Глава 5. Основы методологии управления качеством медицинской помощи

Отечественная система здравоохранения в последние десятилетия несет значительный груз общественной критики по поводу развития рынка привилегированного медицинского обслуживания для высокодоходных групп населения в ЛПУ негосударственного сектора. Нарастает критика продолжающегося разрушения в последние десятилетия («перестройка и рыночные реформы») фундамента системы общественного здравоохранения страны – первичной медико-санитарной помощи и муниципальных ЛПУ, снижения доступности качественных медицинских услуг низкодоходным группам населения и т.п.

В современных условиях одной из основных предпосылок достижения высокого качества медицинской помощи является системный подход к формированию и реализации конкурентной стратегии организации здравоохранения. В рамках этого подхода деятельность всех функциональных подразделений ЛПУ должна быть нацелена на достижение высоких показателей качества медицинской помощи, а система управления качеством должна охватывать все сферы деятельности. К сожалению не многие отечественные ЛПУ могут похвастаться использованием современных методов управления качеством производства медицинских услуг.

Под обеспечением качества следует помнимать реализацию стандартных медицинских технологий, направленных на достижение запланированного уровня качества. Независимо от характера обеспечения качества, непременным является реализация следующих моментов:

• определение проблем и приоритетов оказания медицинской помощи;
• формирование специфических для области анализа проблем критериев качества (установление стандартов) и определение цели;
• ретроспективный и текущий анализ ситуации, медицинских документов и сбор информации;
• анализ установленных проблем и подготовка рекомендаций для принятия решений;
• внедрение рекомендаций на практике;
• оценка достигнутых результатов.

Следует подчеркнуть, что реализация перечисленных моментов в процессе работы и исследований требует планирования, организации и управления соответствующими программами обеспечения качества. Эти программы позволяют гарантировать предоставление медицинской помощи определенного уровня, систематическую его оценку по согласованным и заранее установленным стандартам. Следовательно, в системе обеспечения качества можно выделить компонент анализа и оценки деятельности (audit) и компонент стандартов или эталонной системы показателей (standards).

5.1. Основные принципы обеспечения качества в медицине.

Главная структура внутри ЛПУ – производители медицинских услуг (персонал), а за его пределами　— потребители услуг (пациенты). В условиях рынка необходимо повернуть сознание работающего к потребителю, а не к начальнику; к прибыли, а не расточительству; к инициатору, а не к бездумному исполнителю. Перейти к социальным нормам, базирующимся на здравом экономическом смысле, не забывая о нравственности. Иерархия отойдет на второй план, уступая место культуре и рынку, определению главной цели (миссии) лечебно-профилактического учреждения. Миссия ЛПУ заключается в максимальном удовлетворении потребности населения в плановой и экстренной медицинской помощи по широкому набору клинических специализаций и на уровне качества, которое подтверждает статус ЛПУ в системе здравоохранения.

Располагая технологиями и высококвалифицированным персоналом, каждое ЛПУ стремится укрепить себя в качестве клинической базы для подготовки врачебных кадров и проведения медико-биологических исследований. ЛПУ стремятся повышать свою экономическую жизнеспособность путем использования современных методов планирования и управления. Цель менеджеров, работающих в том или ином ЛПУ　— интегрировать в свою практику методы финансирования и организации медицинской помощи, предлагаемые реформой здравоохранения, научиться нести всю полноту финансовых рисков и пользоваться экономическими стимулами, которые вытекают из деятельности в условиях регулируемой конкуренции на рынке медицинской помощи. Из пассивного просителя финансовых средств ЛПУ должны превратиться в некоммерческое предприятие, которое умеет зарабатывать деньги и готово делать это с пользой для своих пациентов.

В реальных условиях от органов управления отраслью здравоохранения потребуется смена стереотипа при решении вопросов, касающихся модернизации и развития. Его новизна будет заключаться в том, что подход к ЛПУ должен определяться ими на основе приоритетов, устанавливаемых исходя из нужд населения. Среди сфер, производящих услуги, здравоохранение должно стать ведущим, как обеспечивающее базовую потребность населения в сохранении здоровья.

Естественно, что развитие управленческой деятельности в здравоохранении должно определяться соответствующими экономическими и социальными изменениями в нашем обществе в целом. Стандартный цикл управления ЛПУ состоит из четырех взаимосвязанных процессов: планирование, организация, руководство и контроль (рис. 5.1.). Естественно, что управление качеством производимой продукции реализуется в рамках стандартного цикла управления, хотя и имеющего определенные нюансы, связанные со специфичностью проблемы качества производства медицинских услуг в условиях рынка.

Рис. 5.1. Стандартный цикл управления

Особенности функционирования ЛПУ в рыночных условиях. При переходе здравоохранения на рыночные рельсы происходит медленный отход от иерархического управления, замена жесткой системы административного воздействия, практически неограниченной исполнительной власти над рыночными взаимоотношениями и переход на отношения между собственниками, которые базируются на принципах экономики. Поэтому необходима разработка принципиально новых подходов к приоритету ценностей.

Длительное игнорирование специфики производства и роли рынка в условиях социализма привело к тому, что нынешнее поколение руководителей ЛПУ в большинстве своём не владеет необходимой теоретической базой и не имеет опыта работы в условиях экономической самостоятельности. Они слабо ориентируются в методах комплектования портфеля заказов, налаживания производства услуг и их сбыта, ориентированного на запросы потребителей, весьма приблизительно представляет себе деятельность в условиях конкуренции с другими производственными медицинскими системами.

Большинство сегодняшних руководителей ЛПУ ошибочно отождествляет рынок со сбытом. В то время как сбыт – это всего лишь одна из многих рыночных функций, причём зачастую не самая существенная. Это вовсе не означает, что усилия по сбыту медицинских услуг теряют своё значение. Речь, скорее, идёт о том, что они становятся частью более масштабного «комплекса маркетинга», т.е. набора маркетинговых средств, которые необходимо гармонично увязать друг с другом, чтобы добиться максимального воздействия на рынок. Таким образом, маркетинг - это вид человеческой деятельности, направленной на удовлетворение нужд и потребностей посредством обмена (рис. 5.2.).

Рис. 5.2. Базовые понятия маркетинга

Маркетинг имеет место в тех случаях, когда люди решают удовлетворить свои нужды и запросы с помощью обмена, а обмен – акт получения от кого-то какого-либо желаемого объекта с предложением чего-либо взамен.

Обмен — основное понятие маркетинга как научной дисциплины. Для совершения обмена необходимо соблюдение нескольких условий:

- Сторон должно быть как минимум две.

- Каждая сторона должна обладать чем-то, что могло бы представить ценность для другой стороны.

- Каждая сторона должна быть способна осуществлять коммуникацию и доставку (или выполнение) своего товара (услуги).

- Каждая сторона должна быть совершенно свободной в принятии или отклонении предложения другой стороны.

- Каждая сторона должна быть уверена в целесообразности или желательности иметь дело с другой стороной.

Именно в условиях рынка резко возрастает роль качества производимых товаров и услуг. Вполне естественно, что конкурентная модель здравоохранения, которая формируется в течение последних десятилетий. Существует четыре принципа обеспечения качества, применимые для всех мероприятий улучшению качества (рис. 5.3.).

Первый принцип - сосредоточенность на нуждах потребителя. Медицинские услуги должны быть организованы таким образом, чтобы удовлетворять потребности и ожидания потребителей и общества.

