающийся в оценке функционирования определенного производственного процесса путем тщательного измерения его отклонений от спецификаций. Такой контроль дает возможность определить потенциальные проблемы прежде, чем они приведут к выпуску некачественной продукции, т. е. выявить причины возникновения отклонений и внести в производственный процесс необходимые изменения.

Главная трудность заключается в том, что большинство современных технологий включает десятки и сотни тысяч отдельных операций, каждая из которых испытывает влияние многих переменных. Поэтому выделить из огромного множества взаимосвязей факторы, действительно влияющие на снижение качественных параметров, можно лишь с помощью сложных методов статистического анализа.

Наибольший опыт такой работы накоплен японскими компаниями, а кроме того, американскими фирмами «Дюпон», «ИБМ», «Форд», «Хьюлетт-Паккард», «Кодак», «Вестингауз», «Интел», «Дженерал фудз», «Моторола», «Боинг», «Тексас», «Инструменте». Например, в японском филиале компании «Хьюлетт-Паккард», созданном ею совместно с японской фирмой «Иокогава электри корпорейшен», методы СКПП были распространены не только на все производственные операции, но также на подразделения НИОКР, административные и сбытовые службы. Специалисты фирмы считают, что именно благодаря этой системе филиал смог за несколько лет превратиться из худшего в самое прибыльное и стабильное отделение «Хьюлетт-Паккард».

За 10 лет производственные издержки филиала сократились на 42%, а доля брака уменьшилась на 79%. При этом доходы на одного занятого увеличились на 120%, а прибыль — на 244%. Кроме того, на треть сократилось время проведения проектных и опытно-конструкторских работ.

Многие американские и другие западные фирмы обучают методикам СКПП не только управляющих, но и рабочих. Это рассматривается в качестве одного из действенных способов создания «культуры качества», превращения качества в естественный элемент обыденного сознания персонала фирм.

Корпорации предпринимают попытки распространить методы превентивного контроля на начальные стадии научно-производственного цикла — разработку, проектирование и испытание опытных образцов новой продукции. Принцип достаточно простой: чем раньше удастся «заложить» в продукцию высокое качество, тем меньше хлопот и затрат будет с ней впоследствии. Поэтому особое внимание уделяется проблеме обеспечения высокого качества еще на стадии проектирования продукции.

Ведущие производители электронных микросхем, например, используют математическое обеспечение систем автоматизированного проектирования для компьютерной имитации функционирования микросхемы еще на стадии ее дизайна. Корпорация «Интел» испытывает, таким образом, свои микропроцессоры, являющиеся основным элементом совеременных персональных компьютеров. За счет этого время испытаний опытных образцов микросхем сокращается на 3-4 месяца.

Корпорация IBM разработала другой метод проверки качества электронных микросхем, названный «тестируемый дизайн». Суть этого метода такова: при проектировании микросхемы в нее встраиваются специальные электронные блоки, выполняющие роль «шпионов», следящих за всеми происходящими внутри микросхемы процессами. Готовая микросхема проверяется специальным компьютером; который анализирует информацию о функционировании микросхемы, поступающую от блоков-«шпионов».

Еще одно крупное и широко рекламируемое на западе направление поисков в области контроля качества продукции и повышения его уровня получило название, которое можно перевести как прочное, гарантированное качество. Концепция нового метода контроля, разработанная японским инженером Гениги Тагучи (Genichi Taguchi), заключается в следующем: вместо того чтобы постоянно подстраивать, регулировать производственное оборудование для обеспечения требуемого уровня качества, нужно при проектировании продукции закладывать в нее такие параметры «прочности» (в широком смысле), которые позволяли бы получать высококачественную продукцию, несмотря на любые непредвиденные отклонения в технологическом процессе. Сравнительно простой по идее метод Тагучи вместе с тем весьма сложен с точки зрения необходимого для его практического воплощения математического аппарата.

В отличие от традиционных подходов к решению задачи определения одной из множества переменных технологического процесса «виновной» в том или ином дефекте продукции путем простого перебора, новый метод основывается на специальной статистической процедуре, позволяющей резко сократить число перебираемых вариантов. Это достигается благодаря их определенной группировке при одновременном изменении параметров нескольких переменных.

Практическая реализация метода «гарантированного качества» знаменует начало нового этапа в процессе автоматизации управления: автоматизированные системы проектирования и АСУ технологическими процессами совмещаются с автоматизированными системами инженерно-технического обеспечения производства (АСИТОП).

Теперь допущенные проектировщиком ошибки автоматически корректируются АСИТОП. Компьютер вносит необходимые изменения в дизайн продукции и в технологию его производства. Таким образом, дефекты продукции устраняются еще до стадии производства. Американские специалисты, кроме того, намерены автоматизировать и учет технологичности проекта продукции. Для этого на экране дисплея будет даваться числовая оценка технологичности. Эта оценка (рейтинг) будет снижаться или повышаться в зависимости от вносимых в проект изменений.

