Глава 16. Реализация идеологии TQM в системе производства медицинских услуг

Проблема обеспечения доступности, качества и безопасности медицинской помощи населению России является сегодня, наверное, наиболее обсуждаемой и актуальной с многих точек зрения. Ведущей среди них является сочетание достаточного уровня качества и экономической эффективности медицинских вмешательств. В то же время справедливости ради следует отметить, что некоторые аспекты медицинской деятельности пока трудно поддаются оценке уровня эффективности, что накладывает отпечаток на приоритетность принятия управленческих решений. Например, исходя из экономической оценки эффективности программ, реализуемых через систему ЛПУ первичной медико-санитарной помощи, большинство регионов России должны были бы направить все финансовые ресурсы на поддержание и развитие превентивной диагностики ранней стадии заболеваний и их профилактики. Параллельно, в связи с ограниченностью ресурсов, начать свертывание производства видов и объемов дорогостоящих диагностических и медицинских услуг в региональных специализированных центрах.

Очевидно, что такое решение неприемлемо, поскольку именно региональные центры играют роль островков реализации международных достижений высокотехнологической медицинской помощи в экономически депрессивных регионах России. Без этих центров региональная медицина перестала бы быть самовоспроизводящейся, а самое главное, население лишилось бы даже надежды на получение медицинской помощи современного уровня качества. Таким образом, не имея достаточно средств на обеспечение производства услуг высокого уровня качества, региональная медицина должна сделать выбор между идеологией «топтания на месте», что и происходит в реальной ситуации, или, формировать иную стратегию развития исходя из международного опыта и приоритетов региональных потребностей.

Альтернативная стратегия должна быть направлена на достижение высокого уровня качества и безопасности медицинской помощи населению на всех уровнях производства медицинских услуг, начиная от ПМСП, кончая уровнем ЛПУ, производящих медицинские услуги категории «Hi-tech». Даже в условиях жесточайшего дефицита кадров специалистов высокого уровня знакомых с современными моделями управления качеством производства товаров и услуг альтернативная стратегия должна быть реализована. Проблема разработки и внедрения новых систем управления, гарантирующая максимальную эффективность деятельности ЛПУ при минимальных затратах и высоком качестве услуг, является крайне актуальной и, как показала практика, очень не простой. Опыт развитых стран показывает, что создание системы всеобщего управления качеством в виде «Total Quality Management – TQM», задача совсем не простая, тем более в условиях дефицита кадров руководителей ЛПУ и служб здравоохранения, способных работать в рамках реализации стандартов ИСО серии 9000.

16.1. Предпосылки к реализации современной модели управления КМП в России

Индустриальная модель управления КМП, ориентированная на всеобщее и непрерывное повышение качества, взятая из опыта экономически развитых стран, пока не находит широкого применения в отечественной медицине. Все, и медицинские работники, и страховщики, и организаторы здравоохранения понимают, что «повышать качество медицинской помощи необходимо», но сделать реальные шаги в этом направлении решились пока единицы. Поэтому большинство специалистов с завидным упорством утверждают, что медицина – это, прежде всего, искусство, а в сфере искусства измерение качественных параметров неприемлемо, а уж тем более управление качеством процессов оказания медицинской помощи.

В то же время на международном уровне достаточно давно разработаны общие принципы применения современных методов и механизмов по управлению КМП: обязательность, единство стандартов, правил и методов оценки, гармонизация внешних и внутренних механизмов контроля. Перечень используемых в мире методов и технологий контроля КМП представлен на рис. 16.1.

Рис. 16.1. Методы и технологии контроля качества медицинской помощи

Среди механизмов контроля КМП наиболее часто используются такие, как оценка медицинских учреждений на соответствие стандартам ISO, проводимая специально аккредитованными организациями, в рамках системы аккредитации ЛПУ. В Германии, Литве, Португалии, Швейцарии, Нидерландах аккредитация носит добровольный характер, в Италии, Шотландии и Франции – обязательный и проводится государственными агентствами.

Большое значение в настоящее время придается ресурсам и информации о системах управления КМП. Общие принципы формирования систем управления КМП, применяемые экономически развитыми странами концентрируются на следующих направлениях:

• медицинские кадры должны иметь высокую квалификацию, уровень которой обеспечивается повышением качества базового и непрерывного медицинского образования и функционирования системы регистрации ошибок и дефектов в работе медицинского персонала;
• медицинский персонал должен иметь время и возможность принимать участие в программах по повышению КМП и ему должна быть доступна вся информация о КМП в ЛПУ;
• стандарты, клинические рекомендации и другая современная медицинская информация должны быть доступны для медицинских работников на рабочих местах (медицинские библиотеки, системы поддержки принятия клинических решений и т.п.);
• программы повышения квалификации специалистов должны соответствовать современным представлениям о КМП;
• в бюджете отрасли здравоохранения должны быть предусмотрены достаточные средства на управление КМП, а именно: на сбор, анализ и распространение информации, на повышение квалификации медицинского персонала и на научные исследования в этом направлении.

Цель политики по улучшению качества – получить наилучший результат при каждом заданном уровне финансирования и материально-технического обеспечения ЛПУ. Для этого планируются показатели моделей конечных результатов деятельности ЛПУ по КМП, создаются условия для достижения ожидаемых результатов и контролируются фактически полученные результаты, а также внедряются меры по дальнейшему улучшению КМП, т.е. для эффективного управление КМП (рис. 16.2). Управление КМП касается как результатов лечения конкретного пациента, так и достижения целей по улучшению здоровья населения в целом. Сегодня пришло время осознания того, что большинство высокотехнологичных ЛПУ не только в экономически развитых странах, но и в России применяют т.н. «индустриальную модель» управления качеством.

Эта модель представляет собой адаптированную к здравоохранению модель непрерывного повышения качества, разработанную W. E. Deming, который в своей книге «Выход из кризиса» сформулировал основополагающие принципы управления. Модель непрерывного повышения качества в медицине получила название индустриальной (Назаренко Г.И. с соавт., 2003, Sommer C. et al, 1995). Ее теоретические положения заложены в классической работе A. Donabedian («The Seven Pillars of Quality»), который видел в основе управления качеством органическую взаимосвязь структуры, процесса и результата, принимая во внимание, что управлять результатом можно только совершенствуя основные технологические (лечебно-диагностические) процессы в учреждении. Сегодня это признано большинством зарубежных ученых (Meng Y.Y., 1997, Nash I.S., 1997) и в гораздо меньшей степени у нас в стране (Кучеренко В.З. с соавт., 2002; Вялков А.И. с соавт., 2003; Линденбратен А.Л. с соавт., 2008).

Рис.16.2 . Этапы современных подходов к управлению КМП

Первым ключевым моментом обеспечения работы по управлению качеством является непрерывное повышение качества с ориентацией на стандарты и фиксированные показатели качества, которые в то же время являются временным ориентиром, при достижении которого сразу же готовится вопрос о его возможном смещении в лучшую сторону. Следует отметить, что стандартизация медицинских услуг в отечественном здравоохранении развивается весьма активно, а сама система стандартизации открыта для всех, как для производителей, так и для потребителей медицинских услуг.

Вторым ключевым элементом индустриальной модели управления качеством медицинской помощи является процессный анализ, который предусматривает идентификацию, проектирование процессов с последующим их непрерывным совершенствованием (Meng Y.Y. et al, 1997). При этом в основе управления результатом лежит цикл действий, направленный на максимальное снижение частоты отклонений в ключевых процессах, гарантирующий достижение лучшего из максимально возможных научно обоснованных результатов (Ellenberg D. B., 1996).

В ЛПУ можно выделить несколько групп процессов: процессы лечения, диагностики, обеспечения и др. При этом процессы диагностики и лечения являются ведущими, вокруг которых концентрируются все остальные. Идентификацию процессов должны проводить специалисты каждого из подразделений медицинского учреждения. Мониторинг процессов с учетом разработанных моделей требует наличия объективных, чувствительных специфичных и клинически обоснованных индикаторов качества, позволяющих на ранних этапах выявить возможные отклонения от стандартной технологии.

В конечном итоге достижения системы здравоохранения по качеству медицинской помощи могут быть сформулированы в виде интегральных оценок показателей здоровья населения, доступности и безопасности медицинской помощи для всех групп населения и т.п. В табл. 16.1. дается сравнение значений показателей КМП в РФ и в экономически развитых странах.

Таблица № 16.1. Интегральная оценка деятельности системы здравоохранения РФ в сравнении со странами ОЭСР

Приведенные сравнительные данные наглядно демонстрируют отсталость отечественного здравоохранения от аналогичных систем экономически развитых стран. Одной из причин таких неудовлетворительных результатов является нерешенные проблемы в области управления КМП, а также отсутствие персональный ответственный управляющих структур отрасли за их решение и координацию действий между уровнями системы здравоохранения.

В развитых странах в целях повышения безопасности медицинской помощи, снижения издержек на ее оказание и повышения удовлетворенности населения медицинскими услугами активно занимаются вопросами управления КМП. Современные системы управления КМП в развитых странах предусматривают наличие национальной политики по этому направлению. Основными механизмами повышения КМП являются повышение квалификации медицинских кадров, внедрение системы непрерывного медицинского образования, внедрение клинических рекомендаций и современных руководств в ежедневную практику медицинских работников.

В настоящее время во многих экономически развитых странах реализуется комплекс мер, направленных на обеспечение и повышение КМП, на разных уровнях отрасли:

• системы здравоохранения (системный макроуровень);
• медицинских организаций и служб (организационный мезоуровень);
• оказание помощи отдельному пациенту (клинический микроуровень).

Особую роль вопросы обеспечения качества и безопасности стали играть в связи с процессами глобализации предоставления медицинских услуг. Граждане многих стран стали уезжать за границу для того, чтобы там получить медицинскую помощь, адекватную их ожиданиям в отношении качества и цены. В связи с этим значительно повысилась роль лицензирования (выдача разрешения на производство медицинских услуг) и аккредитации (соответствия стандартам). Аккредитация начала использоваться в ряде государств Европы и Америки ещё в начале двадцатого века. Например, в США вначале вводились специальные стандарты для контроля за санитарным состоянием и условиями пребывания пациентов в клиниках, которые затем переросли в достаточно сложные аккредитационные схемы. Аналогичные схемы аккредитации вскоре были разработаны и в других регионах мира. Целью этого процесса является не только оценка качества сама по себе, но и поиск путей повышения качества.

В англоязычных странах много внимания уделяется различиям между лицензированием и аккредитацией. Согласно определениям Программы обеспечения качества в США, лицензирование – это процесс выдачи разрешения правительством (государством) индивидууму или медицинской организации на осуществление своей профессиональной деятельности. Аккредитация – процесс, направленный на повышение качества оказываемой помощи, исходно была добровольной и проводилась неправительственными независимыми организациями. Однако сейчас в ряде стран аккредитация больниц обязательна, отвечают за нее зачастую государственные специально уполномоченные органы, что порой приводит к путанице понятий. Авторы Руководство по проведению аккредитации, разработанное Международным обществом по качеству в здравоохранении, настойчиво предлагает различать понятия, подчеркивая, что лицензирование направлено на обеспечение безопасности, следование минимальным стандартам и фактически определяет статус медицинской организации. А аккредитация и сертификация уже нацелены на соблюдение оптимальных стандартов деятельности, то есть на обеспечение адекватного качества помощи.

Основная предпосылка применения непрерывного управления качеством медицинских услуг состоит в том, что руководители ЛПУ стремятся связать руководимые ими учреждения с основными социальными обязанностями этих учреждений. Будучи на определенном уровне обезоруживающе простым делом, определение социальных обязанностей данного ЛПУ основывается на понимании того, какой сегмент общества намерено обслуживать это учреждение.

Например, для большинства учреждений здравоохранения в США в настоящее время социальная обязанность означает обеспечение услуг населению при наилучшей себестоимости. Для отечественных ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь региональным чиновникам и депутатам, социальная обязанность будет заключаться в обеспечении их клиентов всеми видами бесплатной медицинской помощи наивысшего качества при полном пренебрежении показателями нормативных затрат. Для всех остальных отечественных ЛПУ социальная обязанность будет означать обеспечение услуг населению по принципу – «при минимальных затратах достичь максимальных результатов».

