6.1. Некоторые характеристики современного этапа развития системы здравоохранения

Сегодняшняя система здравоохранения Дальнего Востока России – это, прежде всего, совокупность государственных органов, организаций и отдельных лиц, а также скоординированная модель взаимоотношений политических, законодательных, экономических, медицинских и социальных мероприятий, направленных на обеспечение прав жителей региона на охрану здоровья, и получение адекватной медицинской помощи. Однако этот консенсус существует чаще всего на уровне абстрактных политических рассуждений (Дьяченко В.Г., Капитоненко Н.А., 2011; Suzuki D., 2002). Стоит руководителям регионов сделать попытку на пути совершенствования системы охраны здоровья населения, как тут же появляются еще более важные проблемы, например в сфере энергетики, транспорта, сельского хозяйства и т. п., и проблемы здоровья становятся второстепенной задачей, что незамедлительно снижает уровень инвестиций в здравоохранение.

Экономический кризис последних лет вызывает ответные реакции органов управления различного уровня. В частности, планируется усилить ответственность регионов за социальные расходы параллельно с коррекцией законодательства в виде реализации Закона РФ № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений». Этот закон, в частности, призван перевести в разряд автономных организаций часть лечебно-профилактических учреждений, которые получают право заниматься приносящей доходы деятельностью с поступлением этих доходов в их самостоятельное распоряжение. Что это может означать на практике?

Прежде всего, значительную коммерциализацию деятельности ЛПУ, нарастание платности медицинской помощи, при условии выполнения гарантированного минимума. Неоднозначность нововведений состоит в том, что в обмен на увеличение уровня самостоятельности ЛПУ могут быть лишены гарантированных бюджетных поступлений. Теперь они будут зависеть от объема государственного (муниципального) задания. Это задание, означающее необходимый минимум работы, которую учреждение должно выполнить за счет ОМС и бюджетных средств. В этой связи возникают риски для ЛПУ в малонаселенных территориях Дальнего Востока, в виде значительного снижения объема задания, от размера которого напрямую зависит объем финансирования (Дьяченко В.Г., 2007). Поскольку выполнить объем задания в связи с низкой плотностью населения и отсутствием транспортных связей будет чрезвычайно сложно, а оказать платные услуги практически некому, в связи с повальным обнищанием жителей сельских и отдаленных северных территорий, то риски по ликвидации части ЛПУ усилятся. Таким образом, Правительство РФ, провозглашая курс на эффективность (урезание) бюджетных расходов, ставит в сложное положение провинциальное здравоохранение.

Отечественное здравоохранение представляет собой критически важную жизнеобеспечивающую систему общества. Ухудшение доступности и качества медицинской помощи сразу же приводит к снижению продолжительности жизни большинства россиян, живущих в провинциальных регионах страны. В настоящее время на Дальнем Востоке России сложилась кризисная ситуация. Налицо деградация экономики, деморализация населения, упадок культуры, рост экстремистских и упадочных настроений. На этом фоне состояние региональной медицины определяет ту критическую массу, превышение которой может вызвать очередной обвал миграции населения постоянно в течение двух-трех поколений, проживающих на Дальнем Востоке.

Современный этап развития отечественной системы здравоохранения знаменуется, прежде всего, ее реформированием, главной движущей силой которого является комплекс проблем национальной системы здравоохранения, включая проблему низкой социально-экономической эффективности ее деятельности. В ходе проводимой реформы, современная система здравоохранения переживает значительные организационно-правовые и содержательные преобразования: создана законодательная база для реформы здравоохранения, направленная на децентрализацию государственной системы медицинского обслуживания и управления здравоохранением; реализуется система обязательного медицинского страхования, проводится структурная перестройка отрасли, развивается частный сектор здравоохранения.

Несмотря на это, функционирование системы здравоохранения сталкивается с определенными трудностями: снижением доступности, качества и безопасности медицинской помощи населению; увеличением числа заболеваний социально опасного характера; ростом смертности и отрицательным естественным приростом населения; недостаточным финансированием отрасли и декларативным характером Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Их наличие обусловлено утратой комплексного подхода к охране здоровья, деформированием системы медицинской профилактики, снижением доступности квалифицированной медицинской помощи для большей части населения, развитием неконтролируемой теневой экономики в отрасли.