Автоматизация проектно-конструкторских работ позволила западным фирмам поднять на качественно новую ступень прогнозирование динамики качества продукции в процессе ее эксплуатации. Если раньше эти оценки носили весьма приблизительный характер и касались в основном всего изделия в целом, то в настоящее время появилась возможность моделировать поведение отдельных узлов и деталей машин и оценивать динамику вероятности их отказа в зависимости от срока эксплуатации. Кроме того, у предприятий появились технические возможности вычисления параметров узлов и деталей машин, которые должны заменять вышедшие из строя по истечении определенного периода времени. Ведь, в сущности, заменяемые части машин не всегда должны быть абсолютно идентичны оригинальным деталям.

Наряду с разработкой принципиально новых подходов к обеспечению высокого качества совершенствуются и переводятся на новую техническую основу традиционные методы его контроля. Входной контроль качества компонентов продукции в узловых точках технологического процесса осуществляется с помощью совершенных электронных и оптических датчиков. Мгновенно получаемая информация об отклонениях позволяет быстро корректировать функционирование «виновного» в отклонениях от стандартов оборудования.

В настоящее время общепризнано, что магистральное направление повышения качества продукции - рост технического уровня производства на основе его автоматизации. Однако конкретные подходы к решению этой проблемы могут быть различными.

Японские компании, как мы убеждаемся, большую часть оборудования разрабатывают или доводят своими силами, американские же фирмы традиционно ориентируются на внешних поставщиков. При этом они налаживают тесные связи с производителями оборудования, участвуют совместно с ними в разработке технологии, предоставляют свою материальную и информационную базы и т. п. В наукоемких отраслях США от 60 до 80% новой продукции выпускается как реакция на запросы и требования потребителей, а в приборостроении 81% радикальных нововведений был первоначально, вплоть до проектов и опытных образцов, разработан фирмами-потребителями.

Жесткий контроль качества поставляемого оборудования также является необходимым условием повышения качества продукции. Например, на заводах автомобилестроительной компании США «Крайслер» только в 1986 г. было установлено примерно 1,3 тыс. роботов. В последующие 5 лет компания увеличила их число вдвое и истратила на эти цели более 500 млн. долл. США. Все новые роботы проходили 50-часовое испытание на качество. Во время первых серий испытаний дефекты были выявлены у 15—25% роботов.

Компания «Крайслер», кроме того, проводит 20-часовые испытания любого закупаемого оборудования сначала на заводе-изготовителе, а затем на своем предприятии. По подсчетам специалистов компании, благодаря своевременному выявлению дефектов в работе оборудования на трех новых предприятиях фирма сэкономила 165 млн. долл., которые она могла потерять, если бы неисправное оборудование было введено в эксплуатацию.

По оценке одного из руководителей «Крайслера», компания могла бы снизить годовую сумму эксплуатационных расходов на 4 млрд. долл., если бы вместе со своими поставщиками успешнее справлялась с решением проблемы предотвращения брака на производстве. Эта сумма эквивалентна 20-25% общего объема реализации продукции компании и является, как считает этот управляющий, «платой за то, что не во всех случаях планируемый уровень качества достигается с первого раза». За счет автоматизации производства и других мер компания рассчитывала в 1986—1991 гг. повысить показатель качества автомобилей на 56%, на 30% снизить издержки производства, на 30% сократить срок подготовки новой модели к выпуску на рынок, что было подтверждено последующей практикой.

Постоянно заботиться о повышении качества своей продукции фирмы вынуждает не только конкуренция и государственные стандарты на качество - экологичность, безопасность продукции и т. п. Достаточно мощное воздействие оказывают и неправительственные организации, например, в Соединенных Штатах Америки - Союз потребителей. Он ежемесячно публикует тиражом около 4 млн. экземпляров классификацию нескольких тысяч видов потребительских товаров, качество которых оценивается в лабораториях этого союза, оснащенных по последнему слову техники. Низкая оценка, подрывающая престиж компании, вынуждает ее предпринять усилия по повышению качества продукции. Это своего рода антиреклама. В тех случаях, когда общепринятые стандарты качества на товар отсутствуют, Союз потребителей США разрабатывает их самостоятельно.

В заключение раздела нам хотелось бы отметить, что опыт корпораций экономически развитых стран убедительно показал, что ни чисто административными мерами или только техническими средствами решить проблему качества предприятиям и фирмам экономически развитых стран не удается. Этим объясняется стремление большинства корпораций добиваться внедрения современных методов менеджмента производства высококачественной продукции.

С другой стороны вполне обоснован скептицизм некоторых руководителей здравоохранения по отношению переноса методов «всеобщего управления качеством» из условий промышленного производства в условия производства медицинских услуг. Многие из основных принципов TQM сложно адаптировать к медицинским задачам. В частности, большинство пациентов-потребителей весьма смутно представляют себе свои собственные потребности в видах и объемах медицинских услуг и требуют проведения себе анализов, процедур, методов лечения и т.п., которые, по мнению врачей, им никогда не помогут стать здоровыми.

