Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Глава 4. Системный подход к управлению качеством медицинской помощи

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Управление качеством медицинской помощи / Глава 4. Системный подход к управлению качеством медицинской помощи
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 11043; прочтений - 7906
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Глава 4. Системный подход к управлению качеством медицинской помощи

Оценка качества товаров и услуг с давних пор считается инновационным процессом. Он представляет собой подготовку и осуществление инновационных изменений и складывается из взаимосвязанных фаз, образующих единое, комплексное целое. В результате этого процесса появляется реализованное, использованное изменение – инновация. Для осуществления инновационного процесса большое значение имеет диффузия (распространение во времени уже однажды освоенной и использованной инновации в новых условиях или местах применения). Инновационный процесс имеет циклический характер. Учет этих моментов будет способствовать созданию гибких систем организации и управления качеством медицинской помощи.

Современные процессы по обеспечению качества в медицине достаточно сложны и требуют проведения анализа закономерностей их развития. Для этого необходимы специалисты, занимающиеся различными организационно-экономическими аспектами управления КМП – менеджеры по управлению КМП. Они должны обладать научно-техническим, экономико-психологическим и медицинским потенциалом знаний и умений.

Для рыночной экономики характерна конкуренция ЛПУ, заинтересованных в обновлении продукции (товаров и услуг). Менеджеры по управлению качеством медицинских товаров и услуг могут действовать в различных организационных структурах (вузы, научные общества, НИИ, ЛПУ общего и специализированного профиля и др.), выполняя функции создания творческих коллективов, поиска и распространения новшеств, формирование портфеля заказов на научные исследования и разработки по управлению КМП.

В рыночной экономике уравнены права производителей и потребителей новшеств. Они сами находят себя на рынке и их взаимоотношения регулируются сходными механизмами. При этом их мотивации исходят из финансового выигрыша и максимизации потребительского эффекта. Иными словами, связь между производителем и потребителем осуществляется через реальные, определенные рынком критерии – это, прежде всего, цена и качество производимой продукции (медицинской услуги). Нужно учитывать, что в рыночных условиях в рамках конкуренции множества производителей потребитель изначально имеет определенное преимущество. Например, в современной стоматологии именно потребитель выбирает наиболее предпочтительные свойства услуг, т.е. качество новых стоматологических услуг, появившихся на рынке, определяется в первую очередь как степень соответствия его требованиям.

Показатели качества (медицинские, технико-экономические, эксплуатационные и др.) определяемые соответственными стандартами, контролируются производителями и органами управления здравоохранением через систему лицензирования и аккредитации ЛПУ независимо от формы собственности.

4.1. Основные подходы к управлению качеством при производстве товаров и услуг

В реальных условиях модернизации отечественного здравоохранения необходим поиск амбиционных руководителей, которые бы не боялись, а наоборот искали инновационные проекты, решительно внедряли бы современные методы управления ЛПУ для достижения отраслью высот по существенному улучшению доступности и качества медицинской помощи населению. В связи с недостатком времени на разработку собственных отечественных моделей управления в условиях переходной экономики, в качестве инноваций можно было бы использовать наработки научного менеджмента экономически развитых стран, таких, как Япония, США, Германия, Канада, Великобритания и др.

В последние годы западная концепция менеджмента продолжает трансформироваться, захватывая различные системы государственного управления, в том числе и государственных учреждений социального плана. Среди основных направлений трансформации управления эксперты выделяют три основные группы: устранение малопроизводительных структурных звеньев с целью повышения эффективности управления, а также совершенствование структуры для облегчения функции контроля; создание стратегически эффективной структуры при внедрении инновационных стратегий; внедрение новаторских организационных концепций в рамках распространения нового понимания организаций.

Управление качеством в отечественном здравоохранении – это как раз та инновационная стратегия, в которой нуждается не только высший менеджмент отрасли на федеральном уровне, но и значительные группы линейных менеджеров, работающих в самых разных медицинских учреждениях. Поскольку разработка и реализация инновационных проектов проходят долгий путь от идеи до готового решения, их принято рассматривать в виде инновационного цикла, охватывающего три фазы:

    1. прединновационную,
    2. инновационную,
    3. производственную.

Для принятия решения ключевой является прединновационная фаза. Только при глубоких комплексных и разнонаправленных исследованиях на этой стадии, обеспечивающих высокий уровень обоснованности, инновационная идея может воплотиться в детально проработанный проект с последующей реализацией во второй и третьей фазах цикла. Естественно, что в рамках первой фазы реализации инновационного проекта следует рассмотреть риски и непредвиденные расходы. Как те, так и другие, учитывались всегда, однако в современных условиях их круг существенно расширился. Для административного управления он может быть сведен к следующим трем взаимосвязанным группам:

  • политические риски — изменение политики государственного регулирования охраны здоровья населения, возникновение политической нестабильности или форс-мажорных обстоятельств;
  • экономические риски — недостаточная степень точности оценки ресурсов или затрат, уровня инфляции и др.;
  • технические риски — недостаточная степень точности анализа надежности используемых в проекте управления качеством медицинской помощи технологий.

В экономически развитых странах сформировалась система консультационных фирм или так называемых учреждений инфраструктуры, которые предоставляют различные услуги в области принятия инновационных решений, анализа и обоснования предпроектных и проектных исследований, помогая прояснить перспективы реализации проекта, снизить степень неопределенности и риска для разработчиков. Вместе с тем стоимость таких услуг - исследование и определение благоприятных экономических условий, предварительный технико-экономический анализ проектной идеи, технико-экономические исследования вариантов проектных решений до принятия инновационного решения, даже по небольшим и средним проектам составляет значительную величину от 1,5-5,5% стоимости проекта.

Нам представляется, что метод непрерывного управления качеством производства медицинских услуг - это инновационный проект, основанный, в первую очередь, на партнерстве администрации медицинских учреждений и медицинского персонала сегодня наиболее актуален, как для производителей, так и для потребителей медицинских услуг. Чтобы это партнерство врачей, администраторов и пациентов было эффективным, необходимо, чтобы врачи и медицинские сестры понимали и участвовали в решениях по управлению, а администрация ЛПУ в свою очередь понимала и содействовала реализации задач по производству качественных медицинских услуг. Что же относительно потребителей – пациентов, то последние через систему попечительских структур (попечительские советы ЛПУ), также должны активно принимать участие в управлении производством качественных медицинских услуг.

Выбор приоритетных направлений исследований и разработок по управлению качеством продукции играет важную роль в государственной политике по охране здоровья населения. Следует отметить, что в странах с рыночной экономикой системы управления качеством делают акцент на предотвращение ошибок именно на стадии научных и конструкторских проработок, чтобы предотвратить возникновение дефекта или устранить его, не доводя до окончательной стадии производства изделия или услуги

Опыт Японии подтверждает, что только благодаря целенаправленной работе по воспитанию чувства ответственности у персонала за уровень качества работ удалось достичь лидирующего положения по качеству товаров и услуг. Для России одним из факторов повышения уровня качества производимой продукции является международное сотрудничество в области управления качеством, в частности, закупка за рубежом лицензий, внедрение в практику международных стандартов и т.п.

Внедрение инноваций в ЛПУ по реализации современных методов управления качеством формирует постановку и решение новых задач. Как врачам, так и администраторам потребуются новые знания, которые будут включать в себя: способность работать в междисциплинарных группах. Управление отраслью здравоохранения придется рассматривать как постоянно меняющийся и модернизируемый процесс, решающий проблемы сбора и интерпретации данных о потребностях, степени удовлетворенности пациента производимыми медицинскими услугами, о результатах его лечения, а также содействие обмену информацией медицинского персонала и пациентов.

В международной практике в настоящее время сформировались определенные принципы управления производством качественной продукции. В упрощенном варианте их можно свести к административному и экономическому подходам.

Административный подход. Предполагается повышение уровня качества выпускаемой продукции до 100%. Качество продукции расчленяется по стадиям цикла жизни продукции, изделия. Цикл жизни изделия начинается с маркетинговых исследований и разработок, включает производство, реализацию, эксплуатацию и утилизацию или потребление. Выделяются и исследуются этапы и операции, наиболее способствующие образованию дефектов. Возникающие дефекты разбиваются по видам. Для всех видов дефектов предлагаются меры по предотвращению образования дефектов и доведению уровня качества до 100%.

При административном подходе получение брака рассматривается как чрезвычайное происшествие, которое необходимо устранить любой ценой!

Экономический подход к проблеме качества основывается на чисто экономической точке зрения. Работа по предотвращению образования дефектов проводится примерно также, однако при этом расчетный уровень качества продукции ставится в зависимость от экономически целесообразной величины затрат для его достижения. Рубль, вложенный в обеспечение качества, может на каком-то начальном этапе работы принести десятки, а то и сотни рублей дохода. По мере дальнейшего увеличения затрат на обеспечение качества происходит снижение соответствующей отдачи на вложенную денежную единицу.

Увеличение затрат на обеспечение качества приводит к тому, что на каждый вложенный рубль полученный эффект также будет равен одному рублю дополнительного дохода. При больших затратах вложения будут давать меньшую отдачу. Этот предел при экономическом подходе позволяет выбрать оптимальный уровень качества. Затраты ЛПУ, связанные с браком и возникновением доводки некоторых изделий и услуг в процессе производства и эксплуатации до установленного стандартом уровня качества, относят к неизбежным экономическим потерям.

