Глава 3. Эволюция подходов к менеджменту качества

Очередная волна глобального финансового кризиса последних лет выявила серьезные недостатки не только в мировой экономике, но и в глобальном экономическом управлении. Fortunately, a remarkable spirit of multilateralism has prevailed in the responses to this upheaval.Мировой финансовый кризис затронул или еще затронет практически все страны мира. Кризис всегда является серьезным испытанием, а кризис нынешнего масштаба тем более. С другой стороны, кризис, это возможность измениться, отбросить груз предыдущих ошибок, перейти в новое качество. России досталась в наследство от СССР, экономика, технический уровень которой, в основной массе, соответствовал середине прошлого века. В процессе «дележа» доставшегося наследства, получившего условное название «приватизация», российское сообщество было отброшено назад. Имеющаяся структура управления экономикой, формы концентрации капитала, быстрее соответствует канонам начала 30-х годов прошлого столетия.

Сегодняшняя российская экономика сама по себе безнадежно устаревшая и безнадежно отсталая. По структуре своего производства она полностью соответствует определению - колониальная. И если в далекие годы чай, кофе, пряности назывались колониальными товарами, то в сегодняшних условиях их заменили углеводороды, низкокачественный металлопрокат, химические удобрения и другая продукция низкой наукоемкости и технологичности. Следует отметить, что размещенные во многих регионах России сборочные производства известных фирм, это тоже признак колониальной экономики.

Учитывая невероятный уровень отсталости, возникает вопрос - способна ли наша страна, хотя бы попытаться догнать мировую экономику, ведь последняя ушла далеко вперед? Большинство специалистов считает, что «погоня» может состояться только в случае нестандартного решения проблемы экономической отсталости. В реальных условиях наше государство не может взять пример даже с Японии середины ХХ века, успех которой во многом предопределился тем, что он происходил в период перехода из индустриальной фазы в постиндустриальный период.

При этом японцы выбрали стратегию «погони», стратегию покупки последних достижений науки, научно технических разработок и технологий постиндустриального уровня, а затем их быстрое внедрение. Эти разработки были использованы как «локомотивы», способные продвинуть на более высокий уровень и другие отрасли экономики. Стратегия, концентрация ресурсов на отраслях-локомотивах и позволила им совершить свой знаменитый рывок. Но значительные достижения Японии были построены на невероятном уровне патриотизма японцев, высоком уровне мотиваций к качественному труду и, что совсем немаловажно, на высоком уровне охраны здоровья населения и результатов достижения атрибутов здоровья каждым японцем в отдельности и всей нацией в целом.

Наивно ожидать, что современная Россия способна повторить путь Японии. Поэтому придется смириться с тем, что по мере истощения запасов углеводородов и каменных углей, перехода мировой энергетики на альтернативные пути её выработки, «раздутый сырьевой пузырь лопнет», а то что от него останется, возможно и сохранится, если владельцы этих остатков смогут вложить серьезные ресурсы в их модернизацию. Аналогичная ситуация в химической отрасли и значительной части машиностроения. Поэтому шансы «догнать и перегнать» Японию и другие экономически развитые страны ничтожные. Тем не менее у России есть шанс выхода из кризиса – это путь диверсификации экономики и внедрения современных подходов управления качеством товаров и услуг.

3.1. Становление и развитие менеджмента качества производства товаров и услуг

До середины 60-х годов ХХ века в экономически развитых странах основное внимание при производстве товаров и услуг уделялось обеспечению качества, причем главная роль в обеспечении качества отводилась контролю и отбраковке дефектной продукции. Контроль и отбраковка в производственной практике реализовывался различными методами, которые развивались и совершенствовались под влиянием достижений научно-технического процесса (Глудкин О.П., с соавт., 1999). Организационно система контроля качества соответствовала структуре производственного процесса и отвечала его требованиям.

Система контроля строилась по следующему принципу: обнаружение дефекта и изъятие бракованного изделия из процесса производства должно производиться как можно раньше. Это обусловлено тем, что последующая обработка дефектного продукта приводила к серьезным потерям и неоправданно увеличивала издержки на производство продукции. Подход к обеспечению качества лишь с позиций контроля требовал (при стопроцентном контроле параметров каждой детали или изделия) много квалифицированных контролеров.

В крупных промышленных компаниях США в том временном промежутке число контролеров стало соизмеримо по численности с производственным персоналом. Неоценимую помощь в контроле качества оказали методы математической статистики. Методы математической статистики позволяли с заданной вероятностью оценивать качество изделий с применением выборочного метода. Статистические методы контроля качества получили широкое распространение в промышленности развитых капиталистических стран. Они способствовали сокращению затрат времени на контрольные операции и повышению эффективности контроля. На совершенствование методов обеспечения качества оказали влияние исследование операций, кибернетика, системотехника и общая теория систем. Кибернетический подход послужил основой появления концепции управления качеством, которая пришла на смену традиционной концепции контроля.

Производство продукции – это, в сущности, создание или рождение качества, т. е. суммы определенных свойств или «функциональной совокупности». Следовательно, процесс создания изделия (качества) и есть управляемый процесс. В процессе контроля различные параметры, определяющие качество изделия, сравниваются с эталонными, зафиксированными в используемых стандартах, нормативах и технических условиях. Информация о несоответствии уровня качества заданным стандартам (сигнал рассогласования) через цепь обратной связи поступают в специальное подразделение (управляемый элемент), где проводится анализ и вырабатывают меры по устранению отклонений (Ильенкова С. Д. а соавт., 1998).

В этой новой концепции было уточнено место контроля в обеспечении качества. Контроль (экспертиза) продолжал оставаться важной и необходимой операцией, но как одно из звеньев в общей системе обеспечения качества. Главная цель этой системы – обеспечить требуемый уровень качества и поддерживать его (а часто и повышать) в течение всего периода изготовления продукции. Достигнуть этой цели возможно при оптимизации по критерию качества всего процесса создания изделия. Безусловно, что качество производства медицинских услуг, а уж тем более управление качеством услуг, весьма сложно пробивало себе дорогу, поскольку характеристика услуги, как некоей «неовеществленной» продукции весьма сложно поддавалось измерению (Дьяченко В.Г., 2007).

В настоящее время, по оценкам различных экспертных групп, от 15 до 40% производственных мощностей ЛПУ занято доработкой «произведенной продукции» ─ медицинских услуг до требуемого уровня качества, т.е. долечиванием пациентов, которым на предыдущих этапах оказания медицинской помощи эти услуги были оказаны с отклонением от стандартных технологий. Если в промышленности около 30% ресурсов тратится на восполнение потерь в связи с низким качеством выпускаемой продукции, то экономисты в здравоохранении затрат на устранение «брака» при производстве медицинских услуг стараются не замечать, мотивируя это сложностями их учета. Исследования зарубежных коллег показывают, что затраты на медицинскую помощь низкого качества всегда выше, чем затраты на высококачественную помощь, потому что первая дает до 30-50% брака, на устранение которого требуются значительные дополнительные расходы.

Вполне естественно, что с экономической точки зрения производство некачественной продукции – процесс дорогостоящий, который вызывает снижение уровня прибыли, следовательно, обеспечение долженствующего уровня качества, хотя и требует затрат, однако они могут быть значительно ниже, чем доводка до требуемого уровня качества произведенных товаров и услуг.

Многие производственные системы к процессу обеспечения качества, хотя он сложен и состоит из нескольких этапов, относятся с должным вниманием. Укрупненные этапы обеспечения качества:

оценка уровня качества имеющихся на рынке аналогичных изделий, анализ требований покупателей;

долгосрочное прогнозирование;

планирование уровня качества;

разработка стандартов;

проектирование качества в процессе конструирования и разработки технологом;

контроль качества исходного сырья и покупных материалов;

пооперационный контроль в процессе производства;

приемочный контроль;

контроль качества изделия в условиях эксплуатации (после продажи);

анализ отзывов и рекламаций покупателей.

Затем весь цикл повторяется сначала.

Каждый из перечисленных этапов распадается на множество процессов, операций и действий исполнителей. При этом процессы и действия с точки зрения процесса управления качеством имеют четко обозначенные цели, критерии контроля (стандарты), каналы обратной связи, процедуры анализа и методы воздействия. Следовательно, реальный процесс и система управления качеством представляют собой сложную совокупность взаимосвязанных контуров управления.

В условиях рынка качество играет важную (если не главенствующую) роль. Для современного рынка, как показывают исследования отечественных и зарубежных ученых, характерна устойчивая тенденция к повышению роли «неценовых» форм конкуренции, особенно конкуренции качества. Характерно, что с ростом выпуска числа изделий долговременного пользования все большую роль начинает играть не продажная цена изделия, а «стоимость полного жизненного цикла». Стоимость полного жизненного цикла представляет собой сумму затрат по следующим категориям:

стоимость всего комплекса НИОКР, предшествующих серийному производству;

затраты на изготовление требуемого количества изделий;

затраты потребителя на обслуживание, эксплуатацию и ремонт изделия в течение всего периода его функционирования.

Затраты потребителя (которые определяют его выбор конкретного товара/услуги) тесно связаны с качеством и надежностью изделия. К сожалению, в реальных условиях медицинские услуги, произведенные в отечественных ЛПУ довольно часто не в состоянии конкурировать с их зарубежными аналогами, что вызывает значительный отток пациентов из России в зарубежные клиники.