Тем не менее, индустрия производства медицинских услуг в России медленно изучает и усваивает опыт непрерывного управления качеством в экономически развитых странах и передовые ЛПУ осуществляют подвижки по пути управления КМП в рамках реализации основных направлений реформирования отечественного здравоохранения.

1.3.Предпосылки формирования системы обеспечения качества медицинской помощи в условиях реформирования здравоохранения России на рубеже XX-XXI веков

В 1997 году увидела свет концепция развития здравоохранения России, где в той или иной мере рассматривалось решение проблем доступности, качества и безопасности медицинской помощи населению. Сегодня в России имеется достаточная законодательная база для осуществления и улучшения качества медицинской помощи, но до сих пор отсутствуют стандартизованные критерии оценки деятельности ЛПУ, его подразделений, отдельного врача и медицинской сестры. Во всех ЛПУ России, в соответствии с обязательствами по отношению к Всемирной организации здравоохранения, обеспечение качества должно осуществляться систематически. Но для этого у многих специалистов по управлению медицинской помощью в ЛПУ, которые должны осуществлять на практике обеспечение качества, отсутствуют современные знания по этому вопросу.

Во многих странах уже имеются оригинальные системы обеспечения качества в здравоохранении. Поэтому сегодня стоит подумать о том, какой путь был бы наиболее целесообразным для системы медицинских учреждений региона. Перенос зарубежных систем обеспечения качества в отрасль здравоохранения региона не достигнет цели, т.к. необходимо принимать во внимание региональную специфику, экономическое положение системы здравоохранения и ЛПУ отдельных муниципальных образований. Поэтому сегодня имеется потребность в создании собственной концепции, учитывающей условия и потребности отрасли здравоохранения, которая предусматривала бы внутреннее обеспечение качества с учетом аспекта добровольности и возможности сравнения ЛПУ различного уровня и форм собственности. Эта концепция должна основываться не на внутриведомственном и вневедомственном контроле, штрафных и «карательных» санкциях, а формировании у персонала медицинских учреждений моральных и материальных мотивов к процессам, которые, в конечном счете, приведут к постоянному улучшению качества производства медицинских услуг.

Реформы и качество. Российские реформаторы в начале 90-х годов ожидали, что введение обязательного медицинского страхования приведет к повышению КМП. При этом предполагалось, что главным механизмом повышения уровня медицинского обслуживания населения станут рост уровня ответственности медицинских учреждений перед пациентами и динамичное развитие системы внутреннего и внешнего контроля. Однако практика двух десятилетий показала, что усилия страховых компаний в области контроля КМП жестко ограничиваются сферой их экономических интересов – анализ счетов (реестров), их тщательная проверка и поиск возможностей избежать излишних издержек или сократить существующие. Потребительский спрос и интересы застрахованных в получении медицинских услуг приемлемого качества в большинстве случаев для отечественных страховщиков не являются приоритетом их деятельности.

Поэтому среди проблем переходного периода при введении медицинского страхования в России следует отметить нерешенную проблему правовой и нормативной базы, проблему эффективности использования финансовых средств фондов ОМС и проблему защиты прав пациентов как потребителей медицинских услуг.

В течение многих лет на здравоохранение на федеральном и территориальном уровнях возлагались многие не свойственные этой службе функции по решению задач социального плана, охраны здоровья населения в широком его понимании, начиная от состояния окружающей среды и заканчивая образом жизни пациентов. Реальной же целью системы здравоохранения была и остается организация медицинской помощи населению. Развиваясь в этом направлении, отечественное здравоохранение накопило значительный потенциал, представленный широкой сетью устаревших ещё в прошлом веке медицинских учреждений, огромной армией медицинских и административных работников непосредственно не занятых производством медицинских услуг.

Количественные накопления отрасли здравоохранения к началу 90-х годов XX века оказались настолько большими, что стали «тормозом» в реализации прямых задач системы, которая стала существовать и обслуживать себя, а содержание накопленного потенциала стало самоцелью. К сожалению, пациент, как потребитель медицинских услуг, в отечественной системе здравоохранения был потерян, а задача повышения качества и доступности медицинской помощи отошла на второй план, уступив место стратегии сохранения коечного фонда ЛПУ даже тогда, когда он пустует, стратегии сохранения персонала даже тогда, когда он не загружен работой, приобретению дорогостоящего оборудования, которое все равно будет простаивать, и т.　п.

Далеко не оптимально используемые ассигнования из бюджета, аналогичные тарифы за оказанную медицинскую помощь в системе ОМС, жестко лимитированная система финансирования, отсутствие заинтересованности медицинского персонала в результатах своего труда, уравниловка в распределении фонда оплаты не обеспечивают развития качественной медицинской помощи. Практика работы системы здравоохранения в 1995–2010 годах характеризовалась приоритетными направлениями финансирования в первую очередь заработной платы персонала, а уж затем расходов, связанных с медицинскими технологиями, — парадокс, характерный для многих территорий России. В этой ситуации должна была сказать свое слово система обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, в центре комплекса интересов которых должен находиться застрахованный гражданин и его право на качественную и безопасную медицинскую помощь. К сожалению этого не произошло.