Вполне естественно, что с исторических позиций в более раннем временном промежутке сформировалось административное управление качеством. По мере развития технологий, появления наукоемких производств затраты на обеспечение качества стали сравнивать с тем эффектом, который от него ожидают. Произошла трансформация понятия «качество» в экономическую категорию. Это не означает, что от концепции административного управления качеством отказались. Следует отметить, что в реальной ситуации отечественного здравоохранения многие принципы концепции административного управления продолжают оставаться основополагающими. Однако в последние годы они были дополнены экономическим содержанием.

Модернизация производства товаров и услуг, так или иначе, связана с разработкой и внедрением новых технологий, поэтому эволюция технологий и уровень качества - это взаимоувязанные элементы единой иннновационной системы развития здравоохранения. Различают несколько этапов эволюции технологий.

Первый этап современной эволюции технологий характеризуется возникновением и распространением технологического комплекса нововведений. Нововведения этого комплекса обеспечили интенсивную передачу человеком технике функции непосредственного воздействия на природную реальность - предмет труда. Создавались и распространялись обрабатывающие и измерительные инструменты, устройства, механизмы, которые, в отличие от ранее существовавших, могли использоваться и в качестве орудий машин.

Второй этап связан с распространением энергетического комплекса нововведений. Нововведения этого комплекса обеспечивают интенсивную передачу человеком технике функции энергетического обеспечения технологических воздействий. Результат возникновения и распространения энергетического комплекса нововведений - это использование машин, которые могут быть автоматизированы, переход к индустриальному развитию.

Третий этап технологического развития представляет собой возникновение и распространение управленческого комплекса нововведений, который обеспечивает интенсивную передачу человеком технике функций управления процессами. Распространение комплекса является переходом к использованию автоматических машин, автоматизированных систем управления, информационных технологий, переходом к индустриальному, а затем и к постиндустриальному развитию.

Комплексы технологических нововведений, распространяющиеся с началом индустриального развития, включали управляемые человеком машины, а затем и автоматические машины, различающиеся предметом трансформации. Первоначально им являлось вещество, затем к веществу добавилась энергия и, наконец, информация. Последовательно возникали и распространялись: машины для трансформации вещества (МВ), машины для трансформации энергии (МЭ); машины для трансформации информации (МИ). Далее им на смену стали приходить автоматы для обработки вещества (АВ) и обработки энергии (АЭ), автоматы для обработки информации (АИ).

Передача все большего количества функций от человека технике обусловливает постоянную тенденцию роста роли человека в производственных системах, так как за человеком сохраняются все более важные и сложные функции, по мере передачи технике более простых. Функции человека все более сосредоточиваются в сфере управления.

Технологические уклады. Распространение нововведений в процессе эволюции технологий носит циклический и комплексный характер, оно принимает в экономике форму замкнутых воспроизводственных контуров технологических укладов, в рамках которых используются совместимые технологии, а также формы организации производства и управления. Длительность жизненного цикла уклада в экономике развитых стран соответствует трем циклам Кондратьева, причем одновременно в экономике функционирует в основном до трех укладов.

Периоды распространения технологических укладов и комплекс технических инноваций – процессы взаимосвязанные с точки зрения уровня производительности труда. Весьма интересны средние оценки периодов распространения технологических укладов и комплексов технических нововведений в странах - лидерах мировой экономики по производительности труда (табл. 4.1.).

Таблица 4.1. Периоды распространения технологических укладов и технических нововведений в странах - лидерах мировой экономики по производительности труда

Номера укладов

1

2

3

4

5

6

Ведущие технические

новшества

МБ

комплекс

МВ и МЭ

комплекс

МВ, МЭ

и МИ

комплекс

МЭ,МИ

и АВ

комплекс

МИ,АВ

и АЭ

комплекс

АВ.АЭ

и АИ

Начало интенсивного

распространения (год)

1725

1775

1825

1875

1925

1975

Максимум распростра-нения (год)

1775

1825

1875

1925

1975

2025

Время отмирания

(год)

1875

1925

1975

2025

2075

2125

Первый технологический уклад представлял собой воспроизводственный контур, ведущим элементом которого являются машины для трансформации веществ; во втором ведущую роль играет комплекс машин для трансформации вещества и энергии; в третьем — комплекс машин для обработки вещества, энергии и информации.

Четвертый технологический уклад - воспроизводственный контур, в котором ведущую роль играет комплекс, где на смену машинам для трансформации вещества пришли автоматические машины - автоматы. Пятый уклад - это контур комплекса автоматов для трансформации вещества и энергии и машин для обработки информации, шестой - контур комплекса автоматов для обработки вещества, энергии и информации.

Типичными представителями техники четвертого уклада являются автоматические линии, используемые в массовом производстве и требующие участия человека в переналадке при переходе на выпуск новой продукции. Представителями пятого уклада являются гибкие автоматизированные производства, позволяющие без участия человека производить широкую номенклатуру продукции.

Эволюция технологий тесно связана с эволюцией форм организации производства и методов управления. При этом изменяется ценность ресурсов. После окончания мирового экономического кризиса 30-х годов прошлого века получили определенные преимущества человеческий капитал и новые технологии. Ранее, в индустриальный период, наибольшую отдачу можно было получить, используя труд, капитал и природные ресурсы. Последующие мировые экономические катаклизмы только усиливали роль человеческого капитала и новых технологий, но самое главное это то, что особую роль стали играть обновленные функции управленческого персонала и инновационные методы управления.

Некоторые особенности управления производственными конвейерами в промышленности и медицине. Непрерывное совершенствование и обновление систем и методов управления стало необходимостью и реальным фактором успеха деятельности бизнес сообществ, предприятий и организаций. Особое значение инновации в управлении стали играть в тех отраслях народного хозяйства, где возможности применения автоматических линий массового производства товаров и услуг были ограничены или сведены к минимуму. К таким производственным линиям следует отнести и сферу производства медицинских услуг, где реализация гибких автоматизированных производственных конвейеров без участия «ручного труда» практически невозможна. В этой связи в сфере производства медицинских услуг невозможно представить формирование какой-либо услуг без участия врача или медицинской сестры, что только усложняет управление производственными процессами, а уж, тем более, процессами управления качеством.

Достаточно давно Абрахам Маслоу в книге Maslow on Management (1995 г.) высказал мнение о том, что разные люди требуют разного подхода и разного стиля управления, убедительно аргументируя свою точку зрения. Но пока, к сожалению, мало кто обращает внимание на его мнение. В настоящее время многие руководители отрасли здравоохранения в качестве фундаментальном представлении об управлении персоналом используют правильный и единственный с их точки зрения способ управления. Он базируется на представлении о том, что весь медицинский персонал, работающий на данную медицинскую организацию, является ее сотрудниками, трудится полный рабочий день и полностью зависит от места работы, поскольку она обеспечивает ему средства к существованию и возможность служебного роста. Это представление дополняется тезисом о том, что все врачи, медицинские сестры и другие работники, - это подчиненные. Более того, повсеместно среди руководителей ЛПУ распространено мнение о том, что подавляющее большинство сотрудников либо не обладают достаточным уровнем квалификации, либо вообще не способны качественно выполнять порученную им работу.

Много лет назад, когда эти представления были сформулированы впервые, они были довольно близки к реальности и могли считаться правильными. Но сегодня они безнадежно устарели. Большинство специалистов, работающих в ЛПУ, действительно являются работниками этого учреждения. Но при этом достаточно велико (и постоянно растет) количество работников, которые, работая в данном ЛПУ, не являются его работниками в прежнем значении этого слова, не говоря уже о том, что они работают неполный рабочий день. Они могут работать по контракту с подрядившей их компанией (например, с независимой фирмой, которая осуществляет техническое обслуживание данного ЛПУ, Это «внешние совместители», «временно работающие» или «работники, занятые неполный рабочий день». Все шире распространяется практика найма персонала по договору на условиях выплаты гонорара или по контракту на определенный период, причем на таких условиях работают обычно самые опытные, знающие и потому наиболее ценные для организации сотрудники.

Но и те сотрудники ЛПУ, которые работают на условиях полного рабочего дня, далеко не всегда являются «подчиненными» или «неквалифицированными», даже если занимают невысокие должности. Все чаще на этих должностях оказываются работники умственного труда и весьма квалифицированные специалисты. Однако эти работники со своим огромным багажом знаний - никак не подчиненные, а скорее «помощники». Ведь по окончании стадии ознакомления со своими обязанностями помощник просто обязан знать о своей работе больше собственного руководителя, иначе от него не будет никакой пользы. Более того, работник умственного труда (врач, медсестра, лаборант и др.) принимается на работу именно при условии, что он знает о своей работе больше кого бы то ни было в медицинской организации. Например, главный врач больницы имеет весьма смутное представление о работе специалистов биохимической лаборатории или кабинета физиотерапии, что не является препятствием для руководства ЛПУ.