Для иллюстрации существования проблемы обеспечения качества и безопасности медицинской помощи следует привести некоторые данные по России. Так, ежегодно россияне совершают 1,2 млрд амбулаторных обращений к врачам, а 40 млн граждан РФ получают стационарное лечение. Вместе с тем по данным экспертных оценок, как минимум в 10% случаев оказания медицинской помощи имелись те или иные дефекты. Именно эти 10% - это 4 млн пациентов круглосуточных стационаров и - 120 млн обращавшихся за помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения. В этой связи следует привести высказывания академика РАМН А.Н. Чучалина на Первом национальном конгрессе терапевтов о том, что в России треть поставленных диагнозов - неверны. Свое последнее веское слово добавляют и маститые патологоанатомы: более 20% вскрытий показывают, что диагноз был поставлен неправильно.

В США и Западной Европе в конце 50-х годов возникли различные формы самоконтроля качества. Одна из форм самоконтроля получила название «нулевых дефектов» или «бездефектного труда» введение определенных организационных мер, а также использование специальных мер материального и морального стимулирования способствовали созданию условий для того, чтобы весь персонал выполнял свою работу качественно, без дефектов и переделок. Контроль за качеством труда осуществлял сам исполнитель. В системе бездефектного труда возникли различные движения «сдача продукции с первого предъявления», «работа с личным клеймом» и др.

В середине 50-х годов в бывшем Советском Союзе возникла Саратовская система бездефектного изготовления продукции и сдачи ее с первого предъявления. Она предусматривала постоянное внимание всего коллектива предприятия к качеству продукции.

В этом же временном периоде в Японии стали активно функционировать кружки качества. Кружки качества родились, как логическое продолжение и развитие японских концепций и практики управления персоналом и качеством. На начальном этапе создание кружков качества в промышленных компаниях встретилось со значительными трудностями и потребовало серьезных организационных усилий и немалых затрат. Кружки стали одной из тех практических форм, в которых стали реализовываться управленческие подходы и концепции повышения эффективности. Важнейшей формой деятельности кружков качества было обучение рабочих и мастеров. Программы обучения возникли в ведущих компаниях: программа обучения бригадиров статистическим методам контроля ячества в металлургической компании “Фудзи Сэйтэцу” (1951 г.); выпуск учебных материалов по контролю качества в компании “ Тэкко кекам” (1952 г.); программа по обучению “ Мицубиси дэнки” (1952 г.).

В январе 1956 г. журнал “Контроль качества” провел круглый стол и провел дискуссию “Цеховые мастера рассказывают о своем опыте в области контроля качества”. Отцом кружков качества по праву считается праву считается профессор Каору Ишикава. В апреле 1962 г. вышел первый номер журнала “Контроль качества для мастера”. В журнале прозвучал призыв создать на предприятиях кружки контроля качества и обоснованы принципы работы этих кружков. Среди целей кружков качества были выдвинуты три главных:

вносить вклад в совершенствование производства и развитие предприятия;
на основе уважения к человеку создавать достойную и радостную обстановку на рабочих местах;
создавать благоприятную обстановку для проявления способностей чел человека и выявления его безграничных возможностей.

С самого начало основу организации кружков качества был положен принцип добровольности. К началу 1965 г. в Японии было зарегистрировано 3700 кружков. В 1966 г. японские кружки качества заявили о себе в Стокгольме на десятом конгрессе Европейской организации контроля качества. В настоящее время в Японии зарегистрировано свыше 300 тыс. кружков качества.

Появление международных стандартов ИСО серии 9000 на системы качества явилось дальнейшим развитием теории и практики современного менеджмента качеством. С конца 80-х годов предприятия стран с рыночной экономикой стали заниматься разработкой. внедрением и сертификаций систем менеджмента качества. Сформировался системный подход к менеджменту качества.

Серьезное внимание стало уделяться не только качеству продукции, но и качеству предоставления услуг. Это обусловлено тем, что прошедшее десятилетие во многих странах с рыночной экономикой характеризуется бурным ростом сферы услуг. При этом предоставление услуг не противопоставлялось производству продукции.

В качестве примера взаимоотношения товара и услуги можно привести реализацию технологии сложного зубного протезирования в современной стоматологии. Пациент стоматологических клиник стремится стать равноправным субъектом взаимоотношений в условиях рынка и получать высококачественную ортопедическую помощь, отвечающую современным мировым стандартам, касающихся не только технологических новшеств и материалов, но и технологий социальных взаимодействий с медицинским персоналом. Если сам по себе зубной протез в нашем примере следует рассматривать, как товар, т.е. некое изделие, которое можно подвергнуть измерению, оценить его материальные и функциональные свойства, то подготовка полости рта к установке протеза, проведение профессиональной гигиены зубочелюстной системы, установка протеза, последующая оценка его функциональных свойств, припасовка и т.п. – это услуги.

Предоставление услуг имеет ряд особенностей, в частности измерение качества услуг несколько затруднено. Однако без сочетания с определенным набором услуг зубной протез, как правило, не может функционировать оптимально и выполнять все качественные характеристики свойственные данной продукции стоматологической клиники. Услуги не всегда являются вещественными. И, наконец, при предоставлении услуг производство и потребление взаимосвязаны. Без активного сотрудничества сторон – производителя и потребителя - никакое производство невозможно. Так, врач-стоматолог не может предоставить услуги пациенту без участия и желания последнего. Гарантирование качества – закрепление и поддержание системы обеспечения качества, включая доказательства того, что она соответствует современным условиям является главным итогом эволюции менеджмента качества.

Общий менеджмент и менеджмент качества взаимосвязаны. Источником и общего менеджмента, и менеджмента качества является система Ф.У. Тейлора. В самом деле, именно «отец научного менеджмента» обратил пристальное внимание на необходимость учета вариабельности производственного процесса и оценил важность ее контроля и устранения (по возможности). Система Тейлора включала понятия верхнего и нижнего пределов качества, поля допуска, вводила такие измерительные инструменты, как шаблоны и калибры, а также обосновывала необходимость независимой должности инспектора по качеству, разнообразную систему штрафов для «бракоделов» и т. д., форм и методов воздействия на качество продукции.

В дальнейшем в течение длительного периода времени с 20-х до начала 80-х годов ХХ века пути развития общего менеджмента и менеджмента качества разошлись (рис. 3.1.). Главная проблема качества воспринималась и разрабатывалась специалистами преимущественно как инженерно-техническая проблема контроля и управления вариабельностью продукции и процессов производства, а проблема менеджмента – как проблема, в основном, организационного и даже социально-психологического плана.

В самом деле, на втором этапе (20–50-е годы) развитие получили
статистические методы контроля качества – SQS (А. Шухарт, Г. Ф. Додж, Г. Г. Ромиг и др.). Появились контрольные карты, обосновывались выборочные методы контроля качества продукции и регулирования техпроцессов. Именно Шухарта на Западе называют отцом современной философии качества. Он оказал существенное влияние на таких «отцов по качеству», как Э.У. Деминг и Д.М. Джуран.

Как Деминг, так и Джуран активно пропагандировали статистические подходы к производству, однако именно они первыми обратили внимание на организационные вопросы обеспечения качества, сделали акцент на роли высшего руководства в решении проблем качества. В знаменитых 14 принципах Деминга уже трудно отделить инженерные методы обеспечения качества от организационных проблем менеджмента. Слово «менеджмент» еще не присутствовало в лексиконе, но у этих специалистов оно уже находилось «на кончике пера».

Рис.3.1. Взаимоотношения «общего менеджмента» и менеджмента качества*

*Примечание. Принятые сокращения на англ. языке:

MBQ – Management by Quality – Менеджмент на основе качества;

МВО – Management by Objectives – Управление по целям;

ТОМ – Total Quality Management – Всеобщий менеджмент качества;

UOM – Universal Quality Management – Универсальный менеджмент качества;

QМ – Quality Management – Менеджмент качества;

TQC – Total Quality Control – Всеобщий контроль качества;

CWQC – Company Wide Quality Control – Контроль качества в масштабе всей компании;

QС – Quality Circles – Кружки контроля качества;

ZD – Zero Defect – Система "Ноль дефектов";

QFD – Quality Function Deployment – Развертывание функции качества;

SQC – Statistical Quality Control – Статистический контроль качества.

Примечательно, что в 50–80-е годы даже самые широкомасштабные внутрифирменные системы за рубежом еще называются системами контроля качества: TQC (Фейнгенбаум), CWQC (К. Исикава, семь инструментов качества), QC-circles (методы Тагути), QFD т. д. В это время активно формируется направление, которое в отличие от менеджмента качества имеет смысл назвать инжиниринг качества. Однако именно в этот период начинается активное сближение методов обеспечения качества с представлениями общего менеджмента.

За рубежом наиболее характерным примером в этом смысле стала система ZD ("Ноль дефектов"). Однако и все другие системы качества начинают широко использовать инструментарий «науки менеджмента». В России эта тенденция проявлялась наиболее отчетливо в Горьковской КАНАРСПИ (качество, надежность, ресурс с первых изделий), Ярославской НОРМ, Львовской СБТ и, наконец, в общесоюзном феномене КС УКП.

Началось историческое движение навстречу друг другу общего менеджмента и менеджмента качества. Это движение объективно и исторически совпало, с одной стороны, с расширением наших представлении о качестве продукции и способах воздействия на него, а с другой, – с развитием системы внутриучрежденитческого менеджмента.

Решение задач качества потребовало создания адекватной организационной структуры. В эту структуру должны входить все подразделения, более того – каждый работник организации, причем на всех стадиях жизненного цикла продукции или петли качества. Из этих рассуждений логично появляется концепции ТОМ (всеобщий менеджмент качества) и UQM (универсальный менеджмент качества).