Основные искомые понятия в современном методе непрерывного улучшения качества в отечественной медицине – это знание потребителя и знание содержания работы, выполняемой в ходе реализации технологического процесса. Часто врачи и руководители ЛПУ не знают своих как внешних, так и внутренних потребителей, не представляют их мотиваций при производстве и потреблении услуг. А ведь знание и понимание потребителей медицинских услуг должны приобретаться в ходе значительно более активного и чуткого диалога с ними, причем эта информация должна проникать на все уровни ЛПУ, которые стремятся наилучшим образом удовлетворить нужды потребителей. Что касается знания повседневной работы персонала как процесса, то руководители отечественных ЛПУ обычно выполняют свои должностные обязанности, имея весьма ограниченное представление о работе конвейера по производству медицинских услуг и изменениях, которые сопровождают каждый технологический процесс, будь то диагностика, лечение, профилактика или реабилитация. Для того чтобы улучшить конечные результаты деятельности ЛПУ, исполнители должны отдавать себе отчет в том, что формирует результаты высокого уровня качества, а что мешает производству качественных медицинских услуг.

Главные врачи имеют дело с процессами, которые ежедневно происходят в их ЛПУ, не всегда осознают свою ответственность одновременно за руководство совершенствованием этих процессов и за отслеживанием выполнения модели конечных результатов. Из-за отсутствия внимания к результатам деятельности учреждения в целом и его подразделений, технологические процессы и методы работы в ЛПУ довольно часто приводят к значительному перерасходу финансовых ресурсов за счет переделки сделанного или ненужной технологической сложности производства медицинских услуг.

Следует отметить, что в последние годы в ряде зарубежных клиник и в некоторых крупных многопрофильных ЛПУ РФ, разработана и внедрена в повседневную деятельность, адаптированная к условиям отечественного здравоохранения модель непрерывного управления качества медицинской помощи. Она была основана на применении индустриальных методов всеобщего управления качеством. Однако эта модель требует коренного пересмотра состава потребителей, как внутренних, так и внешних по отношению к данному учреждению, и всего того, что происходит здесь ежедневно. При этом достигается большее соответствие между нуждами потребителями и работой учреждения.

От тотальной экспертизы к управлению качеством. Мы полагаем, что на нынешнем этапе проведения реформы (модернизации) отечественного здравоохранения имеется реальная возможность избежать тех стратегических ошибок, которые ввергли систему здравоохранения России двадцать лет назад в дорогостоящий процесс всеобщей подозрительности, тотальной экспертизы качества, надзора со стороны множества контролирующих структур и, как ни странно, привели отрасль в состояние застоя. Мы считаем, что акцент на экспертные оценки КМП и рационального потребления ресурсов, не даст ожидаемого эффекта, пока в дополнение к ним не будет включена энергичная программа усиления возможностей ЛПУ по обеспечению КМП в различных направлениях, причем главной движущей силой этих усилия должны стать практикующие врачи.

Принципы TQM в современной медицине не составляют никакой тайны, хотя они и не очевидны для тех, кто обучался классическим приемам общего управления. Глубинное теоретическое обоснование метод TQM получает в нескольких дисциплинах: промышленном проектировании, социальной психологии, статистике и теории систем и др., опираясь, по сути, на четыре общих тезиса:

1. организационный успех зависит главным образом от соответствия продукции потребностям тех, кого обслуживают (т.е. потребителей-пациентов);
2. качество (понимаемое как способность отвечать запросам потребителей-пациентов)– представляет собой результат, возникающий в процессе производства медицинских услуг, в котором причинные связи являются сложными, но при желании понятными для анализа;
3. большинство врачей и других представителей медицинского сообщества внутренне настроены на интенсивную и качественную работу;
4. простые статистические методы в сочетании с тщательно собранными и проанализированными данными о процессе производства медицинских услуг могут оказать сильное влияние на причинно-следственные связи результатов ненадлежащего уровня качества и стать основой улучшения КМП.

Мировая практика управления качеством с помощью TQM руководствуется этими четырьмя основными понятиями, принадлежность которых к этому методу отрицается многими авторитетными мнениями о наилучших путях руководства организациями. Так как предполагается, что большинство работников ЛПУ старательно выполняют свои должностные обязанности, метод TQM с доверием относится к их побудительным мотивам и служит для поддержки этих специалистов. Метод TQM акцентирует внимание не на персонале медицинского учреждения, а на процессе производства медицинских услуг, в который вовлечен этот персонал. Большинство «брака» при производстве медицинских услуг (отклонения от стандартных технологий) происходит из-за низкого уровня управления производственными процессами, а не по вине медицинского персонала, и долг руководителей ЛПУ обеспечить разработку и совершенствование таких процессов, которые бы дали возможность медицинскому персоналу качественно выполнять технологические стандарты.

Метод TQM ищет способы усовершенствования процессов не только путем простой оценки результатов и получения обратной связи. Если производственные процессы являются источниками повышения качества или брака, то путь к усовершенствованию лежит через углубление знаний о случайных связях внутри этих процессов. В медицине процесс оказания медицинской помощи пациенту, как это можно было бы определить в контексте метода TQM, включает организационные процедуры, посредством которых осуществляется обслуживание пациента, а также сами по себе диагностические и лечебные процедуры. То, что нарушение организационных процедур может нанести серьезный урон результатам лечения, хорошо известно большинству врачей, но до настоящего времени полностью игнорируется в региональных программах обеспечения качества.

В качестве примера можно привести работу всех без исключения детских поликлиник Дальнего Востока России. Организационная модель детской поликлиники в стандартном варианте предполагает в самом начале «производственного конвейера» оказания медицинской помощи детям наличие специального подразделения – фильтра, где все пациенты детской поликлиники делятся на два потока.

Первый поток – это здоровые дети или реконвалесценты, которые нуждаются в проведении чаще всего профилактических или реабилитационных услуг, которые, кстати, составляют до 80% всего объема помощи детской поликлиники. Их состояние не может представлять опасности для здоровья других пациентов.

Второй поток – это дети с лихорадочными состояниями, наличием проявлений острых респираторных, кишечных и других инфекций, различными вариантами кожных сыпей и т.п. Они могут представлять угрозу для здоровья других пациентов детской поликлиники, хотя бы с точки зрения внутрибольничного инфицирования здоровых детей раннего возраста или реконвалесцентов.

В реальном исполнении стандарта организации амбулаторно-поликлинической помощи детям в детских поликлиниках ДФО, где обслуживается более одного миллиона детей, фильтры не работают. Нарушение этого стандарт накладывает свой отпечаток на показатели здоровья детей региона. Об уровне внутрибольничного инфицирования пациентов, а также уровне социальных и экономических потерь, связанных с этим, можно лишь делать предположения, поскольку распространение ВБИ в системе службы охраны здоровья женщин и детей не изучаются десятилетиями ни руководителями регионального (муниципального) здравоохранения, ни руководителями ЛПУ. Сегодня нет ответа на вопросы: «Сколько детей первого года жизни, привитых в детских поликлиниках региона против дифтерии, столбняка, коклюша, кори, краснухи и полиомиелита, были инфицированы возбудителями острых респираторных инфекций из-за контактов с детьми, страдающими ОРВИ и другими инфекциями? Каков уровень специфического иммунитета сформирован у привитых детей, перенесших ОРВИ и другие инфекции в раннем поствакцинальном периоде»? По нашему убеждению, финансовые потери отрасли только в условиях дальнего Востока России, такое игнорирование стандартных технологий организации работы детских поликлиник, измеряются сотнями миллионов рублей.

Сегодня требуется пересмотр подходов к обеспечению качества от констатации факта низкого уровня качества производимых услуг к управлению качеством. В этой ситуации руководитель программы TQM в медицинском учреждении становится фактически «врачевателем» процесса производства медицинских услуг. Как врач выслушивает жалобы пациента и проводит диагностические процедуры, чтобы понять, что стоит за выявленными симптомами, так и руководитель программы TQM «выслушивает» процессы, выявляет признаки успеха и неудач. А затем путем использования научно обоснованного цикла сбора данных, их анализа, формирования и проверки гипотез постепенно вносит изменения в процессы производства услуг с целью получения устойчивого и необратимого улучшения конечных показателей, т.е. «качества», соответствующего запросам потребителя.

Инвестиции в совершенствование процессов. Технология TQM продвигается дальше, когда показывает, что научный подход к совершенствованию процессов не должен быть только уделом управляющих и исполнителей. Как показало время, в передовых производственных организациях даже рабочих с невысоким уровнем образования учат пользоваться простыми статистическими методами оценок своего отдельно взятого производственного процесса. Это широко распространенное движение требует инвестиций для организации, непрерывного обучения всего персонала, который проводят несколько недель в году на обучении и совершенствовании своих навыков статистического анализа, перекрестно-функционального сотрудничества и знаний о реальных потребностях внешних и внутренних потребителей. Кроме того, руководители программы по управлению качеством должны уделять особое внимание устранению возможных отрицательных аспектов обстановки в ЛПУ, которые могут препятствовать обучению и участию в получении информации.

Самым важным является то, что метод TQM вызывает постоянный поиск возможностей совершенствования, даже если системы все время функционируют на достаточно высоком уровне. В ЛПУ, где используется метод TQM, специалисты не спрашивают «Прошел ли врач/медсестра проверку на готовность реализовать стандартные технологии?», а задают вопрос: «Каким образом врачмедсестра могли бы совершенствовать выполнение медицинских технологий для того, что бы добиться более высоких результатов качества?». Метод TQM отвергает проверку/экспертизу как основу для повышения качества. В конечном итоге, проверка конечных результатов – дорогостоящий путь преодоления трудностей в процессе производства; кроме того, это дает мало информации о лежащих в основе трудностей причинах, приведших к низким результатам КМП.

Может ли внедрение системы TQM решить проблемы здравоохранения? Однозначного ответа на этот вопрос сегодня нет. С одной стороны, имеет место стремление большинства руководителей ЛПУ повысить качество производимых услуг, с другой стороны, внедрение системы TQM потребует значительных усилий со стороны администрации ЛПУ и всего персонала. Кроме того, при разработке системы управления качеством медицинских услуг на уровне органов управления здравоохранением региона, муниципальных образований и отдельных ЛПУ следует пользоваться международными требованиями к менеджменту качества (ИСО 9001:2000), а также российским аналогом (ГОСТ Р ИСО 9001 - 2001).

Руководители многих ЛПУ в США в 1990-х годах пережили полосу неверия в возможности применения TQM в медицине. Сегодня спустя два десятилетия аналогичный процесс начался в России. Перед главными врачами ЛПУ стоит проблема ответа на исторический вопрос: «Как может медицина поддерживать непрерывное совершенствование в тот период, когда ее ресурсы должны быть строго ограничены?». Ведь качество «стоит» денег, и в отечественной медицине начала XXI века финансовых ресурсов не станет намного больше, чем в предыдущем периоде.

В 1990-х годах в США врачи и руководители ряда организаций здравоохранения, таких, как Henry Ford Health Systems (Детройт), SSM Health System (Сент Луис), Park Nicollet Medical Center (Миннеаполис) и West Paces Ferry Hospital (Атланта) начинали понимать, что беспокойство по поводу неприменимости метода TQM в медицине больше основывается на мифах, чем на фактах. По мнению управляющих структур этих организаций, пациенты ожидают от здравоохранения здравого, понимающего, разумного отношения. Они понимали, что на производство брака затрачивается много лишних усилий, удваивается трудоемкость, что в целом ведет к нарушению взаимоотношений между потребителями и производителями медицинских услуг. При производстве медицинских услуг затраты, обусловленные низким качеством (переделывание работы, возврат на лечение, дублирование услуг, перевод из больницы в больницу и т.д.), традиционно составляли 25-40% затрат на лечение до внедрения метода TQM.

Чем лучше ЛПУ, проводящие модернизацию, поймут причины низкого качества, тем полнее будут их представления о том, где и почему возникает брак. Конечно, некоторые дефекты обслуживания должны анализироваться врачом и только врачом; но оказывается, что причины большинства недостатков лечения нельзя объяснить ссылками на миф «врач – вот причина». В здравоохранении, как и в других сложных системах производства, качество часто оказывается недостаточным, несмотря на огромные усилия людей, занятых в процессе работы. Как сказал G. Labovitz, в здравоохранении, как и везде, «уровень качества невысок не потому, что врачи делают правильные вещи неправильно, а скорее потому, что они делают неправильные вещи правильно». В связи с выше сказанным, следует понимать, что основные проблемы обеспечения высокого качества производимых услуг заложены не в действиях исполнителей, а в построении системы управления производством медицинских услуг, в обоснованности принятия управленческих решений и структурно-функциональной идеологии управленческого аппарата ЛПУ.

