Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Глава 14. Экспертиза качества и безопасности лекарственной помощи

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Управление качеством медицинской помощи / Глава 14. Экспертиза качества и безопасности лекарственной помощи
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 10598; прочтений - 4763
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Глава 14. Экспертиза качества и безопасности лекарственной помощи

Методологические аспекты качества, безопасности и эффективности медицинской помощи весьма актуальны сегодня в связи с необходимостью обеспечения государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи, обеспечению ее доступности, а также недостатками планирования и финансирования системы здравоохранения. В условиях ограниченных финансов внедрение ресурсосберегающих технологий оказания лечебной помощи становится задачей номер один.

Последние десятилетия характеризуются возрастающим потреблением лекарственных препаратов населением всех стран мира. В России также сохраняются мировые тенденции. Ряд специалистов считает, что система организации лекарственной помощи в отечественных ЛПУ запрограммирована на формирование случайных ошибок. Контроль качества и безопасности лекарственной помощи в этих условиях является важной частью системы непрерывного управления качеством медицинской помощи.

Перед каждым врачом и администратором в учреждениях здравоохранения, в том числе и перед клиническим фармакологом, ежедневно встают проблемы, которые требуют срочного разрешения или их решение может быть отложено. Однако важно то, что не существует альтернативы принимать или не принимать решение, оно все равно должно быть принято. Работа специалиста любого уровня строится на выполнении алгоритма нескольких функций, которые следуют одна за другой и, по мере прохождения цикла, алгоритм может быть повторен на более высоком уровне неоднократно, пока цель (конечный результат) не будут достигнуты.

В настоящее время более половины лекарственных средств, представленных на мировом фармацевтическом рынке, не являются жизненно важными и дублируют друг друга. Кроме того, ряд лекарственных препаратов, обладая определенным терапевтическим эффектом, представляют опасность для пациента в связи с высоким риском развития побочных эффектов. Значительная часть новых лекарственных препаратов отличается лишь оригинальным названием фирм–производителей и, как правило, более высокой ценой.

Помимо этого, организация лекарственной помощи в ЛПУ подвержена случайным ошибкам, которые условно можно разделить на 3 группы.

1. Ошибки провизоров:

  • ошибки при приготовлении растворов, расфасовке лекарств и т.д.;
  • неадекватная замена лекарственных препаратов.

2. Врачебные ошибки:

  • при определении тактики лечения;
  • при назначении конкретных лекарственных препаратов.

3. Ошибки среднего медицинского персонала:

  • при чтении назначений врача;
  • при подборе препаратов для выполнения назначения;
  • при составлении инъекционных смесей;
  • при раскладке лекарств и выдачи их каждому пациенту;
  • при введении инъекционных препаратов.

К сожалению, оценить реальные масштабы данной проблемы не представляется возможным, т.к. распознавание и мониторинг такого рода ошибок до настоящего времени ведется в минимальном объеме.

Немалую проблему представляет низкая эффективность лекарственной терапии. С одной стороны, нередко назначаются малоэффективные, устаревшие препараты. С другой, – врач назначает дорогостоящие «модные», «агрессивно» рекламируемые лекарственные препараты, терапевтическая ценность которых нередко не только не превышает менее дорогостоящие аналоги, но и значительно ниже. В дополнение к этому, не всегда учитывается объем распространения идеологии полипрагмазии, что увеличивает риск развития осложнений при наличии у больного нескольких сопутствующих или не связанных между собой патологических состояний. Кроме того, расходы на закупку лекарственных препаратов составляют существенную часть бюджетов ЛПУ и региональных систем здравоохранения. Следовательно, внедрение контроля качества лекарственной терапии на всех этапах от приобретения до использования препаратов позволит значительно снизить расходы здравоохранения.

14.1. Алгоритм проведения экспертизы использования лекарственных средств в ЛПУ стационарного профиля

При проведении аудита закупки и использования ЛС необходимо до начала исследования четко определить алгоритм данной работы. Такой подход позволит сократить время проведения исследования, уменьшить объем выполняемой работы и позволит получить адекватные результаты, что явится основанием для принятия эффективных управленческих решений по совершенствованию, как закупки, так и применения ЛС.

Экспертиза закупки и использования медикаментов внутри лечебно-профилактического учреждения состоит из двух блоков (рис. 14.1):

Анализ движения медикаментов в ЛПУ – Блок 1.

Экспертиза назначения ЛС в отделениях ЛПУ – Блок 2.

Представленный алгоритм, является легко трансформирующей моделью, для анализа в любых ЛПУ стационарного профиля.

Как аудит тендерных закупок, так и аудит закупки и использования медикаментов внутри лечебно-профилактического учреждения заканчивается выводами и формированием комплексного плана мероприятий по устранению и недопущения выявленных дефектов и отклонений.

Структурный план выводов и практических рекомендаций, как основа управленческих решений, представлен на рисунке 14.2.

Экспертиза использования лекарственных средств и изделий медицинского назначения в ЛПУ стационарного профиля

Рис. 14.1 Экспертиза использования лекарственных средств и изделий медицинского назначения в ЛПУ стационарного профиля

Структура формирования выводов и практических рекомендаций

Рис. 14.2 Структура формирования выводов и практических рекомендаций.

Следующим по важности аспектом в планировании является формирование информационной базы исследования. На данном этапе осуществляется сбор объективной и достоверной информации об изучаемом процессе, систематизация и подготовка к анализу.

Информационная база:

Ассортиментный перечень закупаемых препаратов по торговым наименованиям за исследуемый период (предпочтительно иметь данные за год, так как не будет искажений информации в связи с сезонными колебаниями);

Перечень поставщиков, даты поставок медикаментов и их стоимость по поставкам;

Стандарты оказания медицинской помощи ЛПУ;

Формулярный список ЛС ЛПУ;

Первичная медицинская документация (истории болезни);

Данные персонифицированного учета, если такой ведется.