В то время как представления о менеджменте качества включали в свою орбиту все новые и новые элементы производственной системы, накапливали и интегрировали их, общий менеджмент, напротив, распадаелся на ряд отраслевых, достаточно независимых дисциплин (финансы, персонал, инновации, маркетинг и т. д.), а в теоретическом плане предстает как управление по целям (МВО). Основная идея этой концепции заключается в структуризации и развертывании целей (создание «дерева целей»), а затем проектировании системы организации и мотивации достижения этих целей. Достаточно очевидная и хорошо известная стратегия.

В то же самое время уже сформировался мощный набор теоретических и практических средств, который получил название менеджмент на основе качества (MBQ). В активе менеджмента качества сегодня:

24 международных стандарта ИСО семейства 9000 (включая и ИСО 14000 по экологическому менеджменту);

международная система сертификации систем качества, включая сотни аккредитованных органов по сертификации;

международный реестр сертифицированных аудиторов систем качества (IRCA), в котором уже работают 10000 специалистов из многих стран мира;

практически сложившаяся система аудита менеджмента;

то же самое на многих региональных и национальных уровнях;

70000 фирм мира, имеющих сертификаты на внутрифирменные системы качества.

Можно констатировать, что менеджмент качества – менеджмент четвертого поколения – становится в наше время ведущим менеджментом фирм. Одновременно происходит процесс сращивания МВО (менеджмента на основе качества) и MBQ (менеджмента на основе целей) – как было на первом этапе в системе Тейлора, но уже на новом, качественно другом уровне. Сегодня ни одна организация, не продвинутая в области менеджмента качества, не может рассчитывать на успех в бизнесе и какое-либо общественное признание.

Развитие принципов сертификации. В XX веке получило интенсивное развитие представление о правах потребителя, в том числе о праве на полную и достоверную информацию о качестве покупаемого товара (услуги). Было признано, что потребитель является слабой стороной в отношении с изготовителем: если последний знает, что он произвел, то первый видит только внешнюю сторону товара. Чтобы защитить потребителя, необходимо было провозгласить его право на информацию и обязать изготовителя ее предоставлять.

В прошлом веке право на получение потребителем информации о качестве товара осуществлялось на основе спецификаций (технических условий), где устанавливались основные характеристики продукции и методы их контроля. Предполагалось, что продукция выпускалась, если результаты контроля (испытаний) подтверждают выполнение требований спецификаций.

При серийном (массовом) изготовлении продукции для указанных целей стали применять статистические методы выборочного контроля, смысл которых прост: если правильно взять некую часть (выборку) из партии, то можно сделать достаточно надежные выводы о качестве всей партии.

Роль стандартов ИСО 9000 в настоящее время оценена по достоинству. Эти международные стандарты являются как бы пересечением двух направлений: развития менеджмента качества и защиты права потребителя на информацию. Собственно стандарты и построены поэтому принципу. МС 9001-9003 – это модели для целей сертификации, а МС 9004-1, 2, 3, 4 – это руководства по построению систем и элементов систем качества.

3.2.Основные этапы развития систем управления качеством

Перед тем, как рассматривать основные этапы развития системы управления качеством, хотелось бы уточнить некоторые положения, которые искусственно внедряются некоторыми специалистами по управлению, что само понятие менеджмента характерно только для бизнеса и пригодно к использованию в основном в частнопредпринимательской деятельности. Что же относительно общественных и государственных организации, то само применение менеджмента носит в этой сфере весьма ограниченное значение.

В то же время при более пристальном рассмотрении менеджмента мы убеждаемся в том, что начало практическому применению этой теории было положено отнюдь не в коммерческих, а в общественных и государственных организациях. Фредерик У. Тейлор, - родоначальник «научного менеджмента», видимо, был первым, кто использовал термины «менеджмент» и «менеджер» в их современном значении. На своей визитной карточке он обозначил свою должность как «Консультант по вопросам менеджмента», объясняя, что нарочно избрал этот новый и странный термин, чтобы подтолкнуть потенциальных клиентов к осознанию того, что им предлагается нечто абсолютно новое.

В своем докладе Конгрессу США в 1912 году Тейлор в качестве «опытного примера» применения «научного менеджмента» привел не коммерческое предприятие, а некоммерческую организацию - клинику Мейо. Именно после этого доклада в США всерьез задумались о менеджменте. Самое известное применение «научного менеджмента» Тейлора (хотя и прекращенное под давлением профсоюзов) также имело место не в коммерческой организации, а в Уотертаунском Арсенале армии США, принадлежащем государству и находящемся в государственном управлении. Первая должность, которая соответствовала термину «менеджер» в его современном понимании, также появилась не в бизнесе. Это был «управляющий городом» - американское изобретение начала ХХ века. И первое осознанное и целенаправленное применение «принципов управления Тейлора» произошло не в коммерческой сфере, а в процессе реорганизации армии США в 1901 году, проведенной Элиу Рутом (1845-1937), министром обороны при Теодоре Рузвельте.

Первый Конгресс по менеджменту, состоявшийся в Праге в 1922 году, организовали не бизнесмены, а Герберт Кларк Гувер (1874-1964), бывший в то время министром торговли США, и Томаш Масарик (1850-1937), историк и президент Чехословакии в 1918-1935 годах.

Мэри Паркер Фоллет, чья деятельность в сфере менеджмента началась примерно в то же время, не делала различий между коммерческим и некоммерческим менеджментом. Она говорила о менеджменте организаций, опирающемся на одни и те же принципы. Толчком к отождествлению менеджмента вообще с менеджментом бизнеса стала Великая депрессия с ее враждебным отношением к коммерции и презрением к капитанам бизнеса. Чтобы его не путали с менеджментом бизнеса, менеджмент в общественном секторе был переименован в «государственное управление» и объявлен отдельной дисциплиной - самостоятельно изучаемой в университетах, с собственными терминологией и карьерной лестницей.

Одновременно - и по тем же причинам - исследование особенностей менеджмента перспективной клиники (чем занимался, в частности, Раймонд Слоун, младший брат Альфреда Слоуна (1875-1966) из General Motors) , было выделено в самостоятельную дисциплину и получило название «менеджмент больниц».

В период после Второй мировой войны изменились некоторые воззрения на бизнес и к 50-м годам ХХ века слово бизнес стало «пристойным» - в значительной степени благодаря успехам менеджмента бизнеса в США. Термин «менеджмент бизнеса» очень скоро стал «политически корректным», прежде всего как отрасль науки. И с той поры менеджмент как в общественном сознании, так и в научном мире отождествляется исключительно с «менеджментом бизнеса».

Сегодня, по мнению известного во всем мире специалиста по управлению Питера Друкера, следует исправлять эту ошибку более чем полувековой давности. В качестве доказательства можно привести переименование многих «бизнес-школ» в «школы менеджмента», растущее число кадровых предложений этих школ «некоммерческому менеджменту», появление «программ подготовки специалистов топ-менеджмента» для руководителей как коммерческих, так и некоммерческих организаций, и появление отделений «менеджмента церкви» на факультетах богословия и пр.

Документированные системы качества. Поскольку качество является одной из фундаментальных категорий, определяющих образ жизни, социальную и экономическую основу для развития человека и общества, то проблемы качества не могут быть решены без участия сообщества ученых, инженеров, менеджеров, преподавателей и политиков. Качество является важным инструментом в борьбе за рынки сбыта и определяется взаимодействием со многими случайными, глобальными, местными и субъективными факторами. Для предотвращения чрезмерного влияния этих факторов на уровень качества производства товаров и услуг необходима система управления качеством.

В истории развития документированных систем качества выделены пять этапов:

качество продукции как соответствие стандартам;

качество продукции как соответствие стандартам и стабильность процессов;

качество продукции, процессов, деятельности как соответствие рыночным требованиям;

качество как удовлетворение требований и потребностей потребителей и служащих;

качество как удовлетворение требований и потребностей общества, владельцев (акционеров), потребителей и служащих.

Для качества как объекта менеджмента свойственны все составные части менеджмента, а иллюстрирует системную модель обеспечения качества рис. 3.2.

Системная модель обеспечения качества

Рис. 3.2. Системная модель обеспечения качества

В основание модели положим ту или иную систему управления качеством, соответствующую определенной концепции, предполагая, что система эта документирована и охватывает организационную структуру управления предприятием, а также систему управления процессами создания товаров или услуг. Последнее очень важно подчеркнуть: мы рассматриваем организацию и как функциональную структуру, и как совокупность процессов.

На рис. 3.3 показаны основные организационные системы управления качеством, которые применялись в XX веке. Эти системы препятствуют развитию горизонтальных процессов управления, в то время как реальные процессы создания изделий (продукции) носят явно выраженный горизонтальный характер. Современная философия управления качеством уделяет большое внимание как горизонтальным процессам управления качеством (например, процессы, проходящие по линии «маркетолог - конструктор - технолог - производственник - испытатель – продавец»), так и вертикальным процессам, для которых характерно не только направление сверху вниз, но и снизу вверх. Примерами горизонтального управления являются кросс-функциональная командная работа, статистическое управление процессами, построение организационных структур из цепочек потребитель - поставщик, структурирование функции качества и т. п. Примерами встречного (снизу вверх) вертикального управления являются знаменитые кружки качества.

Организационные системы управления качеством, построенные на предприятиях и организациях, могут в разной степени охватывать горизонтальное управление, в том числе управление процессами, и вертикальное управление снизу вверх. Но очень важно сразу понять необходимость учета этих направлений менеджмента.