Система ОМС и качество. С 1993 года в большинстве субъектов РФ органами управления здравоохранения, территориальными фондами ОМС, страховыми медицинскими организациями ежегодно проводится миллионы различных экспертиз, на их проведение истрачено финансовых ресурсов, соизмеримых в своем объеме с бюджетом десятков крупных многопрофильных больниц. Однако реальный уровень качества медицинской помощи за эти годы значительно снизился, что нашло свое отражение в тех показателях здоровья населения регионов, которые не возможно «корректировать» при формировании отчетных данных для вышестоящих чиновничьих структур. К ним следует отнести рост уровня заболеваемости по обращаемости, показателей смертности трудоспособного населения, госпитальной летальности, первичного выхода на инвалидность, показателям послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности, мнения пациентов о качестве услуг и пр.

Права потребителей (пациентов). Законодательной основой для отстаивания интересов прав пациентов являются нормы законов Российской Федерации «О медицинском страховании граждан РФ» и «О защите прав потребителей». В первом из них застрахованный гражданин рассматривается как равноправный субъект медицинского страхования вместе с другими субъектами: медицинскими учреждениями, страхователями и страховщиками. Во втором застрахованный гражданин рассматривается как потребитель медицинских услуг, и на него распространяются нормы закона как на потребителя одного из многих видов услуг, поскольку медицинская услуга рассматривается как своеобразный товар, который должен иметь некие характеристики, а именно: стоимость и качество (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Основные рыночные критерии производимых медицинских услуг

Связь между производителем (ЛПУ) и потребителем (пациентом) осуществляется через реальные, определенные рынком критерии – это, прежде всего, цена и качество производимой продукции (медицинской услуги).

Реальное положение, сложившееся сегодня в деле организации защиты прав потребителей медицинских услуг, имеет несколько препятствий, преодоление которых потребует определенных усилий со стороны всех субъектов медицинского страхования.

” Во всех странах мира спрос на достаточный уровень обеспечения медицинской помощью не удовлетворяется в полном объеме. В принципе не существует ограничений в желании получить максимально высокий уровень медицинской помощи, хотя в отдельных странах растет продолжительность жизни, но параллельно растут экологические проблемы и интенсивность труда. По этим причинам, а также из-за увеличения доли лиц старших возрастов среди населения, уровень заболеваемости не снижается. В России эта ситуация имеет тенденцию к обострению, так как при кризисном состоянии экономики и снижении уровня жизни основной части населения снижается индекс здоровья населения в целом. При этом инвестиции в охрану здоровья ниже, чем в большинстве стран мира, и сохраняется тенденция к их снижению в дальнейшем.

” Низкий уровень внебюджетных инвестиций в охрану здоровья, поскольку на рынке товаров и услуг услуги по охране здоровья населения, необходимые товары для обеспечения медицинских технологий по своей значимости занимают в России последние места в рейтинге, что не соответствует высокому приоритету реальных потребностей в этих услугах среди других потребностей человека.

” Эффективность инвестиционных проектов в охрану здоровья относительно низка, так как лица, принимающие решения относительно формирования базы услуг по поддержанию здоровья населения России, недостаточно компетентны в момент принятия решения, поскольку не обладают знаниями конкретной ситуации и не имеют четкой, жизнеспособной концепции охраны здоровья населения в переходный период.

” Формирование спроса на услуги по поддержанию здоровья во многом определяется неправильным воспитанием, пропагандой, модой, субъективными желаниями, рекламой, монополией производителей услуг и заинтересованных ведомств. Истинная потребность существенно отличается от сформированного таким образом спроса и практически неизвестна потребителю услуг - пациенту. Причем последний зачастую не испытывает надобности знать свои истинные потребности в связи с тем, что многие годы ему внушались понятия бесплатной медицинской помощи и обязанностей государства по охране здоровья, обеспечению его здорового образа жизни, условий труда и отдыха.

” Врач, медсестра лишь морально, в силу своего профессионального долга заинтересованы в конечном результате оказываемых ими услуг. Материально они заинтересованы в том, чтобы было больше больных, а не здоровых, чтобы было больше посещений врача, оперативных вмешательств, медицинских процедур, реанимационных больных, в конечном итоге, как ни парадоксально, но материально им более выгодно увеличение числа больных граждан.

” Система законодательной базы по производству услуг в России, связанных с охраной здоровья, по своей сути далека от совершенства. Не разработаны стандарты на многие медицинские услуги. Система сертификации и лицензирования медицинской деятельности находится в зачаточном состоянии, а сами процедуры реализуются в значительной мере формально, плодя ворох разнообразных «бумаг», не имеющих зачастую никакого отношения к реально сложившейся ситуации в ЛПУ.

” Роль современных медицинских и информационных технологий принижается, тормозится их внедрение. Основной причиной этого является резкое сокращение сроков лечения пациентов при реализации современных медицинских технологий и невозможность использования «системы приписок» при реализации информационных технологий в здравоохранении.

