7.2. Медицинское страхование граждан Российской Федерации на Дальнем Востоке России

В начале ХХ века в России Правительство и Государственная Дума 23 июня 1912 года приняли законы о социальном страховании, которые распространялись на рабочих крупных предприятий (2 млн человек) и регламентировали работу больничных касс, которые занимались страхованием от болезней и выдачей пособий по утрате трудоспособности. Больничные кассы заключали договоры с врачами, которые должны были обслуживать застрахованных, причем 60 % всех расходов оплачивали сами рабочие. Такая система страхования получила наибольшее развитие в прибалтийских губерниях империи. Однако на ее окраинах – Средней Азии, Сибири и Дальнем Востоке эти законы не реализовались.

В то же время в начале ХХ века Дальний Восток был самой динамично развивающейся провинцией России, но первые попытки введения социального (медицинского) страхования начались после государственного переворота (февральской и октябрьской революций) 1917 года. Попытки ввести социальное страхование на Дальнем Востоке начались в Хабаровске и Владивостоке только в 1918–1919 гг., а в 1920 году и в г. Благовещенске, где открылась первая больничная касса. Законом Дальневосточной Республики 1922 года «О социальном страховании» устанавливалось обязательное страхование всех видов социального риска. К ноябрю 1922 года, к моменту ликвидации ДВР страховые кассы были организованы лишь в губернских городах провинции, которые охватывали страхованием далеко не всех рабочих и служащих. Только с 1924 года на Дальнем Востоке России социальное страхование начало реализовываться на общесоветских началах. В 1927 году отделения медицинских услуг застрахованным были подчинены здравотделам, а с 1933 года функции управления социальным страхованием были переданы в ведение профсоюзов, а страховые средства были включены в общий бюджет здравоохранения. С этого периода все функции страхования взял на себя бюджет и только в 1991 году государство вернулось к идеологии обязательного медицинского страхования.

Здравоохранение ДФО в условиях внедрения ОМС (1991–2000 гг.). С началом реализации социально-экономических реформ в 1991 г. перед здравоохранением Дальнего Востока России стал насущный вопрос по формированию адекватной структуры и механизма функционирования регионального здравоохранения.22 Была начата разработка и внедрение систем многоканального финансирования, обязательного медицинского страхования, первые попытки комплексного решения вопросов качества медицинской помощи и эффективности использования ограниченных ресурсов ЛПУ.

В ходе социально-экономических реформ в развитии народного хозяйства субъектов РФ Дальнего Востока произошли существенные перемены. Изменение соотношения цен сырьевых товаров и продукции невысокой степени переработки, производимых в регионе, либерализация тарифов на перевозки отразилась на себестоимости продукции дальневосточных предприятий. Финансовые потоки, зарождающиеся в Восточных районах страны, все больше приобретали центростремительный характер. Это привело к региональному денежному дефициту, снижению инвестиций, дальнейшему обострению проблем в экономике и социальной сфере региона. Проблемы формирования доходной базы региональных бюджетов стали характерным признаком для всех территорий Дальнего Востока России.

Это привело к тому, что к 1997 году, по сравнению с 1990 годом, ввод в эксплуатацию жилья уменьшился в 2,8 раза, амбулаторно-поликлинических учреждений – в 11 раз, детских дошкольных учреждений – более чем в 35 раз.

Сформировалась устойчивая система задержки заработной платы работникам учреждений здравоохранения и образования от 3-х до 8-ми месяцев подряд.

Число безработных превысило 10 % трудоспособного населения региона. Наиболее высокий уровень их сформировался в Камчатской (16,9 %), Амурской (13,1 %), Сахалинской (12,0 %) областях, а также в Приморском крае (11,8 %).

Анализ финансового обеспечения системы здравоохранения территорий Дальневосточного региона свидетельствует о серьезных различиях, которые проявились в условиях децентрализации в 1990-х годах. Обособление бюджетов всех уровней в рамках сложившихся административно-территориальных единиц обострили проблемы неравенства территорий в государственных гарантиях бесплатной медицинской помощи населению. В субъектах РФ ДФО расходы на здравоохранение в расчете на одного жителя превышали в период 1995–1997 гг. среднероссийские значения, однако уровень цен на электроэнергию, топливо, транспорт, продукты питания и медикаменты и другие услуги как показали исследования, особенно в северных территориях, сформировались намного выше, чем в других регионах РФ.

В то же время, в период реформирования отрасли здравоохранения Дальнего Востока России и перехода на систему ОМС, ее средства играли только дополнительную роль и составляли около 32,3 % от общих расходов на региональное здравоохранение. Из-за бедственного экономического состояния бюджетов РФ ДФО сложилась устойчивая тенденция замещения страховыми взносами работающих в территориальные фонды ОМС платежей за неработающее население. Такой региональный оттенок финансового обеспечения системы здравоохранения Дальневосточного региона в немалой степени был связан с отсутствием четкой методики формирования объемов средств территориальных фондов ОМС в плане исчисления объема платежа за неработающее население.

Реальная ситуация в системе здравоохранения Дальнего Востока России того времени находилась на грани абсурда. Все ЛПУ были поделены по источникам финансирования на ЛПУ, финансируемые из средств ОМС («чужие») и финансируемые из средств бюджета («свои»). В отдельных субъектах РФ ДФО пошли еще дальше… Внутри ЛПУ или даже его подразделений появились группы персонала, заработная плата которым выплачивалась или за счет средств бюджета или за счет средств фонда ОМС.