Рис. 3.3. Развитие организационных схем управления качеством и основных функций менеджера по качеству в ХХ веке

Итак, для того, чтобы та или иная спроектированная и документированная система качества, включающая управление процессами, заработала, необходимо:

а) использовать средства мотивации для персонала;

б) обучать его как по профессиональным вопросам, ток и по вопросам менеджмента качества;

в) выстроить правильные отношения с потребителями;

г) научиться так управлять поставщиками, чтобы вовремя получать от них необходимую продукцию заранее установленного качества.

К особенностям учреждений системы здравоохранения следует отнести то, что большинство из них являются государственными или муниципальными некоммерческими организациями. В определенных кругах специалистов по управлению сформировалось мнение о том, что принципы современного менеджмента могут распространяться в основном на бизнес организации, т.е. на коммерческие системы, в основе деятельности которых лежит извлечение максимальной прибыли. Следовательно, мотивации персонала бизнес организаций на исполнение работ с высоким уровнем качества мотивированы в большей мере, чем в госсекторе за счет высокого уровня вознаграждения за качество продукции. По их мнению, применение технологии управления качеством в учреждениях госсектора с точки зрения мотивации персонала ограничены.

Эта точка зрения имеет право на существование, однако практика последних лет указывает на то, что элементы современного менеджмента качества проникают и в деятельность некоммерческих организаций, в том числе и государственные и муниципальные ЛПУ. Таким образом, есть основания говорить о наметившейся конвергенции методов управления организациями, принадлежащими к различным секторам здравоохранения. Поскольку проблема конвергенции в методах управления является новой, особенно для России, необходимо ее серьезное теоретическое изучение, глубокое научное осмысление и обеспечение. Поэтому научно-методическая база исследования проблем управления в здравоохранении нуждается в дальнейшем совершенствовании.

Учеными из экономически развитых стран в этой области накоплен значительный потенциал, который может быть полезен российским специалистам. Изменения в области здравоохранения, осуществляемые в ряде западных стран, и связанные с ними процессы, происходящие в области управления медицинскими учреждениями, вызывают острые дискуссии среди ученых и широкой общественности. Использование ряда управленческих приемов, новых для государственного сектора и заимствованных из сферы бизнеса, получило неоднозначную оценку специалистов.

В центре этих дискуссий находится вопрос о том, насколько принципиальны различия в моделях управления в частном и государственном секторах и возможно ли использование опыта, накопленного в рамках одного из секторов, для совершенствования управления организациями в других секторах.

Можно выделить два принципиально различных подхода.

Первый сводится к тому, что государственным организациям нужно использовать принципы менеджмента, на которых основана модель управления в частном секторе. При этом упор делается на необходимость сбалансированности доходов и расходов и на жесткость контроля за исполнением бюджета. В основе подобной точки зрения лежит так называемый общий подход к менеджменту (generic approach), когда при рассмотрении проблем управления не учитывают особенности организации, определяемые ее принадлежностью к тому или иному сектору, исходя из того, что сходств в управлении различными организациями больше, чем отличий. Поэтому предполагается, что менеджмент в принципе имеет право на существование и в частном, и в некоммерческом, и в государственном секторе.

Второй подход своидится к тому, что управление должно прежде всего отражать цели и условия существования каждого сектора. Этот подходпредполагает, что не может быть единого подхода к управлению, применимого в любой организации. При этом отмечается, что даже в рамках менеджмента задачи, которые стоят перед организациями, и те технологии, которые они используют в своей работе, могут существенно различаться. Общепризнано, например, что даже частная модель управления применяется по-разному производственными компаниями и фирмами, занимающимися оказанием услуг. Поэтому если говорить о государственных и частных организациях в здравоохранении, то сущность процесса управления в государственном секторе не просто отличается, но, что самое главное, должна отличаться от системы управления в частном секторе. Определенные виды социальных услуг предоставляются в рамках государственного сектора именно потому, что они должны быть оказаны в соответствии с принципами, отличными от тех, которые исповедуют частные организации.

Подобные дискуссии имеют еще один важный аспект - подготовка и подбор управленческих кадров для здравоохранения. Ставится вопрос о том, необходимы ли специальные формы обучения для управленческих кадров, работающих в медицинских организациях различных секторов.

Если исходить из первого подхода, то программы обучения управленцев для ЛПУ не должны отличаться от стандартных программ типа MBA (магистр по управлению бизнесом), а руководители ЛПУ могут рекрутироваться из любой сферы управления, будь то бизнес или государственный сектор. Если учитывать второй подход, то будущие управленцы ЛПУ должны проходить подготовку по специальным программам, учитывающим как специфику отрасли, так и особенности секторальной принадлежности медицинского учреждения.

Много лет назад японского проф. X. Цубаки, специалиста в области управления спросили: «В чем секрет успехов Японии в области качества – в использовании статистических методов, методов Тагути, кружков качества или чего-то еще?». На что последний ответил: «Все, что вы перечислили, играет свою роль, но, пожалуй, самое главное – это прекрасно поставленная система обучения персонала как внутри, так и вне организации, а также особая система мотивации персонала». При этом он сокрушался по поводу того, что в связи с ослаблением в Японии системы пожизненного найма, возникли определенные проблемы с обучением специалистов. Ведь предприниматели рассматривают обучение как инвестиции в персонал и потому не хотят инвестировать подготовку персонала, который может покинуть предприятие.

Систематизируя знания по вопросам управления качеством, рассматривая историю формирования системы менеджмента качества следует выделить пять основных этапов её формирования.

Первый этап соответствует начальным шагам системного подхода, когда появилась система Тейлора (1905 г). Она устанавливала требования к качеству изделий (деталей) в виде полей допусков или определенных шаблонов, настроенных на верхнюю и нижнюю границы допусков, – проходные и непроходные калибры. Для обеспечения успешного функционирования системы Тейлора были введены первые профессионалы в области качества – инспекторы (в России – технические контролеры). Система мотивации предусматривала штрафы за дефекты и брак, а также увольнение. Подготовка персонала сводилась к профессиональному обучению и обучению работать с измерительным и контрольным оборудованием. Взаимоотношения с поставщиками и потребителями строились на основе требований, установленных в технических условиях, выполнение которых проверялось при приемочном контроле (входном и выходном). Все отмеченные выше особенности системы Тейлора делали ее системой управления качеством каждого отдельно взятого изделия.

Второй этап являлся продолжением системы Тейлора, которая дала великолепный механизм управления качеством каждого конкретного изделия (деталь, сборочная единица), без внятного влияния на производство, а ведь именно производственные процессы оказываю основное влияние на уровень качества продукции. Поэтому по мере развития производственных систем стало ясно, что управлять надо не качеством каждого отдельного изделия, а производственными процессами.

В 1924 г. в Бэлл Телефон Лэйборэториз (затем корпорация AT&Т) была создана группа под руководством д-ра Р.Л.Джонса, которая заложила основы статистического управления качеством. Это были разработки контрольных карт, выполненные У. Шухартом, первые понятия и таблицы выборочного контроля качества, разработанные Х. Доджем и Х. Ромигом. Эти работы послужили началом статистических методов управления качеством, которые впоследствии, благодаря д-ру Э. Демингу, получили очень широкое распространение в Японии и оказали весьма существенное влияние на экономическую революцию в этой стране.

Системы качества продолжали усложняться, так как в них были включены службы, использующие статистические методы. Усложнились задачи в области качества, решаемые конструкторами, технологами и рабочими, потому что они должны были понимать, что такое вариации и изменчивость, а также знать, какими методами можно достигнуть их уменьшения. Появилась специальность　– инженер по качеству, который должен анализировать качество и дефекты изделий, строить контрольные карты и т. п. В целом акцент с инспекции и выявления дефектов был перенесен на их предупреждение путем выявления причин дефектов и их устранения на основе изучения процессов и управления ими.

Более сложной стала мотивация труда, так как теперь учитывалось, как точно настроен процесс, как анализируются те или иные контрольные карты, карты регулирования и контроля. К профессиональному обучению добавилось обучение статистическим методам анализа, регулирования и контроля. Стали более сложными и отношения поставщик - потребитель. В них большую роль начали играть стандартные таблицы на статистический приемочный контроль.

Третий этап сформировался, как этап разработки и внедрения системы всеобщего управления качеством. Эту концепцию в 50-е годы ХХ века разработал американский ученый А. Фейгенбаум. Системы TQC (тотальный контроль качества) развивались в Японии с большим акцентом на применение статистических методов и вовлечение персонала в работу кружков качества. На этом этапе появились документированные системы качества, устанавливающие ответственность и полномочия, а также взаимодействие в области качества всего руководства предприятия, а не только специалистов служб качества.

Системы мотивации стали смещаться в сторону человеческого фактора. Материальное стимулирование уменьшалось, моральное увеличивалось. Главными мотивами качественного труда стали работа в коллективе, признание достижений коллегами и руководством, забота фирмы о будущем работника, его страхование и поддержка его семьи. Все большее внимание уделяется учебе. В Японии и Южной Корее работники учатся в среднем от нескольких недель до месяца, используя в том числе и самообучение.

Конечно, внедрение и развитие этой концепции в разных странах мира осуществлялись неравномерно. Явным лидером в этом деле стала Япония, хотя все основные идеи были рождены в США и в Европе. В результате американцам и европейцам пришлось учиться у японцев. Однако это обучение сопровождалось и нововведениями.

В Европе стали уделять большое внимание документированию систем обеспечения качества и их регистрации или сертификации третьей (независимой) стороной. Особенно следует отметить британский стандарт BS 7750, значительно поднявший интерес европейцев к проблеме обеспечения качества и сертификации систем качества. Системы взаимоотношений поставщик - потребитель также начинают предусматривать сертификацию продукции третьей стороной. При этом более серьезными стали требования к качеству в контрактах, более ответственными гарантии их выполнения.