Безусловно, работники умственного труда (врачи и медицинские сестры) являются «подчиненными» в том смысле, что они зависят от «главного врача», который принимает их на работу и увольняет, поощряет и наказывает и т.д. Но руководитель может хорошо работать только в том случае, если так называемые подчиненные принимают на себя ответственность за его обучение, другими словами, если они согласны постоянно подсказывать начальнику, для чего нужны биохимические исследования или физиотерапевтические процедуры, как они должны проводиться и какими должны быть результаты деятельности в соответствующих областях. В свою очередь «подчиненные» зависят от руководителя, потому что именно он определяет общее направление деятельности. Они зависят от руководителя ЛПУ, потому что он подводит общий итог их работы.

Другими словами, в современных условиях взаимоотношения «начальника» и «подчиненных» больше напоминают взаимоотношения дирижера оркестра и музыканта. Руководитель ЛПУ, принимающий на работу врачей, не в состоянии, как правило, выполнить работу своего подчиненного, также как дирижер оркестра не обязательно умеет играть на трубе. В свою очередь, специалист зависит от начальника, поскольку тот задает направление деятельности и сообщает итог этой деятельности в масштабах всей организации, т.е. определяет стандарты, систему ценностей, производительность труда и результаты. И также, как оркестр может свести на нет усилия самого лучшего дирижера, - и уж тем более самого деспотичного, - работники умственного труда могут саботировать указания даже самого способного руководителя, не говоря уж о руководителе с диктаторскими наклонностями.

Параллельно растет число штатных сотрудников ЛПУ, работающих полный рабочий день «с окладом согласно штатному расписанию», но которым требуется такой стиль руководства, как если бы они работали добровольно. Разумеется, они работают не бесплатно. Но хорошие специалисты отличаются высокой мобильностью. Они могут уволиться с работы в любой момент. У них есть собственные «средства производства» - их знания.

Последние годы изучения поведения медицинского персонала со всей определенностью показали нам, что деньги не всегда являются единственным стимулом к высококачественному труду. Что же стимулирует работников, в особенности специалистов высокого класса? Оказывается, то же самое, что стимулирует добровольцев. Как мы знаем, добровольцы получают от работы больше удовлетворения, чем служащие, работающие за жалованье, причем как раз потому, что трудятся бесплатно. Прежде всего, им нужно видеть задачу, проблему, требующую решения. Они должны знать миссию организации и верить в нее. Им необходимо постоянное повышение квалификации. Они должны видеть результат.

Какой из всего этого можно сделать вывод? Разными группами персонала ЛПУ следует управлять по-разному. Все чаще медицинским персоналом следует управлять как «партнерами», а партнерство уже исключает «управление», поскольку предполагает равенство участников. Партнеры не могут приказывать друг другу. Они могут только убеждать друг друга. Следовательно, можно сказать, что менеджмент в управлении качеством все больше становится похожим на «маркетинговую деятельность». А в маркетинге никто не начинает с вопроса «Чего мы хотим?» Все начинается с вопросов: «Чего хочет другая сторона? Каковы ее ценности? В чем состоят ее цели? Каких результатов она хочет достичь?»

Может быть, в реальных условиях следует сформулировать задачу по-другому и вообще отказаться от «управления кадрами». Исходной точкой, как теории, так и практики может стать «управление, ориентированное на высокий уровень производительности и качества». Исходной точкой может стать определенный результат. Производительность работника умственного труда (врача, медсестры и пр.) должна, по всей видимости, стать целью управления персоналом, как повышение производительности малоквалифицированного рабочего было целью управления персоналом на протяжении прошедшего столетия, со времен Фредерика Уинслоу Тейлора. Для этого потребуются, помимо всего прочего, совершенно иные подходы к медицинскому персоналу ЛПУ и к результатам их работы с целью сделать максимально производительными специфические навыки, знания и умения каждого отдельного врача, медсестры и др.

Многообразие субъектов, объектов и, соответственно, форм деятельности - характерная особенность здравоохранения. Существует три основных типа медицинских учреждений, соответствующие трем секторам современного общества (государственные, частные и некоммерческие), каждый из которых имеет свою специфику, однако разные варианты управления ЛПУ, так или иначе ориентированы на «высокий уровень производительности и качества». Думается, что в реальной ситуации было бы опрометчивым рассматривать государственную форму оказания медицинских услуг как изживающую себя, определять ее как просто антипод рынка.

Государственный сектор - важнейшая, незаменимая область реализации особой системы социальных ценностей, присущих современному обществу. Задача сегодня состоит в том, чтобы, используя его специфику, выработать такие подходы к управлению государственными ЛПУ, которые позволят этому сектору в современных условиях реализовать свой потенциал и возможности в достижении целей, которые государство ставит в сфере здравоохранения. В условиях формирования рыночных отношений в России рост затрат на функционирование медицинских учреждений в связи с увеличением объема их деятельности и диверсификацией запросов населения, с одной стороны, и невозможность до бесконечности увеличивать государственные ассигнования на здравоохранение, с другой стороны, неизбежно вызывают к жизни новые формы организации производства медицинских услуг. Наиболее показательным проявлением новых тенденций в управлении отечественным здравоохранением является появление частных медицинских организаций с присущими им особенностями.

Негосударственный сектор – альтарнатива государственному сектору. Он в меньшей мере подвержен инерции, быстро реагирует на вызовы рынка медицинских услуг, инновационные призывы и запросы населения. В таких медицинских организациях высок уровень влияния на её развитие и эффективность учредителей (физических и/или юридических лиц), а основную часть финансирования представляют личные средства граждан. Помимо различия в финансировании медицинские организации негосударственного сектора отличаются от государственных также тем, что:

  • управление ими имеет большую гибкость, в частности, управленцы, пользуются большей свободой в принятии решений, и процесс управления, соответственно, имеет более персонифицированный характер;
  • принятие управленческих решений диктуется прежде всего экономическими параметрами, проявляется особая чувствительность к затратам, т.е. в частных организациях строго соблюдается принцип прямой взаимосвязи между доходами и расходами.

Все это позволяет частному сектору лучше удовлетворять индивидуальные запросы пациентов на более высоком технологическом уровне, обеспечивая высокое качество обслуживания. Именно в этом отношении частные медицинские учреждения составляют реальную конкуренцию государственному сектору. В то же время не следует забывать, что как это ни кажется парадоксальным для организаций, в задачи которых входит забота о здоровье людей, они по своей сути являются организациями коммерческими, т.е. создаются, прежде всего, для извлечения их владельцами материальной выгоды.

В отечественном здравоохранении существует и так называемый “третий сектор”, образуемый некоммерческими организациями. Этот термин появился в США в 70-е годы и должен был отразить тот факт, что подобные организации рассматривались как своего рода альтернатива, как частным, так и государственным организациям, с присущими им недостатками. В некоммерческих организациях приверженность ценностям, осуществляемым через государственный сектор, сочетается с гибкостью и эффективностью, которые считаются атрибутами рынка.

В числе принципиальных особенностей некоммерческих организаций следует отметить такие, как:

  1. Функционирование на основе принципа добровольности, который выражается в том, что некоммерческие организации возникают как результат намерения их учредителей заняться на некоммерческой основе определенной деятельностью для решения той или иной социальной проблемы. Создание некоммерческой организации осуществляется по решению учредителей, которые действуют исходя из определенной мотивации по собственной инициативе без какого-либо вмешательства со стороны государственных или иных структур. Кроме того, многие некоммерческие организации часто привлекают для выполнения своих задач труд добровольцев.
  2. Некоммерческие организации не ставят своей целью извлечение прибыли и ее распределение между участниками. При ведении коммерческой деятельности, что в принципе им не запрещается, полученные доходы могут быть использованы исключительно в интересах развития организации и достижения поставленных ею целей. Российское законодательство предусматривает, что при превышении доходов некоммерческой организации над ее расходами сумма превышения не подлежит распределению между ее членами (учредителями).

Особенности некоммерческих организаций отражаются и в формах управления ими, в частности, в методах их взаимодействия с государством и частным сектором, во взаимоотношениях между учредителями и управленческим персоналом, в организации труда добровольцев и т.д.

Особое значение в современных условиях приобретает взаимодействие трех секторов в здравоохранении. Формирование так называемой «смешанной экономики благосостояния» отражает тенденцию к объединению усилий различных секторов экономики в обеспечении потребностей населения в медицинских услугах. В настоящее время в западных государствах вполне определенно обозначилась линия на поддержание разумного баланса между различными типами организаций, развитие некоммерческих и частных организаций, более открытую их интеграцию, на конвергенцию в методах управления ими.

Западными учеными в этой области уже накоплен значительный потенциал, который может быть полезен российским ученым и практикам. Изменения в области здравоохранения, осуществляемые в ряде западных стран, и связанные с ними процессы, происходящие в области управления медицинскими учреждениями, вызывают острые дискуссии. Использование ряда управленческих приемов, новых для государственного сектора и заимствованных из сферы бизнеса, получило неоднозначную оценку специалистов.

Можно выделить два принципиально различных подхода. Один из них сводится к тому, что государственным медицинским организациям нужно использовать принципы менеджмента, на которых основана модель управления в частном секторе. При этом упор делается на необходимость сбалансированности доходов и расходов и на жесткость контроля за исполнением бюджета.