Концепция иерархической структуры была сформулирована немецким социологом Максом Вебером, разработавшим нормативную модель рациональной бюрократии. Она содержала следующие принципиальные положения:

• четкое разделение труда, следствием которого является необходимость использования квалифицированных специалистов по каждой должности;
• иерархичность управления, при которой нижестоящий уровень подчиняется и контролируется вышестоящим;
• наличие формальных правил и норм, обеспечивающих однородность выполнения менеджерами своих задач и обязанностей;
• дух формальной обезличенности, с которым официальные лица выполняют свои обязанности;
• осуществление найма на работу в соответствии с квалификационными требованиями к данной должности.

Объективный характер управленческих решений выступал в качестве гаранта рациональности такой структуры.

Иерархический тип структуры отечественного здравоохранения имеет линейно-функциональную организацию управления. Основу линейно-функциональных структур составляет так называемый «шахтный» принцип построения и специализация управленческого процесса по функциональным подсистемам системы (маркетинг, производство, исследования и разработки, финансы, персонал и пр.). По каждой из них формируется иерархия служб ─ «шахта», пронизывающая всю отрасль здравоохранения и медицинских учреждений сверху донизу.

Результаты деятельности каждой службы аппарата управления ЛПУ оцениваются показателями, характеризующими выполнение ими своих целей и задач. Например, работа служб, управляющих производством медицинских услуг, характеризуется показателями выполнения графика выпуска продукции – видов и объемов медицинских услуг, затрат ресурсов, производительности труда, использования оборудования и площадей; работу служб по ремонту технического и технологического оборудования оценивают показателями времени простоев и затрат на проведение ремонтных работ и т. д. Соответственно строится и система материального поощрения, ориентированная прежде всего на достижение высоких показателей каждой службы. При этом конечный результат в целом становится как бы второстепенным, так как считается, что все службы в той или иной мере работают на его получение.

Целью данного раздела было разъяснение основных ингредиентов, входящих в любое рассмотрение улучшения деятельности врачей и системы здравоохранения в целом и стимулирование обсуждения наиболее плодотворных путей их достижения. Оценка результатов – важный ингредиент системы всеобщего управления КМП, и мы утверждаем, что правильная оценка последних, может влиять на организацию производственных процессов ЛПУ двумя путями: один – это жесткая регламентация/стандартизация процессов на основе тотальной экспертизы («кнут»), а другой – всеобщее управление качеством («пряник»), которая объединяет коллектив на достижение максимального результата. Жесткая регламентация на основе ЭКМП влияет, в основном, на преодоление отрицательных результаты деятельности, тогда как всеобщее управление качеством, как правило, распространяется на весь процесс производства медицинских услуг, настраивая систему на улучшение всего процесса производства.

16.2. Улучшение процесса производства медицинских услуг – основа идеологии всеобщего управления качеством

Отечественная система здравоохранения в условиях рынка стоит перед насущной необходимостью изменений, потребность в которых исходит со стороны тех, кто осуществляет стратегию, а также покупателей услуг, страховщиков, руководителей отрасли и ЛПУ, практикующих врачей и пациентов. При поиске решений внимание сосредоточено на том, как важно понимать значимость результатов лечения.

Проблема оценки результатов лечения выходит за рамки традиционных измерений смертности и осложнений и включает физиологический статус больного, признаки и симптомы, функциональное состояние и самочувствие. Деятельность по оценке результатов лечения сосредоточивается на измерении этих составляющих, наблюдении пациентов на протяжении определенного периода времени и в осуществлении обратной связи с медицинскими работниками относительно результатов, чтобы помочь им оптимизировать процесс производства медицинских услуг.

Сложность технологических, организационных и экономических взаимосвязей между элементами систем и подсистем ЛПУ предопределяет необходимость учитывать в процессе исследования закономерностей и особенностей деятельности. При проведении исследования по управлению качеством мы принимали во внимание свойства исследуемых систем ЛПУ.

Во-первых, свойства системы медицинского учреждения – это не простая сумма свойств ее элементов, а наличие других свойств, возникающих именно из-за наличия взаимосвязей между ее элементами (закон эмерджентности).

Во-вторых, сложность любого ЛПУ как реально существующего объекта исследования требует представления в виде ряда упрощенных (по сравнению с действительностью) моделей. Каждая из них должна быть ориентирована на решение конкретного круга задач и являться лишь некоторым более или менее значительным упрощением реально существующего объекта.

В-третьих, ЛПУ как система не может функционировать вне взаимосвязей с внешней средой, оказывающей на условия и результаты деятельности ЛПУ существенное влияние, и поэтому является открытой системой, находящейся в непрерывном взаимодействии с другими, иными словами, сама является подсистемой более общей экономической системы высшего уровня.

Для осуществления реализации идеологии TQM в ЛПУ необходимо приступить к оценке результатов функционирования производственной системы в рамках исполнения стандартного цикла «Планировать – Делать – Проверять – Действовать», причем системный анализ должен включать изучение как внешней, так и внутренней среды производства. В конкретных условиях производства медицинских услуг надлежащего качества используется методология аудита медицинского учреждения.

Аудит/оценка результатов. Результат – это следствие процесса. Хороший результат – это результат, который достигает цели. Процесс оказания медицинской помощи имеет ряд целей, многие из которых непосредственно связаны со здоровьем пациентов.

• Избежание неблагоприятных воздействий лечения (например, преждевременной смерти, вторичных инфекций, повторных госпитализаций). Такого рода оборонительные цели находились в центре внимания традиционных программ гарантии качества.
• Улучшение физиологического состояния больного (например, кровяного давления, степень проходимости коронарных артерий и т.п.). Эти устойчивые показатели обычно представляют большую важность для врача, чем для пациента.
• Уменьшение признаков и симптомов у пациента (например, одышки, болей за грудиной и т.п.). Эти признаки, которые больной в состоянии заметить и которые, вероятно, в первую очередь приводят его к врачу.
• Улучшение функционального состояния и самочувствия пациента (например, способности подниматься по лестнице, озабоченности по поводу состояния своего здоровья, способности выполнять обычные функциональные обязанности на рабочем месте и т.п.). Данные показатели, которые больной сразу же замечает, отражают то влияние, которое здоровье оказывает на жизнедеятельность человека каждый день.

Существуют и другие цели при оказании медицинских услуг, которые не связаны напрямую со здоровьем:

• достижение удовлетворенности пациента (например, при использовании соответствующего оборудования, отношение медицинского персонала);
• сокращение стоимости лечения (например, избегая ненужной сложности диагностики и лечения);
• максимальное увеличение доходов (например, привлекая новых пациентов).

Хотя и эти цели важны, главное внимание этого раздела аудита сосредоточено на результатах лечения, имеющих непосредственное отношение к здоровью, в особенности, связанных со снижением симптомов и улучшением состояния здоровья. Такой акцент на результатах лечения, связанных с улучшением здоровья, разделяют многие специалисты по управлению КМП, убежденные в том, что медико-санитарная помощь должна быть ориентирована на пациента, и что пациент – лучший специалист по оценке конечного результата оказания медицинской помощи.

Итак, по нашему мнению медицинский аудит – это системный процесс получения и оценки объективных данных о результатах деятельности ЛПУ, устанавливающий уровень их соответствия определенному качественному критерию производства услуг и представляющий результаты заинтересованным пользователям, в первую очередь пациентам. Данное определение содержит следующие ключевые моменты:

• оценка должна быть объективной, т.е. независимой от влияния субъективных факторов — администрации, собственников, работников ЛПУ;
• аудитор определяет степень соответствия данных, представленных в отчетности, реальным данным, т.е. выражает свое мнение по поводу верности и обоснованности информации, содержащейся в отчетах, а не подтверждает абсолютную точность представленных данных;
• проверка совершается в интересах определенных лиц, поэтому аудитор точно определяет, в какой мере проверенные факты соответствуют критериям и стандартам.

Приступая к работе по проведению оценки результатов лечения (аудиту), лучше всего выявить существующие возможности и основываться на них и связанной с ними деятельностью в рамках ЛПУ. Для начала, данная инициатива нуждается в наличии врачей, которые были бы в ней заинтересованы, достаточных финансовых и технических ресурсах для осуществления первоначального проекта аудита, в некоторой хотя бы скромной поддержке и интересе со стороны высшего руководства. Кроме того, необходим специалист, выступающий в роли ускорителя процесса, имеющий свой взгляд и влияние для того, чтобы возглавить работу.

Наличие стимула внутри организации, связанной с оценкой результатов лечения, обычно основывается на сочетании факторов: спрос со стороны покупателей услуг, непрерывное улучшение качества и научный интерес. При стратегическом планировании следует учесть важность поддержки снизу доверху. Программа аудита должна быть обеспечена технической экспертизой и руководством. Ответственность за большую часть работы по текущей реализации аудита ляжет на практикующих врачей. В то же время осуществление руководства и общая направленность деятельности – это две главные задачи менеджера программ по оценке результатов лечения, как правило это заместитель главного врача по клинико-экспертной работе. Комплектация штатного состава аудиторов осуществляется либо за счет внутренних резервов ЛПУ, либо путем приглашения консультантов извне.

Большая часть работы по оценке результатов деятельности ЛПУ сосредотачивается изначально на менее сложных, ограниченных по размерам и задачам по управлению КМП, с минимальными техническими и материальными затратами. Как правило, начальный этап реализуется в рамках одного клинического отделения ЛПУ. Координатор аудита должен выступать в качестве руководителя и связующего звена между руководством здравоохранения, врачами и другим медицинским и техническим персоналом.

Все основные участники должны заключить соглашение по поводу главной цели. Средства измерения результатов лечения и дополнительные компоненты, относящиеся к ним, должны быть простыми и легкими в использовании. Протокол по реализации проекта должен быть составлен так, чтобы свести к минимуму не только бремя материально-технических проблем для практикующих врачей, но также и срывы в отношении обслуживания потока пациентов.

Значительная часть общих усилий направлена на то, чтобы добиться эффективного сбора данных. В протоколах аудита необходимо указать, когда данные должны быть собраны (во время обращения, в определенные периоды), у кого их следует собирать (у пациентов, врачей) и каким образом их собирать (лично, по почте, путем анализа медицинских карт пациентов). Аналогично варьируется тактика по введению информации в базу данных. Необходимо определить метод контроля над качеством данных. Лучше всего, если врачи и их помощники возьмут на себя полномочия в отношении данных аспектов управления информацией.

База данных по результатам деятельности ЛПУ, независимо от того, отдельная это программа или часть централизованной информационной системы, должна выполнять вспомогательную роль при осуществлении оценки результатов лечения. Связи с другими базами данных (например, затраты, использование оборудования, удовлетворенность пациентов и т.п.) могут помочь максимально повысить качество и эффективность проводимого начинания по оценке результатов лечения.

Анализ статистической информации должен быть ориентирован на цели аудита. Он должен быть представлен таким образом, чтобы все участники могли в нем разобраться. Успех достигается в том случае, если врачи и/или руководители ЛПУ пользуется полученными сведениями для проведения оценки и совершенствования эффективности лечебного процесса.

Расходы, связанные с организацией и осуществлением деятельности, направленной на оценку результатов лечения, можно распределить на три большие категории: ввод в действие, разработка технологии, все текущие операции. Чем больше первоначальные инвестиции в планирование и инфраструктуру, тем ниже потом затраты на эксплуатацию. Составление бюджета по каждой категории затрат зависит от предполагаемого масштаба реализации, современного состояния технологических решений и потенциальной синергии, эффект которой достигается путем соединения работы по оценке результатов лечения с близкой к ней деятельностью.

Желательно, чтобы технический персонал проекта разделял интерес и приверженность по отношению к выполняемой деятельности, связанной с оценкой результатов лечения. Каждый штатный работник должен обучиться различным техническим приемам, которые необходимы для выполнения аудита. Штатные сотрудники, и те, кто осуществляют поддержку аудита, нуждаются в приобретении специальных знаний по выполнению рутинных операций, таких, как ввод данных и способность ответить на запросы по программе.