Определение дефектов в организации лекарственного обеспечения ЛПУ. В настоящее время лекарственное обеспечение в медицинских учреждениях осуществляется за счет четырех основных источников финансирования: средства ФОМС, региональные бюджеты, денежные средства поступающие по федеральным и региональным целевым программа и гуманитарная помощь. Самые значительные финансовые ресурсы до 80 – 90 % по различным субъектам РФ поступают из средств ФОМС и региональных бюджетов, причем в соответствии с нормативной базой РФ закупка большей части медикаментов за счет данных источников финансирования осуществляется путем конкурсных закупок и аукционов. В этой связи проведение экспертизы закупки и использования медикаментов лечебно-профилактическими учреждениями стационарного профиля должно включать не только экспертизу закупки медикаментов собственно ЛПУ, но и экспертизу проведения конкурсных закупок и аукционов.

Общий анализ финансовых затрат по статье «Медикаменты и перевязочный материал» не дает объективной информации о расходах на приобретение ЛС и изделий медицинского назначения (ИМН). С целью анализа потребления формируется ассортиментный перечень по объему закупок и расходов по каждому наименованию ЛС и ИМН на основании требований – накладных аптеки. Количество требований/накладных может достигать 45 и более тыс. в отчетном году. При формировании ассортиментного перечня закупаемых ЛС и ИМН по торговым наименованиям, предпочтительно выкопировывать данные за год, поскольку в этом случае можно будет избежать искажений анализируемой информации связанных с сезонными колебаниями.

В реальной ситуации только автоматизированная система учета медикаментов, внедренная во многих ЛПУ помогает облегчать реализацию трудоемкого и длительного процесса составления ассортиментного перечня и определения объема потребления ЛС и ИМН.

В качестве примера сложности планирования и учета ЛС и ИМН рассмотрим структуру финансовых затрат по статье медикаменты многопрофильного ЛПУ. По требованиям – накладным, предоставленным аптекой исследуемого ЛПУ был сформирован общий список. Только по группе медикаментов, используемых в стационаре, насчитывалось 582 наименования.

В дальнейшем, было проведено ранжирование лекарственных средств и изделий медицинского назначения по группам (табл. 14.1). Максимальные затраты 66,25 % пришлось на группу «Лекарственные средства», что, как заключила экспертная группа, вполне обоснованно для конкретного многопрофильного стационара.

Таблица 14.1. Распределение финансовых затрат по статье медикаменты

Наименования %
Лекарственные средства 66,25
Рентгенологическая служба 6,85
Перевязочный и шовный материал 6,47
Перчатки и маски 5,72
Шприцы и иглы 5,54
Клиническая лаборатория 3,49
Изделия медицинского назначения 3,25
Дезинфицирующие средства 2,44
Всего 100,00

Таким образом, внедрение контроля качества лекарственной терапии на всех этапах от приобретения до использования препаратов достаточно сложная процедура, которая требует реализации пошагового стандартного алгоритма действий экспертов.

14.1.1 Анализ соответствия структуры заболеваемости, стандартов оказания медицинской помощи ассортименту закупаемых медикаментов. Для проведения данного анализа необходимы точные данные о структуре заболеваемости конкретного ЛПУ. Полученные данные располагают в порядке убывания числа случаев по данной нозологии. Определяется доля каждого из заболеваний по отношению к их общему числу в %, исключая болезни, не требующие лекарственной терапии, и составляется список №1. Например, сердечно-сосудистые заболевания составляют 8% случаев из общей заболеваемости. Из последующего АВС–анализа по стоимостному показателю отбираются группы препаратов для лечения данной нозологии, и определяется доля в % по отношению к стоимости всех лекарственных средств. Таким образом, составляется список №2. Сопоставляя полученные списки можно сделать вывод о соответствии расходов на приобретение ЛС и проведение лекарственной терапии исходя из потребностей лечения пациентов в соответствие со стандартными технологиями.

Для иллюстрации закупок ЛПУ стационарного профиля препаратов, применяемых, как правило, в амбулаторных условиях приводим несколько типичных примеров.

В списке ЛС ЛПУ стационарного профиля присутствует Ампициллин в капсулах. Учитывая низкую биодоступность данного ЛС, а также недостаточные и неустойчивые плазменные и тканевые концентрации, данный препарат предназначен преимущественно для амбулаторного лечения заболеваний верхних дыхательных путей легкой степени тяжести. В этой связи у экспертов возникают вопросы: «О целесообразности закупок данного препарата?», «Об обоснованности госпитализации больных получающих данный лекарственный препарат в круглосуточный стационар?». Аналогично выглядит ситуация с закупками ко-тримоксазола (таблетки) комплексного препарата, содержащего триметоприм и сульфаметоксазол, который широко применяется уже более 35 лет с уровнем сформировавшейся резистентности к нему более 60 %.

Включение в списки ЛС ЛПУ стационарного профиля нитроксолина – производного 8-оксихинолина (хинолон I-го поколения), как правило, мало обоснованны, поскольку вторичная резистентность к данному препарату возникает через 1-2 суток от начала применения, в связи с чем, повторное применение данного препарата возможно только через несколько месяцев или лет. Нитроксолин в стандартных схемах фармакотерапии используется преимущественно для лечения неосложненных инфекций мочевыводящих путей в условиях амбулаторной практики.

Аналогично выглядит ситуация с кетотифеном в таблетках и в сиропе, который является ЛС для профилактики и текущего лечения аллергических реакций. Развитие фармакодинамических эффектов после его приема возникает, как правило, в конце первого месяца лечения. На фармацевтическом рынке имеются предложения по закупкам более активных и быстродействующих антигистаминных препаратов.