Такое положение на фоне несвоевременных выплат заработной платы персоналу давало возможность администрации ЛПУ делать публичные заявления о том, что «своему» персоналу зарплата выплачена вовремя, а «чужому» – задержана по «вине» системы медицинского страхования, т. е. фонда ОМС. К аналогичным публичным заявлениям иногда скатывались руководители органов исполнительной власти. Такой подход в результате сформировал невероятно низкий уровень эффективности управления системой ЛПУ региона, что отрицательно отразилось на показателях доступности, качества и безопасности медицинской помощи дальневосточникам, а опосредованно и на состоянии их здоровья.

Анализ структуры системы ОМС в субъектах РФ Дальнего Востока в 1990-х годах позволил прийти к заключению о том, что имелись 4 основные организационные модели.

1) Первая модель – реализация программ ОМС осуществляется в полном соответствии с нормативно-законодательной базой РФ (Магаданская, Камчатская обл. и Республика Саха (Якутия). Территориальные фонды занимаются аккумулированием финансовых средств из всех источников, выполняя роль финансово-кредитных организаций, а страховые медицинские организации занимаются страхованием и оплатой произведенной ЛПУ медицинской помощи застрахованным.

2) Вторая модель – реализация программ ОМС осуществляется с нарушениями нормативно-законодательной базы РФ (Хабаровский и Приморский края и Еврейская автономная обл.). Страховые функции взяли на себя созданные филиалы территориальных фондов ОМС, а финансовые средства обязательного медицинского страхования перечислялись в медицинские учреждения за выполненные объемы медицинской помощи застрахованным. Участие страховых медицинских организаций в системе ОМС эта модель исключала.

3) Третья модель – реализация программ ОМС осуществляется с нарушениями нормативно-законодательной базы РФ (Амурская и Сахалинская обл.). Страхованием граждан и финансированием видов и объемов медицинской помощи занимались как филиалы территориальных фондов ОМС, так и страховые медицинские организации.

4) Четвертая модель – реализация программ ОМС осуществляется с нарушениями нормативно-законодательной базы РФ (Корякский автономный округ). Его территориальный фонд ОМС выполнял все функции, включая сборщика страховых взносов и платежей, страхование, а также оплату медицинской помощи населению.

В результате оценок моделей, проведенных авторами настоящей публикации, организация обязательного медицинского страхования, в котором большинство функций по реализации программ ОМС берут на себя территориальные фонды ОМС и их филиалы, без участия страховых медицинских организаций, предоставляя последним возможность работать на страховом поле дополнительного (добровольного) медицинского страхования, представляется самой экономичной моделью.

На ведение дела территориальными фондами ОМС и их филиалами в регионе в 1996 году было затрачено 44,8 млрд руб., что составило 2,8 % от полученных доходов. Это соответствовало среднему показателю по Российской Федерации. В тоже время, в Еврейской автономной области и Хабаровском крае, которые работали без привлечения в систему ОМС страховых медицинских организаций, доля средств, затраченных на ведение дела, составила около 2,1 % от полученных доходов. По нашему мнению, страховые медицинские организации «отвлекают» на ведение дела значительные средства, что в тот период составляло более 3 % от полученных доходов. Значительные затраты на эти цели в 1996 году сформировались в Республике Саха (Якутия) (8,7 %), Магаданской обл. (5,1 %) и Сахалинской обл. (4,2 %). При отсутствии в то время реальной конкуренции среди поставщиков медицинских услуг (ЛПУ), сформировавшегося хронического дефицита финансовых ресурсов в отрасли здравоохранения региона, вряд ли стоило ожидать формирование конкуренции между страховщиками в системе ОМС, что в конечном итоге, приводит к удорожанию функционирования системы и низкому уровню ее эффективности.

Структура расходов средств ОМС на Дальнем Востоке России в то время отличалась своеобразием. Так, доля средств ОМС, направляемых на финансирование здравоохранения в регионе, в 1997 году составила 93,5 % от объема расходов территориальных фондов ОМС, в том числе 90,5 % средств ОМС расходовалось на оплату медицинской помощи, оказанной населению в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования. Это было выше среднероссийских показателей того времени, которые составляли 94,4 % и 81,9 % соответственно. На территориях Камчатской, Амурской, Сахалинской областей, Приморского края и ЕАО на финансирование здравоохранения территориальными фондами ОМС направлялось от 93,5 % до 96,9 % расходуемых средств ОМС, в том числе на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках территориальных программ ОМС, от 86,7 % до 93,7 %. Лидировал по данному показателю Хабаровский край, где 97,5 % средств ОМС направлялось на финансирование оказания медицинской помощи населению.

Принятие в 1991 году «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», а также Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ» обусловило необходимость разработки механизмов регулирования деятельности по обеспечению прав граждан в системе ОМС. Сравнительный анализ формирующихся моделей защиты прав пациентов в территориях Дальнего Востока, свидетельствует о различной активности и подходах ТФОМС, органов управления здравоохранения в становлении и развитии этой работы. В основном она осуществляется в следующих направлениях:

- работа с жалобами и обращениям застрахованных в системе ОМС;

- досудебная и судебная практика защиты прав пациентов;

- возмещение затрат за оказанную медицинскую помощь застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий физических и юридических лиц;

- вневедомственный контроль качества и доступности медицинской помощи.

