8.2. Проблемы обеспечения качества и эффективности медицинской помощи дальневосточникам в условиях рыночных реформ

В условиях, когда, по мнению федерального министра здравоохранения, в 2010 году 18,6 млн человек, т. е. более 13 % населения России находились за чертой бедности, организация доступной, качественной и безопасной медицинской помощи именно этой группе граждан становится приоритетной задачей. В структуре населения Дальнего Востока России уровень бедности выше, чем в России в целом, что объясняет рост социально-значимых заболеваний в регионе, таких как туберкулез.

Конечно, на основании поручения Президента Российской Федерации Министерством здравоохранения и социального развития совместно с органами государственной власти регионов РФ в 2010 году начат эксперимент по оказанию государственной помощи малоимущим гражданам на основе социального контракта, который предполагает заключение с получателями помощи социальных контрактов, а точнее, договоров социальной адаптации. Органы социальной защиты по месту жительства граждан окажут материальную поддержку семьям, которые будут предпринимать активные действия по поиску работы, вести здоровый образ жизни, заботиться о детях, не совершать асоциальные поступки и противоправные действия. Но, как и предыдущие многочисленные эксперименты, данный эксперимент по нашему мнению не даст желаемого результата по причине того, что, во-первых, он не будет обеспечен достаточным уровнем ресурсов, в частности врачебными кадрами, во-вторых, утонет в межведомственных согласованиях и совещаниях.

Модернизация – изменение парадигмы управления. Современные социально-экономические условия субъектов РФ ДФО обострили кризис управления производством медицинских услуг населению, а формирование новой конкурентной среды заставило руководителей ЛПУ вновь обратить внимание на эффективность и качество. А между тем, такие категории управления, как эффективность и качество, связаны между собой прямой зависимостью. Качество производимого продукта (услуги) увеличивает долю рынка медицинского учреждения, помогает выстоять в конкурентной среде, приводит к снижению затрат и, в конечном итоге, способствует повышению эффективности всего производства медицинских услуг.

Но для повышения эффективности и качества отрасли здравоохранения региона необходимо решение нескольких проблем. В частности, формирование достаточно жесткой системы отбора и подготовки специалистов по управлению ЛПУ в условиях рынка, которые рассматривали бы процесс управления как процесс, направленный на достижение врачом уверенности в выполнении поставленных требований, как внутри ЛПУ, так и за его пределами, хотя бы в рамках реализации модели международных стандартов ИСО серии 9000/2000 (TQM – Всеобщего Управления Качеством).9 А самое главное определение ясных целей и программ стратегии развития здравоохранения субъектов РФ ДФО, как минимум до 2025 года, которые бы базировались на результатах НИОКР.

В Послании Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации от 12 ноября 2009 года и в Основных направлениях антикризисных действий Правительства Российской Федерации на 2010 год говорится о необходимости всесторонней модернизации, изменении качества жизни в России, переориентации экономики на реальные потребности людей, в том числе на улучшение здоровья граждан. В настоящее время МЗ делает попытки реализовать концепцию (программу) долгосрочного развития здравоохранения России до 2020 года и рекомендовало разработать программы модернизации регионального здравоохранения всем субъектам РФ на 2011–2012 гг. исходя из социально-экономической ситуации, демографических показателей, а также показателей здоровья населения и др.

К сожалению, как уже повторялось неоднократно в последние годы, региональные программы модернизации здравоохранения базируются на «причесанных» статистических показателях, а не на достоверных результатах НИОКР.

Модернизация объектов медицинской инфраструктуры должна происходить в направлении снижения объема коечного фонда и создания на высвободившихся площадях подразделений для реализации современных технологий, рациональных походов к процессам профилактики заболеваний, внедрения эффективных механизмов экономического стимулирования ЛПУ и их сотрудников.11 Строительство новых зданий ЛПУ взамен зданий с высокой степенью износа должно соответствовать современным требованиям, в том числе по противопожарной безопасности и сейсмостойкости.

Также необходимо создание организационной системы, предусматривающей:

- возможность своевременного поступления пациента в ЛПУ, аккредитованное для оказания качественной медицинской помощи при конкретном заболевании или патологическом состоянии, то есть оснащенное необходимым лечебно-диагностическим оборудованием, укомплектованное подготовленными медицинскими кадрами и обеспеченное необходимыми лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения согласно соответствующим стандартам медицинской помощи;

- возможность поэтапного продолжения лечения в других ЛПУ (преемственные долечивание и реабилитация, вторичная профилактика, санаторно-курортное, восстановительное лечение) или на дому до достижения наилучшего результата (выздоровление, функциональное восстановление).

Для формирования организационной системы, гарантирующей доступность и качество медицинской помощи, необходима реализация распределения функциональных обязанностей ЛПУ, подтвержденное аккредитацией их к конкретным видам медицинской деятельности, интеграция всех ЛПУ (амбулаторно-поликлинических, скорой помощи, стационаров) в единую систему оказания медицинской помощи с определенными маршрутами пациентов, организацией необходимой этапности организации производства услуг.

Конечной целью реформы здравоохранения ДФО на ближайшее десятилетие является улучшение доступности, качества и безопасности медицинской помощи населению. В различных условиях эта задача может решаться поразному. При сегодняшней ограниченности всех категорий ресурсной базы отрасли на первый план должны выходить методы наиболее рационального использования имеющихся средств. В первую очередь, требуется пересмотр структуры оказания медицинской помощи. Как ни парадоксально это звучит, но в региональном здравоохранении уже многие годы наблюдается избыток штатных врачебных должностей в ЛПУ регионального уровня, а не избыток физических лиц, и чрезмерное число коек в стационарных ЛПУ. Отсюда – высокая затратность и неэффективность системы производства медицинских услуг на фоне рассуждений по поводу недостаточного уровня финансирования отрасли в целом.