Следует заметить, что этап развития системного, комплексного управления качеством не прошел мимо предприятий СССР. Здесь было рождено много отечественных систем и одна из лучших – система КАНАРСПИ (качество, надежность, ресурс с первых изделий), заведомо опередившая свое время. Многие принципы КАНАРСПИ актуальны и сейчас.

Четвертый этап ассоциируется с 70-80 годами ХХ века, когда начался переход от тотального управления качеством к тотальному менеджменту качества (TQM). В это время появилась серия новых международных стандартов на системы качества:

стандарты ИСО 9000 (1987 г.), оказавшие весьма существенное влияние на менеджмент и обеспечение качества:

МС 9000 "Общее руководство качеством и стандарты по обеспечению качества";

МС 9001 "Системы качества. Модель для обеспечения качества при проектировании и/или разработке, производстве, монтаже и обслуживании";

МС 9002 "Системы качества, Модель для обеспечения качества при производстве и монтаже";

МС 9003 "Системы качества. Модель для обеспечения качества при окончательном контроле и испытаниях";

МС 9004 "Общее руководство качеством и элементы системы качества. Руководящие указания", а также терминологический стандарт МС 8402.

В 1994 г. вышла новая версия этих стандартов, которая расширила в основном стандарт МС 9004-1,2,3,4, большее внимание уделив в нем вопросам обеспечения качества программных продуктов, обрабатываемым материалам, услугам.

Если TQC – это управление качеством с целью выполнения установленных требований, тo TQM – этo еще и управление целями и самими требованиями. В TQM включается также и обеспечение качества, которое трактуется как система мер, обеспечивающая уверенность у потребителя в качестве продукции (рис. 3.4.).

Рис. 3.4. Основные составляющие TQM (всеобщий менеджмент качества) *

*TQC – Всеобщее управление качеством;

QA – Обеспечение качества;

QPolicy – Политика качества;

QPIanning – Планирование качества;

QI – Улучшение качества.

Система ТQМ является комплексной системой, ориентированной на постоянное улучшение качества, минимизацию производственных затрат и поставки точно в срок. Основная философия ТQМ базируется на принципе – улучшению нет предела. Применительно к качеству действует целевая установка – стремление к 0 дефектов, к затратам – 0 непроизводительных затрат, к поставкам – точно в срок. При этом осознается, что достичь этих пределов невозможно, но к этому надо постоянно стремиться и не останавливаться на достигнутых результатах. Эта философия имеет специальный термин – «постоянное улучшение качества» (quality improvement).

В системе ТQМ используются адекватные целям методы управления качеством. Одной из ключевых особенностей системы является использование коллективных форм и методов поиска, анализа и решения проблем, постоянное участие в улучшении качества всего коллектива.

В TQM существенно возрастает роль человека и обучения персонала.

Мотивация достигает состояния, когда люди настолько увлечены работой, что отказываются от части отпуска, задерживаются на работе, продолжают работать и дома. Появился новый тип работников – «трудоголики».

Обучение становится тотальным и непрерывным, сопровождающим работников в течение всей их трудовой деятельности. Существенно изменяются формы обучения, становясь все более активными. Так, используются деловые игры, специальные тесты, компьютерные методы и т. п.

Обучение превращается и в часть мотивации. Ибо хорошо обученный человек увереннее чувствует себя в коллективе, способен на роль лидера, имеет преимущества в карьере. Разрабатываются и используются специальные приемы развития творческих способностей работников.

Во взаимоотношения поставщиков и потребителей весьма основательно включилась сертификация систем качества на соответствие стандартам ИСО 9000. Главная целевая установка систем качества, построенных на основе стандартов ИСО серии 9000, – обеспечение качества продукции, требуемого заказчиком, и предоставление ему доказательств в способности предприятия сделать это. Соответственно механизм системы, применяемые методы и средства ориентированы на эту цель. Вместе с тем в стандартах ИСО серии 9000 целевая установка на экономическую эффективность выражена весьма слабо, а на своевременность поставок – просто отсутствует.

Но, несмотря на то, что система не решает всех задач, необходимых для обеспечения конкурентоспособности, популярность системы лавинообразно растет, и сегодня она занимает прочное место в рыночном механизме. Внешним же признаком того, имеется ли на предприятии система качество по стандартам ИСО серии 9000, является сертификат на систему.

В результате во многих случаях наличие у предприятия сертификата на систему качества стало одним из основных условий его допуска к тендерам по участию в различных проектах. Широкое применение сертификат на систему качества нашел в страховом деле: так как сертификат но Систему качества свидетельствует о надежности предприятия, то часто ему предоставляются льготные условия страхования.

О популярности стандартов ИСО серии 9000 свидетельствует общая динамика сертификации систем качества на соответствие их требованиям. Можно предположить, что в настоящее время в мире имеется сертифицированных систем около 150 тыс.

Для успешной работы предприятий на современном рынке наличие у них системы качества, соответствующей стандартам ИСО серии 9000, и сертификата на нее является, может быть не совсем достаточным, но необходимым условием. Поэтому и в России уже имеются сотни предприятий, внедривших стандарты ИСО серии 9000 и имеющих сертификаты на свои системы качества.

Пятый этап явился продолжением усилий специалистов по управлению качеством на всем протяжении ХХ века. Следует отметить, что в течение 90-х годов усилилось влияние общества на предприятия, а предприятия стали все больше учитывать интересы общества. Это привело к появлению стандартов ИС014000, устанавливающих требования к системам менеджмента с точки зрения защиты окружающей среды и безопасности продукции.

Сертификация систем качества на соответствие стандартам ИСО 14000 стала не менее популярной, чем на соответствие стандартам ИСО 9000. Существенно возросло влияние гуманистической составляющей качества. Усиливается внимание руководителей предприятий к удовлетворению потребностей своего персонала.

Примером этого стали достижения автомобильной промышленности, где был сделан важный шаг в реализации данного направления. Большая тройка американских автомобильных компаний разработала стандарт OS-9000 «Требования к системам качества». И хотя он базируется на стандарте ИСО 9001, его требования усилены отраслевыми (автомобилестроительными), а также индивидуальными требованиями каждого из членов Большой тройки и еще пяти крупнейших производителей грузовиков. Внедрение стандартов ИСО 14000 и OS-9000, а также методов самооценки по моделям Европейской премии по качеству – это главное достижение пятого этапа.

Современные тенденции развития качества. Возможно, что одной из самых значительных предпосылок к созданию нового подхода к управлению качеством послужит наблюдаемая в настоящее время конвергенция, т.е., в нашем случае - совпадение функций, которая стимулируется развитием и внедрением в повседневную жизнь персональных компьютеров и средств телекоммуникаций, обеспечивающих возможность беспроводного доступа к знаниям и информации. Сотовые телефоны ныне превратились в персональных помощников, с помощью которых передают сообщения по электронной почте, получают и передают фотографические изображения. Персональные компьютеры способны сгружать и воспроизводить музыкальные произведения и видеофильмы, обеспечивая при этом качество изображения и звука, сопоставимое со стерео и видеосистемами самого высокого класса, а компьютерные игры, в которые можно играть с помощью ПЭВМ, не уступают тем, что предлагают любые залы игровых автоматов.

Следующим шагом в развитии этих двух разных, но в то же время взаимосвязанных систем: индустрии производства и индустрии развлечений,- станет насыщение их содержанием, необходимым не только для развлечений, но и для продуктивной работы. Эта задача уже стоит на повестке дня, однако достижение необходимой конвергенции персональных компьютеров и телекоммуникаций пока не определены, но реалилии ХХI века стимулируют их поступательное развитие и когда требуемая конвергенция будет достигнута, она затронет многие аспекты повышения качества. К ним относятся, в частности, инновационные подходы к обеспечению качества, при которых происходит творческое переосмысление и отказ от устаревших способов создания потребительских ценностей. При этом деятельность будет основана на знании реальных нужд потребителей, что позволит сформулировать соответствующие рыночные предложения. Совокупность перечисленных аспектов качества позволит организации в перспективе предложить потребителям новые ценности.

Вне сомнения, лидерами в XXI веке будут те организации, корпоративная культура которых основана на общем для всех работников видении целей, прежде всего в отношении выбора направлений развития и вытекающей из него системы общих ценностей. В последние годы культура обеспечения качества становится еще одним фактором дифференциации организаций. Безусловно, культура качества в современном мире распределена неравномерно. При этом одни регионы мира оказываются более восприимчивыми к факторам, определяющим качество, чем другие, а цикличность изменений в них отношения к обеспечению качества столь же непредсказуема, как и любых других культурных перемен.

Единственное, что можно утверждать со всей определенностью, так это то, что в будущем специалистов по управлению производственными системами, в том числе и в здравоохранении, не ждут спокойные времена. От руководителей медицинских организаций потребуется умение быстро принимать решения, сопряженные с многочисленными рисками, причем не только финансовыми, но также с производственными и технологическими. Управление ЛПУ в условиях сложного переплетения предпосылок для успехов и неудач потребует от их лидеров небывалого напряжения. Сложность окружающей обстановки будет подталкивать их к решению новых или внезапно возникающих проблем в области качества, таких как, например, качество управления ЛПУ, организационное совершенствование/модернизация, управление изменениями и др.