Анализ жалоб и обращений застрахованных в территориальные фонды ОМС Дальнего Востока являлись отражением тогдашнего финансового положения ЛПУ, а именно: обострение проблем лекарственного обеспечения, возрастание объема платных медицинских услуг, снижение качества и доступности медицинской помощи.

Данные ведомственной статистической отчетности по форме № ГТГ «Организация защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования» на Дальнем Востоке России за 1996–1997 год показывали, что количество жалоб и обращений в территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации по сравнению с 1996 годом возросло на 117 %. Наибольшее их число в 1996 году зафиксировано в Амурской области (2 180), Камчатской области (1 351) и Приморском крае (662). В 1997 году эта тенденция сохранялась и составила в указанных субъектах РФ соответственно 2 188, 1 507, 715.

В структуре обращений застрахованных в системе ОМС в 1996 году ведущее место заняли жалобы и обращения по вопросам лекарственного обеспечения (2 406 или 52 % от всех обращений), в 1997 году их число в структуре обращений уменьшилось (2 470 или 46 %), но все равно эта категория обращений занимала первое место. Второе место в структуре заявлений и жалоб занимало противоправное взимание платы за оказание медицинской помощи в ЛПУ, которое по сравнению с 1996 годом увеличилось на 128 обращений и составило в 1997 году 786. Отмечался рост жалоб по вопросам доступности и качества медицинской помощи.

По отчетным данным 1997 года в Дальневосточном регионе в досудебном порядке по инициативе территориальных фондов ОМС рассмотрено всего 5 обращений застрахованных в системе ОМС. В то же время, по инициативе страховых медицинских организаций осуществлено рассмотрение в досудебном порядке 111 жалоб и обращений застрахованных, а по инициативе самих пациентов в досудебном порядке рассмотрено 269 жалоб и обращений. Общая сумма возмещения финансовых средств в досудебном порядке, в целом по территориям Дальнего Востока 1997 году составила 104 387 тыс. неденоминированных рублей. В судебном порядке в 1997 году в Дальневосточном регионе было рассмотрено 24 исковых заявления, из них были направлены в суды пациентами – 17, а страховыми медицинскими организациями – 7. Из числа поданных исков было выиграно 13 судебных дел с общей суммой возмещения 21 285 тыс. неденоминированных рублей.

Одной из актуальных проблем здравоохранения Дальневосточного региона того времени являлось обеспечение приемлемого уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи населению. Проведенный углубленный анализ становления и развития системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в регионе указывал на несовершенство унифицированных подходов в нормативно-методическом обеспечении и системы подготовке экспертов.26 Значительно сдала свои позиции в ЛПУ региона внутриведомственная система управления качеством, что дополнялось отсутствием координации и преемственности различных систем контроля качества производимых услуг. Материалы экспертного контроля не были востребованы органами управления здравоохранением, территориальными лицензионноаккредитационными комиссиями при разработке и принятии управленческих решений.

В 1995 и 1997 году нами проведен анализ удовлетворенности населения типичного для Дальневосточного региона Хабаровского края качеством и доступностью медицинской помощи. Она изменилась по сравнению с 1995 годом в худшую сторону. Если в 1995 году 44 % респондентов оценивали оказанную медицинскую помощь как удовлетворительную и 25 % как плохую, то в 1997 году эти оценки были соответственно 29 % и 45 %. При этом 66 % респондентов связывали изменения своих оценок с нехваткой или отсутствием необходимых для лечения медикаментов и расходных материалов.

В 1997 году 53 % респондентам в ЛПУ региона застрахованным в системе ОМС предлагали заплатить из собственных средств оказанную медицинскую помощь в рамках Базовой программы ОМС. Средний уровень этих выплат по данным социологических опросов в Дальневосточном регионе составлял от 300 до 500 тыс. неденоминированных рублей. Расширение объема платности распространялось в основном на население с низким уровнем доходов.

Система здравоохранения и ОМС Дальневосточного региона к концу 1990-х годов продолжала, хотя и с некоторыми сбоями, функционировать как совокупность субъектов охраны здоровья населения. Системный анализ регионального здравоохранения в условиях реализации ОМС показал наличие отставания по вопросам стандартизации, статистики и управления, межведомственной и межтерриториальной интеграции, защиты прав пациентов, а также по вопросам организационного, кадрового, правового, информационного и программно-технического обеспечения деятельности ЛПУ.

В период становления ОМС в Дальневосточном регионе свою отрицательную роль сыграли отсутствие соответствующей подготовки и опыта руководителей здравоохранения во внедрении технологий компьютеризации, постановки задач информатизации, формировании требований на разработку и приобретение программно-технических средств, последующего их сопровождения, что породило множество дополнительных проблем. При наличии скудных интеллектуальных и финансовых ресурсов в территориях региона, руководители ЛПУ или отказывались от внедрения информационных систем, или прибегали к упрощенным, «косметическим» методам решения проблем информатизации учреждений. В итоге, в ЛПУ региона приобретались и накапливались разрозненные, малоэффективные, информационно не связанные между собой базы данных и простейшие программы, соответствующие имеющейся вычислительной технике.