Необходимые права по модернизации системы регионального здравоохранения делегированы действующим законодательством каждому губернатору и мэру городского округа или муниципального района, но большинство из них пассивно ждет инициирования механизма повышения связи уровня оплаты труда медицинских работников с количественными и качественными характеристиками результатов от федерального центра. Непринятие соответствующих решений в субъектах РФ и муниципальных образованиях формирует новые блоки проблем в обеспечении качественной и доступной медицинской помощи населению ДФО, особенно первичного уровня.

Проводимые консультации с руководителями различных медицинских учреждений Амурской, Сахалинской, Магаданской обл., а также Хабаровского, Приморского и Камчатского краев показали, что число эффективно функционирующих врачей общей (семейной) практики (ВОП) не превышает нескольких десятков. А если рассматривать внедрение этих технологий с позиций специалистов здравоохранения экономически развитых стран, таких как Великобритания, Канада и Австралия, то на Дальнем Востоке России реально функционирует менее десяти ВОП. И действительно, до сих пор остается неясным, какое же число из них действительно работает по специальности «общая врачебная практика», т. к. не реализуется подушевое финансирование этой технологии по модели конечных результатов.

Вузы региона уже в течение нескольких лет прекратили реальную дипломную и постдипломную подготовку врачей общей (семейной) практики, хотя формально система их подготовки работает. А самое главное, сегодня практически нет «полигонов» для сертификации и переподготовки врачей общей практики. Ведь нельзя же всерьез воспринимать существующие «Кафедры семейной медицины» дальневосточных медицинских вузов в качестве клинических баз подготовки врачей общей практики, поскольку последние все больше и больше напоминают существовавшие ранее кафедры поликлинической терапии и педиатрии. В то же время, именно в ЛПУ первичной медико-санитарной помощи региона и формируется главная проблема снижения уровня доступности медицинской помощи и невероятный уровень отсталости организационных и медицинских технологий. По данным анализа статистических отчетов отдельных ЛПУ субъектов РФ ДФО (УФ-№ 30) штат врачей и медицинских сестер ЛПУ ПМСП укомплектован физическими лицами на половину от потребного уровня. Причем большинство медицинского персонала ЛПУ достигло пенсионного или предпенсионного возраста.

В конце 2010 года Правительство России приняло ряд решений, которые призваны продвинуть отечественную систему здравоохранения вперед… «Задача повышения качества медицинской помощи актуальна и востребована обществом. В этом году во всех регионах страны прошло обсуждение проблем здравоохранения с участием общественных организаций и профессиональных объединений медицинских работников. Администрации субъектов РФ провели инвентаризацию сети медучреждений, выявили узкие места и проблемы, влияющие на качество лечения граждан. На устранение этих проблем и направлены региональные программы модернизации здравоохранения» – сказал В.В. Путин, Председатель Правительства РФ на совещание по региональным программам модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации, 9 ноября 2010 г.

В планах модернизации отрасли (2011–2012 гг.) многие регионы направили свои усилия на решение проблем доступности и качества медицинской помощи для населения, что, как правило, связано с дефицитом кадровых ресурсов ЛПУ. Следует отметить, что кадровая политика должна основываться на правдивой и системной оценке сегодняшней ситуации в ЛПУ ДФО. Оценка должна включать имеющихся в наличии врачей, их состава, возрастной структуры, распределения и размещения, их прогнозируемой эволюции в соответствии с различными сценариями. Необходимо проводить анализ динамики рынка труда медицинских работников с позиции притока (включая миграцию) и оттока, внутренней мобильности между государственным и частным сектором, оценку влияния освоения новых технологий, оценку качества работы ЛПУ и качества программ по образованию и подготовке кадров. Кроме того, следует учитывать существующую нормативно-правовую базу, определяющую разделение обязанностей между различными специальностями и обеспечивающую качество работы, анализ условий труда и систем стимулирования и многое другое.

На базе этих оценок может быть запущен процесс определения потребностей во врачебных кадрах путем выявления расхождений между существующей сегодня и более желательной ситуацией. Требуется определить необходимые затраты на осуществление различных вариантов региональных стратегий, направленных на оптимальное обеспечение ЛПУ различных уровней медицинским персоналом всех специальностей. В условиях региона политика по развитию медицинских кадров должна установить, работники какого типа, с какими навыками и в каком количестве будут востребованы ЛПУ, как будет организован процесс их найма, обучения и подготовки в течение их профессиональной жизни, какие условия труда и методы стимулирования могут быть предложены им для их удержания и мотивации для выполнения качественной работы. Для того чтобы реализовать подобную стратегию ее выбор должен согласовываться с различными заинтересованными сторонами, начиная от органов управления субъектов РФ ДФО и кончая медицинскими образовательными учреждениями. И, самое главное, кадровая политика – это не одноразовое действие, и уж тем более не двухлетняя программа действий, а это реализация научнообоснованного стратегического плана на несколько десятилетий. Подготовка высококлассного врача или медицинской сестры занимает период от 8 до 10 лет, а подготовка креативного руководителя ЛПУ и того больше.

На пути к реализации индустриальной модели управления КМП. Реализация индустриальной модели управления КМП формируется на основе единой для разработчиков модели, исполнителей и потребителей медицинских услуг

определения качества медицинской помощи. Индустриальные методы управления качеством сегодня в большинстве стран являются эталоном управления качеством в медицине. Индустриальная модель управления качеством медицинской помощи является частным случаем модели непрерывного повышения качества и по аналогии с промышленным производством предусматривает управление результатом путем совершенствования технологии лечебнодиагностического процесса.

Ее основу составляют: процессный анализ, ориентация на непрерывное совершенствование обозначенных процессов, вовлечение в управление всего персонала, постепенный отказ от массового инспекционного контроля в пользу контроля технологии работ со стороны исполнителей и стратегическое планирование с учетом будущих потребностей населения в характере и объеме медицинской помощи. Эффективность индустриальной модели управления связана с минимизацией стоимости медицинских услуг, прогрессивным увеличением клинической результативности лечения и доступности медицинской помощи для населения.