Второй принцип - системный подход. Медицинские работники должны знать и понимать систему оказания помощи и ее основные процессы для того, чтобы их улучшить.

Третий принцип - научная методология. Для того чтобы определить, привели ли изменения к требуемым улучшениям, их необходимо проверить. Для анализа процессов, определения проблем и выяснения, является ли изменение улучшением, используются различные варианты данных.

Четвертый принцип - работа в команде. Улучшение достигается посредством применения подхода «решение проблем в команде и улучшение качества».

Рис. 5.3. Четыре основных принципа обеспечения качества медицинских услуг

Сосредоточенность на нуждах потребителя. Потребитель/пациент является главным звеном в системе производства медицинских услуг в условиях рынка. Термин «потребитель» применяется для обозначения роли, которую играет физическое или юридическое лицо при получении услуги или произведенного товара. Потребитель определяет, чего он ожидает от услуги или товара, и оценивает пользу или ценность (когда учитывается стоимость) услуги или товара. К сожалению, оттенки понятий, связанные с коммерцией, и включенные в новое толкование этого слова, представляют собой барьер на пути понимания для некоторых медицинских работников. В конечном итоге, только пациент может дать исчерпывающую характеристику услуги или товара, которые он ожидает получить войдя в производственную систему, следовательно именно на его нуждах необходимо сосредоточиться производителю (ЛПУ).

Системный подход. В управлении качеством производства медицинских услуг вся деятельность ЛПУ рассматривается в виде процессов и систем. Процесс определяется как «совокупность этапов, которые трансформируют исходные вложения поставщика медицинских услуг в конечную отдачу/результат, который получает потребитель». Система производства медицинских услуг определяется как «совокупность всех элементов (включая процессы), взаимодействующих между собой для достижения общей цели или продукта» (рис. 5.4).

Рис. 5.4. Концептуальная модель процесса производства медицинских услуг

Вполне естественно, что для ЛПУ, как производственной системы, основополагающим моментом является максимально возможный уровень здоровья пациента в результате оказанной медицинской помощи.

В системе производства медицинских услуг существует множество типов процессов, включая:

• «Клинический алгоритм» - процесс принятия клинического решения.
• «Информационные потоки» - процесс обмена информацией между различным персоналом, принимающим участие в оказании помощи.
• «Материальные потоки» - процесс распределения материалов в системе производства медицинских услуг (например, лекарственные препараты, расходные материалы, продукты питания).
• «Потоки пациентов» - процесс движения пациентов в системе производства медицинских услуг (ЛПУ), когда они обращаются за медицинской помощью и получают ее.
• «Множественные потоки» - большинство процессов являются процессами множественных потоков, таким образом, пациенты, материалы, информация и т.д. вовлекаются в один и тот же процесс оказания помощи одновременно.

При стандартизованном алгоритме оказании помощи многие процессы возникают синхронно и включают в себя определенное число профессиональных функций ЛПУ. Все процессы направлены на достижение единой цели или результата функционирования системы ЛПУ. Система состоит из исходных вложений, процессов и конечной отдачи/результатов, взаимосвязанных между собой (рис. 5.5).

Рис. 5.5. Взаимосвязь исходных вложений, производственных процессов и результатов

Процессы могут стать причиной неэффективной работы из-за проблем, возникающих при выполнении клинического алгоритма или при переходе от одного этапа производственного конвейера к следующему. Неэффективность процессов зачастую является следствием ненужных этапов, которые лишь приводят к дополнительной сложности, потерям, и дополнительной работе в системе, что в конечном итоге снижает качество медицинской помощи. Такие инструменты, как анализ динамических рядов, помогают лучше понять этапы процесса производства медицинских услуг.

Процессы также могут быть недостаточно ясными и/или в них может недоставать некоторых этапов, и, таким образом, они требуют уточнений и разъяснений. Через понимание процессов и систем производства медицинских услуг команда производителей сможет определить слабые места и изменить процессы так, чтобы это привело к получению лучших результатов оказания медицинской помощи.

С точки зрения процессного подхода, управление производственной системой ЛПУ - это целенаправленная деятельность руководителей и органов управления по достижению высокого уровня качества результата производства медицинских услуг в сочетании с минимальными затратами сил и средств. Современная медицинская помощь представляет собой сложную систему, предполагающую взаимодействие врачей, медсестер и другого медицинского персонала, сложных информационных систем, огромного количества фармацевтической продукции, а также сложных приборов, оборудования и правил проведения процедур. Для достижения высоких результатов эти сложные элементы должны быть правильно подобраны, а усовершенствования будут зависеть от процессов лечения и управления, которые организуют все эти многочисленные элементы. Организовать это взаимодействие непросто. Метод TQM предназначен для решения этих задач.

Научная методология. В настоящее время проблемам здоровья, лечению и профилактике заболеваний, качеству медицинской помощи посвящено значительное число НИОКР в результате чего формируется общественное мнение о «невероятных достижениях современной медицинской науки и практики». Законодательные основы соблюдения прав потребителя медицинских услуг требуют получения от пациента информированного согласия на лечение, т. е. врач должен сообщить пациенту информацию о заболевании, помочь ему критически оценить ее и согласовать тактику лечения.

А всегда ли врач в состоянии сделать это? Информирован ли врач обо всех новых препаратах и методах лечения, которые известны из литературы самому больному? Ведь может возникнуть ситуация, когда больной, который, естественно, интересуется своим заболеванием и старается получить всю последнюю информацию по этому поводу, знает больше врача. Раньше основными источниками информации для больного и его семьи были врачи, медицинский персонал, сегодня дело обстоит по-другому, поэтому и практикующие врачи и организаторы здравоохранения стали остро нуждаться в полной, своевременно поступающей, современной, критически оцененной информации. Это касается и результатов НИОКР, посвященным современным воззрениям на управление качеством производства медицинских услуг, то они оснуются на использовании научной методологии.

Научная методология – это принцип внедрения эффективного изменения. Она позволяет описать окружающую нас действительность при помощи гипотез (теорий), затем экспериментально проверить их и выяснить, соответствуют ли результаты, полученные в ходе эксперимента, этим гипотезам. Деятельность по улучшению при определении проблемы, предложении способов ее разрешения и принятии решений относительно эффективности выбранного способа разрешения проблемы должна базироваться, главным образом, на фактах.

Научный подход помогает разграничить такие понятия, как мнение и факты; исходя из результатов эксперимента принимается решение относительно внедрения или не внедрения изменения. Таким образом, научный подход применяется не только для определения эффективности изменения, но и для того, чтобы наметить последующие надлежащие действия. Научный метод состоит из следующих основных положений:

• Испытание/проверка гипотезы.
• Измерение показателей качества и использование данных.
• Вариабельность.

Гипотезы – это научные догадки, правильность которых пока еще не доказана. Гипотезы могут строиться на интуиции, опыте или данных; уровень и объем информации, необходимой для выдвижения и доказательства гипотезы варьируются в зависимости от конкретных потребностей в улучшении. Гипотезы дают идеи для изменений, но не указывают, действительно ли изменение приведет к улучшению. При проверке гипотезы выясняется, приведет ли изменение к улучшению и/или требуются дополнительные модификации до того, как изменение будет внедрено в практику

К сожалению, до сих пор проводимые в России исследования в подавляющем большинстве случаев не соответствуют международным стандартам. Американский врач-эксперт, который несколько лет проработал в России, S. Dg. Tillinghast справедливо заметил: «...развитие российской медицины будет зависеть от западных знаний и технологий до тех пор, пока современные методы критической оценки информации не изменят культуру медицинских исследований, образования и научных публикаций». Решить эти проблемы поможет внедрение идеологии доказательной медицины в преподавание и повседневную деятельность врачей и научных работников.