На состояние системы здравоохранения оказывает влияние отсутствие четкой и последовательной, должным образом подкрепленной в правовом, организационном и финансовом отношении государственной политики в области охраны здоровья граждан. Однако национальная система управления здравоохранением в настоящее время находится в критическом состоянии, а ее деятельность – одна из самых наболевших проблем российского государства. Длительный период в стране не были определены приоритетные цели в области здравоохранения, стала разрушаться система профилактической медицины, а важнейшие преобразования в отрасли здравоохранения осуществляются без консультаций со специалистами. Кроме того, в процессе реализации реформы здравоохранения обнаружились недостатки в деятельности Министерства здравоохранения и социального развития РФ, вызванные неэффективным сочетанием функций двух ранее самостоятельных государственных органов управления: Министерства здравоохранения и Министерства труда и социального развития.

Развитие систем управления здравоохранением осложняется отсутствием достоверной, адекватной оперативной информации о состоянии и динамике основных фондов медицинских учреждений. При формировании моделей ресурсного обеспечения систем здравоохранения необходимо учитывать многие факторы. В их числе здоровье населения как доминирующий фактор, социальноэкономические и климатогеографические различия регионов, территориальные особенности сложившихся систем организации медицинской помощи (Шамшурина Н.Г., 2005).

В здравоохранении, как правило, анализ деятельности ЛПУ характеризует экстенсивный путь развития и методологически не связан с медицинскими технологиями, стандартизованными результатами медицинской и экономической деятельности. Технология комплексного структурного анализа деятельности учреждений здравоохранения и их ресурсного обеспечения необходима для решения задач повышения медицинской, социальной и экономической эффективности отрасли. Для того, чтобы целостно охарактеризовать состояние отрасли здравоохранения, следует определить основные показатели, которые на количественной и объективной основе характеризуют его.

Несколько десятилетий назад японский хирург Т. Исикава предложил для характеристики состояния здравоохранения модель «4 М» (рис. 53). Согласно этой модели, состояние здравоохранения может быть охарактеризовано по следующим направлениям.

Рис. 53. Модель оценки состояния здравоохранения Т. Исикавы

В рамках контекста публикаций ВОЗ, как правило, рассматривается последовательно состояние этих четырех составляющих – факторов лимитирующих доступность, качество и безопасность медицинской помощи. С точки зрения рассматриваемой модели производства медицинских услуг, по нашему мнению, следует рассматривать структурный компонент системы здравоохранения, начиная с численного состава медицинских учреждений государства и его регионов.

Рыночная реформа отечественного здравоохранения, реализовать которую изначально планировалось с 1997 по 2005 гг., уже на первых этапах встретила подпольное сопротивление и многочисленную критику со стороны представителей медицинской отрасли. И хотя, по мнению инициаторов данной реформы, предполагаемые преобразования должны были вывести здравоохранение России на новый качественный уровень, значительная часть медицинских работников отнеслась к оптимизму разработчиков реформы весьма скептически. Основные их опасения концентрировались на том, что данная реформа может не только привести к массовым сокращениям в отрасли, но и ухудшить состояние отечественной медицины в целом. Кроме того, медицинские работники сомневались, что у государства будет достаточно ресурсов для проведения таких масштабных перемен.

В последующие годы, поскольку на предыдущую реформу не нашлось финансовых ресурсов, началась реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» с определенным уровнем финансового сопровождения, однако в рамках реформирования шаг за шагом проводилась реализация тех опасений, о которых говорили в свое время представители медицинской отрасли. Повсеместно сокращалось число медицинских учреждений (табл. 47).

Таблица 47. Число больничных учреждений в Российской Федерации в 2004–2009 гг.

Из данных таблицы 48 следует, что самое значительное сокращение числа больничных учреждений (48,2 %) произошло на Дальнем Востоке России, что не находит объяснения с точки зрения миграционных процессов, поскольку самый высокий уровень оттока населения наблюдался в территориях ДФО с 1991 по 2002 гг., затем интенсивность миграционных процессов значительно снизилась, но число ЛПУ продолжало планомерно сокращаться.