Являясь наиболее сложной для социального восприятия и требующая соответствующей организационно-методической базы, индустриальная модель управления КМП может быть внедрена только при наличии определенных условий, в частности, готовности как персонала, так и управляющих структур, к изменениям. В частности, к внедрению новых методов управления качеством производства медицинских услуг, готовности организации лечебнодиагностического процесса в целом к современным методам управления, а также соответствия состояния материально-технической базы ЛПУ запланированным шагам по модернизации производства медицинских услуг.

Сегодня важно отметить, что идеи и взгляды ведущих ученых прошлых лет в области управления качеством продукции в настоящее время изучаются и применяются в отечественном здравоохранении. Можно проследить связь между их трудами и такими историческими и современными именами, более известными в кругах, занимающихся повышением качества обслуживания в здравоохранении, как, например, Ф. Найтингейл, Н.И. Пирогов, Е. Кодмэн и А. Донабедиан.

К примеру, наряду с личным примером качественного руководства госпиталем во время Крымской войны, продемонстрированным Флоренс Найтингейл, применение ею графических наглядных пособий для обучения и мобилизации средств для улучшения медицинского обслуживания раненых, позволяет оценить роль лидеров в улучшении качества в современных больницах и других учреждениях здравоохранения. Параллельно оригинальные для своего времени принципы управления технологиями оказания медицинской помощи раненым были разработаны знаменитым отечественным хирургом Н.И. Пироговым во время ведения боевых действий в Крымской 1854–1855 гг., франкопрусской и русско-турецкой войнах 1877–1878 гг. Этим он заложил основу в разработку и реализацию современной модели управления качеством. Николай Иванович Пирогов впервые обосновал важность деятельности врачейадминистраторов. Модель управления качеством, предложенная еще в XIX веке нашим знаменитым соотечественником, включала «сортировку» и «этапность» оказания медицинской помощи, профилактику инфицирования ран и многое другое.

Сосредоточение Е. Кодмэном в последующие годы внимания на системе организационной отчетности по качеству и необходимости принятия высшим руководством и управленческими отделами на себя соответствующих обязанностей по оценке и улучшению качества подтверждает тот факт, что ответственность за улучшение качества не может быть перепоручена какой-то специальной комиссии в ЛПУ. Е. Кодмэн призывает нас также сосредоточиться на причинах неадекватных исходов лечения, коренящихся в прошлом; он приглашает нас исследовать весь процесс лечения и сбои в этом процессе, приводящие к отрицательному результату. Далее, он указывает, что контроль затрат и эффективность являются важнейшими элементами всеобщей (в рамках ЛПУ) заботы об увеличении ценности и улучшении качества обслуживания.

Аудит медицинского учреждения. Идеологи современной системы качественных оценок в здравоохранении считают, что существует исчерпывающая схема для изучения оказания медицинских услуг. Качественная оценка требует ясного понимания этой схемы до того, как будут предприняты попытки усовершенствовать повседневную работу ЛПУ.14 Сложность технологических, организационных и экономических взаимосвязей между элементами системы ЛПУ предопределяет необходимость учитывать в процессе исследования закономерностей и особенностей деятельности, а также специфические особенности методологических принципов системных исследований. При проведении исследования по управлению качеством мы принимаем во внимание свойства исследуемых систем ЛПУ.

Во-первых, свойства системы медицинского учреждения – это не простая сумма свойств ее элементов, а наличие других свойств, возникающих именно из-за наличия взаимосвязей между ее элементами (закон эмерджентности).

Во-вторых, сложность любого ЛПУ как реально существующего объекта исследования требует представления в виде ряда упрощенных (по сравнению с действительностью) моделей. Каждая из них должна быть ориентирована на решение конкретного круга задач и являться лишь некоторым более или менее значительным упрощением реально существующего объекта.

В-третьих, ЛПУ как система не может функционировать вне взаимосвязей с внешней средой, оказывающей на условия и результаты деятельности ЛПУ существенное влияние, и поэтому является открытой системой, находящейся в непрерывном взаимодействии с другими, иными словами, сама является подсистемой более общей экономической системы высшего уровня.

Для осуществления реализации идеологии TQM в ЛПУ необходимо приступить к первому этапу цикла «План–Проба–Проверка–Действие», а осуществить этот этап невозможно без проведения предварительного анализа ситуации в ЛПУ, причем анализ должен включать изучение как внешней, так и внутренней среды производства. В конкретных условиях производства медицинских услуг надлежащего качества нами усовершенствована методология аудита медицинского учреждения.

По нашему мнению, медицинский аудит – это системный процесс получения и оценки объективных данных об экономических действиях и событиях в ЛПУ, устанавливающий уровень их соответствия определенному качественному критерию производства услуг и представляющий результаты заинтересованным пользователям. Данное определение содержит следующие ключевые моменты:

- оценка должна быть объективной, т. е. независимой от влияния субъективных факторов – администрации, собственников, работников ЛПУ;

- аудитор определяет степень соответствия данных, представленных в отчетности, реальным данным, т. е. выражает свое мнение по поводу верности и обоснованности информации, содержащейся в отчетах, а не подтверждает абсолютную точность представленных данных;

- проверка совершается в интересах определенных лиц, поэтому аудитор точно определяет, в какой мере проверенные факты соответствуют критериям и стандартам.

Сторона, в отношении которой проводится аудиторская проверка, представляет собой экономический субъект, обязанный составлять статистическую и финансовую отчетность в соответствии с законодательством РФ. В рамках нашего понимания медицинского аудита ЛПУ – это аналитический комплекс взаимосвязанных систем подразделений и ресурсов, обеспечивающих технологический конвейер производства медицинских услуг. Мы рассматриваем ЛПУ как субъект рыночных отношений в рамках маркетинговой концепции, означающей управление медицинским учреждением исходя из внешних критериев рынка, так называемых факторов макрои микросреды, рыночной конъюнктуры.