Таким образом, к концу 80-х годов прошлого века многие передовые врачи в России стали понимать, что для успешной диагностики и лечения им крайне необходима доступная, сжатая и объективная информация о лучших и достоверных результатах клинических исследований. Информация, объективно доказывающая преимущества того или иного метода лечения, преимущества того или иного лекарственного препарата и т.п. Практикующим врачам и организаторам здравоохранения необходимо было решить вопросы: «Результатам каких именно работ следует доверять? Какие результаты использовать в качестве рекомендаций для практического применения?». Все это и явилось базисом, на котором возникла так называемая научно-доказательная медицина.

Ещё в 1972 г. британский эпидемиолог Арчи Кокран (A.Cochrane) обратил внимание на то, что «общество пребывает в неведении относительно истинной эффективности лечебных вмешательств. Досадно, что медики до сих пор не создали системы аналитического обобщения всех актуальных рандомизированных клинических испытаний по всем дисциплинам и специальностям с периодическим обновлением обзоров». Он предложил создавать научные медицинские обзоры на основе систематизированного сбора и анализа фактов, а затем регулярно пополнять их новыми данными.

Для этих целей в 1992 г. в Оксфорде был открыт такой центр, который получил название Кокрановского, и в том же году Дж. Чалмером была организована Ассоциация Кокрана, которая в настоящее время насчитывает более 3000 участников. Ассоциация действует в виде сети сообщающихся центров в различных странах. Целью ее функционирования является подготовка систематических обзоров на основании исчерпывающего регистра всех рандомизированных клинических испытаний.

Всемирное кокрановское сотрудничество формирует реферативную базу данных, включающую рефераты публикаций о контролируемых рандомизированных клинических испытаниях, отвечающих современным стандартам качества их проведения, результаты которых, следовательно, являются научно обоснованными или доказательными. Конечно, пока в России еще нет соответствующего аналога на русском языке, но требования времени неумолимы и до создания всеобъемлющей отечественной базы данных по доказательной медицине осталось совсем недолго ждать. Таким образом, готовится еще один вторичный информационный продукт, освобождающий врача от необходимости критической оценки большого количества публикаций и предоставляющий «отфильтрованные» исследования.

Работа в команде. Организация деятельности медицинских учреждений приобретает особую значимость на современном этапе развития российского здравоохранения. Управленческие проблемы находят свое отражение во всех предлагаемых для обсуждения концепциях и программах реформы системы здравоохранения в стране.

Специфика управления ЛПУ обусловлена, прежде всего, тем, что здравоохранение - особая сфера деятельности, существенно отличающаяся от других видов деятельности. ЛПУ имеют особые характеристики, которые требуют модификации общих принципов управления или изменения акцентов. Особенностями ЛПУ является высокая квалификация сотрудников, большая часть которых выступает, прежде всего, как представители своих профессий. Имея специальные знания и опыт, руководствуясь в своей работе системой моральных норм и принимая решения о лечении пациентов, они стремятся к самостоятельности и проявляют лояльность, прежде всего по отношению к пациентам и коллегам по профессии. В связи с выше сказанным имеются трудности координации работы и распределения полномочий и ответственности в коллективе ЛПУ, связанную с модернизацией учреждений здравоохранения в соответствие с реализаций ФЗ № 83, принятого в 2010 г. Для координации управления весьма важным является знание характеристик трудового потенциала ЛПУ.

Руководитель ЛПУ, формируя стратегию развития своего медицинского учреждения должен иметь ответы на следующие вопросы, в противном случае решить проблему управления качеством производства услуг будет практически не реально.

1. Какие кадры и с какой квалификацией будут необходимы ЛПУ сейчас и в долгосрочной перспективе?

2. Каким образом можно сохранить баланс кадров в ЛПУ, принимая во внимание возможные потери и стабильную часть работающих?

3. Каким должен быть реальный план набора кадров?

4. Что следует предусмотреть в качестве мероприятий по профессиональному совершенствованию, мотивации и развитию 　кадров?

В плане реализации основных направлений кадровой работы не должно быть исключений, поскольку медицинский персонал ЛПУ является ключевым элементом системы достижения запланированных результатов по обеспечению качества производства медицинских услуг (рис. 5.6.).

Рис. 5.6. Направления процесса работы с кадрами ЛПУ

Трудовой потенциал ЛПУ отличен от трудового потенциала отдельного врача, так как система всегда больше суммы составляющих ее частей - индивидуальных трудовых потенциалов сотрудников - в силу возникновения нового качества синергетического эффекта, обусловленного взаимодействием составляющих систему элементов. Для ЛПУ весьма характерна коллективная работа по обеспечению качества медицинских услуг. Уже само объединение работников в единый и планомерно организованный процесс труда порождает эффект совместного (коллективного) труда, т.е. труда команды единомышленников. Превосходство этой новой производительной силы над суммой сил работников, действующих индивидуально (разрозненно), наглядно проявилось на первых этапах широкого внедрения бригадного труда в здравоохранении.

Специалисты по управлению должны учитывать, что каждый медицинский работник, обладая трудовым потенциалом, при выполнении конкретной работы в разной степени реализует свои потенциальные возможности. В результате этого в состав коллективного труда того или иного подразделения ЛПУ он может войти в качестве определенного слагаемого (со знаком +), вычитаемого (-) и множителя (х).

Если при объединении в коллектив все конкретные трудовые потенциалы работников входят в состав коллективного труда в качестве множителя, то это означает, что каждый работник внес в совместную работу нечто большее, чем его трудовой потенциал. С одной стороны, он своим трудом побудил других работников эффективнее использовать их личный трудовой потенциал, а с другой - он сам испытывал такое же воздействие.

При управлении качеством производства услуг, особенно в условиях, когда персонал невозможно заменить роботизированными системами, очень важно определить, стиль работы предпочтительный для данного участка производственного конвейера-отделения ЛПУ (табл. 5.1.)

Таблица 5.1.

Итак, конвейер по производству медицинских услуг работает в системе стандартных технологий. Качественное выполнение стандартных технологий обеспечивается слаженной работой бригад (команд). Бригада на производственном конвейере в медицине состоит из врача, среднего медицинского и младшего персонала, что же относительно ответственности за качество производимых услуг, то она носит коллективный характер. Руководят производственным участком (отделением ЛПУ), как правило, высококвалифицированные специалисты, сочетающие в одном лице, как специальную/медицинскую подготовку, так и подготовку по управлению (рис. 5.7.).

Рис. 5.7. Руководители участка конвейера по производству медицинских услуг (отделение ЛПУ)

Характеризуют правильно подобранную и сформированную команду (бригаду) следующие параметры:

• Высокий уровень заинтересованности

• Положительное отношение к работе бригады

• Климат доверия

• Признание усилий каждого члена бригады

• Неформальная тёплая атмосфера

• Внимание к нуждам и мнениям каждого

В современной медицине практически не осталось врачей, которые работали бы в одиночку и достигали существенных результатов. Большинство врачей работают совместно с другим персоналом ЛПУ и, только благодаря совместному труду, удается достигать высоких конечных результатов работы. Следовательно, даже уникальному специалисту в той или иной области медицины, для того чтобы управлять своей карьерой и своим развитием, нужно принимать на себя ответственность за отношения с другими людьми.
Это означает, что каждый из нас должен безоговорочно принимать тот факт, что каждый человек – это свободная личность, которая имеет полное право на самореализацию. Это означает, что у наших коллег есть свои таланты, свой стиль работы и свои моральные принципы. Только узнав способности, стиль работы и моральные принципы своих сотрудников, врачи станут работать по-настоящему эффективно.