Кадровая ситуация и качество. В то же время, предполагаемая реформа здравоохранения России, которую не заменят никакие локальные, изолированные из контекста стратегии, даже финансируемые по инициативе Президента РФ «приоритеты» и мероприятия в виде увеличения заработной платы и финансирования профессиональной подготовки участковых врачей и врачей общей практики, строительства федеральных центров высоких медицинских технологий и т.п., откладывается со дня на день. А ведь последняя должна иметь несколько исходных предпосылок. В частности:

• Эффективное использование имеющихся ресурсов.
• Восстановление профилактической направленности всех без исключения программ охраны здоровья населения.
• Структурную перестройку стационарной и первичной медико-санитарной помощи.
• Выравнивание возможностей в получении квалифицированной помощи жителями различных регионов.
• Создание системы конкурирующих служб врачебной практики, действующих по законам рынка.
• Формирование материальной и моральной заинтересованности врачей и медицинского персонала в эффективной работе и высоком качестве обслуживания и т.п.

В большинстве субъектов РФ внутренние резервы государственной системы охраны здоровья в течение последних 25 лет фактически исчерпаны, так как накопилась «усталость» структуры отрасли здравоохранения. Амортизационный износ основных фондов многих ЛПУ превышает 60-70%, а кадровые, материально-технические и финансовые ресурсы не позволяют производить медицинские услуги в рамках стандартов современных организационных технологий, в частности не реализуются организационные технологии профилактики массовых заболеваний, повсеместно доминирует «лечебный» подход при оказании медицинской помощи. В этих условиях резко снизилась эффективность и своевременность диагностики и лечения больных, что отразилось на состоянии здоровья населения, демографической ситуации и т.п.

Приоритетное влияние на качество и доступность медицинской помощи населению в условиях экономической нестабильности государства играет обеспечение кадровыми ресурсами. Это определяет кадровую политику как один из приоритетов в управлении и развитии современного здравоохранения РФ. Медицинские кадры являются наиболее стабильным элементом системы здравоохранения, носителем ее традиций и опыта. Современные проблемы формирования трудовых ресурсов отрасли здравоохранения связаны с дефицитом персонала, оказывающего первичную медицинскую помощь, избытком специалистов узкого профиля и с чрезмерной концентрацией медицинских работников в крупных городах.

В структуре обеспечения специализированной помощи в России численность врачебного персонала составляет более 60 % в поликлинических учреждениях и более 85 % в стационарных (Преображенская В.С., Зарубина А.В., 2002). Переизбыток врачей «узких» специалистов как правило, приводит к неоправданно частому применению дорогостоящих медицинских процедур. Это, в свою очередь, повышает расходы на медицинское обслуживание и снижает его качество.

Исследования, проведенные в рамках подготовки Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, показали, что увеличение числа хирургов на 10 % приводит к увеличению количества хирургических операций на 3-4 %. Мировой опыт свидетельствует, что оптимальным можно принять такое соотношение, при котором доля «узких» специалистов составляет около 25 % от общего количества врачей.

В современных социально-экономических условиях особенная роль должна быть отведена оптимизации кадровой политики и социальной защищенности работников отрасли здравоохранения. Вместе с тем следует констатировать, что, за небольшим исключением, кадровая политика в отечественном здравоохранении носит бессистемный характер, что привело к перенасыщению врачами областных и краевых медицинских учреждений, крупных поликлиник, стационаров городов. Сформировался стабильный отток кадров из сельских врачебных амбулаторий и участковых больниц, а также из учреждений первичной медико-санитарной помощи.

Последствия такой «кадровой политики» начали ощущаться в 90-х годах прошедшего века, когда именно по этой причине населению отдаленных северных и сельских районов практически всех территорий Сибири и Дальнего Востока стали недоступны некоторые виды даже квалифицированной врачебной медицинской помощи, не говоря уже о специализированных ее видах.

Это явление напрямую связано с оттоком врачебных кадров в более благополучные регионы Российской Федерации, ближнего и дальнего зарубежья. Немаловажную роль в нехватке и оттоке медицинских кадров из отрасли здравоохранения округа играет относительно низкая заработная плата медицинских работников, слабая социальная защищенность, и, как следствие, спад престижности профессии. Дополняется выше сказанное устойчивым ростом лиц предпенсионного и пенсионного возраста кадровых ресурсов большинства государственных и муниципальных ЛПУ.

Увеличение доли пожилых возрастов в составе рабочей силы происходит как вследствие ухода молодых специалистов из системы здравоохранения, так и в результате недостаточного их притока в отрасль, т.е. нежелания выпускников образовательных медицинских учреждений работать в ЛПУ, особенно в отдаленных районах и сельской местности. Естественная и миграционная убыль врачей еще более осложнит ситуацию, в ближайшее десятилетие, так как за период реформ так и не были созданы реальные механизмы привлечения в первичное звено молодых специалистов. Об этом же свидетельствуют и данные социологического мониторинга студентов выпускных курсов медицинских вузов.