Среда ЛПУ определяется факторами экономического, технического, социального, правового, политического и другого характера, однако с точки зрения качества медицинских услуг для ЛПУ важное значение имеют характеристики среды в виде поведения потребителей, действий конкурентов, политики поставщиков и посредников. Складывающееся на данный момент соотношение между предложением и спросом, конкретные условия хозяйственной деятельности ЛПУ формируют конъюнктуру рынка медицинских услуг.

Управление производством медицинских услуг высокого уровня качества исходя из «внешних» критериев предполагает создание в ЛПУ следующих подсистем:

- подсистемы восприятия внешней (рыночной) информации;

- подсистемы обработки полученной информации, формирование конкретных выводов, необходимых для стратегического планирования развития;

- подсистемы ответного реагирования, включающей мероприятия на рынке, направленные на формирование положительного отношения к самому ЛПУ, и его конечным продуктам, услугам, а также мероприятия, регулирующие конкуренцию, т. е. создающее конкурентное преимущество.

Постоянное поддержание такой системы ЛПУ, ориентированной на внешние условия, создает возможность «нормального» выживания субъекта предпринимательской деятельности на рынке. Разумеется, что все вышесказанное будет верным только для ЛПУ с серьезным внутренним потенциалом.

Введение аудиторской проверки как части регулярно осуществляемой систематической медицинской деятельности, было в свое время подсказано решением правительства Великобритании, которое было принято в январе 1989 года и объявлено в документе «Работая для пациентов» – White Paper. Таким образом, в саму концепцию качества вкладывается более широкий контекст, охватывающий социальные перспективы, так как его выражают пользователи, финансирующие стороны, а не только производители медицинских услуг, как это было до сих пор.

В нашей трактовке аудита равное внимание уделяется мнению врачей, т. е. производителей и мнению пациентов, т. е. потребителей. Такое полезное разделение, включая и точки зрения всех участвующих сторон в определении качества, учитывалось также и при определении целей при подготовке методики аудита ЛПУ.

Причины сегодняшнего неприятия идеологии внутреннего и внешнего аудита медицинских учреждений связаны с серьезным недофинансированием отрасли здравоохранения, пренебрежением владельцев ЛПУ к модернизации основных производственных фондов, ресурсов и т. п. Но возможно это также связано с нереальными разработанными стандартами структуры, процесса и результата, которые должны быть внедрены. Проведение медицинского аудита с использованием множества регулирующих механизмов может способствовать повышению качества и эффективности деятельности ЛПУ. После формирования планов по реализации идеологии TQM на основании системного анализа (аудита) деятельности ЛПУ необходимо создание механизмов совершенствования технологий достижения более высокого уровня качества производимой продукции – медицинских услуг.

В процессе работы группы аудиторов формируется несколько положений: ответственным исполнителем процесса производства медицинской услуги является врач или иной медицинский работник; анализу может подвергаться реальный процесс производства медицинских услуг.

Управленческое решение, основанное на результатах аудиторской проверки, позволяет формировать последовательность действий по решению проблемы недостаточного уровня качества по тому или иному направлению деятельности ЛПУ.

Для полного представления хода производства медицинских услуг следует сформировать схему технологического процесса организации медицинской помощи пациентам в конкретном ЛПУ. Схема составляется на основании анализа медицинской документации и результатов подробного опроса врачей, медицинских сестер, заведующих отделениями и службами, пациентов и т. п. В результате формируется «Карта клинического процесса», в которой фиксируется реальный процесс производства медицинских услуг. Экономические стимулы и конкурентная борьба на рынке медицинских услуг заставляют медицинские учреждения искать пути повышения качества медицинской помощи, добиваясь в то же время снижения затрат на них.

В условиях модернизации отрасли здравоохранения России внедрение современных методов управления качеством наталкивается на отсталость технологических процессов по производству медицинских услуг во многих провинциальных ЛПУ, неспособность руководителей систем здравоохранения и отдельных ЛПУ к пониманию и руководству внедрением инноваций. Большинство специалистов управляющих структур отрасли здравоохранения, являясь фактически врачами-лечебниками, весьма смутно представляют себе цели и задачи системы TQM, практически не имеют подготовки по вопросам стратегического планирования и управления ЛПУ в новых экономических условиях. Тем весомее становятся достижения энтузиастов по внедрению технологий TQM в практическую деятельность отечественных лечебно-профилактических учреждений.

Программа повышения качества медицинских услуг в ЛПУ. Примером подготовки и реализации такой программы может служить НИОКР, выполненная под руководством авторов настоящей публикации. Клинической базой ее разработки и реализации являлся 301-й Окружной военный клинический госпиталь ГВМУ МО РФ.15 Госпиталь на начало планирования НИОКР был развернут на 1 000 коек, в нем функционировало 34 лечебных отделения, диагностические и параклинические отделения. В 2001–2004 годах в 301-й ОВКГ были подвергнуты системному анализу основные показатели, отражающие результативность медицинской помощи (медицинские, социальные, экономические), на которые необходимо ориентироваться в динамике при оценке качества медицинской помощи.

Ежеквартальный мониторинг социальной результативности (удовлетворенности пациентов медицинской помощью) в 301-м ОВКГ выявил достаточно высокий уровень (87,4±0,74 %), что отражает не только давние традиции военной медицины в организации лечебной работы и ухода за больными, но и доступность бесплатной высокоспециализированной помощи.

На основании системного анализа (аудита) качества медицинской помощи и экономической эффективности лечебно-диагностического процесса в госпитале была разработана программа совершенствования деятельности по управлению качеством производства медицинских услуг. По мере реализации проекта наблюдалась положительная динамика показателей доступности, качества и безопасности медицинской помощи военнослужащим, снизились средние сроки лечения, повысился оборот койки, что позволило без ущерба качественных показателей планомерно повышать уровень функционирования коечного фонда и эффективность его использования.