Аведис Донабедиан был убежден в том, что очень важно предоставить медицинским работникам возможность решать все проблемы ЛПУ самостоятельно. Он говорил, что лучшее решение проблемы будет найдено именно теми, кто чаще всего с ней сталкивается. К сожалению, система поощрений медицинских работников плохо развита, очень часто добросовестный труд не вознаграждается на должном уровне, иными словами, ни медицинские работники, ни работники системы здравоохранения не получают внешних подтверждений высокого качества своего труда.

В связи с этим А. Донабедиан писал: «Ведущая роль и главная ответственность (за качество медицинской помощи) принадлежит медицинским работникам, ежедневно оказывающим помощь пациентам. Поэтому именно они лучше, чем кто бы то ни было, должны видеть кратчайший путь к обеспечению высокой эффективности, действенности и целесообразности медицинского обслуживания. Им достаточно лишь по-новому взглянуть на взаимодействие врач–пациент: они без труда поймут, что именно им принадлежит важная роль главных защитников благополучия и интересов пациентов - каждого и всех вместе».

5.2. Качество процесса, структуры и результата в медицине

На переломе XX и XXI веков в здравоохранении США началось движение к повышению медицинских стандартов. В 1910 г. Авраам Флекснер обобщил результаты инспекционной поездки по 163 американским и канадским медицинским учебным заведениям. В своем знаменитом «Докладе Флекснера» он рекомендовал закрыть 124 медицинские школы. Причина: плохая материально-техническая база, отсутствие финансовых средств и низкий уровень учебных программ. «Доклад Флекснера» оказал существенное влияние на уровень преподавания и оснащенности медицинских учебных заведений только через 25 лет, но, тем не менее, именно он послужил первым импульсом для большого начинания - совершенствования системы качества медицинского образования, а затем и качества производства медицинских услуг. Ведущим элементом системы обеспечения качества медицинской помощи является медицинский персонал.

Реализация обеспечения высокого уровня качества возможна при условии осознания того, что управление качеством медицинской помощи составляет первостепенную, важнейшую обязанность всего медицинского и управленческого персонала ЛПУ. Кроме того, качество медицинской помощи составляет моральный фундамент, который должен быть основой профессиональной деятельности врачей и медицинских сестер, без которого они неизбежно обречены на профессиональную неудачу.

С точки зрения процессного подхода, управление ЛПУ - это целенаправленная деятельность, направленная на достижение максимального производственного результата с минимально возможными затратами при условии сохранении запланированного уровня качества услуг. В современном здравоохранении за основу взята индустриальная модель управления, предложенная Уолтером Демингом.

Основа общего управления - управленческий цикл, т.е. логическое развитие процесса в виде определенных последовательных этапов:

Основой управления ЛПУ является стандартный управленческий цикл, т.е. логическое развитие процесса в виде определенных последовательных этапов:

1. анализ сложившейся ситуации на основе внешней и внутренней информации;
2. определение цели и замысла решения;
3. принятие управленческого решения и осуществление планирования его выполнения;
4. организация осуществления принятого решения путем упорядочения сил и средств, налаживания необходимых производственных связей;
5. проведение контроля.

Повышение качества медицинских услуг и обеспечение их доступности являются важнейшими вопросами реформирования системы здравоохранения. Не случайно основной задачей «Отраслевой программы управления качеством в здравоохранении» является разработка и внедрение единой стратегии непрерывного повышения качества услуг в здравоохранении страны в соответствии с международными стандартами. Данная программа подразумевает управление качеством работы ЛПУ на всех уровнях, рассматривая запросы потребителей/пациентов и их родственников.

Все эти понятия должны ложиться в основу системы методологии управления КМП в здравоохранения России. С этих позиций отрасль здравоохранения являет собой огромную инерционную структуру, совершенствование которой, как правило, растягивается на годы и десятилетия. Именно поэтому решение стратегических вопросов, определяющих систему обеспечения качества, номенклатуру специальностей, методы и формы подготовки специалистов, сертификации и лицензирования ЛПУ должно быть безошибочным, т.е., с одной стороны, соответствовать сложившимся условиям, с другой стороны, - отвечать задачам формирования эффективной структуры оказания медицинской помощи населению.

К сожалению, в наше время многие специалисты по управлению здравоохранением в России плохо знают потребителей, в т.ч. пациентов, налогоплательщиков и пр. Знание и понимание потребителей продукции (услуг) ЛПУ должны приобретаться в ходе осмысленного диалога с ними и информация должна проникать на все уровни медицинских учреждений, которые стремятся удовлетворить нужды потребителей.

Применение статистического анализа технологических процессов предусматривает преимущественное использование аналитической статистики по сравнению с цифровой статистикой. Это статистическое мышление фокусируется на будущей характеристике происходящих в настоящее время процессов и функционирования систем, а не на описании или сравнении фиксированных совокупностей прошлых данных.

Иными словами, каким образом можно понять происходящий процесс, чтобы быть в состоянии предсказать его характеристики в будущем? Существует несколько способов. Это, прежде всего, внедрение таких средств индикации и анализа данных, как сетевые графики, контрольные технологические карты и другие способы, которые позволят глубоко изучить ситуацию в конкретном ЛПУ. Именно ситуационный анализ должен предшествовать реализации управленческого цикла, предложенного несколько десятилетий назад Каору Ишикавой

И, наконец, результаты, которых должны добиваться коллективы ЛПУ, делятся на три основные категории:

& Сокращение расходов, инициируемых администрацией ЛПУ.

& Удовлетворение запросов населения в целом и отдельных потребителей медицинских услуг в частности.

& Вовлечение в процесс улучшения результатов как можно большего числа специалистов ЛПУ.

Учитывая поливалентность взаимодействия процессов материально-духовного мира, аналитики вынуждены всегда предварительно определять условия ситуационного экономического анализа и уточнять их для обоснования управленческих решений, рассматривать процесс анализа относительно конкретного объекта, выделенного из множества (врач, кабинет, отделение, служба, отрасль здравоохранения, процесс сбыта медицинских услуг и т.п.).

Это важный принцип ситуационного анализа, который, с одной стороны, создает трудности в получении уточненной сопоставимой информации для объекта анализа, а с другой – дает неоспоримые преимущества для творческого обоснования управленческих решений. В соответствии с рассмотренным принципом производственные технологии всех видов в отечественной медицине могут рассматриваться на основе единого методического подхода, что обеспечивает универсализацию действий менеджеров в обширной предметной области - здравоохранении.

Анализ структуры медицинского учреждения (подразделения)

Структура ЛПУ представляется двумя основными разделами, это основные фонды системы или учреждений здравоохранения и ресурсы.

Основные фонды (здания, сооружения, коммуникации и техническое оборудование). Анализу подвергается состояние зданий и сооружений, коммуникаций, техники, автотранспорта, технологического оборудования и пр. по итогам истекшего года на соответствие стандартам (СНИПам, ГОСтам и т.п.).

Ресурсы:

• материальные,
• кадровые,
• финансовые.

В процессе этого анализа изучаются возможности ресурсной базы по

обеспечению технологических процессов избранного медицинского учреждения/подразделения ЛПУ.