Эти взгляды подвергаются сомнению другой группой авторов, считающих, что управление должно прежде всего отражать цели и условия существования каждого сектора. Они исходят из того, что не может быть единого подхода к управлению, применимого в любой организации. При этом отмечается, что даже в рамках менеджмента задачи, которые стоят перед организациями, и те технологии, которые они используют в своей работе, могут существенно различаться. Общепризнано, например, что даже частная модель управления применяется по-разному производственными компаниями и фирмами, занимающимися оказанием услуг. Поэтому если говорить о государственных и частных организациях в здравоохранении, то сущность процесса управления в государственном секторе не просто отличается, но, что самое главное, должна отличаться от системы управления в частном секторе. Определенные виды социальных услуг предоставляются в рамках государственного сектора именно потому, что они должны быть оказаны в соответствии с принципами, отличными от тех, которые исповедуют частные организации.

Все организации, независимо от того, в какой сфере они действуют, сталкиваются с общими проблемами в области управления. На основе общих закономерностей выстраиваются конкретные методы управления в зависимости от тех условий, в рамках которых они применяются. Не является исключением и здравоохранение. Специфика управления ЛПУ обусловлена, прежде всего тем, что здравоохранение - особая сфера деятельности, существенно отличающаяся от других видов деятельности. ЛПУ имеют особые характеристики, которые требуют модификации общих принципов управления или изменения акцентов.

Во-первых, результатом деятельности медицинского учреждения является услуга, что определяет специфический характер взаимодействия ЛПУ с потребителями их услуг. Это, прежде всего, прямой контакт с потребителем и вовлечение его в процесс оказания услуги. При этом пациенты - основные элементы внешней среды для ЛПУ, и каждое взаимодействие с клиентом можно рассматривать как прямой контакт с окружающей средой. Но что наиболее важно, человек не является пассивным объектом, он реагирует на оказываемое на него воздействие (часто не вполне предсказуемо) и тем самым непосредственно влияет на весь процесс работы с ним, становится соучастником этого процесса.

Это, в свою очередь, находит выражение в многовариантности технологий, используемых в работе с клиентом, в особой значимости этических ценностей и принципов, сложившихся в обществе, в принципиально важной роли медицинских работников в процессе оказания услуг. Отсюда вытекает сложность оценки качества и необходимости оказываемых медицинских услуг и, соответственно, результатов деятельности медицинских организаций в целом и труда их сотрудников. Это в большей степени определяет организацию управления в сфере здравоохранения.

Во-вторых, медицинские услуги относятся к социальным услугам. Это означает, что, с одной стороны, они помимо непосредственного эффекта для потребителя имеют и общественный, социальный эффект, а с другой - общество признает важность получения гражданами медицинских услуг и свою роль в их обеспечении медицинским обслуживанием. Не случайно в конституциях многих развитых стран, включая Россию, признается право граждан на охрану здоровья.

Таким образом, среди наиболее существенных признаков медицинских учреждений, связанных с характером их деятельности и оказывающих влияние на процесс управления качеством, специалисты отмечают:

  • сложность определения качества и измерения результатов работы;
  • высокую специализацию основной деятельности, которая часто имеет срочный и неотложный характер;
  • отсутствие права на неопределенность и ошибку;
  • потребность в тесной координации работы различных подразделений;
  • высокую квалификацию сотрудников;
  • необходимость контроля со стороны администрации ЛПУ за деятельностью медицинского персонала;

При этом следует отметить, что подобные характеристики присущи организациям, существующим и в других сферах. В этом смысле ЛПУ, может быть, и не являются абсолютно уникальными структурами. Однако особенность медицинских учреждений состоит в том, что для них характерны все вышеперечисленные признаки вместе взятые, что, в свою очередь, приводит к более интенсивному их проявлению.

Вполне естественно, что в условиях рынка в еще большей мере возрастает значение качества, как экономической категории. Эволюция понятия качество в экономическую категорию в сфере производства медицинских услуг весьма наглядно проявляется в условиях перехода к рынку, когда производителю (ЛПУ) необходимо, не просто освоить выделенные по смете расходов финансовые ресурсы, а выполнить договорной план по производству видов и объемов медицинских услуг. Предоставить соответствующие документы - счета организации плательщику (СМО). Пройти процедуру медико-экономической экспертизы и только после этого на её счет поступят «заработанные» финансовые ресурсы. Но это, при условии, что ЛПУ предоставит пациентам услуги регламентированного договором уровня качества.

В таких условиях, как и в промышленном производстве, работа по повышению качества в медицине, ранее начинавшаяся с заключающих стадий технологического процесса - контрольных операций на выходе, теперь производится на каждой технологической фазе медицинской помощи. Поскольку возникший дефект – отклонение от медицинского технологического стандарта выявить не всегда возможно, то отдельные, уже дефектные, медицинские услуги продолжают влиять на дальнейший процесс оказания медицинской помощи, что требует коррекции со стороны других участков производственной линии.

В наиболее наукоемких и высокотехнологичных направлениях производства медицинских услуг уровень их качества, к сожалению, в течение определенного периода бывает невысок. Поэтому работа в области качества становится не просто важной, а доминирующей. Именно в таких производственных конвейерах в медицине (нейро и кардиохирургия, оперативная эндоскопия, микрохирургия, трансплантология и др.) оказался ярко выражен экономический подход к качеству. Что же относительно административного подхода, то именно в клиниках выше указанной направленности остались некоторые основополагающие принципы, прежде всего принцип, основанный на том, что потребитель должен получать бездефектную продукцию (услуги). Качество медицинских услуг предлагаемой потребителю (пациенту), должно составлять не 90 или 99%, а именно 100%.

В начале XXI века проблема качества стала одним из приоритетов мирового развития. В последние десятилетия в большинстве стран мира созрело твердое убеждение, что высокое качество продукции, товаров и услуг - реальная материальная основа эффективности экономики, укрепления безопасности, защиты окружающей среды, средство для решения социальных задач развития общества. Экономические успехи, как отдельных компаний, так и государств оказались поставленными в зависимость от умения управлять своей деятельностью по критериям качества. Такова общемировая тенденция, и она заслуживает самого серьезного внимания со стороны всех слоев российского общества, в том числе и от медицинских работников.

Экономические и социальные условия в нашей стране стремительно меняются, происходят структурные изменения в экономике, развивается конкуренция, отечественный рынок медицинских услуг открылся для товаров зарубежных производителей, расширяются ассортимент и номенклатура товаров и услуг, ускоряются темпы обновления продукции. Требования потребителей к качеству в здравоохранении быстро растут. Все это предъявляет совершенно новые, высокие требования к работе отечественной промышленности, индустрии медицинских услуг, органов управления здравоохранением.

4.2. Управление качеством медицинской помощи: современные тенденции

Органами законодательной и исполнительной власти Российской Федерации сделано немало для адекватного реагирования на требования нового времени. Принят ряд важных мер по защите прав потребителей, повышению интереса предприятий и медицинских учреждений к выпуску высококачественной продукции (услуг), развитию таких средств обеспечения качества, как стандартизация и метрология, по защите потребительского рынка с помощью сертификации. Для поощрения предприятий и организаций-лидеров учреждены премии Правительства Российской Федерации в области качества.

Серьезное достижение в последние годы наблюдаются в вопросах взаимодействия государственных учреждений и общественности, направленные на улучшение качества в различных секторах народного хозяйства. Наиболее четко это проявляется во взаимодействии Госстандарта России с Академией проблем качества, МОО «МАК — СовАсК» и региональными комиссиями по качеству при главах администраций субъектов Российской Федерации. По инициативе общественности, поддержанной Правительством Российской Федерации, Госстандарт России совместно с другими министерствами и ведомствами, научными учреждениями и общественными объединениями разработал проект Концепции национальной политики России в области качества продукции и услуг.

Однако констатация позитивных сдвигов в организации и осуществлении деятельности в области качества ни в коей мере не должна скрывать серьезных проблем с качеством отечественной продукции, товаров и услуг, в частности проблем низкого качества услуг в отечественном здравоохранении. Практически во всех отраслях народного хозяйства, в том числе и в отрасли здравоохранения, резко сократилась исследовательская и проектно-конструкторская база. В результате производство в нужные сроки товаров и услуг высокого технологического уровня и качества в современной России не имеет достаточного материального и интеллектуального обеспечения.

На отечественный потребительский рынок медицинских услуг проникает немало низкокачественной и фальсифицированной продукции, что вызывает законное недовольство в обществе и снижает безопасность в сфере потребления. Из-за низкой конкурентоспособности доля продукции обрабатывающих отраслей экономики в российском экспорте незначительна, и ее сохранение в таких размерах в ближайшей перспективе, а в будущем тем более, катастрофически опасно, особенно в связи с вступлением России во Всемирную торговую организацию (ВТО).

Предпринимаемые шаги по повышению уровня качества. Многие специалисты по управлению качеством, учитывая тенденции экономического и социального развития в мире, будучи уверенными в необходимости роста национального богатства и благосостояния граждан РФ путем повышения конкурентоспособности отечественных товаров и услуг на внутреннем и мировом рынке, считают необходимым в ближайшее время реализации нескольких направлений обеспечения качества.