Во многих странах мира, как и в России, принимались решения по сокращению числа больниц и больничных коек. Некоторым из них удалось добиться успехов благодаря устойчивым инвестициям в альтернативные лечебнопрофилактические учреждения, но в некоторых странах эти «успехи» зашли настолько далеко, что теперь там не хватает коек, вследствие чего растут очереди больных, нуждающихся в госпитализации, и возникают трудности с госпитализацией больных в экстренных случаях. Другим странам сокращение числа больничных коек дается труднее, особенно в тех случаях, когда собственниками больниц выступают несколько разных организаций. Некоторые страны Центральной и Восточной Европы столкнулись с проблемами, когда попытались осуществить реформы без приведения своей политики в полное соответствие с существующими у них конкретными социально-экономическими условиями, имеющимися людскими ресурсами и интересами различных заинтересованных сторон. Следовательно, это процесс достаточно сложный, трудоемкий, требующий предварительной проработки и обоснования (McKee M., 2003).

По обеспеченности населения больничными койками Россию опережает лишь Япония. Однако проблемы со здоровьем нашего населения так глубоки, так обширны и разнообразны, что достичь показателей развитых стран по уровню заболеваемости и смертности, даже с таким числом больничных коек, пока не удается. Здравый смысл подсказывает, что сокращение количества больниц может быть вызвано либо снижением заболеваемости, либо сокращением численности населения. Заболеваемость в России за последние годы не снизилась, а, наоборот, повысилась. То есть ежегодное число больных с диагнозом, установленным впервые в жизни с 1990 по 2010 гг., заметно увеличивается, более чем на 2 % за год. Сокращение же численности населения происходит медленнее, чем сокращение числа больничных коек. Таким образом, число больничных коек в России с 2 037,9 тыс. в 1990 г. уменьшилось до 1 373,4 тыс. в 2009 г., т. е. до 67,4 % от исходного уровня (табл. 48).

Структура коечного фонда также претерпела изменения, число онкологических и неврологических коек увеличилось, соответственно до 108,33 и 101,21 % от исходного уровня, остальные профили коечного фонда претерпели сокращение. Наибольшему сокращению были подвергнуты койки общего профиля (до 16,66 %), наркологические (до 35,61 %), дермато-венерологические (до 48,57 %) и инфекционные (до 53,23 %). Остальные профили коек также подвергались сокращению, однако степень сокращений была ниже.

Сохранение и укрепление традиционной стройной российской структуры здравоохранения, основанной на этапности оказания медицинской помощи, признавалось на словах. Поэтому на фоне сокращения числа больничных учреждений весьма интенсивно сокращались (закрывались) и амбулаторнополиклинические учреждения.

Только с 1992 по 2009 гг. число отечественных амбулаторнополиклинических учреждений (АПУ) уменьшилось на 5 355 единиц (табл. 49).

Декларации о том, что расчет потребности и организация сети амбулаторно-поликлинических учреждений, межрайонных диагностических центров и отделений учитывает необходимость приближения медицинской помощи к населению так и остаются декларациями, поскольку реальная информация о значительном сокращении числа АПУ и уровень удовлетворенности населения доступностью и качеством медицинской помощи говорит о противоположном.

Таблица 48. Динамика числа больничных коек в России в 1985–2009 гг. (тысяч единиц)

Таблица 49. Динамика числа амбулаторно-поликлинических учреждений в России в 1992–2009 гг.

Самые большие потери понесла амбулаторно-поликлиническая служба ДФО − число АПУ сократилось до 56,3 % в 2009 г. по отношению к уровню 1992 г. Эти сокращения не смогли компенсировать ни усилия по совершенствованию выездных форм медицинской помощи для малонаселенных и труднодоступных территорий Сибири и Дальнего Востока России, ни внедрение «вахтовых методов работы» в здравоохранении. Введение системы врачей общей практики, обслуживающих одновременно и взрослых и детей, в сельских и в отдаленных регионах, попытки реализации в поликлиниках новых единиц номенклатуры врачей: «участковый терапевт широкого профиля» и «участковый педиатр широкого профиля» также не увенчались успехом. Поэтому до настоящего времени банальный участковый врач является основным лечащим врачом, проводит, как может, профилактическую, диагностическую и лечебную работу с прикрепленным контингентом, при необходимости направляет больных к узким специалистам, в диагностические центры или больницы. К сожалению, основы технологии участкового врача, который не несет ответственности за здоровье пациентов, продолжают доминировать в организационной структуре большинства отечественных АПУ, по сути дела дискредитируют саму идеологию «семейной медицины», которая реализована в большинстве стран мира в рамках организации первичной медико-санитарной помощи населению.