Прогнозирование кадрового обеспечения системы здравоохранения позволяет говорить о приближающейся «критической точке», когда количество практикующих врачей не сможет в полной мере обеспечить предоставление населению необходимых видов и объемов медицинской помощи, гарантированных государством, даже на уровне последних лет. Острота вопроса заключается еще и в том, что цикл подготовки квалифицированного врача занимает не менее 7 лет. Направленная на решение этой проблемы действующая сегодня в России система целевой подготовки специалистов здравоохранения в условиях отсутствия современного нормативно-правового обеспечения этой работы не только не дает необходимого результата, но и приводит к неэффективному расходованию бюджетных средств. «Целевое» обучение молодых специалистов еще не гарантирует возврата их на работу в учреждения здравоохранения территории, предоставившей им целевое направление.

В результате кадрового кризиса в течение последних 10 лет нарушилась доступность медицинской помощи населению отдаленных северных и большинства сельских районов Сибири и Дальнего Востока, в основе чего лежит значительный отток квалифицированных медицинских кадров – врачей, фельдшеров, медицинских сестер. Значительная часть видов и объемов медицинской помощи, которые ранее оказывались Центральными районными больницами (ЦРБ), переместилась в краевые (областные) и межрайонные ЛПУ, где стоимость ее оказания значительно выше.

Во многих территориальных поликлиниках дефицит участковых терапевтов и педиатров (физических лиц) давно превысил уровень ⅓ (а в ряде поликлиник он достигает более ½) от числа врачебных участков, что крайне неблагоприятно отражается не только на медицинской помощи, но и на выполнении профилактических программ. На фоне этого число узких специалистов превышает число участковых врачей (врачей общей практики), и тенденция структурных диспропорций стремительно нарастает. Опросы студентов старших курсов и врачей-интернов медицинских вузов региона показывают, что даже значительное повышение заработной платы участковым врачам в начале 2006 года не повлияет на их решение работать за пределами ЛПУ системы ПМСП.

В Сибири и на Дальнем Востоке России большинство территорий имеют низкую плотность населения, слабо развитую транспортную инфраструктуру, относительно низкий уровень доходов, а значительная часть провинциалов проживает в небольших городах (15-25 тыс.) рабочих поселках (3-5 тыс.) и селах (0,5-1,5 тыс.) отделенных друг от друга огромными расстояниями, что требует соответствующей системы организации медицинской помощи. Вполне естественно, что в ЛПУ таких населенных пунктов рационально использовать специалиста, владеющего широким спектром знаний и умений, т.е. врача общей (семейной) практики.

Одним из наиболее сложных разделов кадровой политики является планирование. Эмпирические подходы к планированию ведут к ошибочным решениям, в связи с чем достижение адекватной численности и профильной структуры медицинских работников возможно только при использовании научно обоснованных подходов на базе статистического и экспертного методов целенаправленного исследования. Планы развития кадров здравоохранения региона должны учитывать социально-экономические, демографические, культурные факторы и этнические особенности населения.

К сожалению, за редким исключением, реформирование отрасли здравоохранения идет крайне медленно. Как правило, это всего лишь «имитация» реформ. До сих пор почти не сдвинулась с места реорганизация амбулаторно-поликлинической помощи по принципу врача общей (семейной) практики, продолжается быстрыми темпами разрушение сельской медицины, «не идет» реорганизация службы скорой медицинской помощи, большая часть ресурсов отрасли (более 70%) вкладывается в стационарную помощь и, особенно, в высокоспециализированные дорогостоящие ее виды и т.п.

Специалисты по управлению и качество. Ряд целей, провозглашенных в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации 1997-2005 гг., приоритетном национальном проекте «Здравоохранение» 2006-2010 гг. не достигнуты не только из-за недостаточности финансирования отрасли, но и во многом «благодаря» сложившейся кадровой ситуации среди организаторов здравоохранения регионального и муниципального уровней. В ряде субъектов Российской Федерации к 2011 году это привело к многочисленным кадровым перестановкам, приходу к управлению органами здравоохранения «политических» руководителей, а не менеджеров.

В связи с тем, что реформы отрасли здравоохранения, а уж, тем более, «ускоренная модернизация» 2011-2012 гг. требуют высокой концентрации и эффективного управления, особое место в кадровой работе должна занимать подготовка управленческих кадров. Реализация реформы без квалифицированных организаторов здравоохранения невозможна. Национальная политика в области подготовки кадров для здравоохранения должна предусматривать и подготовку руководителей, и усиление менеджерских возможностей персонала. Программа подготовки более 30 тыс. руководителей (руководящих сотрудников) органов управления здравоохранением, реализованная в 2011-2012 гг., не решила большинства проблем управления в отрасли. В реальной ситуации большинство главных врачей региональных и муниципальных ЛПУ, а также специалистов органов управления здравоохранением различного уровня не имеют базовой подготовки по современному менеджменту, хотя у многих из них в наличии т.н. «сертификаты специалиста». Последние свидетельствуют о том, что они выданы в результате окончания чаще всего дорогостоящих курсов переподготовки по менеджменту по урезанным программам в России или за рубежом в рамках т.н. «образовательного туризма».

