8.3. Качество медицинской помощи в условиях глобализации рынков медицинских услуг

Здравоохранение Дальнего Востока России продолжает свое существование с серьезными проблемами структурного характера. К числу главных можно отнести низкий уровень первичной медико-санитарной помощи, чрезмерную специализацию врачей поликлиник, непомерно высокий уровень госпитализации и неоправданно длительные сроки стационарного лечения, слабое развитие стационарозамещающих технологий. Все это способствует разрушению десятилетиями складывавшейся многоуровневой системы, которой по праву гордилось здравоохранение СССР.

Для преодоления диспропорций на федеральном уровне перечисленные проблемы стали решать путем введения соответствующих нормативов, которые должны закладываться в территориальные программы государственных гарантий медицинской помощи. Начиная с 1998 года, эти нормативы задавали направление структурных преобразований и способствовали их значительному продвижению. Затем эффект от введения федеральных нормативов стал затухать. Объемы стационарной помощи в большинстве регионов снова начали расти, замедлились преобразования в амбулаторно-поликлиническом секторе. И только в последние годы, по мере разработки и внедрения организационных федеральных стандартов (порядков оказания медицинской помощи), работа по преодолению структурных диспропорций стала снова «набирать обороты».

Реструктуризация здравоохранения осуществляется в определенных социально-экономических условиях и затрагивает интересы сложившейся профессиональной среды, а также огромных масс населения, обладающих устойчивыми представлениями о том, какие гарантии в части оказания медицинских услуг должно предоставлять гражданам государство. Поэтому, оценивая риски, связанные с реструктуризацией, следует исходить не только из разумности предпринимаемых шагов, но и из того, как эти шаги будут восприняты разными общественными группами: теми или иными слоями населения, самими медицинскими работниками, руководящим звеном отрасли.

Однако оценка – это лишь первый этап, главная задача – минимизация рисков.16 Алгоритм такой минимизации следующий:

- формирование перечня возможных рисков;

- оценка в каждом случае степени риска по шкале высокая/средняя/низкая;

- анализ возможного влияния факторов риска на социальнополитическую ситуацию в стране и на ход реструктуризации здравоохранения;

- разработка мер по управлению рисками и реализация этих мер.

Управление рисками – это, в частности, целенаправленное формирование у разных групп определенных представлений о целях реструктуризации, что в каких-то случаях требует лишь разъяснительной работы, а в каких-то – проведения более широкого комплекса мероприятий.

Риски, связанные с реакцией населения и врачебного сообщества на реструктуризацию, можно разбить на две группы. В первую входят те, что возникают вследствие недостаточного учета интересов и сложившихся предпочтений разных категорий граждан. Во вторую – обусловленные ошибками планирования и реализации реформ. Эти группы не независимы: по людским интересам больно бьют и их игнорирование и ошибки планирования.

Система экономических стимулов в здравоохранении региона сегодня настолько разбалансирована, что любая попытка ее трансформировать, подчинить задачам модернизации вызывает сопротивление значительной части медицинского персонала. Причем независимо от вектора изменений. Опыт предыдущих лет, когда делались попытки внедрения новых экономических методов управления, показывает, что, например, переход к системе, при которой средства, поступающие в лечебное учреждение, зависят от объема выполненных работ и конечного результата, протекает весьма болезненно. Поскольку в конечном результате разрыв в заработной плате руководителя ЛПУ и опытного практикующего врача различается на порядок.

Еще большую настороженность медицинских работников вызывает система оплаты медицинской помощи за предварительно согласованные, а не фактические объемы медицинской помощи. Врачи всеми силами пытаются отстоять право самостоятельно определять эти объемы и перечень необходимых работ. Не хотят они отказываться и от разрушительной практики оплаты за посещения в поликлиниках.

Риски, связанные с модернизацией здравоохранения региона, введением нового экономического механизма, весьма велики. Чтобы их уменьшить, необходимо, прежде всего, повысить ответственность страховых медицинских организаций, участвующих в программе обязательного медицинского страхования.

Они должны действовать в строгом соответствии с планом реструктуризации, использовать работающие на реформы экономические механизмы. Если говорить о конкретных мерах, то Федеральному фонду обязательного медицинского страхования следует скорее принять правила оплаты медицинской помощи, сделав упор на принцип предварительной оплаты за согласованные объемы. Одновременно необходимо обеспечить участие страховых организаций в разработке региональных планов модернизации (как минимум в разработке территориальных программ государственных гарантий медицинской помощи).