Иногда, среди закупленных ЛПУ стационарного профиля ЛС значительную долю могут составлять психотропные препараты, что, как правило, не соответствует структуре заболеваемости исследуемого ЛПУ.

Это наиболее яркие примеры включения в списки ЛС ЛПУ стационарного профиля препаратов, применение которых в условиях круглосуточного лечения необоснованно и этот список можно продолжить и далее. Данные примеры несоответствия структуры заболеваемости и закупаемых ЛС позволяет сделать выводы о рациональности закупок медикаментов и уровне качества управления лекарственной помощью в конкретном ЛПУ стационарного профиля.

14.1.2 Ритмичность и своевременность поставок. Для работы механизма обратной связи в сфере централизованных закупок необходим мониторинг ритмичности поставок и соответствия спецификации по торговым наименованиям. Этот аспект, является очень важным, так как из-за несвоевременной поставки лечащий врач вынужден назначать только тот препарат, который находится в данном случае в аптеке ЛПУ.

В данном разделе необходимо провести анализ поставляемых торговых наименований медикаментов поставщиками соответствию спецификации выданной ЛПУ после проведения торгов. Параллельно этому проводится анализ выполнения обязательств поставщиков по срокам поставки ЛС. В электронных базах данных соотносится срок окончания поставок медикаментов установленных условиями конкурса, к реальному сроку получения ЛПУ медикаментов. Последующим шагом является формирование списка недобросовестных поставщиков и предоставление его организаторам торгов.

При выполнении данного раздела работ, также можно провести анализ соответствия наличия медикаментов в аптеке – формулярному списку ЛПУ, на определенные сроки ежемесячно, например на 10 число или ежедневно в течение периода, за который будет проводиться анализ историй болезни.

В качестве примера важности такого шага можно привести следующий пример. В одном из многопрофильных ЛПУ на 20.03.04 из 111 наименований представленных в спецификации ЛС и ИМН тендера I квартала в аптеке медицинского учреждения было представлено только 22 наименования ЛС. Поставка медикаментов по I кварталу в ЛПУ данного субъекта РФ затянулась до апреля – июня 2004г., хотя в условиях торгов был четко оговорен срок поставки медикаментов – не позднее 31 марта 2004 г. Какие отклонения от стандартов (протоколов) оказания медицинской помощи были допущены в этот период в ЛПУ региона, каким образом это сказалось на здоровье пациентов и какие суммы на закупку ЛС истратили пациенты и их родственники неизвестно. Однако, изменение законодательства РФ в 2010-2012 гг., касающееся обеспечения доступности, качества и безопасности медицинской помощи пациентам, должны изменить ситуацию в плане управления вопросами ритмичности и своевременности поставок ЛС и ИМН.

Кроме того в реальной экспертной практике приходится сталкиваться с тем, что довольно часто допускается несоблюдение спецификации поставки медикаментов. В частности, по данным проводимых экспертиз ЛС, вместо заявленного в тендере моночинкве в ЛПУ был поставлен другой представитель мононитратов – более дешевый по цене, но менее эффективный по клиническому применению, вместо кларотадина – кларифер, вместо актрапида – бринсулрапид МК и т.д. Такие замены по спецификации, как правило, производятся на более дешевые и менее качественные ЛС и ИМН, однако разница в стоимости не всегда учитывается и возмещается.

14.1.3 Анализ закупки ЛС и ИМН вне централизованных поставок. Закупки лекарственных средств вне централизованных поставок должны проходить согласно перечню ЖВНЛС, стандартам оказания медицинской помощи и формулярному списку ЛПУ во избежание снабжения стационара устаревшими и малоэффективными препаратами. В качестве примера можно привести случай закупки цефотаксима многопрофильным ЛПУ вне тендера. Препарат цефотаксима натриевая соль входил в формулярный список, категория «V», цена закупки составила 27 руб. 40 коп., в то же время по электронным прайсам поставщиков ЛС средняя стоимость на рынке в исследуемом временном промежутке составляла 25 руб.05 коп. Дальнейший анализ реального состояние регионального рынка антибактериальных препаратов показывал, что имелась реальная возможность закупки данного ЛС по еще более низкой цене. По данным этого раздела экспертизы был определён объем убытка, понесенного ЛПУ только по закупкам данного ЛС.

14.1.4 Поиск дублирования лекарственных средств. На основании сформированной информационной базы по торговым наименованиям и объемам потребления за исследуемый период становится возможным поиск дублирования препаратов, закупленных как за счет средств ОМС, так и за счет средств регионального бюджета. Дублирование может осуществляться по взаимозаменяемым лекарственным формам (ВЛФ) – таким как таблетки, капсулы, так и по торговым наименованиям (ТН). Список закупаемых препаратов содержит дублирование ЛС из одной терапевтической группы, которые практически не отличаются по фармакодинамике, фармакокинетики, безопасности, переносимости, но имеют различную стоимость, например:

  • Диазолин и фенкарол;
  • Клексан и фраксипарин;
  • Ацикловир и валцикловир и др.

Клиническая эффективность применения этих препаратов с позиции доказательной медицины является одинаковой, хотя и имеются нюансы фармакокинетики. В то же время большинство замен характеризуется высокой ценовой характеристикой. Другой не менее важной проблемой в организации закупок являются проблемы связанные с оригинальными и воспроизведенными ЛС.

Если по взаимозаменяемым лекарственным формам довольно просто принять решение, основываясь на справочной информации по биодоступности лекарственных препаратов и, соответственно, – их достоинствах и недостатках, то в отношении оригинальных и генерических лекарственных препаратов вопрос очень сложный и требует определенных разъяснений.