В структуре системы управления качеством и эффективностью медицинской помощи были выделены три уровня: I уровень – начальник госпиталя и его заместители, начальники служб.

Основными функциями этого уровня является системный анализ и стратегическое планирование вопросов в области управления качеством и принятие решений, отражающих управление структурной составляющей обеспечения КМП: кадры, финансы, оборудование медикаменты и т. д.

II уровень – ведущие специалисты госпиталя. Задачей этого уровня в области обеспечения КМП является анализ КМП и организация управления процессной (технологической) составляющей обеспечения КМП: разработка технологий (стандартов) медицинской помощи, социальный опрос (анкетирование) удовлетворенности пациентами КМП в госпитале, планирование тактического характера и внесение предложений по совершенствованию лечебнодиагностического процесса на первый уровень.

III уровень составляют начальники отделений и кабинетов, различные комиссии, организованные в госпитале, в функции которых входит оценка результативности медицинской помощи и внесение предложений на второй уровень, анализ работы подразделений и формирование технологии самоконтроля на рабочих местах.

Руководящую роль в системе управления качеством осуществляет руководитель ЛПУ (начальник госпиталя), опираясь на заместителей руководителя учреждения.

Заместители начальника госпиталя осуществляют функционирование системы управления качества в 301-м ОВКГ через ведущих специалистов госпиталя, различные комиссии, созданные в госпитале и на основании текущего контроля лечебно-диагностического процесса каждого подразделения госпиталя. Полученная информация в совокупности с информацией об основных показателях работы подразделений и госпиталя в целом за определенный период времени, получаемая из отделения сбора и обработки информации (ОСОИ), выносится на заседания комиссии управления качеством медицинской помощи, возглавляемой начальником госпиталя не реже 1 раза в квартал. Основные функции системы управления КМП 301-го ОВКГ представлены ниже.

1. Планирование. Стратегическое и тактическое планирование: кадровое, финансовое, технического и медицинского обеспечения госпиталя, планирование контрольных показателей, отражающих КМП для каждого подразделения и госпиталя в целом на определенный период времени, планирование мероприятий по устранению основных причин случаев ненадлежащего качества лечения, мероприятий по повышению эффективности и экономичности медицинской помощи. Эта функция осуществляется первым уровнем структуры предлагаемой модели (начальником госпиталя и его заместителями) и служит основой для принятия решений, влияющих на структурную составляющую обеспечения КМП.

2. Методическая: разработка и совершенствование стандартов и протоколов ведения больных в госпитале, разработка методических рекомендаций по вопросам КМП, обучение медицинского персонала вопросам, отражающим КМП. Эта функция осуществляется в основном на втором уровне предлагаемой модели (ведущие специалисты) и отражает процессную (технологическую) составляющую обеспечения КМП.

3. Аналитическая: сбор и анализ текущих и периодических показателей, отражающих КМП в госпитале. Эта функция осуществляется на всех уровнях и отражает результативную составляющую, включая медицинскую, экономическую и социальную результативность.

Порядок формирования и принятия администрацией 301-го ОВКГ того или иного решения структурного характера представлен на рис. 60. Порядок принятия администрацией госпиталя решений в области обеспечения КМП связан с прохождением нескольких этапов:

1) выявление основных проблем и определение основных направлений в области КМП, разработка 2-м уровнем (ведущими специалистами) на основании предложений, поступивших с 3-го уровня (начальники отделений и кабинетов, комиссий);

2) анализа нескольких альтернативных вариантов решения той или иной проблемы, вынесение на обсуждение;

3) рассмотрение и предложение начальнику госпиталя наиболее оптимального решения заместителями начальника госпиталя (Госпитальной комиссией по управлению КМП);

Рис. 60. Порядок формирования и принятия решения начальником 301-го ОВКГ по управлению КМП

4) принятие решения структурного характера начальником госпиталя.

В 2002–2004 году были определены основные направления в области качества, связанные со снижением средних сроков лечения в 301 ОВКГ (повышения экономической эффективности работы) без снижения уровней медицин-ской и социальной результативности.

Ведущими специалистами выделены основные причины высоких средних сроков лечения и определены корректирующие мероприятия (табл. 61).

Начальник аптеки по результатам работы за месяц выявляет перерасход медикаментов по конкретным группам препаратов и лечебным отделениям. Совместно с ведущими специалистами (терапевтом, хирургом, неврологом) анализирует и выявляет причины такого перерасхода и вносит в случае, если необходимо принять решение структурного характера, предложения на госпитальную комиссию по управлению КМП, которая и выносит после рассмотрения предложения начальнику госпиталя.

Такой комплексный подход в 301-м ОВКГ позволил снизить средние сроки лечения пациентов из числа гражданского контингента в 2004 году по сравнению с 2003 годом с 18,47 койко-дней до 15,24 койко-дней, что привело к значительной экономии средств Федерального бюджета.

Параллельно рассмотрены проблема кадров и мотивационных механизмов в повышении качества выполненной работы. Кадровая политика предполагает привлечение (приток) кадров, их обучение, повышение квалификации, систему мотивационных механизмов для кадров. В основу гибкой системы материального стимулирования сотрудников были положены результаты достижения МКР, которые реализовывались за счет средств экономии фонда оплаты труда, системы регулирования перераспределения системы выплаты ежемесячного премиального вознаграждения, существующего в 301-м ОВКГ.

Таблица 61. Рейтинг управленческих решений по коррекции мероприятий, направленных на сокращение сроков лечения

Особое значение в обеспечении КМП приобретает всеобщее участие персонала в повышении качества, что требует разработки специальной программы непрерывного образования медицинского персонала. Была предложена схема такого образования для медицинского персонала 301 ОВКГ (рис. 61).