Практикующие врачи должны быть ориентированы на измерение результатов качества, чтобы соединить перспективу оценки результатов лечения в условиях реализации стандарта с оценкой фактических результатов своей практической деятельности. Такой подход к оценке результатов лечения предоставляют собой «живую лабораторию», способствующую постижению ключевых понятий непрерывного улучшения качеством производства медицинских услуг. Те, кто понял необходимость оценки результатов лечения, могут извлечь пользу, соприкоснувшись с новыми богатыми по содержанию идеями и методами. Практикующие врачи, ориентированные на исследовательскую работу, с интересом отнесутся к проведению оценки результатов лечения, если это даст им информацию, связанную с их работой. Остальные, включая скептиков и тех, кто слишком занят, чтобы принять участие в аудите, нуждаются в более подробной информации относительно значимости и актуальности проведения оценки результатов лечения.

Пациенты, медицинские работники и администрация ЛПУ озабочены проблемой конфиденциальности в отношении данных по результатам лечения. Руководители ЛПУ должны установить согласованные критерии того, кто может иметь доступ, к какого рода данным и отчетам и в какой форме эту информацию можно получить. По поводу правил доступа к информации должно быть представлено заключение юриста. Пациенты должны быть ознакомлены с тем, каким образом и когда предоставляемая ими информация о результатах лечения, будет использована. Они должны взять на себя обязательство добросовестно отвечать на анкеты по результатам лечения.

Данные относительно результатов лечения подвержены искажениям по различным причинам, включая ошибки в контроле над качеством информации, концептуальные отклонения и др. Руководители ЛПУ должны корректировать источники таких ошибок. Проведение оценки результатов лечения представляет ценность для пациентов, разработчиков стратегии в области оценки, покупателей услуг, руководителей и практикующих врачей. Несмотря на это существуют три наиболее важных препятствия при показе значимости данной работы: стоимость разработки и реализации проекта, опасения врачей, связанные с несоответствующим использованием данных и равнодушие.

Проекты по результатам лечения должны документально отражать свое воздействие на мнение пациентов, восприятие врачей-клиницистов и влияние на процессы лечения. Значительные усилия следует направить на то, чтобы донести, особенно до практикующих врачей, значимость начинаний, связанных с оценкой результатов лечения. Для максимального увеличения воздействия и сокращения до минимума затрат работа по улучшению качества и эффективности лечения должна проводится совместно с другими видами деятельности внутри ЛПУ.

Эффективность медицинских услуг. В рыночных условиях весьма важной позицией, как для управляющих, так и для исполняющих субъектов системы по производству медицинских услуг является соотношение затрат и результатов, т.е. оценка эффективности ЛПУ (рис. 16.3).

Для оценки эффективности оказания медицинской услуги из всей совокупности методологической базы экономики здравоохранения был выбран ряд индикаторов. Для оценки расходов были определены показатели, характеризующих результаты деятельности ЛПУ. Для оценки конечных результатов и эффективности расходов выделены соответственно две основные группы показателей: система показателей для оценки конечных результатов, показатели эффективности расходов. Система показателей для оценки конечных результатов включает объемные показатели по госзаказу (по видам медицинской помощи), промежуточные показатели результативности (производственные), показатели дефектов, итоговые показатели эффективности здравоохранения, финансово-экономические показатели.

Группу показателей эффективности расходов составляют: показатели использования производственной мощности стационара, показатели использования финансовых ресурсов, показатели экономических результатов деятельности.

Рис. 16.3. Система индикаторов оценки эффективности оказания медицинских услуг

В любой отрасли непроизводственной сферы формируется косвенный эффект затрат. Хотя улучшение здоровья населения – интенсивный, качественный фактор роста производства, но действие этого фактора проявляется в форме своеобразного экстенсивного увеличения количества труда, применяемого в единицу времени. В самом деле, сокращение заболеваемости способствует росту годового фонда рабочего времени при неизменном списочном составе работников. А снижение показателей смертности и выхода на инвалидность лиц, находящихся в трудоспособном возрасте, а также контингентов, которым предстоит в будущем влиться в состав трудовых ресурсов, означает потенциальное увеличение численности занятых в народном хозяйстве. Масштабы текущего и долговременного ущерба от заболеваемости поддаются статистической оценке. Однако фактическое изменение потерь от заболеваемости не следует отождествлять с косвенным эффектом медицинского обслуживания.

Второе слагаемое в выше указанном выражении (4) показывает, насколько изменилась бы величина экономического ущерба, если бы при фактически имевшем место росте выработки число дней потерянных в связи с заболеваемостью, осталось бы прежним. Эффект снижения заболеваемости находит выражение в первом слагаемом, которое и должно приниматься во внимание при исчислении косвенного эффекта здравоохранительных мероприятий.

Наряду с текущим ущербом от заболеваемости необходимо учитывать долговременный экономический ущерб, вызываемый выходом на инвалидность и смертностью населения. Суммируя в составе долговременного ущерба текущие потери за ряд лет, необходимо отразить их объективно различное экономическое значение.

Таким образом, косвенный эффект затрат на модернизацию и дальнейшее развитие отрасли здравоохранения воплощается в снижении экономических потерь от заболеваемости.

Приведенные коэффициенты позволяют оценить эффективность технологии работы, использования финансовых ресурсов и экономические результаты деятельности ЛПУ и косвенный эффект затрат. В совокупности перечисленные индикаторы характеризуют внутренние ресурсы ЛПУ. Совокупность показателей характеризует социально-экономическую эффективность оказания медицинских услуг, а именно, третью составляющую качества медицинских услуг.

Однако, оценка экономической эффективности функционирования ЛПУ на сегодняшний день осуществляется преимущественно в рамках стоимостного анализа, а именно анализа минимизации стоимости; анализа эффективности затрат, стоимостный анализ прибыли.

Определяется это несколькими причинами.

• Во-первых, быстрыми темпами роста стоимости лечения наиболее распространенных заболеваний и общим удорожанием медицинских услуг.
• Во-вторых, появлением альтернативных методов лечения одного и того же заболевания, при выборе которых приходится учитывать не только их клиническую эффективность, но и стоимость.
• В-третьих, отставанием возможностей финансирования высокотехнологичных и дорогостоящих методов лечения, которое существует во всех странах.

Однако, перечисленных методов анализа не достаточно для комплексной оценки деятельности ЛПУ по управлению качеством. Необходимо применение методов, основанных на сборе информации об оценке качества медицинской помощи с позиции, как ее объектов, так и субъектов, что позволит соотнести как состояние внутренней среды учреждения, так и влияние на него внешних факторов.

Мы рассматриваем ЛПУ как субъект рыночных отношений в рамках маркетинговой концепции, означающей управление медицинским учреждением исходя из внешних критериев рынка, так называемых факторов макро- и микросреды, рыночной конъюнктуры. Среда ЛПУ определяется факторами экономического, технического, социального, правового, политического и другого характера, однако с точки зрения качества медицинских услуг для управляющих структур, важное значение имеют характеристики среды в виде поведения потребителей, действий конкурентов, политики поставщиков и посредников. Складывающееся на данный момент соотношение между предложением и спросом, конкретные условия хозяйственной деятельности ЛПУ формируют конъюнктуру рынка медицинских услуг.

Модернизация производства и управления – основа улучшение качества. Поскольку в течение последних десятилетий уровень качества и безопасности медицинских услуг в отечественном здравоохранении снизился, то и уровень значимости модернизации производства и управления качеством в отрасли соответственно повысился. Сегодня речь не идет об автоматическим переносе идеологии TQM из сферы промышленного производства в сферу производства медицинских услуг. Речь идет об адаптации некоторых принципов из сферы товарного производства в сферу производства медицинских услуг, где многие годы обсуждается вопрос о том, чего больше в медицине искусства отдельного специалиста или работы системы в целом.

В конечном итоге TQM и в промышленном производстве и в медицине подтверждает и координирует процессы планирования, обеспечения информацией, контроля над выполнением моделей конечных результатов. Отсутствие в отечественной медицине эффективной системы управления инновационными процессами, а систему TQM следует отнести именно к последним, является одной из основных причин отсталости отрасли. Кроме того, довольно часто процесс нововведений в ЛПУ, который, как правило, сопровождается значительным объемом инвестиций, увеличивает уровень рисков (технических, временных и финансовых).

Технические риски, означающие вероятность того, что в процессе реализации модернизации производства и внедрения TQM не будет достигнут заданный уровень характеристик моделей конечных результатов по обеспечению должного уровня качества и безопасности медицинских услуг.

Временные риски, обусловленные несвоевременной реализацией TQM, что сопровождается потерей конкурентоспособности производимых медицинских услуг или их ненужность для современных условий и требований, а самое главное для потребителей.

Финансовые риски, возникающие в результате превышения фактических затрат над плановыми, когда определенную часть услуг приходится переделывать из-за недостаточного уровня их качественных характеристик.

При реализации TQM как инновационного проекта в ЛПУ следует использовать одну из отработанных организационных форм управления. В тех случаях, когда вопрос о внедрении инноваций касается небольшого ЛПУ – главный врач самостоятельно выполняет все функции генерального менеджера. В их число входит и функции интеграции отдельных программ, этапов и фаз проекта по внедрению системы управления качеством. В более крупных ЛПУ (многопрофильные больницы, консультативно-диагностические, реабилитационные центры и пр.) следует создавать специальные отделы, отвечающие за реализацию инновационных проектов (нововведений). В этой ситуации выделяется специальный помощник главного врача – управляющий проектом, которому подчиняется одна или несколько групп по внедрению идеологии TQM, где сосредотачиваются материальные, кадровые и финансовые ресурсы. По сути дела создается относительно автономная линейно-функциональная структура, специалисты которой совместно с персоналом ЛПУ решают конкретные задачи по реализации TQM. В частности – проектирование и разработку моделей конечных результатов при производстве медицинских услуг в подразделениях ЛПУ; организация и производство услуг надлежащего качества; управление персоналом и регулирование отношений с поставщиками и потребителями; координация подразделений ЛПУ и т.п.

Особая задача проекта реализации TQM заключается в надзоре за ходом реализации, в контроле и информационной поддержке эффективного управления проектом.

Фазы и темпы внедрения проекта всеобщего управления качеством

В преддверии принятия решения. Процесс внедрения начинается с принятия решения и разработки системы всеобщего управления качеством в ЛПУ. Чаще всего основными причинами такого решения являются:

• Ухудшение основных показателей эффективности деятельности ЛПУ по росту непроизводительных затрат, снижение рентабельности производства медицинских услуг и т.п.
• Устаревшие методы планирования производства медицинских услуг, анализа затрат на обеспечение качества, не удовлетворение современным требованиям, предъявляемым к менеджменту ЛПУ.
• Существующие в ЛПУ методики учета и анализа, не позволяющие дать удовлетворительные ответы на вопросы руководства (например, нет ясности относительно реальной эффективности производства по отдельным услугам или их группам, либо нет реальной картины о положении дел с эффективностью работы отдельных подразделений ЛПУ и т.д.).
• Наличие в ЛПУ «трения» между отдельными подразделениями относительно выполняемых функций и отсутствия согласованных целей.
• Появление новых или изменение существующих целевых установок деятельности ЛПУ в изменяющихся социально-экономических условиях.

Анализ отечественной и зарубежной литературы, практики внедрения идеологии TQM показывает, что не следует принимать решения о разработке и внедрении инновационных проектов в условиях резкого ухудшения основных показателей эффективности работы ЛПУ. Прежде чем принимать решения по таким учреждениям, собственники (владельцы) основных производственных фондов должны внимательно проанализировать кадровые проблемы, поскольку ухудшение основных показателей деятельности организации говорит, прежде всего, о неэффективном руководящем составе ЛПУ, что, естественно, требует его замены. Только новое руководство, владеющее современными методами управления, способно вывести ЛПУ из системного кризиса.

Что же относительно фаз реализации проекта TQM, то первая фаза начинается после принятия решения о разработке инновационного проекта и определении исполнителей, а также разработке инструментов TQM с обязательной их адаптацией к условиям конкретного ЛПУ.

В раках реализации первой фазы, речь идет о разработке следующих инструментов:

• Системы планирования моделей конечных результатов по учреждению в целом и подразделениям в частности;
• Методов расчетов затрат по видам, местам возникновения и услугам;
• Системы отчетности, ориентированной на конкретных пользователей внутри ЛПУ;
• Методики расчета эффективности инвестиций и текущей деятельности ЛПУ по обеспечению качества услуг;
• Методики анализа отклонений плановых и фактических показателей и т.п.