В результате структурного анализа системы ЛПУ должны быть получены ответы на следующие вопросы:

• существуют ли условия, которые могут представлять опасность для пациента и персонала?
• имеется ли достаточное количество ресурсов с соответствующим качеством для обеспечения реализуемых организационных и медицинских технологий?
• имеет ли место нерациональное использование ресурсов? и т.п.

Анализ медицинских и организационных технологий ЛПУ

За последние двадцать лет организационные и медицинские технологии в отечественной медицине претерпели коренные изменения, в значительной мере выросла и обновилась фондовооруженность ЛПУ отрасли, резкими темпами внедряется вычислительная техника, достижения физики, химии, биологии, генетики и пр. В этих новых условиях анализ технологических процессов в ЛПУ представляет собой весьма сложную задачу.

Критерии процесса (деятельности) разрабатывались в последние годы в направлении уточненной и однозначной формализации. Как правило, качество процесса производства медицинских услуг отождествлялось с его соответствием определенному (стандартному) набору критериев. Такой подход увеличивает достоверность критериальной оценки, но усложняет проблему воспроизводимости ее результатов, так как большинство из наборов критериев рассчитано лишь на один из множества возможных подходов достижения качества. Множественность подходов к производству медицинских услуг характерна и для работы опытного высококвалифицированного врача. Увязка критериев с реальной практикой работы, процессом принятия решений врачом определяет не только сложность, но и направленность совершенствования критериев, учета эффективности в обеспечении качества. Условия для реализации отмеченных требований более благоприятны в ЛПУ, где процесс производства медицинских услуг расписан и формализован в достаточной степени подробно. Тем не менее и здесь критерии процесса не вполне удовлетворительны и требуют совершенствования. Поэтому считается целесообразным углубить подобные исследования, проводя их в ЛПУ различных мощностей и типов.

Процесс производства услуг в амбулаторных условиях, в противоположность стационарным, отражен в медицинской документации лишь частично. Многие виды и элементы работы врача в амбулаторных условиях в медицинских документах вообще не регистрируются, что обуславливает необходимость прибегать к специальным сложным методам сбора нужной информации, оценки и соответственно обеспечения качества. Исключение, пожалуй, представляет регистрация симптомов и жалоб, назначений медикаментов и результатов параклинических исследований, в связи с чем амбулаторные карты не совсем приемлемы в качестве источника информации для оценки технологий и их эффективности.

Еще сложнее проследить весь процесс получения медицинской помощи пациентом от начала до его окончания, достоверность оценки в этом случае потребует использования фотохронометрических методов, что трудно осуществимо без значительного ресурсного обеспечения. Сложно также вменить в обязанность врачам регистрацию дополнительной информации, характеризующей их работу.

Стремительный прогресс медицинских технологий усилил стремление специалистов в поисках систем критериев, обеспечивающих учет клинической и статистической однородности случаев заболеваний. В этой связи как наиболее перспективный себя зарекомендовал метод многомерной группировки данных.

Внедрение индустриальных подходов в медицину создает условия для использования функционально-стоимостного анализа (ФСА). В самом общем виде система ФСА заключается в том, что вся система медицинского обслуживания расчленяется на составные (подсистемы всех порядков), выделяется функциональное содержание каждой из них, анализируются затраты (стоимостные, материальные, трудовые) и связанные с этим процессы, оценивается целесообразность всех функций и способов их осуществления, разрабатываются оптимальные варианты функций и структура системы, оптимальные методы их осуществления и соответственно определяются оптимальные затраты на производство.

Таким образом, использование технологического подхода позволяет осуществить перенос в область производства медицинских услуг основных технологических принципов.

Этапы анализа организационных и медицинских технологий

1 этап. Анализ начинается с описания применяемых технологий с выделением наиболее перспективных по программе достижения запланированных результатов. Кроме того, производится анализ устаревших или неэффективных технологий, которые не позволяют добиться даже удовлетворительных результатов. В этом разделе следует привести структурное описание примера эффективных и неэффективных технологий с указанием затрат ресурсов, необходимого материально-технического обеспечения.

2 этап. Следующим этапом анализа должно стать рассмотрение вариантов альтернативных технологий и вероятностная оценка их экономической эффективности по сравнению с традиционными. Здесь анализу подвергается стандартный пакет документов по избранному варианту медицинской и/или организационной технологии производства медицинских услуг, как правило, состоящий из следующих разделов:

1.Титульный лист, который определяет название медицинской (организационной) технологии и перечень документов.

2.Инструкционная карта, которая содержит информацию по следующим разделам:

• показания к применению,
• предполагаемый механизм действия на организм пациента,
• рекомендуемые маршруты перемещения пациента во время реализации технологии,
• характеристика ожидаемого эффекта (время наступления, продолжительность),
• характеристика изменений состояния здоровья пациента при сочетании данной технологии с другими, наиболее часто применяемыми,
• наиболее рациональное сочетание с другими технологиями,
• характеристика возможных побочных эффектов (время наступления, длительность и пр.),
• характеристика возможных неблагоприятных воздействий на здоровье персонала, рекомендуемые методы защиты.

3. Карта технологического процесса, где содержится информация по ряду вопросов:

• особенности воспроизводства технологического процесса при стандартных состояниях и отклонениях от него,
• перечень технологических операций,
• исполнители технологического процесса и требования к ним,
• материалы для руководства при исполнении (должны быть указаны источники информации),
• затраты времени в человекочасах на каждого исполнителя,
• определение результата каждого этапа технологического процесса,
• методы коррекции результатов при отклонении от стандарта,
• наименование препаратов, реактивов и пр. для осуществления технологического процесса,
• стоимость технологической операции.

4. Маршрутная карта, где выделяется:

• номер маршрута, четкое графическое изображение маршрута с указанием времени на каждом этапе технологического процесса, примерная стоимость маршрута,
• определение варианта маршрута при различной патологии.

5. Технологическая инструкция, содержание которой определяется степенью сложности оригинальных технологических операций, где включается следующее:

• содержание производимых работ,
• целевое назначение отдельных этапов,
• способы оценки результатов (предлагаемый алгоритм действий),
• вспомогательные материалы (диаграммы, графики, чертежи, рисунки).

6. Карта эскизов, которая содержит:

• изображение расположения пациентов относительно изделий медицинской техники,
• схему взаимного расположения различных приборов, аппаратов и пр.

7. Ведомость требований к персоналу, заработной плате, где имеются следующие разделы:

• наименование специальности медицинского персонала,
• требуемое число специалистов на один технологический процесс,
• сумма заработной платы (месячная, годовая) по каждой категории специалистов,
• перечень требуемых умений, навыков для специалистов каждой категории,
• общая сумма необходимой заработной платы на проведение одного технологического процесса при оказании помощи пациенту.

8. Ведомость необходимых изделий медицинской техники (приборы, аппараты, оборудование, инструменты), которая содержит следующие разделы:

• наименование изделий, изготовитель,
• возможные варианты замены одних, другими,
• требуемое количество изделий для проведения одного технологического цикла,
• срок службы изделий,
• амортизационные отчисления на технологическое обслуживание и ремонт..

В ведомости оформляется в виде таблицы суммарная стоимость изделий в целом и отдельно по группам.

9. Ведомость необходимых предметов медицинского назначения (резиновые, перевязочные, полимерные, одежда и т.п.), которая содержит разделы аналогично пункту 8.