В систему непрерывного образования медицинского персонала 301-го ОВКГ, с учетом активного взаимодействия с расположенными на базе госпиталя кафедрами Дальневосточного государственного медицинского университета и Базового медицинского колледжа (г. Хабаровск), включены вопросы КМП. На следующих этапах проводилась подготовка специалистов-экспертов в области качества медицинской помощи, обучение руководителей и заместителей руководителя 301-го ОВКГ вопросам управления КМП. В дальнейшем персонал, совершенствуя свою профессиональную подготовку, занимался научной деятельностью в области эффективности и качества медицинской помощи.

В рамках работы комиссии по управлению качеством были составлены рабочие схемы по анализу и поэтапному фиксированию усилий по повышению КМП и снижению затрат. Рабочие схемы оказались достаточно гибкими и простыми в использовании. С одной стороны, они направляли действия экспертов КМП, а с другой – являлись «наглядными пособиями», позволяющими врачам понять, как сделать непрерывное повышение качества частью своей ежедневной работы.

Рис. 61. Схема этапной непрерывной подготовки специалистов в области качества медицинской помощи в 301-м ОВКГ

Все законченные случаи оказания медицинской помощи в ЛПУ поступали для анализа в отделение сбора и обработки информации (ОСОИ), оценивались специалистами на соответствие определенным критериям результативности. При выявлении в историях болезни отклонений (превышение средних сроков лечения на определенную величину, несоответствие диагноза классификации, длительный предоперационный период, наличие послеоперационных и прочих осложнений и т. д.), эти истории болезни направляются для анализа врачу-эксперту (специалисту по обеспечению качества: терапевту, хирургу, неврологу и т. д. в зависимости от профиля). Для экспертизы законченного случая лечения использовалась «Карта оценки качества медицинской помощи», заполняемая врачом-экспертом и включающая следующие разделы: обоснованность госпитализации, полнота и своевременность постановки диагноза, полнота и своевременность обследования и лечения (в соответствии со стандартом) и причины отклонения от стандарта, качество оформления документов.

Для совершенствования управления КМП в 301-м ОВКГ были разработаны основные механизмы, включающие разработку и утверждение стандартов качества, экспертные оценки, применяемые для анализа каждого законченного случая лечения, стандарты медицинских, социальных и экономических результатов. Для оценки КМП лечебно-диагностического процесса в целом и его подразделений в отдельности применялись стандартизованные показатели (индикаторы) качества лечебно-диагностического процесса. Общий алгоритм функционирования процесса управления качеством в подразделениях 301-го ОВКГ, разработанный на основании результатов системного анализа и внедренный в работу, представлен на рис.

Алгоритм представлен 10-ю этапами (ступенями). На первом этапе определяются ответственные за обеспечение КМП в каждом подразделении. Общее руководство и ответственность лежит на руководителе подразделения, который вправе перераспределить ответственность среди других сотрудников подразделения за определенные разделы обеспечения КМП (например, определение индикаторов, порядок сбора данных и т.д.).

На втором этапе определяются, уточняются объемы выполняемой в отделении лечебно-диагностической работы: характеристика обслуживаемых пациентов, основные нозологические формы заболеваний, стандартные схемы лечения, количество персонала, имеющееся в распоряжении оборудование и лекарственные средства и сроки, в которые проводится лечение.

На третьем этапе определяются наиболее важные для данного подразделения аспекты в работе (например, для пульмонологического отделения 301 ОВКГ это может быть лечение пневмонии у лиц с дефицитом массы тела и своевременная диагностика и лечение осложнений у пациентов этой группы, для отделения гнойной хирургии – гнойно-септические заболевания кожи и подкожной клетчатки).

На четвертом этапе определяются индикаторы (показатели), которые должны отражать структуру, процесс и результаты лечения. Индикаторы структуры помогают определить возможности подразделения оказать высококачественную медицинскую помощь. Индикаторы процесса являются, как правило, стандартами лечения. Индикаторы результата отражают конечную результативность медицинской помощи. Причем, последнюю группу индикаторов можно разделить на показатели, отражающие медицинскую, экономическую и социальную результативность.

Кроме того, можно выделить: индикаторы качества работы многопрофильного стационара, индикаторы качества для подразделения многопрофильного стационара, индикаторы качества работы диагностических подразделений.

На пятом этапе определяются критические пороги моделей конечных результатов (МКР) – показателей, достижение которых требует глубокого анализа причин и принятия мер по их устранению. Эти показатели МКР должны определяться для каждого конкретного подразделения или ЛПУ в целом и учитывать специфику обслуживаемого контингента и т.д. Безусловно, что при расчете критических значений МКР использовались методы анализа динамических рядов, математического программирования и моделирования

Рис. 62. Схема функционирования процесса управления качества производства медицинских услуг в 301-м ОВКГ

Некоторые показатели и контрольные пороги (пределы) для 301-го ОВКГ, отражающие работу ЛПУ в целом, приведены в табл. 62. Администрация 301-го ОВКГ устанавливает пороговые величины МКР (показателей) на определенный период времени (квартал, полугодие, год) как для ЛПУ в целом, так и для его подразделений в отдельности. МКР отражают медицинскую, экономическую и социальную результативность.

Таблица 62. Контрольные пределы МКР качества лечебно-диагностического процесса 301-го ОВКГ и его отделений

На основании проведенного анализа было установлено, что некоторые из этих МКР одновременно отражают как медицинскую, так и экономическую результативность лечебно-диагностического процесса (хирургическая активность, частота регоспитализаций и т. д.). В то же время, по мере внедрения идеологии управления по результатам деятельности, становилось очевидным, что пороговые значения МКР не являются некими константами, а должны подвергаться периодической корректировке, основанной на совершенствовании технологических процессов и виртуальных моделей управления.