Процессы глобализации и региональное здравоохранение. В настоящий момент полноценное включение азиатской части России и, прежде всего Дальнего Востока и Восточной Сибири в систему мирохозяйственных связей представляется основным условием социально-экономического развития дальневосточных территорий и государства в целом, что является залогом устойчивого наращивания экономического потенциала и укрепления позиций России в мировой экономике.

Очевиден растущий потенциал сотрудничества России со странами АТР с точки зрения взамодополняемости таких важнейших секторов, как энергетика и транспорт.

Интересы России как евразийской державы в АТР стратегически существенны и разнообразны. Главный интерес России связан с возможностью и необходимостью использования экономических связей со странами региона, его огромных инвестиционных ресурсов и емкого рынка для подъема и ускорения экономического развития Сибири и Дальнего Востока и всей страны в целом.17 Наиболее важным с точки зрения реализации взаимных интересов государств АТР имеет стратегия взаимоотношений приграничных государств, таких как КНР, Япония, Россия, КНДР и Республика Корея, поскольку именно здесь многие годы назад сформировано и успешно работает партнерское поле между Дальним Востоком России и странами АТР. В связи с тем, что уровень качества медицинских услуг в отечественных ЛПУ довольно часто не удовлетворяет потребности дальневосточников, последние все чаще и чаще обращают внимание на предложения производителей медицинских услуг из стран АТР.

Если внимательно присмотреться к структурным диспропорциям отрасли здравоохранения ДФО, системной борьбы с ними, а также к результатам реализации региональных программ модернизации, то мы ясно увидим, что проблемы регионального здравоохранения носят системный характер и являются отражением проблем глобализации. Под глобализацией, как правило, понимают процессы формирования и последующего развития единого общемирового финансово-экономического пространства на базе новых информационных технологий.

Суть этой серьезной проблемы заключается в том, что развитие современной цивилизации находится под мощным воздействием феномена глобализации, что вносит существенные изменения в сектор здравоохранения большинства стран, включая и Россию.

Изменились условия, в которых функционирует система здравоохранения. Изменилось и состояние системы здравоохранения в целом. Изменились многие внутрисистемные содержания структурных компонентов здравоохранения. Перемены коснулись и межсекторальных взаимодействий, прямо или опосредованно влияющих на здоровье населения и систему охраны здоровья в целом. Такие кардинальные перемены не могли не затронуть и качественного содержания процессов управления отраслью. Совсем не случайно генеральный директор ВОЗ М. Чен отметила, что «…глобализации присущи как положительные, так и отрицательные моменты» и что она «…не управляется какимилибо правилами, гарантирующими справедливое или сбалансированное распределение преимуществ».

Процессы глобализации создают тотальное пространство мировой капиталистической системы, на котором происходит дальнейшее усугубление разделения труда и усиление неравенства, в т. ч. в отношении здоровья. Капитал освобождается от ограничений территориального, социального и институционального порядка, возникает новая система коммуникаций со своими связями, взаимодействиями и взаимообусловленностями.

В здравоохранение Дальнего Востока России в условиях реализации рыночных механизмов глобализация вносит ряд специфических изменений, которые прежде или отсутствовали, или были выражены незначительно.

- Горизонтальная «стратификация» системы здравоохранения на относительно самодостаточные подсистемы «здравоохранение для богатых» и «здравоохранение для бедных».

- Вертикальное «расслоение» системы здравоохранения на три относительно автономные подсистемы: федеральную, региональную и муниципальную.

- Здоровье населения начинает включать в себя болезни «богатых» и болезни «бедных».

- Привычные управленческие подходы, методы, стандарты и эталоны утрачивают свою прежнюю эффективность, поскольку принципиально изменилось состояние системы здравоохранения и условия ее функционирования.

- Необходимость смены парадигмы классического управления системой здравоохранения.

В этих условиях основой системного управления здравоохранением становятся принципы стратегического управления и планирования, под которым понимаются элементы процесса принятия решений, направленного на достижение целей при максимально эффективном функционировании объектов управления, когда предполагаются не только будущие изменения, но и проспективные последствия от решений уже принятых.