  1. Улучшение качества отечественной продукции, товаров и услуг является реальным, действенным и эффективным средством выхода из кризиса и ускоренного решения задач экономического и социального развития нашей страны.
  2. Повышение качества управления, внедрение систем менеджмента качества на предприятиях и в организациях, а также в региональных и федеральных органах государственного управления повышает эффективность всех видов деятельности.
  3. Решение проблем устойчивого улучшения качества управления и производимых продуктов требует от участников процесса производства товаров и услуг, органов государственного управления - координации и совершенствования организационных форм, непрерывных, активных, целеустремленных действий в области законодательства и сфере просвещения.

Для реализации этих направлений отечественные специалисты по управлению качеством считают, что требуется целенаправленная программа действий на различных уровнях управления народным хозяйством современной России, которая в первую очередь должна координировать действия, как по вертикали, так и по горизонтали управления.

Всем субъектам Российской Федерации, предприятиям, корпорациям, фирмам в ближайшие годы необходимо разработать программы, направленные на реальное улучшение качества и повышение конкурентоспособности производимых продукции и услуг, используя для этой цели как отечественный, так и международный опыт, обобщенный в международных стандартах ИСО серии 9000, и приступить к настойчивой реализации этих программ. Одновременно следует принять меры по увеличению числа подготавливаемых специалистов для работы в службах управления качеством продукции, стандартизации, метрологии и сертификации, активизировать работу по подготовке соответствующих научных кадров.

В системе здравоохранения РФ в последние годы надежды специалистов по стандартизации и управлению КМП были связаны с повсеместным внедрением медицинского страхования и формированием рынка страховых услуг. Проводниками идеологии стандартизации и повышения КМП в здравоохранении, должны были являться относительно независимые от чиновников страховые медицинские организации, которые выступали как юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственную лицензию на право заниматься медицинским страхованием. Страховые медицинские организации были призваны:

  • осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе на основе договоров с ЛПУ на оказание медицинской помощи застрахованным гражданам и на оказание медицинских услуг;
  • контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
  • защищать интересы застрахованных граждан.

Сегодня в большинстве субъектов РФ пока еще нет адекватного соответствия нормативной (стандартизованной) и фактической стоимости оказанных медицинских услуг, нет объективных критериев измерения. А поскольку эти измерения субъективны, то создаются условия для получения оплаты в полном объеме производителем медицинских услуг от страховых компаний за некачественную медицинскую помощь. Наличие сертификата у врача, к сожалению, не гарантирует стандартного (приемлемого) уровня качества медицинской помощи потребителям.

Являясь объектом продолжительных политических дебатов, отрасль здравоохранения должна отвечать за показатели своей работы, включая объяснение негативных явлений со стороны здоровья населения. Идеология непрерывного управления качеством требует открытого, честного изучения ошибок и причин неэффективности, которые, по сути, и предоставляют благоприятные возможности для совершенствования отрасли. Эта открытость выглядит детской наивностью в том случае, когда одна и та же информация может быть с готовностью превращена в оружие для наступления на того, кто обнаружил причины ненадлежащего КМП. А главное, как может отрасль здравоохранения поддерживать «непрерывное совершенствование» в тот исторический период, когда ее ресурсы должны быть ограничены, хотя КМП «стоит» денег.

Многолетний опыт работы зарубежных коллег показывает, что врачи и руководители ряда систем здравоохранения (Непгу Ford Health Systems, Detroit SSM Health System, Park Nicollet Medical Сепtег, West Paces Ferry Hospital и др.) в относительно короткий промежуток времени поняли, что беспокойство по поводу неприменимости метода «непрерывного управления качеством» в медицине больше основывается на мифах, чем на фактах. Они считают, что «соответствие запросам потребителя» - неплохое определение качества медицинского обслуживания, поэтому системы, стремящиеся остаться эффективными и авторитетными в период уменьшения ресурсов, должны как можно более точно определить свои потребности, включая оценку того, до какой степени медицинское вмешательство восстанавливает или сохраняет здоровье.

Пациенты ожидают от реформируемого здравоохранения здравого, понимающего и разумного отношения. Потребители медицинских услуг справедливо негодуют, когда система здравоохранения не выполняет таких основных требований, как ответы на вопросы населения, открытый доступ к информации о здоровье, облегчение страданий и т.п. И, все-таки, во многих случаях производство медицинских услуг осуществляется за пределами стандартизованных технологий в результате чего допускается снижение результатов качества услуг, что в условиях промышленного производства расценивалось, как брак в работе, а на его исправление затрачивалось слишком много лишних усилий, удваивалась трудоемкость, что в конечном итоге сказывалось на стоимости единицы производимой продукции.

Именно в условиях реформирования весьма важным является то, что чем быстрее руководители ЛПУ, проводящих реорганизацию, поймут причины низкого качества медицинских услуг, тем полнее будут их представления о том, где и по каким причинам возникает брак. Конечно, некоторые дефекты обслуживания должны анализироваться врачом и только врачом; но оказывается, что причины большинства недостатков лечения нельзя объяснить ссылками на миф «Лечащий врач - вот причина низкого уровня качества!». Часто «неправильные» действия происходят не в пределах одной функциональной области, такой, как медицина, уход за больными, фармакология или управление, а в пограничных областях или при пересечении функциональных областей. Выражаясь технически, медицина, как старомодное производство, склоняется к режиму наибольшего благоприятствования для выполнения своих функций за счет потребителя и при высоких финансовых затратах. Этот вывод одинаково справедлив как для современной больницы, так и для поточной линии сборки автомобилей. 

В демонстрационной программе TQM Мичиганского университетского госпиталя одной группе исследователей было поручено проверить причины отсрочки выписки больных, что приводило к нехватке коек для новых пациентов. Поскольку при выполнении этой задачи было нецелесообразно привлекать врачей, медсестер, служащих и технический персонал, т.к. они обычно редко общались, группа столкнулась с многочисленными случаями неправильного понимания своей задачи в отделениях, чье беспрепятственное общение было логически целесообразным для нормального функционирования «процесса выписки».

В результате правильной постановки задачи, определив потребности и углубив знания всех групп специалистов госпиталя о том, как в действительности функционировал процесс выписки, группа смогла сократить среднее время пребывания новых пациентов в приемных покоях в ожидании свободной больничной койки с 3,1 часа до 21 минуты. Чтобы достичь этого, не понадобилось ни цента, достаточно было просто добиться взаимопонимания между взаимозависимыми функциональными подразделениями ЛПУ.

Следует отметить, что зарубежная литература, особенно американские источники, всесторонне освещают методы обеспечения качества, но они настолько специфичны для США, что вряд ли приемлемы в таких странах, как Россия, хотя изучение зарубежного опыта приносит нам определенную пользу для разработки отечественных подходов к обеспечению качества медицинской помощи.

Вопросы качества занимают важное место в Европейской политике здоровья Всемирной организации здравоохранения. Среди сформулированных Европейским бюро ВОЗ задач по достижению здоровья для всех (редакция от сентября 1991 года) задача № 31 «Качество обслуживания и соответствующая технология» указывает следующее: «К 2000 году все государства-члены должны иметь соответствующие структуры и механизмы для обеспечения непрерывного повышения качества медико-санитарной помощи и совершенствования соответствующего развития и использования технологии здравоохранения».

Отечественные подходы к разработке основ управления качеством медицинской помощи. Даже сегодня существуют специалисты в области качества, которые утверждают, что проблемы качества медицинской помощи в отечественном здравоохранении стали разрабатываться по мере реализации системы обязательного медицинского страхования. Следует отметить, что это ошибочное утверждение, поскольку проблема качества медицинской помощи существовала всегда.

Еще в 1966 году на симпозиуме Европейского регионального бюро ВОЗ (Копенгаген), посвященном эффективности медицинской помощи известный отечественный специалист А. А. Попов подчеркивал, что вопросы состояния медицинской помощи следует рассматривать одновременно в четырех взаимосвязанных и взаимообусловленных аспектах: качества, адекватности, производительности и эффективности. По его определению, под качеством медицинской помощи следует понимать совокупность результатов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, определяемых соответствующими установленными требованиями на основе достижений медицинской науки и практики (не только врача и его помощника, но всей системы здравоохранения в целом).

В 1980 годах коллектив ВНИИ им. Семашко РАМН под руководством академика О.П. Щепина (Москва) предложил систему управления качеством медицинской помощи, основанную на оценке единых для всех типов ЛПУ принципах в виде специального интегрального коэффициента эффективности, представляющего собой произведение коэффициентов медицинской, социальной эффективности и коэффициента соотношения затрат. Основным элементом этой системы является определение степени достижения конкретного результата, которым в зависимости от оцениваемого объекта мог быть показатель динамики состояния пациентов при оценке эффективности лечебно-диагностического процесса, динамики уровня здоровья при оценке определенных контингентов, удовлетворенности пациента и пр. Для того чтобы система работала эффективно по мнению авторов, на всех уровнях должно осуществляться планирование конкретных результатов деятельности, а для сбора необходимой информации могут быть использованы «Карты оценки качества и эффективности медицинской помощи» или «Карты экспертного контроля качества и эффективности медицинской помощи», анкеты для изучения удовлетворенности пациента оказанными медицинскими услугами т. п.