10. Ведомость необходимых лекарственных средств, медицинских иммунобиологических препаратов, химических реактивов, которая содержит разделы аналогичные пункту 8.

11. Карта наладки (подготовки к работе) применяемых изделий медицинской техники и предметов медицинского назначения, которая содержит следующие разделы:

• наименование изделий и предметов медицинского назначения,
• перечень необходимых наладочных операций,
• содержание операций,
• исполнитель,
• затраты времени чел/час.,
• целевое назначение технологической операции,
• методы коррекции результата при отклонениях,
• необходимое оборудование для проведения работ.

12. Ведомость требований к помещению, которая содержит следующие разделы:

• общая характеристика помещения (тип здания, этажность, подъемно-транспортные средства, кубатура, площадь),
• требования к планировке,
• требования к освещению, вентиляции, отоплению, сантехнич. оборудованию и пр.
• обеспечению безопасности пациента и персонала,
• подготовка помещения к осуществлению технологического процесса,
• капитальные затраты на помещение,
• амортизационные отчисления,
• затраты на текущий ремонт и содержание помещения (годовые и на один технологический процесс).

3 этап. Анализ процесса по соблюдению соответствия реализуемых технологий стандартам КСГ. На этом этапе эксперт (аудитор) проводит исследования реализуемых технологий на основе анализа медицинской документации, заключений экспертов, экспертных комиссий ЛПУ на соответствие существующим стандартам медицинской помощи ЛПУ соответствующей категории и оформляет их в виде таблиц, графиков, рисунков с соответствующими разъяснениями.

4 этап. Анализ процесса по соблюдению соответствия техническим стандартам, где экспертом (аудитором) проводится исследование соблюдения соответствия реализуемых технологий стандартам содержания зданий, сооружений, техники, оборудования, систем жизнеобеспечения ЛПУ и т.п.

5 этап. Анализ процесса по соблюдению соответствия экономическим стандартам. В результате анализу подвергаются:

• зарплата, надбавки, материальная помощь и т.п. (стандарт инструкций Министерства финансов РФ),
• нормативы расходования ресурсов,
• нормативы по обеспечению медицинских технологий (расходы лекарств, продуктов питания, белья, расходных материалов и пр.),
• нормативы объемов работы медицинского и прочего персонала,
• нормативы хранения и расходования лекарств, дезинфекционных средств, рентгеновской пленки, перчаток, шприцев и т.п.

6 этап. Определение перечня организационных и медицинских технологий, которые могут быть реализованы при заключении договоров между ЛПУ и страховыми медицинскими организациями, филиалами фонда ОМС, органами управления здравоохранения, отдельными пациентами и пр.

По мере того как проблемы со здоровьем граждан России усложняются, формируются два направления, которые способствуют росту нашей озабоченности по поводу повышения спроса на производство медицинских услуг, причем эту озабоченность не сможет сгладить прогресс внедрения индустриальных технологий в отрасль здравоохранения. Первое направление - растет информационный разрыв между пациентом и врачом, поскольку часто на помощь призываются специалисты для проведения манипуляций, которые необходимы пациенту только один раз в жизни. Второе направление — тариф обычно больше для сложных заболеваний — таким образом, даже информированные потребители получают небольшую отдачу от того, что тщательно взвешивают все возможности, прежде чем выбрать конкретного врача или лечебное учреждение. Иногда нет вообще никакой отдачи.

Однако как раз в этих двух проблемных областях — неинформированность потребителя и «моральный риск» — рынок услуг врачей с его растущей конкуренцией и будет оказывать далеко идущее воздействие. Результат конкуренции на рынке услуг врачей — возрастающее количество информации. Врач должен бороться за пациентов, частично через предоставление информации, профилактику, направлений к узким специалистам и даже через услуги, состоящие в анализе использования ресурсов для работодателей своих пациентов. Врача первичной помощи все более будут оценивать на основе его работы как лицо, обеспечивающее взаимодействие между пациентом и системой здравоохранения.

5.3. Измерения и мониторинг как возможность обоснования совершенствования системы управления качеством медицинской помощи

Измерение результатов, анализ лечебного процесса, непрерывное повышение качества и производные от них понятия - такие как всеобщее управление качеством и управление по результатами - сегодня можно часто услышать в кругах специалистов по управлению здравоохранением. По отдельности каждое из этих понятий представляется весьма значительным и вызывает большой интерес. Измерение результатов, систематическое улучшение процесса и непрерывное повышение качества на уровне ЛПУ - методы относительно новые для отечественного здравоохранения. Сама по себе идея измерения результатов лечения на основе анализа баз данных зародилась в НИИ медицинского профиля. Остальные два метода - улучшение процессов на основе их анализа и непрерывное повышение качества на уровне ЛПУ в целом - пришли в здравоохранение из промышленности. Такое различие в истоках понятий только усугубило разобщённость этих механизмов повышения качества.

Для упрощения ситуации следует рассмотреть основные понятия каждого метода, а затем сформулировать, т.н. синтетический подход, который заключается в использовании всего лучшего, что наработано по обеспечению высокого качества клинической работы. Безусловно, в этой связи очень важно понять, что три вышеперечисленных подхода в реальной клинической практике далеко не всегда чётко разделены. Работа по измерению результатов и повышению качества в современных ЛПУ несёт не только «полицейские», клинические и технические функции, но и всё более ориентируется на непрерывное повышение качества на основе анализа лечебного процесса и повышение его эффективности за счёт снижения затрат. Именно это в конечном итоге, позволяет облегчить страдания пациентов при получении медицинской помощи. Именно в тех ЛПУ, где много работают над измерением результатов лечения, анализом лечебных процессов и непрерывным повышением качества, все три выше указанных подхода неизбежно совмещаются, дополняя друг друга.

Однако, в настоящее время, всё-таки более распространено их спорадическое и невзаимосвязанное применение на уровне медицинского учреждения. Синтетический подход позволяет исправить сложившееся положение, связав между собой эти близкородственные методы и концепции. Но, для того, чтобы понять синтетический подход, нам следует рассмотреть по отдельности все три ранее упомянутые понятия: измерение результатов, анализ лечебного процесса и непрерывное повышение качества.

Измерение результатов. В последние десятилетия интерес к исходу лечения пациентов и путям его улучшения вырос необыкновенно (Ellwood P.M., 1988; Tarlov A.R., et al., 1989). Одной из важнейших причин возросшего интереса является откровенно широкий разброс в результатах лечения, использовании ресурсов и стоимости лечения. Результаты лечения могут оцениваться в различных ЛПУ совершенно по-разному.

О качестве лечения конкретного пациента довольно часто судят по измеряемым показателям, таким, как содержание гемоглобина, уровень кровяного давления, температура тела и др., по физическому состоянию пациента (показатели жизнедеятельности, двигательная активность, способность передвигаться), по ментальным и психическим признакам (степень сознания, адекватность реакций), по социальным (способность вернуться к домашней жизни, учёбе, работе и т. д.), и по другим параметрам, так или иначе отражающим состояние здоровья пациента (жалобы, настроение, сон, потенция и т.д.).

Многие врачи формулируют основную цель лечения, как поддержание, а в случае утраты, восстановление способности пациента вести привычный для него образ жизни. Однако, помимо результатов лечения, есть ещё два важнейших компонента, по которым можно, а в настоящее время и нужно оценивать результаты работы врачей: удовлетворённость пациента и затраты на лечение.