При формировании контрольных пределов МКР на определенный период за основу берутся не среднестатистические (общероссийские) показатели, а показатели данного подразделения или учреждения в целом.

Для анализа работы нескольких групп отделений и кабинетов дополнительно к МКР, отражающим лечебно-диагностический процесс многопрофильного стационара в целом, могут использоваться дополнительные МКР (табл. 63).

Таблица 63. Дополнительные модели конечных результатов для отделений и кабинетов 301го ОВКГ

Для клинических отделений госпиталя ежеквартально проводился сравнительный анализ показателей, отражающих медицинскую, экономическую и социальную результативность с составлением общего рейтинга для всех клинических отделений, с выявлением отделений, улучшивших свое рейтинговое место по сравнению с предыдущим кварталом и включением системы материальной стимуляции этих отделений.

Безусловно, что разработка и реализация современной модели управления качеством в 301 ОВКГ, а особенно формирование моделей конечных результатов стало весьма непростой работой для руководства учреждения. Именно на этот временной период был намечен очередной этап сокращения контингентов войск Дальневосточного военного округа, что повлекло за собой сокращение служб обеспечения боеготовности войск.

В таблице 64 представлены МКР, которые, применялись для оценки работы диагностических отделений.

Таблица 64. Модели конечных результатов деятельности диагностических подразделений

На шестом этапе определяется порядок сбора данных для расчета индикаторов и их систематизация: определяются лица, осуществляющие сбор данных, источники данных, метод сбора данных, частота сбора, порядок сравнения сводных данных с порогами для оценки. В табл. 65 показан общий порядок проведения оценок различных индикаторов (показателей) в 301-м ОВКГ.

Таблица 65. Сводная таблица порядка проведения сбора информации для оценки КМП в 301 ОВКГ

На седьмом этапе проводится оценка диагностики и лечения с помощью сравнения полученных данных с пороговыми показателями МКР. Если пороговые показатели МКР достигнуты, уровень оказания медицинской помощи признается приемлемым (удовлетворительным).

Если на протяжении достаточно длительного периода времени пороговые показатели достигаются (сохраняется удовлетворительный уровень оказания медицинской помощи), соответствующая комиссия по качеству может принять одно из следующих решений: проводить регистрацию этих индикаторов реже по частоте, изменить сами пороги этих МКР в сторону улучшения, провести анализ объективности сбора и расчета этих показателей. Если заданные пороги МКР не достигнуты, необходимо определить основные причины этого и возможности для улучшения.

Мониторинг этих показателей в течение месяца, квартала, полугодия позволяет своевременно выявлять причины ухудшения этих показателей, разрабатывать мероприятия, направленные на устранение таких причин.

На восьмом этапе разрабатываются действия (мероприятия), направленные на улучшение и устранение недостатков оказания медицинской помощи пациентам.

На девятом этапе проводится оценка достижения улучшения через определение тех же пороговых показателей МКР за определенный период времени. Если улучшение зафиксировано, уровень оказания медицинской помощи признается приемлемым. Если не удается вновь достичь улучшения, соответствующая комиссия по обеспечению качества в расширенном составе проводит углубленный анализ причин (оценка структуры, процесса и результата) с принятием мероприятий по улучшению и дальнейшей оценкой до тех пор, пока не будет зафиксировано улучшение.

На десятом этапе вся информация доводится до сведения должностных лиц, ответственных за обеспечение качества в ЛПУ в целом. Кроме того, такой информацией между собой с целью обмена опытом обмениваются и руководители отделений и кабинетов.

Другим направлением анализа КМП в 301-м ОВКГ является оценка законченных случаев лечения (рис. 63).

Представлена схема процесса системы контроля качества в 301-м ОВКГ по законченным случаям, которая проводится как для всего ЛПУ в целом, так и для анализа и оценки качества работы его подразделений и отдельных врачей, позволяет рассмотреть систему материального стимулирования исходя из выполнения модели конечных результатов или фиксируемых отклонений.

Все законченные случаи (выписки из историй болезни и истории болезни) поступают для анализа в ОСОИ, оцениваются в рамках специально разработанной программы на соответствие определенным критериям.

При выявлении в историях болезни отклонений (превышение средних сроков лечения на определенную величину, несоответствие диагноза классификации, длительный предоперационный период, наличие осложнений и т. д.), последние направляются для анализа врачу-эксперту (специалисту по обеспечению качества: терапевту, хирургу, неврологу и т. д. в зависимости от профиля). Для экспертизы законченного случая лечения используется «Карта оценки качества медицинской помощи», заполняемая врачом-экспертом и включающая следующие разделы: обоснованность госпитализации, полнота и своевременность постановки диагноза, полнота и своевременность обследования и лечения (в соответствии со стандартом) и причины отклонения от стандарта, качество оформления документов.

Анализируются причины возникших осложнений, соответствие средним для данной нозологической формы срокам лечения и причины возможных отклонений от этих сроков, достижение положительного результата лечения, для хирургических пациентов дополнительно средние сроки до операции и после операции, характер анестезиологического пособия и реанимационных мероприятий. В последующем по таким картам может проводиться анализ работы каждого врача, отделения.

Рис. 63. Функционирование системы контроля законченных случаев лечения

После анализа при выявлении недостатков и проблем данные случаи рассматриваются соответствующими комиссиями по качеству (терапевтической, хирургической, неврологической и т. д.). Комиссией выявляются основные причины недостатков, которые условно можно разделить на три основные группы:

¾ недостатки профессиональной подготовки и знаний медицинского персонала;

¾ недостатки структуры и дефекты системы;

¾ неадекватное исполнение и поведение;

¾ субъективные причины (невнимательное отношение и т. д.).

Недостатки знаний можно компенсировать дополнительными занятиями, обучением, повышением квалификации, перестройкой существующего образовательного процесса. Дефекты системы устраняются перераспределением кадров, более эффективным использованием оборудования и медикаментов, изменением политики в ЛПУ и другими мероприятиями. В системе обеспечения качества медицинской помощи необходима разработка стандартных алгоритмов управления КМП по основным направлениям выявленных дефектов. Пример такого алгоритма приведен на рис. 64.