Стихийное формирование региональных систем управления, отсутствие преемственности, когда смена регионального лидера (главы администрации) влечет за собой тотальную или субтотальную смену «команды» - руководителей высшего и среднего звена в органах управления здравоохранением, ведет к изменению парадигмы и приоритетов развития отрасли в регионе, иногда – во многом отличающиеся от реализованных в предшествующем периоде.

Результаты анализа кадровой ситуации в отрасли здравоохранения показывают, что для проведения реформ с целью повышения эффективности и качества медицинской помощи в сложных условиях последствий экономического кризиса необходима самостоятельная целевая программа подготовки руководителей органов управления здравоохранением (менеджеров), в том числе и целевая подготовка руководителей по управлению качеством производимой продукции.

Изменения, произошедшие в отечественной медицине в последние годы, касаются не только результатов научно-технического прогресса, но и определенных моральных проблем. Многие годы повсеместно доминировал тезис о том, что каждому человеку доступно все лучшее, что может предложить медицина. Однако с течением времени интересы начали смещаться к вопросам ресурсов и стоимости лечения, стандартизации качества, а также экономической эффективности деятельности в области здравоохранения. Самыми важными ресурсами с точки зрения обеспечения качества в современной медицине являются кадровые ресурсы врачей.

Несмотря на уже имеющийся значительный интерес к вопросам качества подготовки врачей, этот аспект совершенствования системы образования в отрасли здравоохранения в России остается для большинства медицинских работников новым и порой совершенно неясным. Зарубежная литература, особенно американские источники, всесторонне освещают методы обеспечения качества, но они настолько специфичны для США, что вряд ли приемлемы в других странах, хотя изучение зарубежного опыта принесет определенную пользу для разработки концептуальных подходов к обеспечению качества медицинской помощи в России.

Следует отметить, что российские предприятия и учреждения до настоящего времени отстают от своих зарубежных аналогов в применении современных методов управления качеством, хотя это направление имеет свою историю, огромный потенциал и развивается с начала XX века (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Подходы к качеству в разных социально-экономических системах (Менеджмент качества. Елин А.В., Елина И.Е., 2004)

В современной науке и практике существуют различные определения понятия качества. Академия проблем качества Российской Федерации сформулировала концептуальное видение качества как функциональную категорию управления, которая определяет образ жизни, социальную и экономическую основу успешного развития человека и общества.

Качество как категория управления - интегральное понятие, которое характеризует эффективность всех сторон жизнедеятельности предприятия или организации от процесса разработки стратегии, маркетинга и далее включая все этапы жизненного цикла товара или услуги.

Международная организация по стандартизации (International Organization for Standardization) определяет качество как совокупность свойств и характеристик продукции или услуги, которые придают им способность удовлетворять обусловленные или предполагаемые потребности потребителей.

В современных производственных системах используются адекватные целям методы управления качеством. Одной из ключевых особенностей системы является использование коллективных форм и методов поиска, анализа и решения проблем, постоянное участие в улучшении качества всего коллектива. В рамках идеологии всеобщего менеджмента качества (TQM) существенно возрастает роль отдельного члена производственного коллектива и повышение уровня его профессиональной подготовки.

Для успешной работы учреждений и организаций по системе TQM в 1987 г. Международная Организация по Стандартизации разработала стандарты ISO серии 9000. Стандарты изложены в форме требований (ISO 9001 - 9003) и общих рекомендаций (ISO 9000 и 9004). В этой серии стандартов отсутствует описание методов, с помощью которых изложенные требования и рекомендации могли бы быть реализованы.

Разработчики стандартов полагаются на инициативу и творчество конкретных исполнителей, которые в своих специфических условиях применят требования стандартов. Указанные выше стандарты положили начало процедурам разработки, внедрения и сертификации систем качества. В результате этого возникло самостоятельное направление менеджмента – менеджмент качества.

Менеджмент качества – деятельность руководства учреждения или организации, направленная на создание условий, которые необходимы и достаточны для выпуска качественной продукции или оказания качественной услуги. По мнению многих авторитетов в области качества, разработка стандартов стала выдающимся научным успехом, ибо его создателям удалось решить, казалось бы, неразрешимую задачу: найти приемлемый для всего мирового сообщества подход к оценке систем качества и создания гарантии качества для потребителей.

В 2000 г. Международная организация по стандартизации пересмотрела стандарты ISO серии 9000 версии 1994 г. В результате комплекс документов, состоявший в прошлом более чем из 20 стандартов, содержит теперь четыре базовых стандарта:

• ISO 9000:2000 «Система менеджмента качества. Основные принципы и словарь»;
• ISO 9001:2000 «Система менеджмента качества. Требования»;
• ISO 9004:2000 «Система менеджмента качества. Руководящие указания по улучшению качества»;
• ISO 19011:2000 «Руководящие указания по проверке системы менеджмента качества и охраны окружающей среды».