Изменить ситуацию стало возможно путем обоснованного привлечения интеллектуальных и финансовых ресурсов федерального центра. За ним должны быть закреплены задачи фундаментальных технологических разработок методического и правового обеспечения в виде отраслевых систем стандартизации, классификаций и кодирования. Создание в территориях ДФО интегрированных стандартных комплексных информационных систем уже в начале первого десятилетия XXI века позволило вести постоянный мониторинг состояния заболеваемости, планировать сеть лечебных учреждений, обосновывать необходимые ресурсы здравоохранения и ОМС. Предполагалось, что это даст возможность осуществлять взвешенную политику выравнивания условий оказания медицинской помощи в субъектах РФ ДФО в будущем.

Здравоохранение ДФО в условиях развития системы ОМС (2001– 2010 гг.). По мере стабилизации экономики России и ее регионов, отечественная система охраны здоровья населения постепенно стала выходить из системного кризиса, а средства ОМС становились все более значимым источников поступления финансовых ресурсов в ЛПУ. Руководители региональных систем здравоохранения и ЛПУ в ДФО, почувствовав повышение стабильности системы, стали успешно осваивать понятия, принципы и задачи финансового планирования в системе обязательного медицинского страхования. Стали ставиться новые задачи по решению проблем рационального расходования средств в медицинских учреждениях, что отразилось в признаках роста локальной эффективности. Параллельно начались процессы стимулирования сокращения расходов на содержание инфраструктуры отрасли здравоохранения, системы ОМС и т. д.

Обеспечение финансовой сбалансированности или уменьшения размера дефицита финансирования Базовой программы ОМС и Территориальной программы государственных гарантий (ТПГГ) оказания бесплатной медицинской помощи становится вполне достижимым результатом для некоторых субъектов РФ ДФО уже к 2010 году. Наличие дефицита финансирования региональной программы государственных гарантий реализовалось через Трехстороннее соглашение Субъекта РФ ДФО с Минздравом РФ и Федеральным фондом ОМС о выравнивании условий финансирования государственных гарантий. При необходимости вносились предложения финансовым органам об увеличении объема бюджетных средств, направляемых на реализацию ТПГГ.

По итогам переговоров по трехстороннему соглашению, как правило, проводилась дополнительная корректировка параметров ТПГГ. На основе полученного варианта с учетом утвержденных органом здравоохранения субъекта РФ ДФО норм нагрузки медицинских учреждений (с учетом Рекомендаций Минздрава РФ) просчитывался вариант реализации ТПГГ медицинскими учреждениями, находящимися на территории субъекта РФ ДФО, а также федеральными медицинскими учреждениями за пределами субъекта РФ за счет федерального бюджета (в пределах соответствующих квот). При отсутствии на территории субъекта РФ некоторых видов медицинской помощи (медицинских технологий), предусмотренных ТПГГ, могло быть предусмотрено оказание медицинской помощи жителям территории за пределами субъекта РФ за счет средств бюджета и ОМС. Итоговые цифры плана финансирования здравоохранения субъекта РФ ДФО и ТПГГ предлагались органу исполнительной власти для включения в проект бюджета субъекта РФ. Правлению Территориального фонда ОМС предоставлялся проект бюджета фонда и Территориальная программа ОМС для рассмотрения и последующего внесения на утверждение в соответствии с законодательством. При корректировке в процессе утверждения бюджета размера ассигнований на реализацию ТПГГ и величины бюджета Территориального фонда ОМС проводилось изменение соответствующих программ.

И все-таки, несмотря на улучшение процессов планирования, наиболее распространенной ситуацией в субъекта РФ ДФО после 2000-х годов было недофинансирование ТПГГ и перевыполнение бюджетных назначений. Однако уже в 2001 году в России, при плановом соотношении средств ОМС и бюджетов на уровне 63:37, фактическое соотношение сформировалось в обратном варианте – 37:63. Введение единого социального налога (ЕСН) в части, подлежащей зачислению в территориальные фонды ОМС и страховые взносы на ОМС неработающего населения, осуществляемые за счет средств региональных и/или местных бюджетов (26 %), к сожалению, не решало вопроса дефицита финансового обеспечения ТПГГ, хотя поступления ЕСН в ДФО, как правило, соответствовало плановому уровню или даже превышало его. Следовательно, главной причиной недофинансирования ТПГГ стало неисполнение органами государственной власти субъектов РФ ДФО своих обязательств по страхованию неработающего населения. В то же время сама система обязательного медицинского страхования в указанном временном периоде работала относительно стабильно. Число застрахованных по ДФО в целом и по отдельным субъектам РФ региона приближалось к реальной численности населения. В то же время, отдельные территории, такие как Камчатский и Приморский края, а также Амурская область балансировали по числу застрахованных в ОМС на уровне от 88,5 до 91,1 % от числа постоянного населения региона (табл. 54).

Анализ динамики структуры застрахованного населения субъектов РФ ДФО в 2001–2010 гг. показывает, что параллельно снижению общего числа населения региона число застрахованных работающих граждан по округу уменьшилось с 2 950 120,67 тыс. человек в 2001 г. до 2 834 227,9 тыс. человек в 2010 г. Что же относительно неработающего населения, то динамика следующая: в 2001 г. в ДФО было застраховано 3 450 348,04 тыс. человек, а в 2010 г. – 3 192 536,6 тыс. человек (табл. 55).