Вторая фаза — это «вживание» TQM в текущую деятельность ЛПУ. Она характеризуется оценкой действенности разработанных инструментов и убеждения медицинского персонала в необходимости их применения в практической деятельности подразделений ЛПУ. Признаки «вживания» следующие:

• Четкий и ясный язык представления МКР деятельности анализируемых подразделений ЛПУ;
• Убедительная для заведующих отделениями и службами интерпретация результатов деятельности их подразделений;
• Появление у специалистов, ответственных за реализацию TQM, определенной независимости и элементов настойчивости в аргументации;
• Готовность к сотрудничеству и коммуникациям.

Как правило, вторая фаза продолжается достаточно долго (1,5-2 года), поскольку система TQM и формируемая его объективная информация об эффективности работы того или иного подразделения может вызвать у части руководителей ЛПУ и служб раздражение. Это может привести к замедлению процесса адаптации системы, а в отдельных случаях и к фактическому отстранению специалистов, ответственных за реализацию системы управления качеством, от участия в управлении ЛПУ.

Третья фаза ─ это занятие прочных позиций. Наступление этой фазы следует оценивать по нескольким признакам:

• Удовлетворение руководителей отделений и подразделений ЛПУ результатами внедрения системы TQM растет.
• Появляется взаимное доверие, возрастает объем совместных работ и связей между специалистами ответственными за внедрение системы TQM, и заведующими отделениями ЛПУ.
• Специалисты, ответственные за внедрение системы управления качеством становятся признанными партнерами руководителей отделений ЛПУ.
• Повсюду в ЛПУ говорят о хорошей и полезной работе специалистов, ответственных за внедрение системы TQM.

Четвертая фаза ─ фаза роста значимости и объема функций управления качеством. Анализ практики внедрения системы TQM позволяет выделить несколько признаков наступления фазы роста:

• Специалист по внедрению системы управления качеством выступает в качестве лидера и модератора при формировании МКР деятельности ЛПУ на плановый период.
• Система TQM распространяется на новые сферы деятельности ЛПУ, например, на деятельность функциональных и вспомогательных подразделений.
• Система управления качеством налаживает тесное сотрудничество с высшими руководителями при разработке долгосрочных целей учреждения.

Основной причиной неэффективной деятельности ЛПУ системы здравоохранения является отсутствие действующих организационных технологий по внедрению современных инструментов управления. В реальных социально-экономических условиях, в которых сегодня находится отрасль, в качестве главного фактора эффективности усилий должен стать инновационный процесс, который явится главной движущей силой поступательного развития здравоохранения региона.

Реализация стандартов ИСО серии 9000. Одной из главных отличий стратегии сегодняшнего развития системы здравоохранения от стратегии развития в предыдущие годы, является поиск качественно новых моделей инфраструктуры и схем управления, основывающихся на применении инновационных технологий и применяемых в соответствии с основными стратегическими целями и задачами ЛПУ отрасли. В этом контексте наиболее актуальной проблемой становится построение системы управления медицинской организации на основе производства качественных медицинских услуг. По мнению некоторых специалистов, решение этой задачи возможно посредством реализации в ЛПУ системы менеджмента качества, построенной в соответствии со стандартами серии ИСО/ISO (The International Organization for Standardization) 9000:2000.

Стандарты ИСО отвечают на вопрос, что необходимо сделать для создания в организации основы для постоянного улучшения деятельности. Практика их внедрения должна дать ответ на вопрос, как этого добиться. В многочисленных публикациях, посвященных применению стандартов в России, наибольшее внимание уделяется методологическим аспектам этой проблемы и в меньшей степени ее практической стороне. Между тем, именно практические аспекты внедрения стандартов ИСО новой версии заслуживают особого внимания. Следует отметить, что примеров практического внедрения стандартов ИСО серии 9000 в здравоохранении пока мало, да и то большинство публикаций касается, мягко говоря, «продвинутых» ЛПУ, находящихся в особых обстоятельствах, в которых сформированы современные технологические линии по производству диагностических или лечебных услуг. Следует отметить, что работ, посвященных комплексному изучению методики внедрения системы менеджмента качества в соответствии с требованиями стандарта ИСО серии 9000 и сертификации ЛПУ в соответствии с требованиями стандарта ГОСТ Р ИСО 9001-2001, тоже пока немного.

Как правило, внедрение системы менеджмента качества в соответствии с требованиями ГОСТ Р ИСО 9001-2001 проводится в несколько этапов.

1. На первом этапе осуществляется предварительный анализ существующей системы качества в ЛПУ на соответствие требованиям ГОСТ Р ИСО 9001-2001 и разрабатывается план адаптации системы менеджмента качества к условиям конкретного ЛПУ.
2. На втором этапе реализуется переход к процессному управлению. Идентифицируются основные процессы, их иерархическая структура, последовательность и взаимодействие, разрабатываются критерии и методы определения результативности и эффективности.
3. На третьем этапе проводится реорганизация основных процессов, приведение всех элементов системы менеджмента качества в соответствие требованиям стандарта ГОСТ Р ИСО 9001-2001, подготовка к сертификации, а также проведение аудита сторонней организацией.
4. На четвертом этапе проводится оценка эффективности внедрения системы управления качеством медицинской помощи, отражающая реализацию стратегии внедрения в ЛПУ.
5. Следующий (пятый) этап заключается в поддержании в рабочем состоянии и реализации стратегии непрерывного совершенствования системы менеджмента качества в медицинском учреждении, что должно стать подтверждением устойчивости достигнутого уровня показателей качества производимых услуг и их максимального соответствия требованиям пациентов. При внедрении системы менеджмента качества перед ЛПУ открываются дополнительные возможности для улучшения деятельности как учреждения в целом, так и для управляющих структур, медицинского персонала, а также для пациентов.

В то же время достаточное число опытных руководителей ЛПУ не торопится внедрять стандарты ИСО серии 9000 и проходить сертификацию на соответствие требованиям ГОСТ Р ИСО 9001-2001. Они мотивируют свой «скептицизм» неопределенностью и непредсказуемостью результатов реализации идеологии стандартов ИСО 9000 в условиях медицинских учреждений, где в основе технологических процессов лежит умственный и физический труд медицинского персонала в первую очередь, а уж во вторую и третью очередь ─ работа технологического оборудования и т.п. В этой связи следует отметить, что и в мировой литературе в частности внедрения стандартов ИСО серии 9000 нет единства взглядов. Поэтому тем, кто собирается внедрять эти стандарты, следует знать и альтернативные точки зрения.

В 2001 году в журнале European Quality («Европейское качество»), издаваемом Европейской организацией по качеству (ЕОК), было опубликовано достаточно подробное изложение книги Дж. Седдона «В поисках качества. Дело против ИСО 9000». Он считает, что существуют более надежные способы повышения эффективности предприятий, удовлетворения потребителей, обеспечения реального качества и увеличения прибылей, чем работа в соответствии с предписаниями стандартов ИСО серии 9000, даже в версии 2000 года.

Сегодня существует значительное число учреждений, промышленных предприятий и организаций, внедривших стандарты ИСО серии 9000, но получивших в результате увеличение собственных расходов, недовольство потребителей и разочарование своего персонала.

Если сегодня внимательно рассматривать стандарты этой серии, то вполне естественно можно найти достаточно оснований для критики.

1. Во-первых, по нашему мнению эти стандарты перегружены бюрократическими процедурами, что становится препятствием для оптимальных взаимоотношений между производителями и потребителями. Аналитические отчеты становятся способом управления, поскольку стандарты концентрируются на реализации тотального контроля и проверок. Вызывает сомнение необходимость повышения требований к документации (отчетам), поскольку не само качество, а качество отчетов становится главным средством контроля, а сама идеология контроля приводит к росту стоимости продукции и услуг. Всякий раз, когда медицинский персонал сталкивается с избыточной документацией, он вынужден делать двойную работу: вначале сделать дело, а потом подробно описать процедуры. При этом создаются документы только ради того, чтобы контролер (эксперт) мог успешно выполнять свою работу. Такой подход мешает персоналу заниматься производством качественных медицинских услуг, заставляя их верить в то, что ценность их вклада в конечный результат – уровень здоровья пациента, определяется процедурой контроля.
2. Во-вторых, применяемые подходы к внедрению стандартов ИСО серии 9000 в конечном итоге сводятся к регламентации деятельности ЛПУ, а внедрение системы начинают не с анализа показателей деятельности учреждения, а с ее сопоставления с набором требований стандартов. При этом предполагается, что правильное применение этих требований положительно скажется на эффективности работы учреждения в целом. Стандарт излишне доверяет тому, как проверяющие (эксперты, аудиторы) интерпретируют понятие качества. В этой связи анализ программы подготовки аудиторов способен породить сомнения, поскольку существуют опытные аудиторы, обладающие глубокими знаниями, но столь же часто встречаются аудиторы, только прошедшие подготовку и мало знающие, но способные сильно повлиять на работу проверяемого учреждения. Аудиторам, проверяющим внедрение стандартов ИСО 9000, как правило, показывают только определенные службы учреждения, те, что могут пройти проверку. А затем учреждению выдают сертификат о прохождении им проверки на соответствие стандартам ИСО 9000 в качестве рекомендации потребителям пользоваться его услугами.
3. В-третьих, стандарты ИСО 9000 не способствуют изучению главными врачами ЛПУ системного подхода и дисперсионного анализа. Напротив, стандарты прививают управленцам веру в то, что следование установленным методикам способствует уменьшению дисперсии результатов работы. На самом деле, строгое следование этим методикам может привести к увеличению дисперсии. В организациях, производящих и продающих услуги, любые отклонения от пожелания клиента ведут к росту затрат и потери клиентуры. Для того, чтобы учиться на основе анализа отклонений, требуются измерения, а правильно выбранные и грамотные измерения влекут за собой получение новой информации и совершенствование работы организации. Кажется логичной и соответствующей общепринятым представлениям мысль о том, что люди будут работать лучше, если они четко знают, что они должны делать и действовать по правилам. Но всегда ли это справедливо? Стандарты ИСО 9000 не дают ответа на этот вопрос, поскольку они предполагают, что такой подход является единственно правильным. Они исходят из презумпции преимуществ работы по правилам с использованием документированных методик, которые указывают, как нужно работать, и выполнение которых контролируется»
4. В-четвертых, стандарты ИСО 9000 не способствуют установлению оптимальных отношений между производителями и потребителями, а также культивированию в среде специалистов по управлению разнообразия точек зрения и подходов к управлению. Некоторые менеджеры и, несомненно, большинство проверяющих (экспертов, аудиторов) убеждены в том, что организация сделала все необходимое для качества, доказав последнее принятием идеологии стандартов ИСО 9000 и зарегистрировав свое соответствие. Но нет ничего более далекого от истины, чем подобное предположение.

По мнению «скептиков», к которым относится и Дж. Седдон, стандарты ИСО развивают идею о том, что любая работа подразделяется на функции руководителей и исполнителей. Скептики считают, что эта идея стала фундаментальной ошибкой ХХ века в области управления, и стандарты ИСО 9000 продолжают старую традицию, выражаемую формулой «руководитель решает – рабочий исполняет». Реализация ошибочного подхода к управлению служит источником нерационального расходования средств. Хуже того, такой подход губителен для инноваций. Для того чтобы внедрять инновации, необходимо уметь взглянуть на организацию глазами потребителей ее продукции и услуг, необходимо управлять всеми процессами с начала и до конца. Требуются такие показатели, которые отвечают целям персонала, непосредственно занятого производством. Создание необходимых условий для инноваций является составной частью системного подхода к управлению организацией, представляет сердцевину современных взглядов на качество. Он диаметрально противоположен тому подходу, который продвигает стандарты ИСО серии 9000.

16.3. Роль практикующих врачей в реализации идеологии TQM при производстве медицинских услуг

Если методу TQM будет обеспечен успех в здравоохранении (а мы считаем, что это возможно и необходимо), то врачи должны занять в нем центральное место. Это в большей степени относится к централизованным системам здравоохранения (Объединенное королевство, Россия, Канада и др.) чем к разобщенной и работающей по принципу оплаты за оказанные услуги медицине США. Врачи и другие специалисты в централизованных системах здравоохранения являются главными действующими лицами. Успех работы такой системы будет зависеть от желания практикующих врачей изучить, принять и освоить новые условия работы в единой системе здравоохранения. Мы считаем, что метод TQM предлагает комплекс общих принципов, на основе которых отечественные врачи могут создать медицину будущего, которая будет гордостью нации – мощной, поддерживаемой всеми своими участниками и действительно работающей не хуже, чем она работала в прошлом.