В частности, с целью снижения быстро растущих затрат на охрану здоровья, специалисты в области фармакоэкономики уделяют большое внимание генерическим ЛС. Использование генерических препаратов, стоимость которых гораздо ниже по сравнению с оригинальными препаратами (затратная часть содержит только производственные издержки), существенно сокращает расходы ЛПУ на медикаменты, поэтому организаторы здравоохранения все чаще и охотнее используют более дешевые воспроизведенные лекарственные препараты, руководствуясь преимущественно самым поверхностным фармакоэкономическим анализом – минимизацией затрат. И за счет значительной экономии финансовых ресурсов они рассматриваются как «палочка-выручалочка» при лекарственном обеспечении за счет бюджетно-страховых средств.

Однако более низкая цена воспроизведенных лекарственных препаратов не всегда приводит к уменьшению стоимости лечения. Метод «Минимизации затрат» позволяет сопоставить затраты только при одинаковой клинической эффективности препаратов. Такой подход является сомнительным, поскольку генерические и оригинальные ЛС довольно таки часто имеют существенные отличия по клинической эффективности.

Это можно проиллюстрировать на примере МНН эналаприла. В закупке присутствуют четыре торговых наименования этого препарата с различной стоимостью (табл. 14.2). Если руководствоваться финансово выгодным анализом минимизации затрат, то наиболее дешевым ЛС будет энам.

Таблица 14.2. Расчет стоимости 1 мг. действующего вещества препаратов содержащих Эналаприл

Препарат Изготовитель Форма выпуска (мг.) Цена оптовая минимальная Цена оптовая максимальная Цена оптовая средняя Стоимость 1 мг. действующего вещества
Ренитек MSD 5 14 76,76 83,49 80,13 1,1446
Энап KRKA 5 20 45,58 62,37 61,07 0,6107
Эднит GR 5 28 66,18 73,21 69,70 0,4978
Энам Dr. Reddy’s 5 20 24,12 26,40 25,26 0,2526

В то же время, клиническая эффективность анализируемых препаратов не одинакова, то есть для достижения целевого уровня АД у больных с артериальной гипертензией, необходимы различные дозировки препаратов (табл.14.3). Данные полученные с помощью анализа «Затраты-эффективность» позволяют утверждать, что в ряду генериков эналаприла, наилучшее соотношение цены и эффективности было у препарата энап. В связи с данными анализа возникли затруднения при ответе на вопрос экспертов: «Чем обоснована закупка всех четырех торговых наименования одного и того же ЛС?»

Таблица 14.3. Показатели клинико-экономической эффективности препаратов генериков Эналаприла

Препарат Фирма Всего затраты Коэффициент затраты / эффективность
Энап KRKA 3147,50 240,27
Эднит G.R. 3358,17 260,32
Эналаприл Новомед 3416,86 264,87
Эналаприл Hemofarm 3511,28 270,10
Энам Dr.Reddy's 3301,89 298,54

Справедливости ради, следует отметить, что значительные ценовые преимущества воспроизведенных препаратов иногда нивелируются данными об их неоднородности в отношении качества. Это приводит к выводу о возможно больших экономических затрат, за счет отсутствия эффекта от проводимой фармакотерапии и возникновения нежелательных побочных реакций. Вывод однозначный, нельзя переносить данные по эффективности, фармакокинетическим параметрам и безопасности, полученные на оригинальных препаратах, на их копии.

В качестве примера приведем следующие данные экспертизы. В перечне лекарственных препаратов исследуемого ЛПУ отмечается в основном дублирование по генерическим наименованиям. В результате адекватной замены препаратов возможна экономия финансовых ресурсов (табл. 14.4 и 14.5) .

Таблица 14.4 Дублирование лекарственных средств закупаемых ЛПУ по торговым наименованиям

Возможная экономия оценивается за год, и составляет произведение общего количество препарата на разницу стоимости.

Таблица 14.5. Возможная экономия финансовых ресурсов в результате закупок дублированных ЛС.

Препарат 1 Препарат 2 Разница стоимости упаковки Общее кол-во закупленных препаратов (уп.) Возможная экономия (руб.)
Пропофол эмульсия, 1% 20 мл, №5 Рекофол 20 мл №5 174,0 143 17400
Цефотаксима натриевая соль (цефакс) 1,0 Цефотаксим натрий 1,0 7,27 10987 48770,66

Еще одним источником экономии денежных средств являются возможные терапевтические замены. Различная стоимость терапевтически адекватных ЛС позволит использовать сэкономленные средства для закупки других необходимых препаратов и изделий медицинского назначения.

В таблице 14.6 представлены примеры терапевтических аналогов, используемых в ЛПУ.

Таблица 14.6. Терапевтические замены представленные в списке используемых ЛС в ЛПУ

Наименование препарата Терапевтические аналоги
1. Но-шпа 2,0 №5 Папаверина г/х 2%-2,0№10
2. Преднизолон 1,0 №3 Дексаметазон 0,004 №5
3. Фраксипарин 0,3 мл 2850 МЕ №10 Фрагмин 500 МЕ 0,2 мл №10
4. Кетонал 2,0 №10 Кетанов 1,0 №10
5. Сибазон 0,5%-2.0 №10 Феназепам 0,1%-1.0 №10
6. Фенкарол 0,025 №20 Диазолин 0,05 №10
7. Сальбутамол 12 мл аэрозоль Беротек Н 200 доз
8. Сенаде №20 Глаксена №10
9. Тавегил 1,0 №5 Супрастин 2% 1 мл № 5
10. Викаир №10 Викалин №10

Однако терапевтические замены и дублирование МНН по торговым наименованиям не всегда должно идти в сторону более дешевых аналогов, эксперт должен обладать необходимыми знаниями в области фармакоэкономики, чтобы оценить возможную и адекватную замену.