Следует отметить, что численность трудоспособного населения РФ с 2009 г. сокращается на 1 млн ежегодно. Всего с 2011 г. по 2020 г. она сократится на 9 млн по всем прогнозам Росстата, что корреспондируется с данными числа и динамики застрахованных в системе ОМС субъектов РФ ДФО (рис. 58). Аналогично выглядит прогнозная динамика снижения числа работающего населения на Дальнем Востоке России, что высвечивает весьма неблагоприятную ситуацию, в которую попадут региональные власти региона, когда станет необходимым решать вопросы социальных обязательств неработающему населению в условиях роста «социальной нагрузки» на работающих.

Рис. 58. Прогноз численности граждан России трудоспособного возраста (приведено по докладу Г.Э. Улумбековой «Анализ государственной программы «Развитие здравоохранения в Российской Федерации»)

Таблица 54. Численность населения субъектов РФ Дальневосточного федерального округа, застрахованного по ОМС

Таблица 55. Структура населения субъектов Российской Федерации Дальневосточного федерального округа, застрахованного по ОМС

В качестве субъектов обязательного медицинского страхования законодательной базой РФ были четко определены застрахованный гражданин, страхователь, страховая медицинская организация и медицинское учреждение. В то же время в России созданы самостоятельные некоммерческие финансовокредитные учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 84 территориальных фонда ОМС для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

На Дальнем Востоке России динамика числа страховых медицинских организаций была положительной, с 18 СМО в 2001 г. их число выросло к 2010 г.

до 26. Что же относительно субъектов РФ ДФО, то в течение исследуемого периода СМО не появились в системе ОМС только ЧАО (табл. 56).

В течение последних десяти лет роль СМО в системе ОМС Дальнего Востока России носила чисто формальный характер. Сегмент рынка страхования в системе ОМС неработающего населения распределялся между страховыми компаниями чиновниками региональных правительств. Сегмент рынка страхования в системе ОМС работающего населения аналогичен, поскольку степень свободы в выборе СМО у работающих на предприятиях и в организациях всех форм собственности была минимальной и в полной мере зависела не столько от региональных чиновников, сколько от руководителей хозяйствующих объектов и уровня их неформальных связей со страховщиками. Любая, даже самая незначительная страховая компания хотела бы иметь корпоративного клиента и на своем, зачастую весьма ограниченном страховом поле и на конкретной территории выступать в роли монополиста. Монополия страховщиков, с одной стороны, не давала возможности выбора гражданам удобной для них СМО, а с другой стороны не стимулировала страховщика к выполнению своих обязанностей по защите прав застрахованных перед производителями медицинских услуг как в досудебном, так и в судебном порядке.

Таблица 56. Число страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС, в субъектах РФ Дальневосточного федерального округа (2001–2010 гг.)

С принятием Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» у дальневосточников появилась реальная возможность выбора СМО, ЛПУ и лечащего врача. Однако в силу правовой инертности, равнодушия большей части самих застрахованных граждан, а также сохранения у значительной части врачебного корпуса «патерналистского» отношения к своим пациентам, существовавшие ограничения на рынке как страховых услуг в ОМС, так и на рынке медицинских услуг продолжают существовать и сегодня.

В статье 14 «Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования» Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» довольно подробно прописаны функции СМО, в том числе и некоторые из них, которые должны непосредственно влиять на мнение граждан о выборе той или иной СМО.

СМО осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

СМО в соответствии с требованиями, установленными правилами ОМС, размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством РФ способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности.

СМО доводят до сведения застрахованных информацию об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.

СМО информируют застрахованных о выявленных по их обращениям нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере ОМС, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса ОМС и др.

В статье 40 «Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи» Федерального закона № 326-ФЗ довольно подробно регламентируется экспертная работа СМО, что дополняется Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. приказом ФОМС 1 декабря 2010 г. № 230).

Анализ сайтов страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС в субъектах РФ ДФО и различного вида информации о их деятельности в региональных СМИ, проведенный авторами публикации, привели к неутешительным выводам.

Предлагаемая на официальных сайтах СМО информация носит «дозированный» характер. Информация концентрируется на кратком содержании официальных документов, преимущественно федерального уровня, как правило, без разъяснения местных условий и комментариев сотрудников СМО.

Практически на всех официальных сайтах СМО отсутствует какая-либо информация о защите прав застрахованных, а также «достижения» сотрудников СМО в решение вопросов обеспечении им доступности, качества и безопасности медицинской помощи.

Никоим образом не освещается работа СМО по вопросам заявлений, жалоб и обращений застрахованных, их мониторинг и, самое главное, решения, принимаемые производителями медицинских услуг, органами управления здравоохранения и иными инстанциями по заявлениям застрахованных в системе ОМС, инициированные сотрудниками СМО, в том числе и судебная практика.

Таким образом, если даже какой-либо «продвинутый» дальневосточник сделает попытку найти рыночную информацию о СМО, работающую в системе ОМС, для того, чтобы сделать осознанный выбор страховой компании, которая бы соответствовала его представлениям о рынке страховых услуг и удовлетворила бы его потребности, – он этой информации просто не найдет… В связи с этим, тезис Федерального закона № 326-ФЗ о том, что гражданин может выбрать страховую компанию, для того, чтобы застраховаться в системе ОМС, как был раньше, так и остается сегодня пустой декларацией. Выбор СМО закон гарантирует, но сделать осознанный выбор не представляется возможным в реальных условиях Дальневосточной провинции России.