Поскольку конечные результаты лечения имеют важное значение и для пациентов и их близких, и для медицинских работников, и для работодателей и общества в целом, предпринимаются колоссальные усилия, направленные на их измерение и улучшение (Lohr K.N., 1992). Со страниц медицинских изданий, врачи, страховщики и плательщики в один голос призывают к созданию состоятельной, надёжной и удобной системы измерения состояния здоровья и результатов лечения пациентов, которая учитывала бы весь комплекс медицинских вмешательств.

За прошедшие десятилетия заметные успехи были достигнуты в деле совершенствования методов измерения состояния здоровья, что повлекло за собой возникновение большого числа достоверных показателей результатов лечения в виде стандартных моделей конечных результатов. Некоторые показатели условны и зависят от диагноза и типа учреждения, другие - общие, они относятся к широким классам пациентов, например, к взрослым, детям и подросткам.

Те, кто разрабатывает показатели измерения результатов лечения, придерживаются, как правило, общей схемы (рис. 5.8.). Например, сводки регионального министерства здравоохранения содержат данные об уровне госпитальной летальности, классифицированному по диагнозам (в соответствии со стандартами КСГ), по группам риска пациентов. Далее, в аналитическом обзоре формируется список ЛПУ, где уровень госпитальной летальности заметно превышает среднестатистическую норму.

Рис. 5.8. Схема ступенчатого процесса измерения результатов лечения

Предполагается, что в ЛПУ с неблагополучной статистикой примут к сведению результаты обзора и будут работать над выявлением и устранением причин некачественной работы (включая обратную связь, обучение, санкции и т. д.), с тем, чтобы устранить отклонения и оградить пациентов от некачественных медицинских услуг.

Описываемая последовательность действий:

1. основана на предположении, что единственной причиной плохих результатов лечения является низкий уровень организации работы медперсонала и лечебного учреждения в целом;
2. полностью игнорирует тот факт, что плохие результаты возникают вследствие целого комплекса причин, среди которых - недостатки инструкций, процедур, оборудования и технологий, а не только проблемы связанные с человеческим фактором (пациенты, медицинские работники, технический персонал) и их взаимодействие.

Таким образом, хотя измерение результатов и значимо, само по себе, но оно ничего не даст для повышения качества лечения. Для улучшения результатов необходимо внести изменения в процесс оказания медицинской помощи пациентам. Если действий в этом направлении предпринято не будет, либо, если действия эти не будут основываться на достаточном уровне информации и понимании всего комплекса причин и следствий, то все усилия по повышению качества приведут к нулевым, а то и прямо противоположным результатам.

Можно информировать кардиохирурга, какой у его пациентов уровень смертности при шунтировании коронарных сосудов. Это важно, но само по себе к улучшению результатов не приведёт. Улучшение результатов работы сложной системы кардиохирургии можно с большой степенью достоверности спрогнозировать только в том случае, если имеет место чёткое понимание того, как именно каждый из основных производственных процессов, сказывается на конечном результате.

Улучшение процессов. В процессе оказания медицинской помощи нами постоянно используется набор определённых действий, которые приводят к преобразованию того, что имелось на «входе» в систему оказания медицинской помощи (например, пациенты, нуждающиеся в медицинской помощи; подготовленные медицинские кадры; набор оборудования; медикаменты; финансы), в то, что получается на «выходе» из системы (включая сведения о пациентах, диагнозы, решения о методах лечения) и что у пациента, а также у всех, кто заинтересован в результатах лечения (семья, работодатели, общество) - ассоциируется с понятием «результата».

Те, кто занят совершенствованием лечебного процесса, придерживаются, как правило, схемы, которая отображения на рис. 5.9. Общая схема реализации процесса иллюстрирует, что происходит с пациентом с момента поступления на лечение до момента его завершения. Диаграмма отражает множество взаимосвязанных элементов процесса, сочетание которых и складывается в тот или иной результат лечения. Исследуя диаграммы процессов, можно выявить, где имеет место дублирование отдельных операций, где ненужные сложности, где может лежать источник неверных решений, какие элементы требуют доработки. На основе этой информации можно перестроить процесс и добиться улучшения КМП.

Рис. 5.9. Общая схема совершенствования лечебного процесса

Например, в родильном отделении ЛПУ исследование лечебного процесса позволило заметно снизить число кесаревых сечений благодаря тому, что удалось выявить источники нежелательных отклонений и перестроить процесс так, чтобы их устранить. Одним из источников нежелательных отклонений была расплывчатость формулировки «затруднённое прохождение плода», служившей показанием к кесареву сечению.

Подводя итоги сказанному, следует отметить, что знание процессов, равно как и фиксирование результатов, является важным шагом на пути к повышению качества. Однако, знание отдельных процессов практически ничего не даёт, если речь заходит о сложной системе взаимосвязанных производственных процессов в медицине, поскольку необходимо иметь представление о том, каким именно образом из взаимодействия отдельных процессов складывается конечный результат работы сложной системы.

Следует помнить, что знание каждого процесса по отдельности ничего не скажет нам ни о воздействии на результат «передаточного звена», когда «выход» одного процесса, автоматически становится «входом» второго, ни о том, как установить однозначную связь между работой элементов системы и конечным результатом работы системы в целом. Зрелый подход к повышению качества требует более полного понимания механизмов слияния профессиональных знаний и навыков с системой «глубинных знаний», описанной Демингом (Deming, W. E., 1988).

Непрерывное повышение качества в масштабах ЛПУ. В известной работе П. Баталдена и П. Штольца описана система непрерывного повышения качества, включающая основополагающие знания; политику руководства; инструменты и методы; а также ежедневное применение в работе. По мнению авторов, для успешной реализации методологии непрерывного повышения качества необходимо сделать несколько последовательных шагов.

Первый шаг - овладение фундаментальными знаниями и основополагающими принципами, такими как знание предмета; системное мышление; понимание природы отклонений, человеческой психологии; овладения методологией познания.

Второй шаг - создать прочную, широкую основу для познания, поддерживаемой организационной политикой: чёткое пониманием миссии ЛПУ; видение; набор руководящих принципов административной работы; определение качества.

Третий шаг – введение в действие основных методов и инструментов, которые позволяют сотрудникам ЛПУ по-новому мыслить и более эффективно работать. Среди них: навыки групповых обсуждений; схемы протекания процессов; причинно-следственные диаграммы; сбор первичных данных и последующий их анализ.

Четвертый шаг – каждодневная практика участников процесса непрерывного повышения качества производства медицинских услуг, основой которой станет гибкая модель нововведений с целью улучшения результатов и научные методы их оценки (рис. 5.10.).

Рис. 5.10. Четыре шага реализации методологии непрерывного повышения качества

Понимание выше указанной методологии делает понятным тезис о том, насколько важно сочетать новые инструменты, возникшие на почве непрерывного повышения качества здравоохранения в виде практических клинических руководств, стандартов производственных процессов, различных баз данных и др., с проверенными в отраслях промышленного производства инструментами непрерывного повышения качества и элементами системного мышления (Roberts J.S., 1993). Ядром системы непрерывного улучшения является гибкая модель нововведений в системе: План – Проба – Проверка (Изучение) – Действие (ПППД) (рис. 5.11.).

Рис. 5.11. План – Проба – Проверка – Действие (ПППД),

Руководители ЛПУ, придерживающиеся этой модели, действуют, как правило, по следующей схеме:

• Постановка цели
• Выбор средств
• Описание и предсказание результатов перемен
• Планирование
• Пробное испытание
• Проверка и изучение результатов
• Действия по улучшению
• Осмысление результатов.