Приложение методологии стратегического менеджмента к формированию современной системы управления здравоохранением предполагает выявление целей здравоохранения как системы (отрасли) задач, которые необходимо решить для их достижения, а также определение необходимых ресурсов и предвидение соответствующих последствий, результатов и исходов от принимаемых решений.

В системе медицинской помощи населению ДФО пока еще превалирует производство т. н. «бесплатных» медицинских услуг, т. е. услуг, производство которых оплачивается из средств бюджетов и ОМС в рамках исполнения региональной программы государственных гарантий. Это специфический социально-ориентированный рынок, где потребителю гарантируется определенный объем и качество медицинских услуг. Кстати, на социальном рынке медицинских услуг «покупатель» (распорядители бюджетов всех уровней и средств ОМС) не является их потребителем, а осуществляет сделки в пользу выгодоприобретателя – населения. В этих условиях качественные характеристики

«продаваемого товара» – медицинских услуг отходят на второе место, оставляя первые позиции количественным (валовым) характеристикам. Следовательно, реформа отечественного здравоохранения повторяет определенные шаги, сделанные системами здравоохранения экономически развитых стран несколько десятилетий назад.

Содержанием реформ здравоохранения, проводившихся в западных странах с конца 80-х годов, было внедрение элементов рыночных отношений (рыночных институтов) во взаимодействие между производителями и плательщиками. Идеология реформ была идеологией создания рынка внутри системы общественного здравоохранения.22 Но не полноценного рынка, а «квазирынка» – «регулируемого рынка». Отличия этой модели финансирования здравоохранения, которая внедрялась в западных странах, от нерегулируемого рынка заключались в следующем:

- потребители сами непосредственно не платят за услуги, а их предпочтения опосредуются другими лицами;

- друг с другом взаимодействуют по преимуществу некоммерческие организации;

- отсутствуют рынки труда и капитала;

- финансовый контроль остается в руках государства;

- система в целом регулируется государством.

Смысл установления квазирыночных связей в системе социального обслуживания состоял в стремлении найти децентрализованные процедуры управления производителями социальных услуг, которые побуждают их к ответственности не административным, а экономическим путем – посредством рыночных механизмов. Суть нововведений состояла в следующем.

Разделение покупателей и производителей медицинских услуг: обеспечивается организационно-правовое разграничение производителей и плательщиков; отношения между ними строятся на контрактной основе. Плательщики превращаются в покупателей медицинских услуг, которые не несут ответственности за управление текущей деятельностью производителей и лишены права осуществлять такое управление административными методами.

Создание условий для конкуренции производителей: покупателям предоставляется право выбора производителей, с которыми они заключают контракты; гражданам предоставляется право выбора врача общей практики, к которому они прикрепляются для получения амбулаторной медицинской помощи, и выбора медицинской организации и врача для получения специализированной амбулаторной и стационарной медицинской помощи. Производители ставятся в условия конкуренции друг с другом за привлечение пациентов и/или увеличение прикрепившегося населения и конкуренции за заключение контрактов с покупателями.

Ни для кого не секрет, что глобализация приводит, кроме всего прочего, к изменению отношений между различными субъектами рынка. И это явление имеет место не только на макроэкономическом уровне, но и также на микроуровне. С момента вступления России в ВТО уровень международной конкуренции на рынках здравоохранения усилился. Под действием внешних сил (рыночных предложений медицинских учреждений Китая, Ю. Кореи, Японии, Сингапура и Таиланда) происходят существенные изменения отношений между медицинскими учреждениями и государством, медицинскими учреждениями и конкурентами, медицинскими учреждениями и потребителями. Кроме этого меняются отношения и внутри медицинских организаций. Большинство этих преобразований можно отнести и определить в рамках функционирования системы: производитель (ЛПУ различных форм собственности) – рынок (рынок медицинских услуг).