Финансовые ресурсы системы ОМС ДФО (2001–2010 гг.). В последние годы в РФ сделан упор на увеличение объема и качества информации, связанной со структурой и формированием финансовых потоков в системе ОМС, но это сделано в большей мере по инициативе Федерального фонда ОМС и руководства Минздравсоцразвития РФ. Так, в 2010 году в Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8 141 медицинская организация. В 2010 году в отечественные ЛПУ поступило 515,9

млрд рублей, в т. ч. на оплату медицинской помощи в рамках территориальных программ ОМС – 509,8 млрд рублей. Структура системы ОМС представлена 84 территориальными фондами медицинского страхования, 100 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 261 филиалам СМО.

Численность граждан, застрахованных по ОМС, составила 141,4 млн человек; в том числе 57,9 млн работающих граждан и 83,5 млн неработающих граждан. Из общей численности застрахованных страховыми медицинскими организациями к 2010 году на долю 14 наиболее крупных страховых медицинских организаций приходится свыше 70 % застрахованных, из которых страховой компанией ЗАО МАСК «МАКС-М» застраховано 20,5 млн человек или 14,5 % от общей численности застрахованных, СМК ОАО «РОСНО-МС» – 15,7 млн человек (11,9 %), ОАО СК «СОГАЗ-Мед» – 12,97 млн человек (9,2 %).

В структуре поступлений средств основную долю составляют страховые платежи – 477,2 млрд рублей или 97,6 %. Из них на ведение дела поступило 7,4 млрд рублей, или 1,5 %. В общей сумме расходов страховых медицинских организаций 476,5 млрд рублей (97,2 %) израсходовано на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования. Расходы на ведение дела составили 8,24 млрд рублей (1,68 %).

Основными источниками доходов бюджетов ТФОМС являлись до последнего времени налоги, в том числе единый социальный налог в части, зачисляемой на счета ТФОМС, и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Поступление налоговых платежей в среднем по Российской Федерации на одного работающего гражданина составило 2 682,6 рубля (без учета районного коэффициента – 2 315,6 рубля или 57,0 % подушевого норматива финансирования 4 059,6 руб.); страховых взносов на одного неработающего – 2 445,7 руб. (без учета районного коэффициента – 2 111,1 рубля или 52,0 % подушевого норматива финансирования 4 059,6 рубля, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.12.2008 № 913 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год). В контексте обсуждаемого вопроса, становится весьма интересной тема, связанная с динамикой бюджетов территориальных фондов ОМС в 2001–2010 гг. (табл. 57).

1. Во-первых, значительно увеличилась доходная часть бюджетов ТФОМС ДФО с 5 703,47 млн руб. в 2001 г. до 34 135,17 млн руб. в 2010 г.

2. Во-вторых, выросли поступления страховых взносов на ОМС неработающего населения с 1 619,96 млн руб. в 2001 г. до 13 077,64 млн руб. в 2010 г.

3. В-третьих, наблюдался значительный рост субвенций на выполнение ТПГГ ОМС, поступивших из Федерального фонда ОМС с 358,6 млн руб. в 2001 г. до 5 674,91 млн руб. в 2010 г.

Причем положительная динамика поступлений финансовых ресурсов в Территориальные фонды ОМС ДФО из всех источников наблюдалась во всех субъектах РФ ДФО, что в значительной мере повлияло на стабилизацию положения большинства ЛПУ региона.

Что же относительно расходной части бюджетов ТФОМС ДФО, то тенденция роста в течение исследуемого периода также сохранялась. Расходы на выполнение территориальной программы ОМС в ДФО в 2001 г. составили 5 132,44 млн руб., а в 2010 г. – 31 202,25 млн руб., параллельно выросли расходы на выполнение управленческих функций в системе ОМС с 164,49 млн руб. в 2001 г. до 611,73 млн руб. в 2010 г.

За истекший промежуток времени с момента принятия первого закона о медицинском страховании и реализации системы ОМС в субъектах РФ ДФО, территориальные фонды ОМС превратились в жестко управляемые министерствами финансов региональных правительств структуры, практически независимые от органов управления здравоохранения территорий. Следует отметить, что в течение последних 3-5 лет намечается динамика роста влияния на политику ТФОМС федерального фонда ОМС, как с точки зрения идеологии реформы страхования, так и с точки зрения ужесточения и систематизации контрольных функций.

Таким образом, по мнению авторов настоящей публикации, в ближайшие годы финансовое обеспечение ТПГГ в субъектах РФ ДФО должно осуществляться преимущественно (на 70-80 %) за счет средств ОМС. Большая часть финансовых ресурсов должна поступать в ЛПУ в форме оплаты медицинских услуг по ценам (т. е. тарифам), обеспечивающим компенсацию всех переменных и большей части условно постоянных издержек на оказание соответствующей единицы помощи. Напрямую из бюджетов, вероятно, следует финансировать капитальный ремонт, приобретение дорогостоящего оборудования, распределение которого действительно требует централизованного планирования, а также узкий круг социально опасных заболеваний, образовательных и научных программ.