Понимание преобразований и коллективная работа. Для проведения этих преобразований необходимо, чтобы врачи приняли суть новых знаний/навыков к производству медицинских услуг в системе управления качеством. В основе предлагаемых производственных знаний и навыков лежат мотивационные требования к коллективной ответственности за качество производимых услуг, т.е. врачи и другой персонал ЛПУ могут и должны нести максимальную ответственность за все, что происходит во время лечения пациента. В реальной ситуации почти все виды медицинской помощи основываются на надежном, ясном и взаимно уважительном сотрудничестве медицинских работников различных специальностей. С точки зрения метода TQM, большинство ключевых процессов в здравоохранении обладают взаимно пересекающимися функциями.

Для того, чтобы эти процессы протекали наилучшим образом, охраняя интересы тех, на обслуживание которых они направлены (пациентов), необходимо тщательно и подробно развивать внутренние связи в этих процессах. В ЛПУ, использующих метод TQM, медицинский персонал на производственном конвейере учится задавать друг другу такие вопросы, как: «Что именно я должен сделать, чтобы как следует выполнить эту процедуру?» и «Насколько я удовлетворил ваши потребности?». Эти своеобразные внутренние «потребители и производители» услуг будут стараться выяснять свои взаимные интересы и претензии для лучшего обслуживания друг друга.

В больницах, внедривших метод TQM, для хирурга уже будет обычным явлением регулярно наведываться к палатным медсестрам, например, с таким вопросом: «Мог ли я сделать что-либо такое на прошлой неделе, что облегчило бы вашу работу?». Будут существовать группы специалистов, занятых общими работами, такими, как сортировка и описание результатов лабораторных анализов или регистрация пациентов для их госпитализации, и у них будет возможность усовершенствовать процесс своей работы с помощью таких методов, как поточные диаграммы, и планировать особые меры по улучшению процессов. В этих условиях место в иерархической структуре, образование и положение будут значить гораздо меньше, чем знание процессов и готовность выдвижения новых идей.

Каким образом большинство врачей будет существовать в среде, которая сознательно стремилась определить такую взаимозависимость и управлять? Несомненно, врачи, как и все другие, готовы воспринять и разделить идеи, метод, однако традиционное распределение ролей в медицине и иерархические структуры могут препятствовать врачам выполнять большой объем работ с взаимно пересекающимися функциями. Требуются новые навыки: умение и готовность слушать оппонентов, быть терпимым к персоналу с другим положением или квалификацией, а также к мнению коллег и понимать, что сам процесс уравнивает возможности каждого. В процессе совершенствования степени и звания не имеют большого значения; важным являются обязательность, знания, открытый тип мышления и, вероятно, немного скромности.

Способность работать в коллективе (команде, группе, бригаде). В результате осознания взаимозависимости появляется готовность эффективно работать в группах, делить ответственность и отказаться от полной профессиональной самостоятельности, присущей обслуживанию с разделенными функциями. Метод TQM требует проявлений творчества в виде создания эффективных моделей и активности многочисленных групп, которые вместе могут осознать и исследовать такие процессы, какие не сможет проанализировать никто в одиночку. Коллективная работа требует времени. Эффективно работающие в здравоохранении группы почти во всех случаях будут требовать активного участия врачей, а часто – и их руководства. Но, видимо, многие врачи еще не привыкли к настоящей групповой работе.

Там, где метод TQM пытались использовать в ЛПУ, выяснилось, что врачи часто неэффективно работают в группах по повышению качества. Они опаздывают или вообще не приходят на совещания, а, если и присутствуют, то подавляют чужие мнения; они иногда выносят решения еще до того, как группа должным образом провела исследование какого-либо процесса. Они обращаются с процессами так, как редко даже ведут себя с пациентами - выносят решение еще до того, как проблема была четко сформулирована и были собраны исходные данные. Если способность работы в коллективе (команде) – особо важный новый навык в клинической медицине, то обучение ему должно входить в учебные планы при получении медицинского образования на всех уровнях.

Способность воспринимать свою работу как производственный процесс. Свою работу нужно воспринимать как процесс, являющийся предметом постоянного пересмотра и совершенствовании при появлении новых данных. Эффективное управление качеством производства медицинских услуг начинается с углубленного понимания действительных способов выполнения технологий на каждом рабочем месте. Для врача, использующего метод TQM, ключевым вопросом при отклонении от стандартной технологии должен быть не вопрос «Кто это сделал?», а вопрос «Каков основополагающий процесс в реализации технологии, где, вероятно, мог возникнуть случайный сбой?». Проработать какой-либо процесс в медицине гораздо труднее, чем в других областях деятельности, в основном потому, что многое в способах выполнения работы в медицине унаследовано от прошлого, а не введено осознанно.

Необходимо отметить, что термин «процесс» имеет в методе TQM более емкий смысл, чем обычно в медицине. В методе TQM он означает способ, которым производится работа, с указанием последовательности операций любого вида, клинических или иных.

Акцент на понимание процессов или работы – первый важный шаг по «изгнанию страха» из сознания исполнителей, являющийся одним из главных положений в методе TQM. Этот страх в медицине понимается как страх стать «козлом отпущения», оказаться некомпетентным или просто в глупом положении (или даже подвергнуться судебной ответственности за неправильные действия).

Навыки по сбору, обобщению, анализу и представлению данных о результатах оказания медицинской помощи. Процесс повышения качества требует сбора и анализа данных о потребностях пациента, степени их удовлетворения, запросах и предпочтениях пациента, а также данных о результатах лечения. К сожалению, в отечественной медицине, опыт по сбору, оценке и интерпретации данной информации невелик.

Существует важное связующее звено между оценками состояния здоровья и степенью удовлетворенности пациента лечением, это понимают и представители управляющих структур и представители медицинского персонала ЛПУ. В последние годы все чаще и чаще проводятся социологические опросы пациентов для определения степени удовлетворенности пациентов доступностью и качеством медицинских услуг. Ведь любое медицинское учреждение или врач, заинтересованный в повышении качества, конечно, должны систематически делать подобные оценки, иначе как же они смогут управлять процессами?

Если метод TQM станет основой будущего развития отечественной системы здравоохранения, то врачи должны принять и с энтузиазмом отнестись к оценкам пациентов результатов проведенного лечения. Кроме того, поскольку никакой индивидуальный опыт отдельного практикующего врача не достаточен для получения правильных выводов о результатах оказания медицинской помощи пациентам, то они должны умело и тщательно собирать различные сведения и мнения о КМП, систематизировать последние в электронных базах данных. Анализ полученных данных производится для того, чтобы можно было оценить достоверность изменений, различия в полученных результатах КМП, которые могли бы стать основой для изменений технологий производства медицинских услуг с целью достижения более высокого уровня качества. Целью получения таких обобщенных данных является не составление мнения или наказание отдельного врача, а обучение и совершенствование для всего коллектива ЛПУ.

Подобные оценки и обучение – не разовое мероприятие, а путь к обеспечению доступности надежных методов для их повседневного использования. Недавнее внедрение простых методов (таких, как методы сбора самоотчетов пациентов) для надежных измерений данных о различных составляющих здоровья – таких, как его физическая, ролевая и социальная функции; психическое здоровье; самочувствие и боли – дает нам новые мощные средства для оценки результатов оказания медицинской помощи. Эти функциональные результаты лечения ныне должны стать обычными и стандартными, какими на сегодняшний день являются измерения различных физиологических констант.

Навыки по “проектированию” клинической практики. В атмосфере подозрительности и страха, в которой функционирует большая часть ЛПУ, протоколы и директивы для клинической практики сводились к «занудливым нотациям». Испуганные плательщики и страховщики требуют использования единых стандартных протоколов для оценки качества и эффективности деятельности врачей. Врачи и коллективы ЛПУ отрицательно относятся к протоколам лечения, считая их «поваренными книгами медицины», что отрицает лечение как искусство врача и угрожает его самостоятельности. В этой полемике часто упускается из виду такой простой факт, что самые осторожные из искусных врачевателей часто используют специальные программы руководства в своей собственной практике.

Строители используют в своей работе проекты, повара – рецепты, учителя – планы уроков, художники – наброски, а врачи, возможно, самим себе не признаваясь, всегда использовали диагностические и терапевтические рекомендации в качестве руководства к действию, которые часто спускались сверху, «от шефа», от ведущей кафедры, от «представителей медицинской школы» и т.п. Использование руководства к действию существовало столько, сколько существует сама клиническая медицина.

В деле повышения качества специальные протоколы оказания медицинской помощи в виде установления намеченных методов и действий, как правило бывают весьма полезными. И действительно, если врач-кардиохирург каждый раз, когда это потребуется, заново изобретал бы стандартную технологию аорто-коронарного шунтирования, то исход оперативного вмешательства было бы трудно прогнозировать.

Страх врачей перед клиническими протоколами (технологическими стандартами) возникает не по вине самой идеи, а скорее от возможностей злоупотребления ими. Правильно используемые, хорошо продуманные «стандартные технологии» могут повысить качество, надежность и эффективность лечения без ущерба для авторитета тех, кто их использует. Врачи, заинтересованные в методе TQM, захотят ознакомиться с методами составления, пересмотра и выполнения некоторых стандартизированных программ управления процессом лечения пациентов (которые часто называют алгоритмами), протоколами или директивами. Для таких врачей алгоритмы будут играть такую же роль, как и проекты для строителей или протоколы испытаний для исследователей. Используемые таким образом алгоритмы лечения не будут вызывать неприятия врачей и будут служить средством обучения и совершенствования технологий оказания медицинской помощи.

Навыки по сбору, обобщению, анализу и представлению данных о процессах производства медицинских услуг. Измерение наиболее важных показателей внутри самих процессов реализации технологий оказания медицинской помощи зачастую является даже более сложной задачей, чем оценка результатов лечения, однако и это возможно, если врачи обладают достаточной ответственностью и верой в важность этой работы. «Ключевые показатели процесса» – это такие показатели процесса производства медицинских услуг, которые самым тесным образом связаны с достижением желаемых результатов и удовлетворением потребностей пациента, которые являются частью системы оценок любой медицинской организации с развитым контролем качества. Не привыкшие систематически оценивать результаты лечения, ЛПУ еще меньше знакомы с измерением параметров процессов лечения. Кроме того, оценка результатов лечения без измерений параметров процесса – попытка, которую можно сравнить с подсчетом очков футбольных команд без знания правил игры – возможно, это полезно для присуждения призов, но бесполезно для улучшения качества самой игры.

Здравоохранение может позаимствовать у промышленности простые методы измерения и представления тех показателей процесса производства, которые обусловлены введением изменений. Основные средства улучшения качества включают в себя такие простые графические приемы, как построение поточных диаграмм, гистограмм и текущих карт, а также более сложные методы, как карты контроля, которые могут помочь любому сотруднику ЛПУ с минимальной подготовкой понять сущность изменений в изучаемой производственной системе. Эти графические средства, а также положительное отношение к оценкам, как результата лечения, так и процесса производства медицинских услуг, должны стать частью «клинического арсенала» врача, относящего себя к медицинской школе будущего.

Навыки взаимодействия с пациентами. В методе TQM цель зависит от того, кого обслуживают, то есть от клиентов (пациентов). Все современные пользователи метода TQM пытаются достичь непрерывного усовершенствования методов, определения их нужд и потребностей пациентов, для чего они разрабатывают и используют множество подходов к определению этих потребностей и степени их удовлетворения. Все, что не отвечает потребностям, считается (по определению) отходами или низкокачественным продуктом. Эффективность означает способность удовлетворять потребности без потерь качества.

Главный принцип TQM – удовлетворять потребности тех, кто зависит от медицинских работников – подразумевает наличие уровня диалога и разделения функций между производителями и потребителями. Пациенты же привыкли к пассивной роли – принимать советы врачей, не выясняя для себя особых подробностей. Врачам стало удобно верить, что они чувствуют потребности пациентов или могут судить об их нуждах лучше их самих. Высказываются предположения, что подобные издержки и расхождения происходят в результате глубоких различий между невысказанными предпочтениями пациентов и неправильно понятыми намерениями врачей. Без гласной информации о риске, пользе и предпочтениях врач и пациент могут сделать вместе такой выбор, который они никогда не сделали бы, располагая более полной информацией.