14.1.5 Оценка количества готовых лекарственных форм в упаковке. Еще одним аспектом качества работы провизора является количество закупленных препаратов с «госпитальной формой выпуска». Основным условием лекарственной формы с наибольшим количеством единиц является ценовое преимущество. Так в исследуемом ЛПУ были выявлены поставки различных форм выпуска одного ТН (табл. 14.7).

Таблица 14.7. Оценка количества готовых лекарственных форм в упаковке лекарственных препаратов.

Наименование препарата Наименование препарата
1. Ардуан 0,004 №5 Ардуан 0,004 №25
2. Пентоксифиллин 2%-5,0 №5 Пентоксифиллин 2%-5,0 №10
3. Эмоксипин 1%-1,0 №5 Эмоксипин 1% 1,0 №10
4. Фамотидин 0,02 №30 Фамотидин 0,04 №40
5. Валидол 0,06 №6 Валидол 0,06 №10
6. Аммиак 10%-10 мл Аммиак 10%-40 мл
7. Анаприлин 0,04№30 Анаприлин 0,04№100
8. Гастал №30 Гастал №60
9. Метопролол 0,05 №40 Метопролол 0,05 №60
10. Корвалол 15мл Корвалол 25мл

На примере пентоксифиллина иллюстрируем эффективность данного подхода. Препарат закупается в упаковке по 5 ампул со средней стоимостью 17 руб. 99 коп., в объеме 5275 ампул. Стоимость составляет 94897,25 руб. Существует форма выпуска пентоксифиллина по 10 амп. в упаковке со стоимостью 16 руб. 79 коп. При закупке аналогичного количества ампул пентоксифиллина №10 экономия составит 1483 руб.

14.1.6 Анализ потребления лекарственных средств и изделий медицинского назначения (Первичный фармакоэкономический скрининг). Потребление медикаментов может быть выражено различными способами. Ценовое выражение применяется для анализа расходов на лекарственное обеспечение в целом или же для статистической оценки назначения и использования определенных ЛС. Однако ценовое выражение не всегда приводит к объективным данным потребления.

Иногда расход ЛС выражают в физических единицах (килограммах, тоннах, упаковках). Это удобно для оценки потребления одного препарата. В то же время когда необходимо оценить частоту назначения и использования различных препаратов, данные подходы не приемлемы. Невозможно и нецелесообразно пытаться оценить использование всех лекарственных препаратов, используемые в ЛПУ. Эксперт должен определить приоритетные группы препаратов, улучшение использование которых может иметь наибольший клинический и экономический эффект. Для экспрессной оценки потребления лекарственных средств можно использовать принцип АВС и VEN-анализа.

В то же время модифицированный АВС – анализ ЛС и ИМН в натуральных показателях потребления позволяет косвенно оценить реальное выполнение стандартов оказания медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении. Данный метод оценки потребления медикаментов мы обозначили как первичный фармакоэкономический анализ.

В ходе экспертизы рекомендуется провести несколько видов АВС-анализа в целом по ЛПУ и отдельно для каждого отделения по МНН и ТН (рис. 14.3): а) «По стоимостному показателю всех ЛС и ИМН» и б) «В натуральных единицах по частоте назначения (ампулированные и таблетированные лекарственные форм».

Выбранный метод позволяет по каждому подразделению больницы определить наиболее затратные и часто используемые медикаменты. Рекомендовать их для включения в программы персонифицированного учета и оценки использования ЛС, а также выявить случаи непрофильного использования медикаментов в конкретных отделениях лечебного учреждения.

Рис. 14.3 Структура проведения АВС анализа в ЛПУ

В качестве примера представляем данные АВС-анализа по стоимостному выражении в исследуемом ЛПУ за год. Группа А (70% всего бюджета ЛПУ) представлена 71 наименованием. Наиболее затратным для стационара являются «Перчатки кольчужные медицинские», на которые было израсходовано 3,1% от всех средств ЛПУ. В данную группу также входят изделия медицинского назначения, не подлежащие предметно-количественному учету (марля медицинская, бинты, шприцы, системы для переливания растворов).

Среди лекарственных средств лидирует спирт этиловый 95%, который находится на предметно-количественном учете. При объединении позиций по МНН (Цефотаксима натриевой соли и Цефотаксима), на первое место выходит цефалоспорин III поколения – Цефатоксима натриевая соль – 3,9 % бюджета, что является оправданным в соответствие с профилем стационара (табл. 14.8)

Таблица 14.8. АВС – анализ финансовых затрат используемых медикаментов за год в исследуемом ЛПУ

Наименование Объем закупки, шт. Стоимость всего (руб.) % от закупок, по стоимости Категория
Перчатки кольчужные мед. 240 214800,00 3,0934 А
Спирт этиловый 95% 1957,789 204429,82 2,9440 А
Цефотаксима 1,0 6710 183862,07 2,6478 А
Ампициллина гх/д 0,5 74800 183477,50 2,6423 А
Сульперазон 2,0 313 169784,00 2,4451 А
Триомбраст 76%-20 мл №5 256 157625,11 2,2700 А
Инфезол 500 мл 595 147550,86 2,1249 А
Цефазолин 1,0 11593 142719,93 2,0553 А
Рекофол 20 мл №5 115 127380,00 1,8344 А
Пленка рентген. 30х40 №100 65 114400,38 1,6475 А
Марля мед 39550 112118,50 1,6146 А
Перчатки хирургические стер 14563 109253,50 1,5734 А
Рефортан 6% 500 мл 295 109237,55 1,5732 А
Стабизол 6% 500 мл 250 93549,99 1,3472 А
Шприц однор. 5.0 97320 92324,00 1,3296 А

В целом анализ группы А показывает, что закупаемые лекарственные препараты соответствуют профилю ЛПУ, не отмечается закупка дорогостоящих аналогов. В списке групп В и С фигурируют лекарственные средства, которые преимущественно используются в амбулаторной практике: валидол, цитрамон, мильгамма, пертуссин, бекарбон, настойка боярышника, экстракт элеутерококка, фталазол, корвалол, анальгин в таблетках.