Таблица 57. Динамика бюджета фондов ОМС субъектов РФ Дальневосточного федерального округа (2001–2010 гг.)

Продолжение табл. 57

Безусловно, перераспределение финансовых ресурсов и расходных обязательств в пользу страхового сегмента системы само по себе не решает задачи повышения эффективности общественных расходов на здравоохранение. Данное направление реформирования может и должно осуществляться согласованно с другими мероприятиями – пересмотром (а если говорить без обиняков – сокращением) государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи, реструктуризацией сети ЛПУ, совершенствованием методов оплаты медицинской помощи, развитием координации деятельности органов управления здравоохранением на региональном, местном уровнях и территориальных фондов ОМС.

Защита прав застрахованных в системе ОМС. Влияние становления и развития системы ОМС на уровень здоровья и продолжительности жизни дальневосточников сегодня должны быть поставлены на первое место при оценке эффективности системы страхования. Удовлетворение потребностей населения Дальнего Востока России в доступной, качественной и безопасной медицинской помощи может осуществляться различными путями: самолечением, обращением к представителям народной и нетрадиционной медицины или к специалистам, работающим в системе официального здравоохранения. Болезнь – это всегда риск, она несет в себе угрозу потери здоровья или жизни. Первая угроза, реализовавшись, может привести к разным по своей тяжести последствиям, в том числе к потере трудоспособности, а, следовательно, и места работы, являющегося источником дохода. Оставляя в стороне два первых варианта лечения, обратимся к системе регионального здравоохранения и обязательного медицинского страхования.

За прошедшие с момента начала социально-экономических реформ годы в этой сфере накопилось достаточно много проблем, среди которых в качестве основных можно отметить:

- стихийный характер преобразований;

- недостаточный пока еще уровень реального финансирования;

- значительный рост стоимости медицинских услуг;

- ухудшение доступности, качества и безопасности медицинской помощи застрахованным гражданам.

Жители провинциальных регионов России, привыкшие за период рыночных реформ к снижению качества товаров и услуг, достаточно болезненно воспринимают низкое качество медицинской помощи, получаемой ими в ЛПУ. Организаторы здравоохранения заняты разработкой стратегий различных реформ, цель которых – усилить гарантии социальной защищенности дальневосточников в сфере здравоохранения и обеспечить повышение уровня и качества медицинских услуг. В настоящее время, по сути дела, завершается период формирования системы ОМС. Уже решена значительная часть организационных задач, созданы предпосылки для правового и финансового взаимодействия субъектов ОМС, но запаздывает реализация формирования необходимой системы защиты прав пациентов и контроля над качественными показателями медицинской помощи застрахованным гражданам.

Определение доступности, качества и безопасности медицинской помощи как объекта оценки, необходимо для выбора цели, стратегии, постановки адекватных им задач и обоснования критериев их реализации. Федеральный и территориальные фонды ОМС должны способствовать созданию и развитию системы защиты прав потребителей медицинских услуг (застрахованных в ОМС), которая позволила бы обеспечить им не только получение доступных, качественных и безопасных медицинских услуг, но и гарантировать объективную оценку их рыночных характеристик.

В предыдущие годы, на переходном этапе реформирования отечественного здравоохранения первостепенная роль отводилась первичной медицинской помощи, адаптации ее к условиям рынка, расширению объема оказываемых услуг, совершенствованию качества и эффективности медицинской помощи населению в рамках реализации идеологии обязательного медицинского страхования. Решение этих задач стало возможным лишь на основе создания достаточно стройной и эффективной системы управления качеством медицинской помощи и ресурсами каждого ЛПУ. Возможность и своевременность создания такой системы подчеркивалась в совместном приказе МЗ РФ и Федерального Фонда ОМС № 363/77 от 10.10.96 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».

Задачи удовлетворения потребности застрахованных в системе ОМС в высококачественной медицинской помощи, информационного обеспечения различных уровней управления по вопросам деятельности ЛПУ, а также дифференцированной оценки и оплаты труда медицинских работников требовали создания действенных механизмов оценки качества и эффективности медицинской помощи, внедрения их в практику здравоохранения. В связи с этим, проблемы, стоявшие перед органами и учреждениями здравоохранения, а также перед системой ОМС, во многом созвучны одной из задач, сформулированной Европейским бюро ВОЗ в рамках региональной стратегии по достижению здоровья для всех, которая гласит, что все государства – члены организации должны создать эффективные механизмы, обеспечивающие качество обслуживания пациентов в рамках системы здравоохранения этих стран. Создание таких механизмов, по мнению ВОЗ, во многом диктуется и теми соображениями, что увеличение капиталовложений на развитие здравоохранения, благодаря которым происходит насыщение больничными койками, врачами, медикаментами и т. д., тем не менее, не всегда приводит к соответствующему увеличению показателей состояния здоровья населения и повышению его удовлетворенности оказываемой медицинской помощью.