Рис. 64. Алгоритм аудита случаев послеоперационной летальности в 301-м ОВКГ

Для 301-го ОВКГ наиболее типичными направлениями разработки алгоритмов являются нижеследующие.

1. Внутрибольничные инфекции.

2. Случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.

3. Случаи досуточной летальности.

4. Случаи послеоперационной летальности и осложнений.

5. Дефекты оформления документации.

Если причиной послеоперационной летальности является поздняя госпитализация пациента по вине службы скорой медицинской помощи или поликлинического звена, соответствующая информация направляется администрации этих ЛПУ. Если причиной послеоперационной летальности явились дефекты предоперационного, операционного, послеоперационного периодов, анализируются основные причины и направляются предложения администрации и комиссии по обеспечению качества в ЛПУ.

Принятие управленческих решений на основании данных аудиторских комиссионных проверок группы хирургических отделений госпиталя связанных с послеоперационной летальностью и выявлением причинно-следственных связей отклонений от стандартных МКР, позволили наметить пути к модернизации процесса оказания медицинской помощи в этих подразделениях госпиталя.

По мнению членов комиссии по управлению качеством медицинской помощи 301-го ОВКГ, ключевым элементом модели управления качеством производственного конвейера является процессный анализ, который предусматривает идентификацию, проектирование процессов (в том числе и проведения антибактериальной терапии пациентами с инфекционными поражениями органов и систем) с последующим их непрерывным совершенствованием. При этом, в основе управления результатом профилактики и лечения ВБИ лежит цикл действий, направленный на максимальное снижение частоты отклонений в ключевых процессах послеоперационного ведения пациентов. В то же время, руководители госпиталя отчетливо себе представляли всю сложность достижения приемлемых результатов программы совершенствования без знания причин неэффективности применения стандартных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

Сегодня существует острая необходимость разработки и внедрения технических систем наблюдения за оказанием медицинских услуг, в частности, за проведением антибактериальной терапии пациентам с различной патологией, которые формируются на основе стандартизации. Разработка стандартных режимов антибактериальной терапии должна впитать в себя традиционные для отечественной медицины подходы к оказанию медицинской помощи. «Индивидуальность» такого лечения должна предусматривать возможные варианты, которые следует максимально обеспечить многофакторными стандартными формами, с помощью которых, как при «распознавании образов», врач должен выбрать свой, но в рамках стандартов, «образ» пациента.

Совершенствование медицинских технологий и практика их применения в современном здравоохранении – непременное условие научно-технического процесса каждого отдельного ЛПУ. Поэтому перед тем, как рассматривать вопросы сбоев в работе производственного конвейера, следует провести весьма подробный анализ организационной среды ЛПУ с применением системного подхода. В системе управления качеством особую роль приобретает качественная работа ОСОИ.

Применение системного анализа, новых подходов и технологий оценки и контроля КМП (рис. 65) позволили повысить экономическую эффективность 301-го ОВКГ, что выразилось в снижении средних сроков лечения только в 2004 году с 18,47 до 15,24 койко-дня без снижения показателей, отражающих социальную результативность. В последующие годы сроки лечения пациентов продолжали сокращаться.

Новая модель системы управления качеством и эффективностью медицинской помощи, осуществляющая планирование, сбор, анализ результатов (МКР), отражающих качество лечебно-диагностического процесса позволяет 301-му ОВКГ с наибольшей оптимальностью функционировать в новых экономических условиях. Предлагаемая система управления включает: структуру управления качеством; технологии, используемые для оценки качества медицинской помощи; оценку результативности медицинской помощи.

Разрабатываемая и вводимая в процесс эксплуатации система управления КМП 301-го ОВКГ представлена 3 уровнями с конкретными функциями для каждого уровня и принципами обратной связи между этими уровнями. Для процесса управления рабочая группа предложила к использованию следующие технологии:

- метод экспертных оценок законченных случаев лечения врачамиэкспертами с использованием «Карты экспертизы качества законченного случая»;

- 10-ти этапная система оценок достижения пороговых показателей.

Предлагаемая структура системы управления КМП позволяет администрации 301-го ОВКГ формировать принятие управленческих решений на основании наличия проблемы и предложений по ее решению, поступающих от руководителей отделений и кабинетов, а также на основании анализа результатов аудиторских проверок в рамках проводимого внутреннего аудита госпиталя.

В дальнейшем мониторинг показателей, отражающих КМП в каждом отделении, позволяет провести определение рейтинга отделений в достижении улучшения КМП за определенный период. С учетом рейтингового показателя каждого отделения (врача и т. д.) реализуется система мотивационных механизмов, в первую очередь материального и морального стимулирования, за достижение высокого уровня конечных результатов работы в каждом отделении.

Для формирования стратегии изменений на основании всесторонней оценки качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре необходима в равной степени оценка всех основных групп показателей, отражающих медицинскую, экономическую и социальную результативность и стремление в достижении высокого КМП как оптимального сочетания совокупности различных показателей, отражающих различные характеристики КМП.

Рис. 65. Модель системы управления качеством и эффективностью МП в 301-м ОВКГ

Особое место в этой системе должна занять аналитическая структура, занимающаяся сбором и обработкой информации об основных показателях для всего стационара в целом, и его подразделениях в частности, которая, кроме сбора и анализа информации внутри госпиталя, будет собирать и анализировать информацию медицинского, коммерческого, технического, маркетингового и прочего характера во внешней среде. Следовательно, необходима разработка модернизации системы информатизации госпиталя в сочетании с достаточным уровнем оснащенности вычислительной техникой и программным обеспечением, а также реализация проекта совершенствования локальной сети госпиталя.