Функционирование такой или подобной системы должно предусматривать соблюдение нескольких условий:

  • прежде всего, это наличие нормативной стоимости (тарифов) на медицинские услуги;
  • возможность подсчета фактических затрат;
  • постоянное планирование конечных результатов деятельности на месяц, квартал, год;
  • контроль за правильностью планирования результатов деятельности;
  • исследование удовлетворенности пациента оказываемой медицинской помощью;
  • исследование удовлетворенности врачей работой смежных (вспомогательных) служб;
  • составление аналитических материалов с подробным и четким анализом;
  • зависимость фонда оплаты труда от достигнутых результатов и т. п.

В конечном итоге для управления КМП, по мнению авторов, необходимо получить ответы на вопросы: «Каков объем оказанной медицинской помощи?», «Каковы затраты ЛПУ на выполнение объема оказанной медицинской помощи?», «Каков уровень качества и эффективности медицинской помощи данного врача, подразделения ЛПУ, ЛПУ в целом?». Ответы на поставленные вопросы явятся основанием для принятия управленческих решений, краткосрочного или долгосрочного планирования, распределения фонда оплаты труда и т. п.

К более поздним подходам по управлению КМП следует отнести работы коллектива возглавляемого В. Ф. Чавпецовым (Санкт-Петербург), которыми качество медицинской помощи определялось как «содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть его способности снижать риск прогрессирования у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения». Рекомендации выше указанных специалистов основывались на материалах и рекомендациях ЕРБ ВОЗ, где учитываются четыре основных компонента:

- квалификация врача,

- оптимальность использования ресурсов,

- риск для пациентов,

- удовлетворенность пациента оказанной медицинской помощью.

В конечном итоге уровень доступности, качества и безопасности медицинской помощи, по мнению отечественных специалистов, отражает весь спектр взаимодействий пациента и врача, какие бы невероятные, на первый взгляд, формы это ни приобретало. Чтобы приблизиться к пониманию КМП как общепринятой категории взаимоотношения пациента (покупателя медицинских услуг) и врача (производителя медицинских услуг) следует рассмотреть качество медицинской услуги в общем плане. При оценке качества товаров и услуг рассматривается две характеристики:

Качество исполнения - характеристика, отражающая степень удовлетворения запросов и потребностей пациентов.

Качество соответствия - характеристика, отражающая степень соответствия принятым стандартам, внутренним спецификациям и пр.

Безусловно, первая характеристика качества не всегда может быть обеспечена, потому что требования потребителя/пациента к качеству исполнения всегда завышены, а возможности исполнителя/врача всегда имеют ограниченную степень свободы (ограничение ресурсов обеспечения медицинских технологий и ограничение технического уровня самого исполнителя).

Вторая характеристика качества может быть обеспечена в большинстве случаев, поскольку ее параметры определяются стандартами, которые вырабатываются внутри системы здравоохранения под существующие технологии.

В этой связи следует отметить, что рыночные преобразования в отечественном здравоохранении нельзя расценивать однозначно. Внедрение рыночных механизмов в социальную сферу, каковой является здравоохранение, весьма опасно с точки зрения формирования свободной конкуренции между производителями услуг. Естественно, что в этой ситуации потребление самой высококачественной продукции обеспечит себе тот, кто сможет предложить более высокую цену за услуги. Сегодня это менее 10% населения России.

Что же относительно социальной справедливости, то ее обеспечение в условиях рынка становится весьма сложной проблемой и должна гарантироваться соответствующим законодательством и механизмами его реализации. С другой стороны, производитель может победить на рынке, предложив приемлемые цены и гарантии высокого качества услуг, что в значительной мере определяется системой обеспечения КМП в учреждении-производителе медицинских услуг. Все, от администратора самого высокого уровня до исполнителя несложных работ, должны отдавать себе отчет в том, что никакой контроль извне системы не обеспечит производства услуг высокого уровня качества на каждом рабочем месте, в каждом ЛПУ, кроме них самих.

Подход к управлению качеством производимых услуг может быть «нейтральным», когда за оценкой функционирования системы ЛПУ не следует комплекс мер, направленный на устранение причин снижения качества, и «активным», когда оценка качества предпринимается в целях улучшить уровень медицинского обслуживания пациентов.

Аведис Донабедиан и его подходы к управлению качеством. Активный подход отождествляется с элементами управления качеством, в таком случае анализ или оценка качества - непременная стадия в его обеспечении. В оценке качества следует выделить три основных компонента: анализ профессиональных качеств врача, обеспеченности медицинским оборудованием и персоналом, условий организации и финансирования (качество структуры), анализ медицинских технологий (качество процесса), анализ результатов (качество результатов). Безусловно, что этими тремя компонентами анализ качества не ограничивается, на практике проводится множество исследований, в которых эти вопросы затронуты косвенно или имеют преломления в ином контексте.

Реальный опыт управления подсказывает нам, что без новых парадигм (нового восприятия фактов) не удастся решить старых проблем. Отношение к отрасли здравоохранения в России переживает в настоящее время такую же смену парадигм, как и в других отраслях сферы производства и обслуживания. В последние двадцать пять лет мы наблюдаем заметные изменения в оценке потребителями товаров и услуг. Всё большее значение для россиян имеет фактическая ценность продукции, и определяется она в их восприятии не только стоимостью и качеством, но и целым рядом других характеристик. Отечественная медицина не явилась исключением из всеобщей смены потребительских парадигм, а значит и старые проблемы здравоохранению придется решать по-новому. Изучение ставших классическими работ А. Донабедиана, его парадигма подвела нас к новому уровню понимания качества медицинских услуг.

Главная заслуга в конкретизации трех основных компонентов качества (структура, процесс, результат) принадлежит выдающемуся организатору здравоохранения, ливанцу армянского происхождения Аведису Донабедиану, человеку со сложной судьбой. Его семья в тревожные годы геноцида против армянского населения была принудительно выслана из Турции. Известно, что в этом изгнании погибло около 1,5 миллиона армян. Его матери, «прошедшей через все и выжившей благодаря своей силе, храбрости и интеллекту», удалось добраться до Бейрута, где и родился Аведис. В Ливане он окончил среднюю школу и поступил в медицинский институт, после успешного завершения последнего он мог претендовать лишь на должность врача общей практики. Однако вскоре молодой врач был назначен директором студенческой службы здравоохранения и впервые столкнулся с практическими вопросами организации медицинской помощи. В 1952 году Аведиса Донабедиана пригласили в Гарвард для проведения научных исследований в области медицинской статистики, где в 1955 г. он получил ученую степень. С 1956 г. он больше не работал врачом. Его интересами стали труды по медицинской статистике, которую он тщательно изучал, постоянно совершенствуясь.

Работая в США в г. Бостоне, он познакомился с научными трудами Э. Э. Годмана и развил его идеи. Как специалист по управлению качеством в здравоохранении он стал известен с 1966 года, когда была издана его первая монография «Оценка качества медицинской помощи», где А. Донабедиан впервые разработал сочетание трех подходов в оценивании качества: структурного, процессуального и результирующего, названное впоследствии «триадой Донабедиана». Став мировой знаменитостью и создав научную школу, ученый до глубокой старости продолжал работать над проблемами повышения качества медицинской помощи. Он сформулировал парадигму качества медицинской помощи. «Разработка системы и мониторинг её работы, – пишет он, – неразделимые и взаимодополняющие компоненты» качества. Он проводит четкую грань между производственной и клинической эффективностью. Более того, А. Донабедиан утверждает, что оптимальное лечение – это сочетание оптимальных производительности и клинической эффективности, оцениваемых совместно «медицинским работником и в полной мере осведомленным пациентом, руководствующимся собственными оценками и интересами». Он отстаивает создание самодостаточного здравоохранения, стремящегося к повышению клинической эффективности без ущерба для экономической составляющей. С его точки зрения, существующие недостатки в отрасли здравоохранения – следствие «внешних факторов». Он говорил, что систематическое изучение этих «внешних факторов» диктует необходимость выработки новой парадигмы качества – парадигмы, основанной на системном мышлении. Без исследования «внешних факторов» нам не разобраться с недостатками, возникающими в здравоохранении под их влиянием. Поразмыслив сначала о том, как мы воспринимаем нынешнее состояние здравоохранения, мы лучше поймем, что под ним понимать.

4.3. ЛПУ – система производства медицинских услуг

В основе функционирования любой организации лежит производственная система, которая определяет выбор тех или иных технологий и формирование конечного результата деятельности. Если в промышленности для обеспечения интенсификации производства персонал все чаще и чаще заменяется сложными роботизированными системами, то в медицине, заменить труд человека (врача) в большинстве случаев невозможно, следовательно, одним из основных структурных элементов системы производства медицинских услуг являются кадровые ресурсы.

Кадровые ресурсы – основа производственной системы в медицине. С точки зрения управления клиникой, под структурой системы управления мы понимаем упорядоченную совокупность взаимосвязанных элементов (основных производственных фондов, кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов), находящихся между собой в устойчивых отношениях, обеспечивающих их функционирование и развитие как единого целого. В частности, для учреждения по производству медицинских услуг ведущими элементами структуры являются отдельные работники (врачи, медсестры, лаборанты и пр.), а также службы обеспечения технологий, причем отношения между ними поддерживаются благодаря связям, которые принято подразделять на горизонтальные и вертикальные.