Проведенный АВС анализ позволяет определить группы ЛС и ИМН, которые необходимо включить в программу оценки использования лекарственных средств (ОИЛС) в ЛПУ, а также включить в группу медикаментов, подлежащих предметно-количественному учету, что будет способствовать экономии финансовых ресурсов ЛПУ.

Для представления о выполнении стандартов оказания медицинской помощи, необходимо провести параллельный АВС–анализ по количеству использованных пероральных и инъекционных лекарственных форм. Сопоставляя полученные данные с профилем стационара и современными походами к терапии можно сделать предварительные выводы о качестве оказываемой лекарственной помощи.

Среди инъекционных форм лидирует аскорбиновая кислота 81390 ампул, ампициллин и гентамицин. Применение гентамицина, в соответствии с международными рекомендациями следует ограничить, учитывая высокий уровень резистентности микроорганизмов. Объем закупленных шприцев не соответствует количеству произведенных инъекций. Так, только на группу витаминов, необходимо потратить было 120129 шприцов, то есть до 40 % от закупаемого количества (табл. 14.9).

Таблица 14.9. АВС-анализ потребления количества лекарственных средств для инъекционного применения за год в исследуемом ЛПУ

Препарат Коли-чество упаковок Кол-во исполь-зован-ных ампул Стоимость руб. % использо-ванных амп. к общему потреб-лению Кате-гория
Кислота аскорбиновая 5%-1,0 №10 8139 81390 48285,60 10,703 А
Ампициллина гл 0,5 74800 74800 193477,50 9,836 А
Гентамицин 4%-2,0 №10 7055 70550 85365,50 9,277 А
Димедрол 1%-1,0 №10 4597 45970 22905,30 6,045 А
Анальгин 50%-2,0№10 3952 39520 38050,10 5,197 А
Промедол 2%-1,0 3650 36500 56337,82 4,800 А
Бензилпенициллин 1,0 30850 30850 62321,00 4,057 А
Папаверина гг 2%-2,0№10 2559 25590 19647,00 3,365 А
Тиамин хлорид 5%-1,0 №10 1699 16990 14099,80 2,234 А
Лидокаин 2%-2,0 №10 1608 16080 8449,21 2,115 А

Лидирующие позиции по данным АВС–анализа потребления пероральных лекарственных форм выпуска, занимает непрофильный препарат феназепама, который не входит в большинство стандартов по данному ЛПУ (табл. 14.10).

Проведенный АВС-анализ по пероральным и инъекционным лекарственным формам позволит произвести отбор «проблемных» ЛС, и соответственно произвести поиск отделений в которых они наиболее широко используются.

Следующим этапом аудита является анализ потребления с применением АВС-группировки и оценки использования ЛС по структурным подразделениям ЛПУ. При первичном скрининговом фармакоэкономическом анализе проводят оценку потребления медикаментов согласно профильности отделения, и соответствию стандартам (протоколам) лечения больных. При этом используется АВС-анализ в стоимостном выражении и в натуральных показателях.

Таблица 14.10. АВС-анализ потребления количества лекарственных средств для перорального применения за год в исследуемом ЛПУ

Препарат Количество упаковок Кол-во использованных таблеток Стоимость руб. К-во исполь-зованных таб. к общему потреб-лению (%) Кате-гория
Феназепам 0,001 №50 614 30700 5908,32 5,78 А
Панкреатин 25 ЕД №60 500 30000 11903,00 5,65 А
Уголь активированный 0,25 №10 2980 29800 3821,40 5,61 А
Аспирин 0,5 №10 2269 22690 2301,06 4,27 А
Циннаризин 0,025 №50 416 20800 2260,83 3,92 А
Преднизолон 0,005 №100 197 19700 4952,58 3,71 А
Пирацетам 0,2 №60 287 17220 3218,60 3,24 А
Эднит 0,02 №28 553 15484 90554,96 2,92 А
Нитросорбид 0,01 №10 1530 15300 2187,90 2,88 А
Фенигидин 0,01 №50 295 14750 1908,78 2,78 А
Бикотрим 480 №20 716 14320 9389,91 2,70 А
Сорбифер №50 267 13350 21773,00 2,51 А

Усиление конкуренции на рынке медицинских услуг актуализирует проблему характеристики и оценки качества лекарственной терапии. Как отмечают исследователи, конкуренция за государственный заказ, за инвестиции юридических лиц и личные средства граждан ставит перед многими учреждениями сложную для них задачу обеспечения и наращивания конкурентных преимуществ. При этом ключевым механизмом приобретения конкурентных преимуществ медицинских учреждений является внедрение в ЛПУ адаптированной к рыночным условиям системы непрерывного улучшения качества лекарственной помощи в виде реализации алгоритма аудита лекарственного обеспечения отдельного подразделения ЛПУ.

Алгоритм аудита лекарственного обеспечения отделения ЛПУ формируется с трех основных позиций:

  • Группируются поставки медикаментов по каждому отделению ЛПУ.
  • Проводится АВС-анализ потребления в стоимостном выражении, определяется наиболее дорогостоящая группа препаратов и соотносится с данными персонифицированного учета
  • Проводится АВС-анализ потребления в натуральном выражении, соотносится с данными стандартов оказания медицинской помощи и профильностью отделений.