По мере сокращения сети АПУ, неудачных попыток внедрения полноценных стационарозамещающих технологий, на фоне постепенного уменьшение числа коек в стационарах, закрытия больниц в сельской местности, перевода части врачебных амбулаторий в разряд ФАПов и т. п. Стратегия сокращений мотивируется снижением численности населения, отсутствия достаточного уровня рентабельности сельских участковых больниц и врачебных амбулаторий. Следствием этих процессов стал перевод части сельских участковых больниц в структуру социального обеспечения, что так же резко снижало доступность квалифицированной медицинской помощи оставшимся жителям деревень и сел, вследствие чего значительная часть селян переводилась на преимущественно доврачебный уровень медицинского обслуживания.

Несмотря на это, в России продолжает функционировать система ведомственных лечебных учреждений, подчиненных по профессиональной линии как Минздраву РФ, так и другим министерствам и ведомствам, их трансформация неоднозначна. Большинство из них в рамках двух десятилетий модернизации потеряли значительную часть структурных элементов (единиц основных фондов и ресурсов: кадровых, материально-технических и финансовых), что отрицательно сказалось на объемах и качестве производимых медицинских услуг, особенно первичного уровня. Эти процессы нашли свое отражение в виде снижения уровня здоровья трудовых ресурсов в ключевых отраслях народного хозяйства, значительному росту производственного травматизма, росту профессиональной заболеваемости и росту первичного выхода на инвалидность.

Определенная часть ведомственных больниц и поликлиник трансформировалась в негосударственные медицинские учреждения. Перевод их в другую форму собственности, как правило, ухудшал доступность и качество медицинского обслуживания жителей городов и поселков, где эти медицинские учреждения являлись основными в оказании всей медицинской помощи или ее отдельных компонентов. Проведение дискуссий и реализация пилотных проектов по возможности введения в государственную систему здравоохранения автономных организаций и широкого использования частно-государственного партнерства при оказании медицинской помощи населению, пока не нашло отражения в реальных планах как федерального, так и региональных министерств здравоохранения России. Вероятно, это задачи на отдаленную перспективу.

Многие больницы и амбулаторно-поликлинические учреждения государственной и муниципальной собственности фактически уклоняются от выполнения своей основной миссии – оказания бесплатных услуг населению и стремятся работать на платной основе как предприятия. По данным социологического исследования фонда «ИНДЕМ» уже в 2004 году объем личных средств, затрачиваемых населением России на медицинские нужды, составлял около 600 млн долларов в год, что равно почти половине всех средств федерального бюджета, выделявшихся на здравоохранение (Акопян А.С., 2004). Естественно, что медицинские учреждения, оказывающие платные услуги, не хотят терять и бюджетное финансирование, что препятствует сокращению излишних мощностей.

Сложившаяся ситуация, с одной стороны, препятствует развитию в Российской Федерации частной системы здравоохранения, с другой − оказание платных медицинских услуг государственными и муниципальными ЛПУ нередко приводит к сокращению объема медицинских услуг, оказываемых данными учреждениями бесплатно в рамках реализации Программы государственных гарантий. Многие специалисты признают, что наделение государственных и муниципальных учреждений здравоохранения правом на оказание платных медицинских услуг является вынужденной мерой, не соответствующей основному правовому статусу данных учреждений и обусловленной современным состоянием российского здравоохранения. Помимо самого факта оказания государственными (муниципальными) учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг осуществление приносящей доход (предпринимательской) деятельности имеет ряд противоречивых моментов, связанных с правоотношениями государственных (муниципальных) учреждений и их учредителей.