Хороший врач часто начинает встречу с пациентом с вопроса «Чем могу я быть Вам полезен?». Согласно методу TQM, необходимо расширить постановку этого вопроса в область личных и организационных отношений и после оказания помощи задать второй вопрос: «Насколько хорошо я обслужил Вас?». Врачи, как и все члены группы по управлению качеством, нуждаются в предварительной тренировке, чтобы без опаски задавать подобные вопросы в любой форме и в различной обстановке.

Навыки по сотрудничеству с администраторами, не имеющими медицинского образования. Один из самых заметных побочных эффектов, ведущих к увеличению кризисных явлений в современном здравоохранении – антагонизм врачей и администраторов, которые сформировались за пределами и медицинских профессий (зам. главного врача по экономике или АХЧ, системный администратор, главный бухгалтер ЛПУ, экономист, маркетолог, бухгалтер-аудитор и др.). Например, в США это явление принимает угрожающие масштабы. Медицинский персонал ЛПУ затрачивает массу своего рабочего и нерабочего времени на критику, сомневаясь и спрашивая о мотивах принятия решений администраторов – не медиков. «Они ничего не понимают в медицине», – говорят о них врачи. Указанная группа администраторов, в свою очередь, недовольны врачами, которые кажутся им неуправляемыми или не желающими работать в реально сложившихся организационных рамках.

Метод TQM не даст эффекта, если будут существовать глубокие и принципиальные расхождения между этими весьма важными группами персонала ЛПУ. Процесс производства услуг в современной медицине сложен, и в нем часто пересекаются сферы интересов врачей и администраторов, а совместимость интересов не учитывается. Для повышения эффективности процессов лечения необходимо сотрудничество и выработка «консенсуса».

Основу для приобретения подобных навыков сотрудничества составляет хорошая осведомленность каждой из сторон о работе другой, причем обе стороны должны быть готовы пересмотреть (и, возможно, изменить) свои давнишние привычки, предпочтения и навыки управления. Администраторы не медики должны радушно встречаться медицинским персоналом в клиниках, а клиницистам нужно научиться понимать и уважать многочисленные законы менеджмента.

Для успешного сотрудничества также важно, чтобы администраторы хорошо знали историю медицины вообще, и историю реформирования отрасли, в частности. Они должны обладать практической информацией об условиях, в которых врачи принимают свои решения, регулярно посещая лечебные отделения ОПУ. Они должны понять меру ответственности врачей и неопределенность научных знаний, на основе которых последние должны принимать решения от которых зависит жизнь и здоровье потребителей (пациентов). Для этого администраторы должны изучить системные методы оценки медицинской помощи, анализа затрат и пользы, статистических медицинских испытаний, анализа решений и управления результатами лечения, включая методологию регулирования риска. Для эффективного сотрудничества администраторов с врачами и медицинскими сестрами при принятии многих управленческих решений и для возможности общения со специалистами здравоохранения эти знания просто необходимы.

Препятствия на пути участия врачей в управлении КМП. Для реализации идеологии TQM необходимо преодолеть несколько серьезных барьеров между острой необходимостью получения практикующими врачами выше описанных знаний и навыков, что бы беспрепятственно внедрять метод TQM в клиническую практику и рутинную работу ЛПУ.

Временные ограничения. Внедрение метода TQM требует времени на изучение самого метода, на беседы с пациентами, на работу в группах, на сбор данных о процессах и результатах и обучение других. Где врачи, обычно занятые клинической работой, найдут время на участие в этом? Этот барьер может быть более высоким для участкового врача, чем для врача многопрофильного ЛПУ. Отечественным ЛПУ придется решать эту проблему, создавая для врачей возможности и формируя средства для участия последних в программе внедрения TQM в рамках существующих ограничений и выполнения текущих повседневных задач.

Ограничения сферы функциональных обязанностей. Методы TQM устанавливают контроль над процессами производства медицинских услуг, давая, таким образом возможность выполнять работу с меньшим чувством неуверенности, потерь и беспомощности. Парадоксально, что этот контроль своей собственной работы медицинским персоналом устанавливается лишь только в том случае, если медицинские работники желают видеть себя в неизбежной взаимозависимости с остальным персоналом ЛПУ. Для врачей (и другого персонала), привыкших к ясности и верности первым впечатлениям, первое знакомство с новым может вызвать дискомфорт. В настоящее время метод TQM требует ломки барьеров между отдельными функциональными участками конвейера по производству медицинских услуг. Однако устранение барьеров между взаимно пересекающимися функциональными процессами должны быть понятными для врачей и медицинских сестер.

Традиции и привычки. Медицина по своей сути консервативна, а производство медицинских услуг в значительной мере держится на сложившихся традициях и привычках, с помощью которых легко можно было бы доказать отсутствие функциональности внедряемого процесса управления качеством. Многие традиции и привычки в сфере производства медицинских услуг являются сложными, необъяснимыми правилами и ритуалами, выполнение которых ведет к потере времени и достижения размытых целей. Правила взаимодействия при управлении качеством должны быть сформулированы в соответствии с тремя приоритетами: увеличение объема знаний об обслуживаемых пациентах, увеличение объема знаний о процессах производства медицинских услуг и использование научных методов для улучшения результатов деятельности ЛПУ. Обычаи, которые препятствуют этим трем положениям, будут замедлять процесс модернизации производства и достижение цели повышения качества.

Традиции в поведении врачей увековечены действиями формальных и неформальных лидеров. В период перехода к методу TQM руководители ЛПУ должны проанализировать свое собственное поведение и изменить его, если это потребуется. Ищут ли они сами и используют ли они информацию о клиентах и процессах? Вызывают ли они своим поведением страх у окружающих или же, наоборот, способствуют концентрации энергии на изучение процессов? Используют ли они сами статистические методы для интерпретации данных и выделяют ли время для обучения, т.е. выполняют ли они сами то, чего ждут от других? Является ли повышение качества главным вопросом в повестке дня, а если да, то как другие будут решать эту проблему под вашим наблюдением? Будут ли они полагаться на поддержку, инициативу и проверку при повышении качества или будут показывать своими действиями, что считают недостающим элементом при низком качестве обслуживания обычно не мотивацию, а знания?

Если показатели функционирования отечественных ЛПУ должны улучшиться за счет использования метода TQM, то эти реформы должны начаться с ее руководителей, включая администраторов, врачей и другой медицинский персонал. Изменения должны обязательно затрагивать не только существующий аппарат управления, но и систему подготовки медицинского и другого персонала для ЛПУ, т.е. всю преподавательскую деятельность в медицинских вузах и колледжах.

Доверие к самой идеологии TQM. Каким бы многообещающим ни выглядел метод TQM в качестве действенного средства повышения возможностей системы отечественного здравоохранения, только плохо подготовленный специалист по управлению может считать его панацеей при решении всех проблем. Однако пока не существует альтернативы, которая выглядела бы сейчас столь же убедительно, оставила бы столь яркий и глубокий след в других отраслях промышленности мы должны внедрять его, стремиться к повышению уровня результатов по управлению качеством. В то же время следует отдавать себе отчет в том, что риск неприятия идеологии TQM отдельными группами персонала ЛПУ все-таки существует. Но этот риск устанавливает очень высокую цену настойчивости в достижении цели и сотрудничеству всех участников процесса модернизации и реформирования отечественного здравоохранения. Метод TQM требует обучения, экспериментирования, доверия к другим, готовности к критике и, прежде всего, лидерских качеств у руководителей ЛПУ.

Некоторые источники неудач при попытке внедрения современных технологий управления КМП. Несмотря на общесистемный кризис отечественного здравоохранения, в России существует ряд медицинских учреждений, получивших опыт разработки и внедрения системы TQM. На наш взгляд, «спрос» на услуги специалистов по управлению качеством производства медицинских услуг в ближайшей перспективе будет неуклонно расти. Поэтому целесообразно обобщить хоть и небольшой, но, тем не менее, полезный для практиков опыт разработки и реализации системы управления качеством.

Большинство исследований, касающихся повышения качества в здравоохранении, направлены на выявление источников успеха и почти не рассматриваются ЛПУ, которые не достигли ожидаемого успеха. По нашему мнению, для объективизации ситуации следует анализировать работу не только тех, кто достиг поставленной цели по повышению качества производства медицинских услуг, но и проблемы «неудачников» на этом сложном пути.

В недалеком прошлом нами были сделаны попытки внедрения программ непрерывного управления качеством медицинских услуг в нескольких ЛПУ. К сожалению, в отдельных случаях разработка и инициация проекта не принесла ожидаемых результатов. Мы убедились, что реализация новых подходов в управлении качеством продукции без достаточной подготовки всей структуры ЛПУ к инновационному процессу, как правило, обречена на неуспех.

Когда процесс повышения качества рассматривается как попытка компенсации неудач, ставших результатом неграмотной стратегии руководителей ЛПУ по реинжинирингу, сотрудники, естественно, с недоверием относятся к мотивам, которыми пользуется при этом высшее руководство учреждения. В итоге формирование таких ключевых составляющих успеха, как инициатива и обязательства сотрудников, становится проблематичным.

В качестве примера рассмотрим опыт разработки и внедрения системы всеобщего управления качеством медицинских услуг в «ЛПУ №» региона.

& Шаг первый

Вначале в учреждении было проведено обследование по таким направлениям, как организация, медицинские услуги, персонал, оборудование, система информационного обеспечения и отчетность. Получены результаты обследования по отдельным направлениям.

Организация:

• плохое представление об организационной структуре своего предприятия абсолютного большинства врачей и медицинских сестер, в том числе и руководящих;
• сложная, многоступенчатая и противоречивая система подчинения, особенно в подразделениях лабораторной диагностики, бухгалтерского учета, управления персоналом, сбыта медицинских услуг;
• отсутствие четко определенных областей и уровней компетенции и ответственности подразделений;
• перегруженность работой отдельных подразделений;
• организация под определенного человека некоторых служб, т.е. первична не функция, а человек с его способностями и возможностями.

Продукция (медицинские услуги):

• длительное время используются устаревшие стандарты технологий оказания медицинской помощи;
• медицинские услуги не соответствуют требованиям пациентов по качеству исполнения и безопасности;
• плохие перспективы дальнейшего расширения производства медицинских услуг с точки зрения требований рынка.
• низкое качество расходных материалов и медикаментов, отсутствует входной контроль;
• необоснованно большие запасы лекарств и средств медицинского назначения на складе.

Персонал:

• страх перед будущим многих врачей и медицинских сестер, имеющих низкую квалификацию и достигших возрастного предела для ее повышения;
• восприятие работы как трудовой повинности, дающей возможность иметь какой-то источник существования. Тезис «успех учреждения - мой личный успех» не привился в сознании врачей.

Оборудование:

• достаточно старый парк медицинского оборудования и транспортных средств;
• сервисные службы относятся к второстепенным, отсутствует система планово-предупредительных ремонтов;
• медицинское оборудование работает до выхода из строя, затем осуществляется его ремонт.

Система информационного обеспечения и отчетности:

• отчеты содержат только цифры, без каких-либо пояснений;
• медицинские документы большей частью заполняются вручную, что затрудняет их прочтение;
• лица, принимающие решения, «многочисленны», получают недостаточный объем нужной информации, хотя поставляемые им данные обширны;
• поступающая информация часто недостоверна, речь идет как о сознательном, так и о непроизвольном ее искажении;
• отсутствует компьютерная поддержка информационного обеспечения;
• отсутствует система расчета и учета затрат по видам, местам возникновения и носителям издержек.

Предметом отдельного анализа являлось состояние организации производства медицинских услуг – диагностика, лечение и реабилитация. Нередко нет четких правил и порядка приема и выписки пациентов. На вопрос, кто отвечает за плановый прием больных, нельзя было получить однозначного ответа. Зачастую пациент вынужден по нескольку раз обращаться в ЛПУ, пока будет госпитализирован, несмотря на наличие свободных мест в отделениях. В учреждении, как правило, отсутствовала единая система заполнения медицинской документации и упорядоченный документооборот.

Проведенный анализ показал, что разработке и внедрению системы всеобщего управления качеством производства медицинских услуг должен предшествовать целый ряд взаимосвязанных последовательных действий по реорганизации системы управления больницы. Если этого не было сделано, то весьма проблематично ожидать положительных результатов внедрения инновационных проектов.

& Шаг второй. После того как главный врач «ЛПУ №» объявил процесс повышения качества приоритетным, его заместители были назначены ответственными за реализацию принятого решения и инициирование соответствующих действий. Они могли организовывать деятельность по повышению качества в лечебно-диагностических отделениях по своему усмотрению, но были предупреждены, что степень их успеха на этом направлении будет определять оценку дельности заместителей главного врача в целом.