Исходя из перспектив классической экономической теории, структурные реформы систем здравоохранения в XXI веке, основанные на рыночной модели, по-видимому, дадут наиболее интересное решение в совершенствовании системы управления качеством производства медицинских услуг. Реформы предполагают движение вперед по пути качества в результате действия надежных экономических законов, в которых пациенты и производители медицинских услуг найдут эффективные решения своих проблем и устранения всех ограничений. Основываясь на трех основных составляющих - свободной информации относительно качества имеющихся медицинских товаров и услуг, последовательных и разумных потребителях, а также на компетентных производителях - рынок может подсознательно (путем «невидимой руки») достичь уровня эффективности и качества, гораздо более высокого, чем мог предположить самый смелый прогноз. В то же время существуют проблемы, которые тормозят движение по пути управления качеством.

Основная проблема состоит в том, что с условиями создания эффективного рынка в медицине пока незнакомы значительная часть врачей и среднего медицинского персонала. Информация, по которой можно судить о качестве медицинского обслуживания, неадекватна, и не доступна для потребителей медицинских услуг. Свидетельства в разбросе показателей уровня качества и широко распространенных «несоответствий» стандартам медицинского обслуживания вызывают сомнения относительно компетентности производителей медицинских услуг. Сегодня кажется, что никто в большинстве ЛПУ не занимается вопросами затрат и доходов, связанных с клиническими решениями врачей. Большое беспокойство в здравоохранении вызывают не опасения по поводу компетентности, отдельных врачей, а скорее качество системы услуг - системы, в которой излишние затраты и недостатки качества могут свести на нет самые лучшие намерения и большие усилия.

3.3. Десять основных направлений деятельности ЛПУ на пути к повышению качества производства медицинских услуг

Предлагаемые сегодня направления по повышению уровня управления качеством производства медицинских услуг в основном заимствованы из опыта промышленного производства, не связанного со здравоохранением, которое столкнулось с необходимостью срочного повышения качества. За последние десятилетия многие ЛПУ освоили метод TQM и начали получать достаточно высокие результаты качества. Существовавшее ранее беспокойство о том, что «управление качеством» было по своей сути связано с промышленным производством, теперь снято. Что же относительно принципов, то принципы TQM не составляют никакой тайны, но они и не очевидны для тех, кто обучался классическим приемам общего управления. Глубинное теоретическое обоснование метод TQM получает в нескольких дисциплинах: производственное проектировании, социальной психологии, статистике и теории систем и др., и опирается, по сути, на четыре общих тезиса:

во-первых, организационный успех зависит главным образом от соответствия продукции потребностям тех, кого обслуживают (т.е. потребителей/пациентов);

во-вторых, качество (понимаемое как способность отвечать запросам потребителей/пациентов) - представляет собой результат, возникающий в процессе производства, в котором причинные связи являются сложными, но при желании понятными для анализа;

в-третьих, большинство персонала ЛПУ внутренне настроены на интенсивную и качественную работу;

в-четвертых, простые статистические методы в сочетании с тщательно полученными и проанализированными данными о процессе производства медицинских услуг могут оказать сильное влияние на причинные связи систем внутри тех процессов, на базе которых они могут быть улучшены.

Методы управления, которые были ранее развиты для целей промышленного производства, естественно, со скептицизмом рассматриваются в других областях. Индустрия услуг медленно изучала и усваивала опыт TQM, хотя за последнее время существенные подвижки по пути управления качеством услуг уже начались.

Скептицизм руководителей ЛПУ по отношению к методу TQM был даже выше, чем у других руководителей. Многие из основных принципов TQM сложно адаптировать к задачам медицины. Например, каким образом в медицине можно понять запросы пациента как ведущую цель в методе TQM, если многие пациенты сами ясно не представляют себе своих собственных потребностей? В самом деле, среди врачей отечественных ЛПУ существует распространенное мнение, что многие пациенты требуют анализов, лечения и процедур, которые, как считают медицинские работники, им никогда не помогут.

Являясь объектом продолжительных политических дебатов, программа модернизации отечественной системы здравоохранения должна ежедневно отвечать за показатели своей работы, включая объяснение негативных явлений, которые присущи любой сложной системе. Программа TQM требует открытого, честного изучения ошибок и причин неэффективности, которые, по сути, и предоставляют благоприятные возможности для совершенствования. Эта открытость выглядит детской наивностью или самоубийством в том случае, когда одна и та же информация может быть с готовностью превращена в оружие для наступления на того, кто обнаружил недочеты, против его медицинского учреждения.

А главное, как может отечественная медицина поддерживать «непрерывное совершенствование» в тот исторический период, когда ее ресурсы достаточно серьезно ограничены. Качество же «стоит» денег, и в медицине XXI века финансовых ресурсов будет не больше, а, вероятно, меньше в процентном соотношении с потребностями пациентов.

И, тем не менее, следует рассмотреть основные направления улучшения работы ЛПУ по управлению качеством, которые должны быть составной частью основных планов деятельности всех организаций отрасли здравоохранения. Их перечень является результатом изучения многочисленных успешных процессов улучшения деятельности в организациях и на предприятиях в экономически развитых странах, а также обобщением опыта передовых отечественных предприятий. К этим направлениям следует отнести:

Заинтересованность высшего руководства ЛПУ. Искренняя уверенность высшего руководства в том, что ЛПУ способно на большее по сравнению с прошлым, абсолютно необходима для начала процесса улучшения производственной системы. Этот процесс начинается с высшего руководства, развивается по мере проявляемой им заинтересованности и прекращается при потере к нему интереса со стороны руководителей.

Создание коллегиального руководства улучшением деятельности. Коллегиальное руководство необходимо и может осуществляться общественным (попечительским) советом или комиссией по улучшению деятельности. Общественный совет представляет собой группу из высших руководителей или их представителей, а также руководителей подразделений и служб, врачей и другого персонала. Совет изучает процесс совершенствования деятельности, и приспосабливает его к условиям ЛПУ. Опыт показывает, что нет универсальных конкретных рекомендаций, которые соответствуют нуждам повышения качества для всех медицинских предприятий, организаций и даже подразделений одного ЛПУ. Общественный совет по улучшению работы играет роль разработчика процесса улучшения деятельности, подготавливает ЛПУ к его внедрению и направляет реализацию этого процесса.

Вовлечение всего руководящего состава. Весь руководящий состав ЛПУ несет ответственность за реализацию процесса улучшения деятельности. Это требует активного практического участия каждого управляющего и руководителя среднего звена в рамках организационной структуры - от главного врача до главного бухгалтера. Каждому руководителю нужна особая подготовка для понимания новых требований к стандартам деятельности и связанных с ними методов улучшения деятельности.

Участие врачей и другого персонала. После вовлечения в процесс улучшения деятельности всего руководящего состава наступает пора
привлечения врачей, медицинских сестер и других представителей персонала ЛПУ. Это осуществляется руководителем каждого подразделения, формирующим «группу улучшения работы» в составе отделения. Как руководитель такой группы, заведующий отделением отвечает за обучение ее членов использованию тех методов улучшения работы, которым он уже обучен. Задачи группы улучшения работы — определение результатов деятельности своего подразделения и внедрение системы, непрерывно совершенствующей деятельность.

Индивидуальное участие. Как бы ни были важны коллективные
действия, нельзя забывать об отдельно взятом члене коллектива. Необходимо разработать систему, способствующую личному участию, оценке и признанию результатов такого участия и вклада, вносимого каждым работником в повышение эффективности и качества.

Группы по совершенствованию систем и процессов. Каждое повторяемое действие в любом подразделении ЛПУ представляет собой процесс, которым можно управлять теми же методами, что применяются при управлении обычным технологическим процессом. Необходимо составить схему последовательности операций, а затем организовать измерения, проверки, обеспечить каналы обратной связи. При осуществлении каждого процесса оказания медицинских услуг, хотя он может охватывать многие участки, и даже различные функциональные подразделения, должно быть одно лицо, ответственное за успешное функционирование данного процесса. Группа по совершенствованию систем состоит из отдельных представителей каждого участвующего в процессе подразделения. Такая группа обеспечивает внедрение наиболее эффективной системы взаимодействия подразделений и такое совершенствование части процесса, которое бы не оказывало негативного влияния на весь процесс.

Вовлечение поставщиков. В современных условиях почти все
медицинские предприятия и организации хотя бы частично зависят от поставщиков. Ни один успешный процесс улучшения деятельности не может осуществляться без их содействия.

Обеспечение качества функционирования систем управления. В течение многих лет в ЛПУ действовали подразделения, занимавшиеся в основном измерением показателей качества и составлением отчетов о состоянии обеспечения качества в процессе производства медицинских услуг. Такие подразделения, как службы обеспечения качества и надежности, направляли свои ресурсы на выявление проблем и исправление ошибок; в результате сформировалась система управления «по отклонениям», которая реагировала на возникшие ошибки и пренебрегала более важными профилактическими мероприятиями, недооценивала важность отличных результатов работы в подразделениях, не связанных с процессом производства.

Формирование стратегии и тактики улучшения деятельности. Необходимо разработать долгосрочную стратегию повышения качества. Следует убедиться в том, что все руководители на различных уровнях понимают эту стратегию в той мере, которая необходима для разработки поэтапных краткосрочных планов, удовлетворяющих целям долгосрочной стратегии. Краткосрочные планы должны быть включены в годовой план реализации общей стратегии. В течение года должно проверяться выполнение требований этих планов каждой группой сотрудников, точно также как проверяют сроки выполнения работ, издержки производства и объемы реализации.