Проблема защиты прав застрахованных в 2000 годах приобрела характер не только одной из труднейших, но и важнейшей задачи, непосредственно связанной с политикой и стратегией отечественного здравоохранения и медицинского страхования. Она возникла и нарастала по мере расширения числа ЛПУ, работавших в системе ОМС, а также увеличения числа страховых медицинских организаций и роста видов и объемов медицинской помощи, формируемых в рамках исполнения Базовой программы обязательного медицинского страхования. В это время качество медицинской помощи застрахованным стало рассматриваться с позиций эффективности, адекватности и экономичности производства медицинских услуг, а основными целями здравоохранения стали повышение уровня здоровья населения и удовлетворение его потребности в доступной, качественной и безопасной медицинской помощи.

Так как медицинские услуги в условиях реализации рыночных отношений в здравоохранении становятся товаром, они, как и любой товар, обладают потребительскими свойствами, одним из которых является качество. Качественной медицинской услугой считается та, которая соответствует достижениям современной науки и передовой практики, положительно влияет на здоровье пациента и удовлетворяет его потребности в условиях рынка.

Именно в этом направлении должна расти роль СМО в реализации повышения эффективности производства медицинских услуг. В сформировавшихся реалиях сегодняшнего дня для управления эффективности системы ОМС важное значение имеют экономические методы, такие как контроль над обоснованностью страховых выплат и направленностью расходования средств, полученных ЛПУ. Это одна из важнейших задач СМО, которая пока реализуется в недостаточном объеме. Наиболее перспективным направлением в этом плане является введение дифференцированной оплаты труда медицинских работников, влияние на уровень которой СМО следует расширять. Предпосылки для этого уже существуют. Технология учета медицинской помощи, оказанной по программе ОМС, позволяет объективно оценить личный вклад каждого медицинского работника, принявшего участие в лечебно-диагностическом процессе.

Одним из серьезных изъянов реализации экономических механизмов управления качеством медицинской помощи застрахованным гражданам является практически полный отказ от планового восстановления стоимости фактически и морально устаревающей медицинской аппаратуры. Речь должна идти не только о крупных проектах целевого финансирования переоснащения ЛПУ в рамках региональных программ модернизации 2011–2012 гг., но и плановых решений по замене медицинского оборудования, использованного в ходе реализации Базовой программы ОМС. Например, при сокращении средней продолжительности пребывания больного в стационаре уменьшается доля так называемых гостиничных услуг; расходов на питание; зарплаты вспомогательного персонала – санитарок, охраны, администрации, однако наблюдается рост загрузки и интенсивности использования технического и технологического оборудования, увеличивается его износ и расход медикаментов.

При сохранении действующих подходов к ценообразованию и методике согласования тарифов на медицинские услуги адекватной реакцией должно быть утверждение жестких уровней отчислений на восстановление стоимости медицинского оборудования, связанное с его ускоренной амортизацией, и расходов по приобретению медикаментов. Этот уровень должен находиться в пределах 30-40 % от дохода, полученного сверх нормативных платежей. Наиболее перспективным методом экономического стимулирования качества медицинской помощи застрахованным должны стать поощрение и организация новых лечебно-диагностических технологий. Проблемой этого направления является необходимость наличия значительных начальных оборотных средств.

Еще одной стороной реальной защиты прав застрахованных должен стать качественный мониторинг достижения конечных результатов СМО, а чтобы его осуществлять, необходимо уделить должное внимание разработке нормативов моделей конечных результатов деятельности СМО в данном направлении. К сожалению, в большинстве субъектов РФ ДФО этим вопросам уделяется ничтожно мизерное внимание. Данные анализа этого раздела работы системы ОМС в регионе удалось получить в территориальных фондах ОМС. Результаты этого анализа и динамики исследуемых вопросов с 2001 по 2010 гг. не вселяет оптимизма (табл. 59). Конечно, эти показатели с методологической точки зрения несовершенны, однако и по ним можно уже сегодня составить представление об уровне работы по защите прав потребителей медицинских услуг в системе ОМС региона.

В частности, доля граждан, обеспеченных страховым медицинским полисом ОМС в 2001 г., колебалась в территориях ДФО от 91,5 до 100 %, а в 2010 г. – от 91 до 106 %, причем, по уровню обеспеченности населения полисами ОМС последнее место в региона стабильно занимал Приморский край. С одной стороны, по данному чисто формальному признаку судить о системе страхования территории сложно, но с другой стороны отсутствие полиса ОМС значительно ограничивает доступность медицинской помощи. Показатель числа экспертиз КМП в расчете на 1 000 застрахованных в ДФО в 2001 г. колебался от 1,0 на 1 000 в Приморском крае до 159 на 1 000 в Камчатском крае, а в 2010 г. его колебания составили от 3,5 на 1 000 в ЧАО до 112,8 на 1 000 в Амурской обл.

Еще одним показателем, который в определенной мере отражал уровень защиты прав застрахованных в системе ОМС, была доля спорных случаев по жалобам застрахованных, разрешенных в досудебном порядке, от общего числа спорных случаев, который в динамике за 10 лет мало менялся и составил от 88 до 100 % в 2001 г., а в 2010 г. – от 68 до 100 %.

Что же относительно показателя доли случаев, которые закончились материальным возмещением, от общего числа удовлетворенных жалоб, то колебания здесь были значительными и, вероятнее всего, зависели от реальной судебной практики в регионе по данной категории дел. К сожалению, страховые медицинские организации в системе ОМС ДФО не проводя реальной работы по защите прав потребителей медицинских услуг, соответственно не имеют практики защиты прав застрахованных в судебных инстанциях.