Горизонтальные связи носят характер согласования и являются, как правило, одноуровневыми. Вертикальные связи – это связи подчинения, и необходимость в них возникает при иерархичности управления, т. е. при наличии нескольких уровней управления. Кроме того, связи в структуре управления могут носить линейный и функциональный характер.

Линейные связи отражают движение управленческих решений и информации между так называемыми линейными руководителями, т. е. лицами, полностью отвечающими за деятельность ЛПУ или его структурных подразделений. Функциональные связи имеют место по линии движения информации и управленческих решений по тем или иным функциям управления.

В рамках структуры управления ЛПУ протекает управленческий процесс (движение информации и принятие управленческих решений), между участниками которого распределены задачи и функции управления, а, следовательно – права и ответственность за их выполнение. С этих позиций структуру управления можно рассматривать как форму разделения и кооперации управленческой деятельности, в рамках которой происходит процесс управления, направленный на достижение намеченных целей управления.

Таким образом, структура системы управления ЛПУ включает в себя все цели, распределенные между различными звеньями, связи между которыми обеспечивают координацию отдельных действий по их выполнению. Поэтому ее можно рассматривать как обратную сторону характеристики механизма функционирования, как процесса реализации структурных связей системы управления ЛПУ.

Связь структуры с ключевыми понятиями управления: его целями, функциями, процессом, механизмом функционирования, людьми и их полномочиями – свидетельствует о ее огромном влиянии на все стороны работы ЛПУ. Прежде всего, структура должна отражать цели и задачи клиники, а, следовательно, быть подчиненной производству и меняться вместе с происходящими в ней изменениями. Следовательно, структура управления должна соответствовать социально-культурной среде, и при ее построении надо учитывать условия, в которых ей предстоит функционировать. Практически это означает, что попытки слепо копировать структуры управления, действующие успешно в других производственных системах, в частности промышленности, бизнесе, торговле и пр., обречены на провал, поскольку различны условия функционирования. Немаловажное значение имеет также реализация принципа соответствия между функциями и полномочиями, с одной стороны, и квалификацией и уровнем культуры – с другой.

Структуры управления на многих современных отечественных ЛПУ были построены в соответствии с принципами управления, сформулированными еще в начале XX века. При этом главное внимание уделялось разделению труда на отдельные функции и соответствию ответственности работников управления предоставляемым полномочиям. В течение многих десятилетий в отечественном здравоохранении создавали так называемые формальные структуры управления, которые получили название иерархических, или бюрократических.

Характерным для многих российских медицинских организаций является ограниченность, а порой отсутствие современной системы мотивации высокоэффективного труда медицинского персонала. Большинство медицинских работников не стремится проявлять инициативу и творчество в своей деятельности, в полной мере брать на себя ответственность за принимаемые и реализуемые на практике решения. В реальных условиях отечественных ЛПУ, как правило, полностью отсутствует совпадение интересов работников производственного конвейера (врачей и медсестер) и руководителей ЛПУ, что плачевно отражается на качестве производимых медицинских услуг. Отсюда существует объективная необходимость разработки и внедрения современной системы управления деятельностью персонала ЛПУ на основе совпадения интересов управляющих и исполняющих структур.

Все организации, независимо от того, в какой сфере они действуют, сталкиваются с общими проблемами в области управления. На основе общих закономерностей выстраиваются конкретные методы управления в зависимости от тех условий, в рамках которых они применяются. Не является исключением и здравоохранение. Специфика управления ЛПУ обусловлена, прежде всего, тем, что здравоохранение - особая сфера деятельности, существенно отличающаяся от других видов производства. Медицинские производственные системы имеют особые характеристики, которые требуют модификации общих принципов управления или изменения акцентов.

Во-первых, результатом деятельности медицинского учреждения является услуга, что определяет специфический характер взаимодействия ЛПУ с потребителями их услуг. Это, прежде всего, прямой контакт с потребителем и вовлечение его в процесс оказания услуги. При этом пациенты - основные элементы внешней среды для ЛПУ, и каждое взаимодействие с клиентом можно рассматривать как прямой контакт с окружающей средой. Но что наиболее важно, человек не является пассивным объектом, он реагирует на оказываемое на него воздействие (часто не вполне предсказуемо) и тем самым непосредственно влияет на весь процесс работы с ним, становится соучастником этого процесса.

Это, в свою очередь, находит выражение в многовариантности технологий, используемых в работе с пациентом, в особой значимости этических ценностей и принципов, сложившихся в обществе, в принципиально важной роли медицинских работников в процессе оказания услуг. Отсюда вытекает сложность управления качеством медицинских услуг и, соответственно, моделирования результатов деятельности медицинских организаций.

Во-вторых, медицинские услуги относятся к социальным услугам. Это означает, что, с одной стороны, они помимо непосредственного эффекта для потребителя имеют и общественный, социальный эффект, а с другой - общество признает важность получения гражданами медицинских услуг и свою роль в их обеспечении медицинским обслуживанием.

Системный подход в управлении качеством. Для наиболее полного представления о принципах необходимо рассмотреть обеспечения качества производства медицинских услуг с точки зрения классической работы Аведиса Донабедиана на основе трех простых элементов системы: структура, процесс и результат.

Под системой мы понимаем совокупность объектов, взаимодействующих подразделений для достижения общих целей в условиях действия социальных, политических и экономических факторов (рис 4.1.).

Рис. 4.1. Общий принцип работы систем

Рис. 4.1. Общий принцип работы систем

Любая система, в т.ч. производственная система ЛПУ должна работать в единой организационной технологии отрасли здравоохранения региона, которая в свою очередь должна соответствовать определенным принципам функционирования систем.

Система ЛПУ, как в государственном, так и в коммерческом секторе должна решать определенные задачи для достижения цели/результата функционирования отечественного здравоохранения. В частности, с точки зрения обеспечения достаточного уровня качества система медицинских учреждений должна стремиться к достижению определенных результатов деятельности в виде атрибутов здоровья обслуживаемых контингентов.

Тенденции развития отечественного здравоохранения в последние годы ставит перед органами управления сложный комплекс проблем, который требует научных подходов и теоретически осмысленных и взвешенных решений. Применять в провинциальных ЛПУ общепринятые для Европейской территории России методики планирования и прогнозирования медицинской помощи населению, а в конечном итоге и нормирования, следует с определенной долей осторожности.

Кроме показателей здоровья пациентов, которые косвенно являются отражением уровня качества производства медицинских услуг, а также эффективность работы ЛПУ, необходимо рассмотреть работу системы медицинской помощи с точки зрения условий стандартизации и выполнения стандартов, которые определяют как качество, так и эффективность. Эти условия следующие:

1. Структура системы (стандарт структуры)

2. Технологии системы (стандарт процесса производства медицинских услуг - технические и технологические стандарты)

3. Программа достижения результата функционирования системы или сам результат (стандарты моделей конечных результатов).

На основании исследования этих трех основных условий функционирования системы и строится ее анализ.

Эти принципы определяют следующее: цель работы системы, задачи системы, её субъекты, обязанности (функции) субъектов, ответственность и права субъектов системы, в рамках которых она функционирует, а также время, в течение которого работает производственная система (табл. 4.2).

При переходе к новой модели менеджмента обеспечения качества в условиях рынка три основных понятия, применявшиеся ранее, приобретают новые, дополнительные оттенки. Вот эти понятия: клиент (потребитель медицинских услуг), технологический процесс и результат.

Термин «потребитель» применяется для обозначения роли, которую играет физическое или юридическое лицо при получении услуги или произведенного товара. Потребитель определяет, чего он ожидает от услуги или товара. К сожалению, оттенки понятий, связанные с коммерцией и включенные в новое толкование этого понятия, представляют собой барьер на пути понимания для некоторых работников здравоохранения и населения. В качестве субъектов, обозначаемых этим понятием, могут быть и пациенты, и врачи, и отдельные подразделения ЛПУ, и ЛПУ в целом.

Таблица 4.2. Схема организационной среды обеспечения качества медицинской помощи

1. Правительственные институты

 

1. Организации планирования

2. Финансирующие организации

 

2. ЛПУ и лица, оказывающие медицинскую помощь

3. Научно-исследов. институты

 

3. Общества защиты прав потребителей

4. Отдельные лица

 

4. Другие организации

ВНЕШНЯЯ СРЕДА

   

Субъекты управления

системой КМП

   
         

Субъекты обеспечения медицинских технологий (основные

фонды, ресурсы: материальные, кадровые, интеллектуальные, финансовые)

 

Медицинские технологии (хирургические операции, терапевтическое лечение, уход за пациентами, питание и гостиничные услуги)

 

Результат деятельности

отдельного врача, м/с, отделения, ЛПУ, объединения ЛПУ и системы в целом

         

(Структура)

 

(Процесс)

 

(Результат)

ВНЕШНЯЯ СРЕДА

1. Организации, предоставляющие ресурсы

 

1. Индивидуальные представители

2. Профессиональные ассоциации

 

2. Пациенты

Потребители (пациенты) часто представляют собой внешнюю по отношению к системе здравоохранения сторону, и поэтому о них говорят как о внешних потребителях. В учреждениях здравоохранения также есть внутренние потребители, например, отделения больницы являются клиентами аптеки, отделы медицинских архивов — клиентами отделений и т. д. Таким образом, понятие «потребитель» применяется нами весьма специфическим образом. Понятие «технологический процесс» относится к видам деятельности или действиям, регулярно повторяющимся с целью превращения исходных материалов, предоставляемых поставщиками, в готовую продукцию, получаемую потребителями (клиентами). Один из последователей Каору Ишикавы в Японии, Гениги Тагучи поддержал идею последнего по разделению потребителей на внутренних и внешних.