Создание системы поощрения и признания заслуг. Процесс улучшения деятельности — это изменение общепринятого подхода к ошибкам. Существуют два пути проведения требуемых перемен. Можно наказывать каждого, кто допускает ошибки при выполнении своих обязанностей, или воздавать должное отдельным работникам и коллективам, которые выполняют поставленную задачу или вносят значительный вклад в процесс улучшения деятельности. Наилучший путь — признание заслуг работников, в том числе и руководителей, их стимулирование к достижению еще более высоких результатов. Процесс улучшения деятельности - путь к искоренению ошибок в среде руководителей, специалистов, служащих и рабочих.

Если методу TQM будет обеспечен успех в здравоохранении (а мы считаем, что это возможно), то врачи должны занять в нем центральное место. Это в большей степени относится к отечественной системе здравоохранения, чем к разобщенной и работающей по принципу оплаты за оказанные услуги медицине США и некоторых других стран. Участковые врачи, а также «узкие» специалисты амбулаторно-поликлинической службы и врачи общей практики являются главными действующими лицами этой системы, успех работы которой будет зависеть от желания российских врачей изучить, принять и освоить новые условия работы в единой системе здравоохранения. Мы считаем, что метод TQM предлагает комплекс общих принципов, на основе которых отечественные медицинские работники могут создать аналогичную методику будущего, которая будет гордостью России - мощной, поддерживаемой всеми своими участниками и действительно работающей не хуже, чем она работала в прошлом.

Врачи – основа процесса совершенствования ЛПУ. Для проведения преобразований производства медицинских услуг необходимо, чтобы врачи приняли суть новых требований к сути процесса преобразований. Эти новые знания пока не преподаются в медицинских учебных заведениях, хотя они необходимы для работы в современной системе здравоохранения. Действительно, эти знания и навыки имеют настолько большое значение для успешной реализации TQM и должны войти в арсенал врача наряду с «классическими клиническими навыками», которые новая система должна также оберегать и поддерживать. Новые клинические знания и навыки в системе управления качеством подразумевают следующее:

h Способность воспринимать и эффективно работать в условиях общей взаимозависимости. Врачи могут и должны нести максимальную ответственность за все, что происходит во время лечения пациента в клинике, однако теряет смысл утверждение, верное когда-то, что все основные процессы лечения происходят при взаимодействии отдельного врача с одним пациентом. Почти все виды сложной медицинской помощи и большая часть лечения должны основываться на надежном, ясном и взаимно уважительном сотрудничестве медицинских работников различных специальностей. С точки зрения метода TQM, большинство ключевых процессов в здравоохранении обладают взаимно пересекающимися функциями.

Для того, чтобы эти процессы протекали наилучшим образом, охраняя интересы тех, на обслуживание которых они направлены, необходимо тщательно и подробно развивать внутренние связи в этих процессах. В организациях, использующих метод TQM, персонал на производственном конвейере учится задавать друг другу такие вопросы, как: «Что именно я должен сделать, чтобы как следует выполнить эту работу?» и «Насколько я удовлетворил твои потребности?». Эти своеобразные внутренние «потребители и производители» услуг будут стараться выяснять свои взаимные интересы и претензии для лучшего обслуживания друг друга.

В больницах, внедривших метод TQM, для хирурга уже будет обычным явлением регулярно наведываться к медсестрам в процедурные кабинеты и перевязочные, например, с таким вопросом: «Мог ли я сделать что-либо такое на прошлой неделе, что облегчило бы вашу работу?». Будут существовать группы специалистов, занятых общими работами, такими, как сортировка и описание результатов лабораторных анализов или регистрация пациентов для их госпитализации, и у них будет возможность усовершенствовать процесс своей работы с помощью таких методов, как поточные диаграммы, и планировать особые меры по улучшению процессов. В этих условиях место в иерархической структуре, образование и положение будут значить гораздо меньше, чем знание процессов и готовность выдвижения новых идей.

Каким образом большинство врачей будет существовать в среде, которая сознательно стремилась определить такую взаимозависимость и управлять? Несомненно, врачи, как и все другие, готовы воспринять и разделить идеи, однако традиционное распределение ролей в медицине и иерархические структуры могут препятствовать врачам выполнять большой объем работ со взаимно пересекающимися функциями. Требуются новые навыки: умение и готовность слушать профессиональных оппонентов, быть терпимым к людям с другим положением или квалификацией, а также к мнению коллег и понимать, что сам процесс уравнивает возможности каждого. В процессе совершенствования степени и звания не имеют большого значения; важным являются обязательность, знания, открытый тип мышления и, наверное, немного скромности.

h Способность работать в коллективе (команде). В результате осознания взаимозависимости появляется готовность эффективно работать в группах, делить ответственность и отказаться от полной профессиональной самостоятельности, присущей обслуживанию с разделенными функциями. Метод TQM требует проявлений творчества в виде создания полных моделей и активности многочисленных групп, которые вместе могут осознать и исследовать такие процессы, какие не сможет проанализировать никто в одиночку и односторонне. Коллективная работа требует времени. Эффективно работающие в здравоохранении группы почти во всех случаях будут требовать активного участия врачей, а часто - и их руководства. Но, видимо, многие врачи еще не привыкли к настоящей групповой работе. Там, где метод TQM пытались использовать в больницах, выяснилось, что врачи часто неэффективно работают в группах по повышению качества. Они опаздывают или вообще не приходят на совещания, а, если и присутствуют, то подавляют чужие мнения; они иногда выносят решения еще до того, как группа должным образом провела исследование какого-либо процесса. Они обращаются с процессами так, как редко даже ведут себя с пациентами - выносят решение еще до того, как проблема была четко сформулирована и были собраны исходные данные. Если способность работы в коллективе (команде) - особо важный новый навык в клинической медицине, то обучение ему должно входить в учебные планы при получении медицинского образования на всех уровнях.

h Способность воспринимать свою работу как процесс. Свою работу нужно воспринимать как процесс, являющийся предметом постоянного пересмотра и совершенствовании при появлении новых данных и лучших показателей. Эффективное управление качеством начинается с углубленного понимания действительных способов выполнения данной работы, что требует строгих методов и открытого мышления. Для врача, использующего метод TQM, ключевым вопросом при неправильной работе должен быть не вопрос «Кто это сделал?», а вопрос «Каков основополагающий процесс в работе, где, вероятно, мог возникнуть случайный сбой?». Проработать какой-либо процесс в медицине гораздо труднее, чем в других областях деятельности, в основном потому, что многое в способах выполнения работы в медицине унаследовано от прошлого, а не введено осознанно.

Необходимо отметить, что термин «процесс» имеет в методе TQM более емкий смысл, чем обычно в медицине. В методе TQM он означает способ, которым производится работа, с указанием последовательности операций любого вида, клинических или иных.

Акцент на понимание процессов или содержания лечебной работы - первый важный шаг по «изгнанию страха» из сознания исполнителей, являющийся одним из главных положений в методе TQM. Этот страх в медицине понимается как страх стать «козлом отпущения», оказаться некомпетентным или просто в глупом положении (или даже подвергнуться судебной ответственности за неправильное лечение).

Если обвинить в формировании отклонений процесс, а не врача, последнему становится безопаснее излагать соответствующие факты, а всем остальным - начинать работу по совершенствованию этого процесса. Неадекватное поведение врача, расстроенного низкими результатами лечения, может лишь на мгновение доставить окружающим большое удовлетворение, но едва ли даст существенно лучший результат в долговременном плане. С другой стороны, осознание своей работы как живого процесса, может легко привести врача и всех прочих к формуле «Я это делаю Милостью Божией», и в их поведении проявятся элементы воодушевления и сотрудничества, которые будут поощрять к совершенствованию процесса.

h Навыки по сбору, обобщению, анализу и представлению данных о результатах лечения. Процесс повышения качества требует сбора и анализа данных о потребностях пациента, степени их удовлетворения, запросах и предпочтениях пациента, а также данных о результатах лечения. С этими типами данных у врачей существует лишь небольшой опыт работы.

Существует важное связующее звено между оценками состояния здоровья и степенью удовлетворенности пациента лечением, с одной стороны, и методом TQM, с другой. Эти оценки ведутся, ведь любое медицинское учреждение или врач, заинтересованный в повышении качества, конечно, должны систематически делать подобные оценки, иначе как же они смогут управлять процессами? Если метод TQM станет основой будущего развития отечественного здравоохранения, то врачи должны не только принять, но и с энтузиазмом отнестись к оценкам результатов лечения. Кроме того, поскольку никакой индивидуальный опыт врача не достаточен для получения правильных выводов о результатах лечения, врачи должны быть настойчивыми и умелыми при тщательном отборе коллективных данных, заносимых в общие базы данных, для того, чтобы можно было лучше понять различия в подходах. Целью получения таких обобщенных данных является не составление мнения или наказание отдельного врача, а обучение и совершенствование для всех.

h Навыки по “проектированию” практической работы. В атмосфере подозрительности и страха, в которой функционирует большая часть системы здравоохранения, протоколы и директивы для клинической практики в прежние годы водились к занудливым нотациям. Испуганные плательщики требуют использования единых стандартных протоколов для оценки качества и эффективности деятельности врачей. Врачи и ЛПУ отрицательно относятся к протоколам лечения, считая их «поваренными книгами медицины», что отрицает лечение как искусство врача и угрожает его самостоятельности. В этой полемике часто упускается из виду такой простой факт, что самые осторожные из искусных врачевателей часто используют специальные программы руководства в своей собственной практике.

Строители используют в своей работе проекты, повара - рецепты, учителя - планы уроков, художники - наброски, а врачи, возможно, самим себе и не признаваясь, использовали диагностические и терапевтические рекомендации в качестве руководства к действию, которые часто спускались сверху, «от шефа». Эта практика существовала столько, сколько существует практическая медицина.