Анализ. «ЛПУ №» этими действием начало реализацию как минимум трех моментов, которые прямо препятствовали успешной реализации процесса улучшения КМП. Первый – передача ответственности вниз. Второй элемент – соперничество: заместителей противопоставили другу. Третий элемент – формирование изоляции между отделениями ЛПУ №.

& Шаг третий. Одно из отделений «ЛПУ №» — терапевтическое отделение — сразу же пригласило консультанта для оценки позиции сотрудников, а также их восприятия состояния дел в отделении и имеющихся проблем.

Анализ. Существует два подхода к повышению качества: первый — ориентирован на улучшение работы отдельных исполнителей, второй — на систему (системный подход).

1. Поскольку первый подход основывается на анализе и обзорах, то при его применении пытаются выяснить, что чувствуют сотрудники и что они понимают под проблемой. Информацию, полученную от сотрудников, объединяют, изучают и в обобщенном виде включают в соответствующий обзор. В конце концов, определяются ключевые проблемы и формируются задачи, направленные на их решение.
2. Системный подход, напротив, основывается на организационных началах и групповом подходе. Он предполагает, что когда механизмы коммуникации, доступа к информации, решения проблем, выработки решений, проектирования и создания рабочих мест, подготовки кадров, а также система оценки и поощрения персонала будут функционировать эффективно, большинство проблем, связанных с персоналом, исчезнут.

В первом случае результаты анализа часто режиссируются и контролируются руководством ЛПУ. Во втором случае право управления получают сами сотрудники, и это право не формальное, а истинное.

& Шаг четвертый. Результаты обзора были доложены заведующему отделением. После тщательного анализа было решено составить список выявленных проблем и озадачить персонал их решением. При этом до сведения исполнителей был доведен не весь список, а только его тщательно отредактированная версия. Сотрудники увидели, что многое из того, о чем они заявляли, было исключено из списка, а то, что было представлено, часто искажало суть.

Анализ. Как все-таки немного надо, чтобы подорвать доверие и свести на нет попытку привлечь сотрудников к деятельности по улучшению качества. Вряд ли они теперь возьмут на себя какие-нибудь обязательства. Очевидно, в этом случае у руководства будет лишь его собственный план. А сотрудники по своей инициативе будут делать, и говорить лишь минимум, внося свой вклад лишь в те действия, о которых они говорили сами.

& Шаг пятый. В терапевтическом отделении была сформирована группа, которой поставили задачу сократить число проблем, выявленных во время опроса сотрудников, до трех. В итоге были определены три проблемы (управление процессами диагностики, сроки лечения и переподготовка персонала), о чем доложили совету по непрерывному улучшению качества, в состав которого входили представители всех уровней «ЛПУ N».

В обязанности совета входило рассмотрение причинно-следственных связей выявленных проблем и выдача заведующим отделениями рекомендаций по улучшению.

Совет по качеству сформировал три группы, каждая из которых была ответственной за выработку рекомендаций по одной из указанных проблем. Однако уже через некоторое время заместители заявили, что не считают проект по обеспечению переподготовки персонала приоритетным. Кроме того, они требовали от групп как можно быстрее выработать необходимые рекомендации, но при этом не хотели, чтобы сотрудники из их подразделений отдавали работе групп значительное время.

Анализ. Опрос показал, что сотрудники были готовы откровенно указать на многие проблемы, которые представлялись им важными. Однако их намерения фактически свело на нет решение заведующего отделением об ограничении числа проблем и отказ считать проблему развития персонала приоритетной.

Конечно, при разработке и внедрении изменений для улучшения качества важно, чтобы сотрудники были ответственны за выбор проектов и согласованность в действиях. Им необходимо дать и право самим принимать решения. Прикладывая собственные усилия, они понимают цель происходящих изменений лучше, чем кто-либо со стороны.

& Шаг шестой. Всех сотрудников обязали принять участие в мероприятиях по повышению квалификации. При этом объявили, что данные о посещаемости занятий будут использованы для оценки деятельности персонала.

В одном подразделении на восемьдесят сотрудников, работающих в разные смены, расположенных в нескольких отдельных зданиях, был только один преподаватель. В этих условиях планирование обучения и участие в нем стало большой проблемой. Кроме того, занятия проводились в дополнение к обычному рабочему времени, что вызвало недовольство сотрудников.

Анализ. Обучение персонала – важная часть любого проекта по улучшению. Но то, как это проходит во многих организациях, является потерей времени сотрудников и финансовых ресурсов ЛПУ. В процессах улучшения качества применяются два типа подготовки персонала, и оба могут стать более эффективными, если к ним применить системный подход.

1. Первый нацелен на освоение методов групповой работы, выявление и решение проблем, разрешение конфликтных ситуаций – иначе говоря, является социально ориентированным.
2. Второй тип подготовки связан с изучением технических вопросов, нацелен на повышение профессионального уровня и мастерства. В него входят, например, вопросы улучшения обслуживания клиентов, эффективное применение компьютеров, применение приспособлений и т.д.

Объем учебных часов в области повышения профессиональной квалификации определило руководство «ЛПУ №». При системном подходе к повышению качества потребности в повышении профессионального уровня должны определять сами сотрудники. На сотрудников возлагается ответственность за определение учебной программы и, где это возможно, проведение занятий.

& Шаг седьмой. Планирование в «ЛПУ №» включало в себя установление администрацией целей, а также сбор пожеланий заведующих отделений и служб. При этом сотрудникам напоминали, что результатом планирования будет их будущая деятельность и тот, кто инициирует какой-либо проект, вероятнее всего, и будет отвечать за его реализацию.

Анализ. Эффективное всестороннее планирование — необходимое условие для успеха любого процесса по улучшению качества. Всестороннее планирование не может быть выполнено независимо от процесса улучшения качества. Применяемый в «ЛПУ №» подход к планированию, основанный на сборе пожеланий и предложений «с мест», не помог сотрудникам понять долгосрочные цели учреждения. Подобный подход не позволяет сотрудникам разных подразделений понять специфику работы коллег и выявить точки их совместных усилий. Применяемый в «ЛПУ N» подход развивает конкуренцию, а не сотрудничество, которое необходимо для успеха процесса по улучшению качества.

& Шаг восьмой. В качестве одного из этапов процесса по улучшению, сотрудников ЛПУ попросили оценить деятельность коллег. Для этого были использованы специальные вопросники, где нужно было указать сильные и слабые стороны сослуживцев.

Анализ. Трудно объективно оценить деятельность коллеги, если не знаешь объема его прав, обязанностей и ответственности, а также тех проблем, с которыми ему приходится работать. В реальной жизни сотрудник может определенно сказать лишь о том, с чем он столкнулся, взаимодействуя непосредственно с тем или иным коллегой в ходе совместной работы. Поэтому часто оценка сотрудниками друг друга порождает неточности, подозрения и гнев.

Применяя такую оценку, руководство «ЛПУ №» нацеливает сотрудников на дискретную индивидуализированную форму работы, тогда как успех дела требует создания атмосферы коллективизма и групповой работы.

& Шаг девятый. Главный врач и его заместители собирали предложения от сотрудников ЛПУ по улучшению, однако заведующие отделениями и службами часто не давали им хода.

Анализ. В «ЛПУ №» в атмосфере соперничества между руководителями служб и отсутствия должной культуры во взаимоотношениях руководителей отделений и персонала, у руководителей служб и подразделений постоянно возникали вопросы: «Почему до этого первым додумался мой работник, а не я?». Заместители главного врача опасались, что будут выглядеть плохо в глазах подчиненных, если те раньше их будут выявлять проблемы. Поэтому во многих случаях руководители разного уровня чувствуют себя безопаснее и спокойнее, когда просто «помещают в корзину» предложения своих сотрудников.

Итоги внедрения инновации. Неудивительно, что процесс улучшения качества в «ЛПУ №» быстро сошел на нет а вина за это была возложена на рядовых сотрудников. Руководство ЛПУ объяснило это тем, что сотрудники на низших уровнях не поняли той пользы, которую дало бы внедрение современной идеологии управления качеством им самим и ЛПУ в целом. Руководство ЛПУ жаловалось также на то, что сотрудники не согласились с усилиями администрации, направленными исключительно на производственные проблемы, а вопросы, касающиеся проблем самих сотрудников, были отодвинуты на второй план. Как считало руководство, рядовые сотрудники не понимали того, что производственные проблемы гораздо важнее для улучшения качества, чем вопросы поддержания нормальной рабочей атмосферы.

Анализ. Высшее руководство ЛПУ выбрало довольно своеобразный метод устранения ошибок и несоответствий, переложив ответственность за результаты работы целиком на сотрудников, а затем сделав их «козлами отпущения». Вместе с тем тот факт, что сотрудников в первую очередь волновал проблемы создания нормальных условий работы в лечебно-диагностических отделениях, совершенствование технологий оказания медицинской помощи, внедрение современных стандартов и т.п. указывает на то, что именно решение этих проблем влияет на результаты их деятельности.

К сожалению, описанное выше имеет место в самых разных службах отрасли здравоохранения. Руководство многих ЛПУ стремится улучшить качество и получить о дополнительную прибыль. Оно стремится создать команды, поднять значение подготовки персонала, самостоятельности сотрудников, использовать другие приемы для реализации процесса улучшения качества. Но в то же время отказывается изменить способы, которыми оно собирается это делать.

У рядовых врачей и медицинских сестер нет необходимых полномочий, если ответственность за результат процесса инноваций спущена сверху. Полномочий нет, если принуждают силой принять участие в работах по улучшению или противопоставляют друг другу. В этих условиях единственное, на что может надеяться руководство «ЛПУ №» - это сделать из своей неудачи правильные выводы и при повторении попытки свести число ошибок по управлению внедрением инноваций к минимуму.

Осторожное применение стимулов, способствующих улучшению качества и эффективности, что уже пытались сделать различные системы здравоохранения при государственном финансировании и управлении, дало некоторые обнадеживающие результаты в Великобритании, Швеции, Новой Зеландии, Нидерландах. Стремление к обеспечению высокого качества услуг можно ожидать только в условиях, когда методы стимулирования производства медицинских услуг ориентированные на высокий уровень качества будут сосуществовать с оптимальными механизмами регулирования тарифов и прогрессивной системой оплаты труду персонала.

Независимо от объектов оценки качества (анализ технологий и/или результатов деятельности ЛПУ), важно соблюдать основные требования исследований, заключающихся в тщательном выборе приемлемых научно-обоснованных критериев, причем критерии результативности должны обладать свойством сопоставимости.

Разработка адекватных систем оценки и управления КМП в здравоохранении позволит подойти к решению такой актуальной проблемы, как оценка эффективности или стоимости затрат на достижение определенного (запланированного) уровня здоровья населения, сопоставить цели системы медицинской помощи граждан с возможностями их достижения. В этом смысле стоит подумать о задачах достижения высокого КМП в отечественной медицине и проанализировать, в какой мере оно оправдано в отношении фактических затрат и результатов.

Вопросы
　
В чем заключаются общие принципы применения современных методов и механизмов по управлению КМП?
　
Какова цель политики по улучшению качества в оказания медицинской помощи в здравоохранении России?
　
Перечислите основные этапы современных подходов к управлению КМП.
　
Дайте оценку достижениям отечественной системы здравоохранения по качеству медицинской помощи на основании интегральных оценок показателей здоровья населения, доступности и безопасности медицинской помощи.
　
Каковы основные искомые понятия в современном методе непрерывного улучшения качества в отечественной медицине?
　
Может ли внедрение системы TQM решить проблемы здравоохранения?
　
Дайте характеристику содержания процесса аудита результатов оказания медицинской помощи.
　
От чего зависит соотношение затрат и результатов с точки зрения оценка эффективности деятельности ЛПУ?
　
Может ли быть перенесена идеология TQM из сферы промышленного производства в сферу производства медицинских услуг?
　
Дайте характеристику основным фазам реализации проекта TQM в отечественных ЛПУ.
　
В чем заключаются положительные и отрицательные характеристики стандартов ИСО серии 9000?
　
Какое место должны занять врачи при реализации метода TQM в отечественных ЛПУ?
　
Дайте характеристику основных шагов разработки и внедрения системы всеобщего управления качеством медицинских услуг в ЛПУ.
　
Каковы препятствия на пути участия врачей в управлении КМП?
　
В чем заключаются источники неудач при попытке внедрения современных технологий управления КМП?