Например, пациент может получить медицинскую помощь в связи с переломом нижней челюсти в отделении челюстно-лицевой хирургии больницы. Пациент является «потребителем» всего того, что делается для фиксации, вправления и обезболивания нижней челюсти - «внешний потребитель». Все, что происходит между «доставкой сломанной челюсти» пациентом-поставщиком и получением зафиксированной шиной нижней челюсти пациентом-потребителем, может быть определено как технологический процесс (конвейер) оказания медицинской помощи. «Внутренним потребителем» в данном примере может являться врач операционного блока, который находится на следующем этапе оказания медицинской помощи (если пациенту требуется оперативное вмешательство) после врача приемного отделения. Заметим, что употребление понятия «технологический процесс» шире, чем ряд современных понятий этого термина, и содержит ряд структурных элементов.

Понятие «результат» включает в себя как технически конечную продукцию, так и суждение о пользе, полученной потребителем, получившим эту конечную продукцию. Термин «исход», хотя и применяется широко в медицине, не имеет точной взаимосвязи с понятием «результат», «конечная продукция технологического процесса» или «выгода, извлеченная из технологического процесса». Этот термин по иному определяется пациентом (или другими потребителями в данном процессе) в отношении производимой услуги или товара - под оценкой выгоды пациентами, как правило, подразумеваются как ожидания, так и ценность, установленные им для себя. С позиции непрерывного улучшения качества медицинской помощи понятие «результат» применяется для обозначения, как технического выхода данного процесса, так и выгоды, определенной потребителем медицинских услуг.

Совершенствование медицинских технологий и практика их применения в современном здравоохранении – непременное условие научно-технического процесса каждого отдельного ЛПУ. Поэтому перед тем, как рассматривать вопросы производства качественных медицинских услуг, следует провести весьма подробный анализ организационной среды обеспечения КМП учреждения или клиники с применением системного подхода.

Характерными признаками сложных систем, к которым относится и система ЛПУ, являются:

  • сложность моделей процессов;
  • большая размерность задач управления;
  • иерархичность структуры;
  • агрегирование частей;
  • множественность связей элементов;
  • неопределенность состояний
  • чувствительность к помехам (отклонениям).

Сущность системного подхода раскрывается в методике его организации, т. е. выделении объекта системного анализа (структуры, процесса, результата), границы раздела внешней и внутренней среды ЛПУ, целевой функции и структуры ЛПУ, описания и критериев оценки состояния ЛПУ, классификации элементов и способов их агрегирования.

Субъекты системы делятся на две большие группы: группа управляющая и группа исполняющая со своими, присущими только этой группе, функциями (рис. 4.2.). Любая система, в том числе и система медицинской помощи населению, должна работать в единой организационной технологии, которая должна соответствовать определенным принципам современного менеджмента.

 Управляющие и исполняющие субъекты системы производства медицинских услуг

Рис. 4.2. Управляющие и исполняющие субъекты системы производства медицинских услуг

Под системным подходом в анализе технологий производства медицинских услуг, равно как и других объектов, понимают всестороннее, систематизированное, то есть построенное на основе определенного набора правил, изучение сложного объекта в целом, вместе со всей совокупностью его внешних и внутренних связей, проводимое для выяснения возможностей улучшения функционирования объекта. Вполне естественно, что системный анализ должен быть основан на правилах логики и здравого смысла с привлечением методов количественных оценок связей (явлений), попыток моделирования реакций объекта анализа различными средствами (имитация, математическое описание, статистика, программирование).

Объекты анализа в технологиях производства медицинских услуг имеют различную природу в зависимости от конкретной поставленной задачи и цели анализа.

В качестве примеров укажем некоторые из них:

  • процесс реализации продукции (медицинских услуг);
  • процесс труда одного врача, группы врачей или большого коллектива;
  • информационный процесс в технической или организационной системе;
  • процесс производства медицинской услуги на уровне кабинета, отделения, ЛПУ, региона и т.п.

От правильного понимания и выбора объекта анализа/аудита зависят и его результаты, их адекватность процессам развития производственных отношений в современной медицине.

В рыночных условиях важное значение имеет выполнение системного анализа деятельности ЛПУ по экономическим показателям в конкретных организационно-технических условиях развития производственных технологий, что превращает его в основной инструмент управления производственными процессами ЛПУ. Изучая производительность труда отдельного врача, мы, как правило, не задаемся вопросом, сколько пациентов он пролечил за некий календарный промежуток времени. Мы интересуемся, сколько пациентов выздоровели после лечения проведенного этим врачом, а это вопрос качества. В то же время при оценке производительности медицинской лаборатории вопрос о том, какое количество анализов можно выполнить на ее оборудовании, второстепенен и возникает только после вопроса о том, каковы качество и надежность результатов выполненных анализов.

Особое значение имеют и другие вопросы. Например: «Какие основные принципы работы по управлению КМП являются наиболее приемлемыми в отечественном здравоохранении?». «Собираетесь ли вы сравнивать ЛПУ, в котором работаете, с другими аналогичными медицинскими учреждениями?» и др. Четко сформулированные ответы на эти вопросы и готовность к сотрудничеству управляющих и исполняющих субъектов системы позволят разработать правила аккредитации и станут залогом успеха в управлении качеством.

А. Донабедиан был убежден в том, что очень важно предоставить медицинским работникам возможность решать все рабочие проблемы самостоятельно и самостоятельно совершенствовать правила аккредитации. Смысл его убеждений состоял в том, что лучшее решение проблемы будет найдено именно теми, кто чаще всего с ней сталкивается. К сожалению, система поощрений медицинских работников в отечественном здравоохранении развита плохо, очень часто добросовестный труд не вознаграждается на должном уровне, иными словами, ни врачи, ни средние медицинские работники не получают внешних подтверждений высокого качества своего труда.

В связи с этим А. Донабедиан пишет: «Ведущая роль и главная ответственность (за качество медицинской помощи) принадлежит медицинским работникам, ежедневно оказывающим помощь пациентам. Им достаточно лишь по-новому взглянуть на взаимодействие врач–пациент: они без труда поймут, что именно им принадлежит важная роль главных защитников благополучия и интересов пациентов - каждого и всех вместе. Правда, возможно это при одном условии: они осознают, что управление качеством медицинской помощи составляет их первостепенную, важнейшую обязанность, что качество медицинской помощи составляет моральный фундамент, который должен быть основой их профессиональной деятельности, и без которого они неизбежно обречены на профессиональную неудачу…».

Вопросы
 
Какие три фазы инновационного цикла – управления качеством медицинских услуг Вы знаете?
 
Какие группы рисков первой фазы инновационного цикла – управления качеством медицинских услуг существует в современных условиях?
 
Дайте краткую характеристику основных этапов эволюции технологий.
 
Какие основные отличия имеют место в управлении производственным конвейером в промышленности и медицине?
 
Какие сходства и различия имеются в принципах управления государственных и частных ЛПУ?
 
Какие направления по обеспечению качества продукции, товаров и услуг станут приоритетными в России в ближайшее время?
 
Какие основные функции выполняют страховые медицинские организации для обеспечения качества медицинской помощи?
 
Как расшифровать Задачу № 31 ЕРБ ВОЗ по достижению здоровья для всех (в ред. от 09.1991 г.)?
 
Какие условия требуются для реализации системы управления качеством медицинской помощи предложенной коллективом под управлением акад. О.П. Щепина (Москва 1991-1994 гг.)?
 
Какие подходы по экспертизе качества медицинской помощи сформулированы коллективом специалистов под руководством проф. В.Ф. Чавпецова (С.Петербург 1993-1998 гг.)?
 
Какова роль А. Донабедиана (США) в формировании современных подходов управления качеством медицинской помощи?
 
Почему кадровые ресурсы являются основополагающим моментом современной системы управления качеством медицинской помощи?
 
Каковы принципы функционирования системы по производству медицинских услуг с точки зрения триады Донабедиана?
 
В чем различия понятий «внешний» и «внутренний» потребитель медицинских услуг?
 
Каковы функции «управляющих» и «исполняющих» субъектов системы управления производством медицинских услуг?




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Какую сумму Вы лично потратили на платные медицинские услуги за последние 12 месяцев (помимо расходов, покрытых полисами медицинского страхования)?

Менее 6000 рублей (менее 100 USD)
От 6000 до 9000 рублей (100-150 USD)
От 9000 до 13000 рублей (150-200 USD)
От 13000 до 16000 рублей (200-250 USD)
От 16000 до 21000 рублей (250-300 USD)
Более 21000 рублей (более 300 USD)
Затрудняюсь ответить



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.