В деле повышения качества специальные протоколы лечения - установление намеченных методов и действий - могут стать весьма полезными. Если бы кардиохирург каждый раз заново изобретал бы процедуру аортокоронарного шунтирования, то операции не проходили бы так гладко. Педиатр, который основательно пересматривал бы подход к предварительному лечению астмы для каждого отдельного случая, просто бы терял время.

Страх врачей перед клиническими протоколами возникает не по вине самой идеи, а скорее от возможностей злоупотребления ими. Правильно используемые, хорошо продуманные «стандартные процедуры» могут повысить качество, надежность и эффективность лечения без ущерба для авторитета тех, кто их использует. Врачи, заинтересованные в методе TQM, захотят ознакомиться с методами составления, пересмотра и выполнения некоторых стандартизированных программ управления процессом лечения пациентов (которые часто называют алгоритмами), протоколами или директивами. Для таких врачей алгоритмы будут играть такую же роль, как и проекты для строителей или протоколы испытаний для исследователей. Используемые таким образом алгоритмы лечения не будут вызывать неприятия врачей и будут служить средством обучения и совершенствования.

h Навыки по сбору, обобщению, анализу и представлению данных о процессах клинической работы. Измерение наиболее важных показателей внутри самих процессов оказания медицинской помощи зачастую является даже более сложной задачей, чем оценка результатов лечения, однако и это возможно, если врачи обладают достаточной ответственностью и верой в важность этой работы. «Ключевые показатели процесса» - это такие показатели процесса клинической работы, которые самым тесным образом связаны с достижением желаемых результатов и удовлетворением потребностей пациента, которые являются частью системы оценок любой организации с развитым контролем качества.

По нашему мнению, отечественное здравоохранение может позаимствовать у промышленности простые методы измерения и представления тех показателей процесса работы, которые обусловлены введением изменений. Основные средства улучшения качества включают в себя такие простые графические приемы, как построение поточных диаграмм, гистограмм и текущих карт, а также более сложные методы, как карты контроля, которые могут помочь любому работнику с минимальной подготовкой понять сущность изменений в изучаемой системе. Эти графические средства, а также положительное отношение к оценкам, как результата лечения, так и процесса клинической работы, должны стать частью «клинического арсенала» врача, относящего себя к медицинской школе будущего.

h Навыки взаимодействия с пациентами. Все современные пользователи метода TQM пытаются достичь непрерывного усовершенствования методов производства медицинских услуг, опираясь на запросы и потребности пациентов, для чего разрабатываются и используются некоторые подходы к определению этих запросов и степени их удовлетворения. Эффективность производства медицинских услуг означает способность удовлетворять потребности потребителей/пациентов без потерь качества.

Главный принцип TQM - удовлетворять потребности тех, кто зависит от вас - подразумевает наличие уровня диалога и разделения функций, необходимого для медицинской практики. Пациенты привыкли к пассивной роли - принимать советы врачей, не выясняя для себя особых подробностей. Врачам стало удобно верить, что они чувствуют потребности пациентов или могут судить о их нуждах лучше их самих. Мы предполагаем, что подобные издержки и расхождения происходят в результате глубоких различий между невыраженными предпочтениями пациентов и неправильно понятыми намерениями врачей. Часто пациент, страдающий, например, простатитом, может с помощью врача высказать совершенно другой набор относительных симптомов, чем может предполагать сам врач. Без гласной информации о риске, пользе и предпочтениях врач и пациент могут сделать вместе такой выбор, который они никогда не сделали бы, располагая более полной информацией.

Хороший врач часто начинает встречу с пациентом с вопроса «Чем я могу быть Вам полезен?». Согласно методу TQM, необходимо расширить постановку этого вопроса в область личных и организационных отношений и после оказания помощи задать второй вопрос: «Насколько хорошо я обслужил Вас?».

h Навыки по сотрудничеству с администраторами-немедиками в медицине. Один из самых заметных побочных эффектов, ведущих к увеличению кризисных явлений в здравоохранении США - антагонизм врачей и администраторов больниц не имеющих профессиональной медицинской подготовки. Это явление принимало угрожающие масштабы. Медицинский персонал больниц затрачивал массу своего рабочего и нерабочего времени на критику, сомневаясь и спрашивая о мотивах принятия решений администраторов-немедиков. «Они ничего не понимают в медицине», - говорили о них врачи. Администраторы, в свою очередь, были недовольны врачами, которые казались им неуправляемыми или не желающими работать в реально сложившихся организационных рамках. Конфликт такого рода неразумен и дорогостоящ, и метод TQM его отвергает. Пациентов, как правило не интересуют внутренние междоусобицы. Практика показывает, что большинство их не представляет сколько времени и энергии врачи тратят на совещаниях с администрацией ЛПУ, пытаясь выяснить, как сделать лечение эффективнее.

В последние годы в США конфликт между медицинским персоналом и администрацией ЛПУ принял несколько другой оборот, когда сформировалась новая специальность - врач-администратор. Как правило, это талантливые и высококвалифицированные специалисты с двойным образованием, часто обрекают себя на трудную жизнь, подвергаясь критике коллег с обеих сторон, считая терпимость с обеих сторон несбыточной. Такая специальность, как врач-администратор, еще довольно редка в России.

Метод TQM не даст эффекта, если будут существовать эти глубокие расхождения между администрацией ЛПУ и практикующими врачами. Процесс лечения в современной медицине сложен, и в нем часто пересекаются сферы интересов врачей и администраторов, а совместимость интересов не учитывается. Для повышения эффективности процессов лечения необходимо сотрудничество.

h Программы сотрудничества администраторов и клиницистов. Программы объединения усилий, очевидно, могут способствовать сотрудничеству администраторов и работников здравоохранения, но хорошая осведомленность и уважение должны расти в обеих сферах, а решение не должно приниматься в зависимости от тех немногих, кто устраняет разрыв сами выбором своей деятельности. Для достижения эффективной работы врачам-администраторам требуется высокий профессионализм в обеих областях, за которые они несут ответственность и должны быть признаны обладающими подобными навыками. Особенно важно, чтобы они были признаны как руководители практической медицины - только тогда их коллеги будут признавать их лидерство и поручать им решение многих важных управленческих и административных проблем, что будет иметь большой эффект при внедрении их в медицинскую практику.

Тем не менее, для должного уровня внедрения TQM завтра будет недостаточно просто иметь небольшое число высокообразованных и одаренных врачей-администраторов. Практикующие врачи и высокообразованные клиницисты также будут нуждаться в приобретении навыков управления и количественного анализа результатов. Участковые врачи и врачи общей практики для выполнения своей ответственной миссии «привратников» и врачевателей должны разбираться в теории принятия решений и теории вероятности. Они должны уметь извлекать преимущества из технологии использования компьютеризованных медицинских информационных систем и из доступа через них к данным о пациентах для уточнения решения - направить на лечение или обеспечить лечение, а в случае обеспечения лечения выбор такого его вида, для которого имеется самая высокая вероятность получения благополучного результата. Однако, для освоения технологий современного управления качества в медицине практикующим врачам потребуется консультант – эксперт, который имеет высокий уровень, как медицинской, так и управленческой подготовки. Именно этот специалист даст своевременные разъяснения по вопросам управления в новых условиях.

Потребность в консультантах - экспертах с навыками администратора и умением количественных оценок в формирующейся системе ценностей достаточно высока и по мере реализации совершенствования управления ЛПУ будет только возрастать. В то же время от клинического лидера зависят изменения, отвечающие на требования повышения качества медицинского обслуживания. В предыдущие годы предполагалось, что результаты медицинской проверки/экспертизы, согласительных совещаний и внедрения клинических рекомендаций будут приняты практикующими врачами. Этого не случилось. Позволим себе предположить, что это станет возможным лишь благодаря усилиям клинических лидеров-руководителей, которые пока только начинают появляться.

Клинический лидер должен пользоваться всеобщим авторитетом. Он (или она) должен быть в высшей степени компетентным при совместной проверке деятельности клиники и установлении общих рекомендаций, в соответствии с которыми будут приниматься решения. Такой руководитель должен обладать навыками администратора и количественных оценок, необходимыми для «управления» группой коллег, в которой он (или она) является признанным лидером. Конечно, это потребует дополнительной подготовки и стимулирования в начале работы, но со временем количественные навыки станут неотъемлемой частью обучения в клинике и вообще в медицинской практике.

Вопросы
　
Каким методам обеспечения качества отводилось основное внимание до середины 60-х годов ХХ века?
　
Какой уровень восполнения потерь связаны с низким качеством выпускаемой продукции (устранением барака)?
　
Перечислите основные этапы процесса обеспечения качества продукции.
　
Что являлось в основными целями функционирования «кружков качества» К. Ишикавы?
　
Каковы взаимоотношения «общего менеджмента» и «менеджмента качества»?
　
Что входит в систему менеджмента на основе качества (MBQ)?
　
Дайте характеристику системной модели обеспечения качества.
　
Что необходимо для эффективной работы системы обеспечения качества?
　
Дайте подробную характеристику 4 этапу развития системы управления качеством (внедрения стандартов ИСО серии 9000)
　
Какие тенденции развития формируются в системах по обеспечению качества продукции на современном этапе?
　
Каковы перспективы внедрения TQM в отечественных ЛПУ?
　
Перечислите основные направления работ по улучшению управления качеством медицинских услуг.
　
Какова роль практикующий врачей ЛПУ в становлении системы TQM?
　
Какова роль врачей-администраторов во внедрении системы TQM?
　
Каковы источники конфликтов между практикующими врачами и врачами-администраторами?