Реализацию стратегии непрерывного повышения качества необходимо представлять с точки зрения четырех последовательных действий/шагов:

Первый шаг - заключается в постановке цели работы по повышению качества и явлении критериев и показателей, по которым можно будет установить, привело ли новшество к реальному повышению качества.

Второй шаг - после рассмотрения различных вариантов изменения выбирается предположительно самый эффективный и целесообразный с практической точки зрения и разрабатывается подробный план оценки новшества, как правило, путём небольшого пробного испытания.

Третий шаг - осуществляется нововведение, собираются данные до и после него, а также результаты пробного испытания (как количественные, так и качественные), которые тщательно изучаются, с целью определения того, как новшество сказалось на качестве работы.

Четвертый шаг - на основе полученного опыта предпринимаются действия по сведению воедино всех имеющихся знаний, организации процесса с включением в него оправдавших себя на практике новшеств, и рассматриваются перспективы дальнейших пробных нововведений, с тем чтобы процесс повышения качества ежедневной работы представлял собой непрерывный замкнутый цикл.

У стратегии непрерывного повышения качества есть очень важные преимущества: процесс совершенствования представляет собой непрерывный цикл: и все новшества проверяются на практике до того, как на их осуществление потребуются специально выделенные средства. Но и этот подход не безгрешен, особенно если при пробных испытаниях упускать из виду далеко идущие цели и последствия, если не предпринимать тщательных измерений всех составляющих процесса и конечных показателей, или если стремление как можно скорее перейти к действию заслоняет собой необходимость взвешенного анализа и обучения на собственном опыте.

Синтетический подход к управлению качеством. Синтетический подход к системе управления качеством заключается в связи между результатами, процессами и повышением качества. Стержнем этой системы является последовательное соединение измерений, изучения процессов и пробных циклов, замкнутое на изначально выбранный, интересующий нас результат (рис. 5.12).

　

Рис. 5.12. Последовательное соединение измерений и изучение процессов

Первым делом, устанавливаются показатели результатов лечения с учётом потребности пациентов в лечении и тяжести заболеваний. Показатели эти различны по своей природе. Среди них: специфические показатели смертности и заболеваемости, общие физические, психические и социальные показатели, удовлетворенность лечением; сигнальные показатели системы гарантии качества, а также показатели затрат. Выбранные показатели должны отражать как желательные, так и нежелательные (но возможные) последствия оказываемой медицинской помощи и могут включать в себя данные по функциональному состоянию и удовлетворённости пациентов, затратам и эффективности использования ресурсов. Для выявления взаимосвязанных процессов, влияющих на конечный результат, очень полезна простая схема развития процесса в виде диаграммы (рис. 5.13).

После этого выявляются и измеряются показатели, отражающие осуществление процесса в целом. Это делается с целью выявления показателей, значение которых отражало бы добротность процесса и наличие отклонений. Под словом «добротность» понимаются качественные показатели, описывающие работу процесса в целом и его общие характеристики. Показателями, отражающими добротность процесса, могут являться скорость (затраченное время), точность исполнения (наличие или отсутствие ошибочных действий и решений), эффективность (соотношение затрат и результатов), адекватность (все ли предпринятые действия были обоснованны и своевременны?).

Рис. 5.13. Семь этапов синтетического процесса по осуществлению анализа связанных между собой измерение результатов, совершенствование процесса и непрерывного повышения качества

После чего выявляются ключевые процессы, оказывающие наибольшее влияние на качество процесса в целом и на его результат, и строятся графики их осуществления. Это достаточно сложный этап, поэтому можно воспользоваться несколькими методами.

Во-первых, важнейшие элементы УКМП должны быть подсказаны профессиональными знаниями и опытом. Например, внедрение в многопрофильном ЛПУ системы инфекционного контроля, выделение группы риска пациентов по формированию внутрибольничного инфицирования послеоперационных ран заметно снижает показатели заболеваемости нозокомиальными инфекциями и уровень послеоперационной летальности.

Во-вторых, для выявления операций, наиболее сказывающихся на конечном результате, очень полезным может оказаться практический опыт медработников, выполняющих эти операции на своих рабочих местах. Например, таким способом можно выявить, несвоевременное назначение и исполнение каких процедур приводит к наиболее неблагоприятным последствиям для пациентов.

В-третьих, полезно построить диаграмму причинно-следственных связей, чтобы выявить, какие именно действия сказываются, в конечном итоге, на значении интересующего нас показателя.

И, наконец, проводится пробное внедрение изменений по системе ПППД, после чего снова подсчитываются первоначальные показатели конечного результата, равно как и показатели, призванные отразить непосредственные результаты пробного внедрения и выявить, как изменения сказываются на тех элементах работы, которые они должны были улучшить. Таким образом, мы получаем подход к управлению качеством медицинской помощи, который позволяет изучать процессы, измерять показатели работы и совершенствовать знание о производственной системе в целом.

Измерение показателей способствуют изучению процесса оказания медицинской помощи. При помощи измерений мы получаем всё более полные сведения о процессе и о связях между его элементами и конечным
результатом. В конечном итоге, мы формируем у специалистов потребность в измерениях, без которых само понятие качества медицинских услуг будет «пустым звуком».

Изучение процесса оказания медицинской помощи способствует измерению показателей. Чем больше у нас знаний о процессах и их взаимосвязи, тем более точные и специфичные показатели работы мы можем вводить, пока не дойдём, наконец, до чувствительного на уровне системы, точно моделирующего процесс испытания по системе ПППД.

Знание о процессах, основанное на данных измерений, катализирует улучшение конечного результата. Метод управления КМП, основанный на синтетическом подходе способствует совершенствованию процесса посредством всё более нацеленного и основанного на точных данных понимания механизмов связи между клинической работой (процессами) и результатом (исходом). Сила этой модели заключена в челночном продвижении: от измерений - к пониманию, от понимания - к совершенствованию, от совершенствования - снова к измерениям.

Может показаться, что формирование синтетического подхода к управлению качеством слишком сложно для овладения, и что на практике реализовать такой подход невозможно. Однако попытки внедрения аналогичного подхода, сделанные нами в рамках реализации разработанной модели управления качеством и эффективностью производства медицинских услуг в многопрофильном стационаре (301 ОВКГ МО РФ), и первые результаты пилотного проекта по УКМП позволяют с оптимизмом смотреть в будущее.

Вопросы
　
Объясните взаимоотношение процессов стандартного цикла управления ЛПУ.
　
Перечислите базовые понятия маркетинга.
　
Дайте характеристику четырем принципам обеспечения качества медицинской помощи.
　
Каким образом взаимодействуют исходные вложения, производственные процессы и отдача/результаты в обеспечении качества медицинской помощи?
　
Какую роль в управлении качеством медицинской помощи играют кадры?
　
В чем заключаются принципиальные отличия производственных характеристик заведующего отделением и старшей медицинской сестры?
　
Как производится анализ структуры ЛПУ?
　
Каким образом осуществляется анализ медицинских технологий ЛПУ?
　
Каково содержание второго этапа анализа медицинских технологий ЛПУ?
　
Каким образом осуществляется измерение результатов деятельности ЛПУ?
　
Объясните общую схему совершенствования лечебного процесса ЛПУ.
　
Дайте характеристику 4 основных шагов TQM.
　
В чем заключается синтетический подход к управлению КМП?
　
Объясните функционирование цикла (ПППД) при управлении КМП.
　
Что понимается под «ключевыми процессами» при управлении КМП?