В основе версии стандарта ISO 9000:2000 в виде требований к системам управления качеством в организации приняты восемь основных принципов менеджмента качества.

Принцип 1. Ориентация на потребителя. Организации зависят от своих потребителей, и поэтому должны понимать их текущие и будущие потребности, выполнять их требования и стремиться превзойти их ожидания.

Принцип 2. Лидерство руководителя. Руководители обеспечивают единство цели и направления деятельности организации.

Принцип 3. Участие (вовлечение) персонала. Персонал – основное богатство организаций, и полное вовлечение в деятельность организации дает возможность с выгодой использовать его способности.

Принцип 4. Процессный подход. Желаемый результат достигается эффективнее, когда деятельностью и соответствующими ресурсами управляют как процессом.

Принцип 5. Системный подход к управлению. Выявление и понимание взаимосвязанных процессов как системы содействуют результативности и эффективности организации при достижении ее целей.

Принцип 6. Постоянное улучшение. Постоянное улучшение деятельности организации в целом следует рассматривать как ее неизменную цель.

Принцип 7. Принятие решений, основанное на фактах. Эффективные решения основываются на анализе данных, информации и компетентности.

Принцип 8. Взаимовыгодное сотрудничество с поставщиками. Организация и ее поставщики взаимозависимы, и отношения взаимной выгоды повышают способность обеих сторон создавать ценности.

В обеспечении способности организации производить медицинские услуги высокого качества, наряду с федеральным законодательством, подзаконными актами, значительную роль играет нормативно-правовая база системы здравоохранения и издаваемые непосредственно в медицинской организации локальные нормативные акты, регламентирующие организацию медицинской помощи и вышеперечисленные базовые принципы менеджмента качества.

В процессе менеджмента качества на предприятии или в организации разрабатывается политика качества, определяются стратегические и тактические цели, распределяется персональная ответственность исполнителей (рис. 1.3.).

Серьезное достижение в последние годы наблюдаются в вопросах взаимодействия государственных учреждений и общественности, направленные на улучшение качества в различных секторах народного хозяйства. Наиболее четко это проявляется во взаимодействии Госстандарта России с Академией проблем качества. По инициативе общественности, поддержанной Правительством Российской Федерации, Госстандарт России совместно с другими министерствами и ведомствами, научными учреждениями и общественными объединениями разработал проект Концепции национальной политики России в области качества продукции и услуг.

Закономерным и знаменательным событием является создание Всероссийской организации качества, призванной объединить усилия общественности по улучшению качества продукции, товаров и услуг в России, способствовать распространению знаний о качестве, накопленных как в России, так и за рубежом, выработке адекватных форм работы в области качества, отвечающих современной острой ситуации. Таким образом, складываются реальные предпосылки для формирования национального движения за качество, созданы организационные формы его поддержки.

Рис. 1.3. Основные направления менеджмента качества

Однако констатация позитивных сдвигов в организации и осуществлении деятельности в области качества ни в коей мере не должна скрывать серьезных проблем с качеством отечественной продукции, товаров и услуг, в частности проблем низкого качества услуг в отечественном здравоохранении напрямую связанных с недостаточным уровнем качества подготовки медицинских работников. Практически во всех отраслях народного хозяйства, в том числе и в отрасли здравоохранения, резко сократилась исследовательская и проектно-конструкторская база. В результате производство в нужные сроки медицинских и образовательных услуг высокого технологического уровня и качества в современной России не имеет достаточного материального и интеллектуального обеспечения.

ВОПРОСЫ

Какое место занимает Россия в рейтинге ВОЗ по состоянию здоровья населения?

Каковы расходы на обеспечение качества в структуре совокупных производственных затрат?

Что не позволяет Правительству РФ обеспечить социальную сферу необходимыми ресурсами?

Каковы основные причины снижения доверия пациентов к медицинским работникам?

Какая модель управления КМП реализуется в здравоохранении России?

Каков уровень расходов на доработку некачественной продукции сформировался на предприятиях США?

Взаимодействие, каких групп факторов необходимо для обеспечения высокого уровня качества продукции?

В чем заключается суть нового (современного) подхода к управлению качеством?

Перечислите основные направления комплексных программ внутрифирменного управления качеством.

Объясните утверждение: «затраты на предотвращение брака меньше затрат на организацию контроля качества и устранение брака»?

Каким образом на уровень качества медицинской помощи в России повлияло внедрение системы ОМС?

Что является основой «системы защиты прав потребителей медицинских услуг» в России?

Перечислите причины, препятствующие реализации эффективной системы защиты прав потребителей от медицинских услуг ненадлежащего уровня качества.

Каким образом кадровая ситуация в ЛПУ отрасли здравоохранения России влияет на уровень качества медицинской помощи?

Перечислите основные принципы менеджмента качества положенные в основу стандартов ИСО серии 9000-2000.