В качестве примера реализации алгоритма аудита лекарственного обеспечения подразделения ЛПУ приводим данные экспертных оценок гинекологического отделения многопрофильного ЛПУ. Так, потребление и использование медикаментов в гинекологическом отделении исследуемого ЛПУ сопоставимо со стандартами, разработанным для оказания профильной медицинской помощи. Наибольшие финансовые затраты приходятся на антибактериальные и противоопухолевые лекарственные средства. Максимальные финансовые затраты из группы инъекционных ЛС приходятся на Цефатоксим, Цефазолин, Ампициллин (табл. 14.11).

Таблица 14.11. АВС анализ финансовых затрат ЛС инъекционных форм выпуска в гинекологическом отделении.

Лекарственное средство Кол-во упаковок Затраты (руб) % от закупок, по стоимости Категория
Цефотаксим натрий 1,0 1720 42416,10 14,25 А
Цефазолин 1,0 2800 33967,49 11,41 А
Ампициллина гл 0,5 9600 23505,00 7,90 А
Циклоплатин 0,05 №1 40 17994,79 6,05 А
Этопозид фл. 0,1 №1 40 14702,93 4,94 А
Гентамицин 4%-2,0 №10 1080 13068,00 4,39 А
Амоксиклав 1,2 №5 21 13036,14 4,38 А
Доксорубицин 0,01 65 12592,52 4,23 А
Цисплатина 0,05%-100 мл. 32 9798,72 3,29 А
Карбоплатин 0,15 №1 12 9387,36 3,15 А

Из группы ЛС, используемых перорально первые три позиции по стоимостным показателям приходятся на Новинет, Регулон и Сорбифер (табл.14.12). На основании полученных результатов данные препараты должны входить в программу ОИЛС и персонифицированного учета.

Таблица 14.12. АВС анализ финансовых затрат ЛС пероральных форм выпуска в гинекологическом отделении

Лекарственное средство Кол-во

упаковок

Затраты (руб.) % от закупок, по стоимости Категория
Новинет №21*3 50 10967,55 27,15 А
Регулон №21*3 48 8004,48 19,81 А
Сорбифер №50 69 5611,32 13,89 А
Ципрофлоксацин 0,25 №10 246 2699,79 6,68 А
Кордарон 0,2 №30 9 1677,58 4,15 А
Эднит 0,02 №28 9 1467,56 3,63 В
Доксициклина 0,1 №10 206 984,00 2,44 В
Омепразол 0,02 №30 13 651,08 1,61 В

Лучшие системы управления лекарственной помощью всегда основаны на системном анализе и оптимизации процессов. Все они применимы к процессу управления качеством лекарственного обеспечения, включая его планирование, организацию, контроль, повышение трудовой активности и мотивации персонала ЛПУ. По своей природе все явления представляют собой динамические процессы.

В этой связи первичное представление о выполнении стандартов в гинекологическом отделении можно получить при количественном анализе частоты назначения пероральных и инъекционных средств. Наиболее часто используемыми препаратами для парентерального введения являются гентамицин, ампициллин, метронидазол,а из пероральных – метронидазол, сорбифер и ацетилсалициловая кислота, на 5 месте по частоте назначения находится феназепам (встает вопрос о профильности и наличия данного препарата) (табл. 14.13, 14.14).

Таблица 14.13. АВС-анализ количественного использования ЛС инъекционных форм выпуска в гинекологическом отделении

Лекарственное средство Кол-во упаковок Использо-вано всего, амп Финансовые затраты (руб) % от использо-вания всего, по количеству Категория
Гентамицин 4%-2,0 №10 1080 10800 13068,00 16,341 А
Ампициллина гл 0,5 9600 9600 23505,00 14,526 А
Метронидазол 0,25 №10 760 7600 869,40 11,499 А
Анальгин 50%-2,0№10 641 6410 6169,90 9,699 А
Димедрол 1%-1,0 №10 521 5210 2585,22 7,883 А
Цефазолин 1,0 2800 2800 33967,49 4,237 А
Папаверин 2%-2,0№10 260 2600 1944,00 3,934 А
Этамзилат 12,5%-2,0 №10 243 2430 3196,79 3,677 А
Цефотаксим натрий 1,0 1720 1720 42416,10 2,602 В
Аскорбиновая к-та 5%-1,0 №10 160 1600 950,40 2,421 В

Экспертиза показала, что в гинекологическом отделении широко представлены непрофильные ЛС – кавинтон, карсил, эссенциале, верапамил, гипотиазид и др. Использование нистатина в данном отделении нецелесообразно, в связи с крайне низким уровнем биодоступности (препарат не всасывается и используется для лечения кандидозных поражений ЖКТ).

Однако в целом, потребление и использование медикаментов данным подразделении ЛПУ сопоставимо с КСГ разработанным для оказания профильной медицинской помощи. Таким образом, АВС-анализ и реализация алгоритма аудита лекарственного обеспечения гинекологического отделения ЛПУ позволяет решить следующие задачи: определить группы влияющих факторов, выявление важности критериев качества оказанной лекарственной помощи, определить зависимости категорий факторов и оценочных критериев качества лекарственной терапии. Применение разработанного алгоритма управления качеством медицинских услуг с использованием метода экспертных оценок потребует разработки и адаптации системы нормативов и критериев (стандартов), внедрение автоматизированных экспертно-аналитических систем, призванных удовлетворить потребности населения в качественных и безопасных медицинских услугах.

Таблица 14.14. АВС- анализ количественного использования ЛС пероральных форм выпуска в гинекологическом отделении

Лекарственное средство Кол-во упаковок Использовано всего табл. Финансовые затраты (руб) % от

использования всего, по количеству

Категория
Метронидазол 0,25 №20 190 3800 473,00 9,926 А
Сорбифер №50 69 3450 5611,32 9,012 А
Аспирин 0,5 №10 280 2800 275,65 7,314 А
Ципрофлоксацин 0,25 №10 246 2460 2699,79 6,426 А
Феназепам 0,001 №50 49 2450 466,62 6,400 А
Доксициклина 0,1 №10 206 2060 984,00 5,381 А
Экстракт валерианы №10 205 2050 157,85 5,355 А
Аскорбиновая кислота 0,05 №200 10 2000 143,00 5,224 А
Новинет №21*3 50 1650 10967,55 4,310 А
Регулон №21*3 48 1584 8004,48 4,138 А
Фолиевая кислота 0,001 №50 30 1500 146,10 3,918 А
Анальгин 0,5 №10 88 880 164,56 2,299 А
Цитрамон №6 135 810 89,40 2,116 А

Анализ сравнения потребления лекарственных препаратов методикой АТС/DDD. Если оценка потребления ЛС проводиться по количеству упаковок, то не учитывается содержание активных ингредиентов в упаковке и потребление лекарственных препаратов в течение суток, таким образом, полученные результаты по АВС анализу в натуральных показателях не совсем корректно показывают результаты потребления медикаментов.

В этой связи более совершенной технологией оценки потребления медикаментов является ATC/DDD-анализ. Классификационная система АТС (Anatomical Therapeutic Chemical classification system) наряду со специально разработанными единицами потребления лекарственных средств («установленными суточными дозами» – Defined Daily Doses, DDD) принята ВОЗ в качестве основы международной методологии для проведения статистических исследований в области потребления лекарственных средств. В настоящее время систему АТС/DDD широко используют как государственные медицинские учреждения, так и фармацевтические компании во многих странах мира.

Обычно данные о потреблении лекарств представляют в виде формулы DDD/1000 жителей/сут, а при оценке потребления в стационарах – DDD/100 койко-дней. Что касается антибактериальных средств (либо других ЛС, обычно используемых на протяжении короткого периода времени), данные о них нередко представляют в количестве DDD на одного жителя в год.

DDD на 1000 жителей в сутки.Данные об объемах продаж или назначениях, представленные в DDD на 1000 жителей в сутки, могут использоваться для приблизительной оценки доли исследуемого населения, получающего то или иное лекарственное средство (либо группу средств) в течение одного дня. Например, показатель 10 DDD на 1000 жителей в сутки свидетельствует, что в среднем 1% населения может получать определенное лекарственное средство (либо группу средств) на протяжении одного дня. Такая схема оценки наиболее предпочтительна в отношении длительно применяющихся лекарственных средств, когда прослеживается четкая согласованность между средней назначаемой дозой и DDD. Кроме того, иногда полезно использовать в знаменателе численность включенного в анализ населения.

Обычно общее потребление препаратов подсчитывается из расчета на общую численность населения, включающую все возрастные группы, однако некоторые группы лекарственных средств весьма ограниченно используются у лиц в возрасте до 45 лет. Чтобы корректировать различия в потреблении, обусловленные различной возрастной структурой населения в разных странах, проще всего сделать коррекцию на возраст – то есть использовать в знаменателе численность соответствующей возрастной группы населения.

Использование лекарственных средств, выраженное в DDD на 1000 жителей в сутки, вычисляется как отношение суммарного количества лекарственного средства, использованного в течение определенного периода времени (например, квартала, года), к DDD, умноженному на количество дней в данном периоде.

суммарное количество использованного в
течение 1 года лекарственного средства (мг) x 1000
DDD (мг) x численность населения 365 (дней)

DDD на 100 койко-дней. DDD на 100 койко-дней можно применять при рассмотрении использования лекарственных средств больными в условиях стационара. Определение койко-дня может различаться в разных больницах и странах, поэтому следует провести коррекцию числа койко-дней в соответствии с показателем занятости койки. При проведении сравнительных исследований следует использовать одно определение койко-дня.

Например, 70 DDD снотворных средств на 100 койко-дней позволяют оценить интенсивность лечения и демонстрирует, что ежедневно 70% пациентов стационаров получают одну DDD снотворных средств. Эта единица полезна для оценки лечебной деятельности в больнице.

Для иллюстрации этого метода приведем данные результатов экспертиз трех пульмонологических отделения многопрофильных ЛПУ (ГУЗ ККБ №1, МУЗ ГБ №10 и 301 ОВКГ), где потребление антимикробных препаратов колеблется от 46,93 в 301 ОВКГ до 79,67 DDD на 100 койко-дней в МУЗ ГКБ №10 (рис. 14.4). Также как и в целом в ЛПУ по отделениям имеет место выраженные отличия в потреблении АМП при оказании практически одинаковых объемов медицинской помощи. В пульмонологических отделениях исследуемых ЛПУ отмечены различия в объемах использования АМП группы J01C «Бета - лактамные антибиотики пенициллины» от 12,82 до 40,86 DDD на 100 койко-дней, и как следствие различие в потреблении группы J01DD «Третья генерация цефалоспоринов», J01M «Антибактериальные средства группы хинолонов». Следует отметить, что в пульмонологических отделениях ГУЗ ККБ №1 и 301 ОВКГ используются препараты группы J04A «Препараты для лечения туберкулеза» с объемами утилизации 4,9 и 5,4 DDD на 100 койко-дней соответственно, хотя пациенты с таким диагнозом не зарегистрированы.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Какую сумму Вы лично потратили на платные медицинские услуги за последние 12 месяцев (помимо расходов, покрытых полисами медицинского страхования)?

Менее 6000 рублей (менее 100 USD)
От 6000 до 9000 рублей (100-150 USD)
От 9000 до 13000 рублей (150-200 USD)
От 13000 до 16000 рублей (200-250 USD)
От 16000 до 21000 рублей (250-300 USD)
Более 21000 рублей (более 300 USD)
Затрудняюсь ответить



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.