Приграничные государства Дальнего Востока России полным ходом развивают стратегию медицинского туризма, получая правительственную поддержку, привлекая на внутренние медицинские рынки потребителей из других стран, в том числе и из России. Очевидно, что спрос на медицинские услуги будет повсеместно расти. С чем же столкнется потребитель медицинских услуг, заинтересовавшийся их потреблением в негосударственном секторе субъектов РФ ДФО? А столкнется он с тем, что учреждений негосударственного сектора пока еще недостаточно (кроме стоматологии), как и квалифицированного и мотивированного к качественной работе персонала для обеспечения первоклассного обслуживания своих пациентов. Это снижает уровень конкуренции и является сдерживающим моментом в стремлении к производству высококачественных и доступных медицинских услуг. Открытие медицинской организации, специализирующейся на предоставлении частных медицинских услуг, связано с необходимостью получения большого количества разрешений и лицензий, что является сдерживающим моментом для развития предпринимательства в региональной медицине. В этой связи следует отметить, что такая политика государства по отношению к предпринимателю в здравоохранении может быть вполне оправданна, поскольку речь идет о здоровье людей и цена недобросовестной работы или ошибки слишком высока: они могут повлечь за собой серьезные последствия для потребителя (пациента).

Но, все-таки, основным сдерживающим фактором развития частного рынка медицинских услуг является недостаточный уровень доходов населения Дальнего Востока России. Только 21 % респондентов исследования ВЦИОМ заявили, что имеют возможность пользоваться платными медицинскими услугами, 37 % готовы платить в случае крайней необходимости и 38 % не имеют такой возможности вообще. Но, вот именно первая группа дальневосточников, имеющая приличные доходы и являются потребителями услуг отечественных и зарубежных компаний, которые получают значительную прибыль от организации туров россиян в странах АТР. Основным мотивирующим фактором получения медицинских услуг в клиниках Китая, Ю. Кореи, Японии, Сингапура и Таиланда для большинства туристов является приемлемый для них уровень доступности качества и безопасности медицинской помощи.

Экономические потери региона от того, что наблюдается ежегодный рост числа дальневосточников, устремившихся за медицинской помощью к зарубежные клиники, конечно несопоставимы с уровнем потерь от продажи электроэнергии за бесценок в Китай. Однако, если эта тенденция сохранится в принципе, то отечественным региональным клиникам вероятнее всего не удастся выдержать конкурентной борьбы со своими зарубежными коллегами. Что делать в складывающейся ситуации медицинским учреждениям региона сегодня не совсем ясно. Призывы в виде: «Даешь конкуренцию среди производителей медицинских услуг!» или «Да здравствует свободный рынок медицинских услуг!» конкретному делу повышения качества не помогут. Необходимо коренным образом менять мировоззрение руководителей отечественных ЛПУ, направленное на понимание философии бизнеса как идеологии деятельности в условиях глобального рынка.

Динамичное экономическое развития стран Азиатско-Тихоокеанского региона и усиливающаяся регионализация их внешнеэкономических связей дают основания для прогнозирования расширения и углубления интеграционных процессов, идущих параллельно и вместе с явлениями экономической и финансовой глобализации в мире. Значение интеграционных процессов состоит в том, что они оказывали и будут оказывать в дальнейшем существенное влияние на расстановку политических и экономических сил в регионе, формирование системы международных «сдержек» и «противовесов», а также на все скольконибудь значимые изменения в деятельности государств и их правительств в мировом масштабе.

Теневой рынок и качество медицинских услуг. Недостаточное финансовое обеспечение ЛПУ отрасли здравоохранения России, относительно экономически развитых стран (рис. 66), несмотря на прогнозируемый рост, приводит к развитию негативных тенденций в медицинском обслуживании населения, порождает стремительное развитие теневой экономики. Во многих ЛПУ регионального здравоохранения в последние годы получили определенное развитие псевдорыночные, полутеневые, теневые и полукриминальные экономические отношения. С введением бюджетно-страхового финансирования производства медицинских услуг появились новые возможности, в частности перепродажа бесплатной медицинской помощи, когда одну и ту же услугу оплачивает и страховая компания в рамках программы государственных гарантий, и пациент, непосредственно врачу. Нередки случаи организации врачами «частного бизнеса» на своем рабочем месте в государственном или муниципальном ЛПУ. Следует отметить, что эти явления из разряда «редких» постепенно переходят в разряд «привычных», сопровождающих нашу повседневную жизнь.

Нерегистрируемая (серая) экономика здравоохранения включает в себя все виды как законной, так и незаконной деятельности. Медицинские работники изыскивают любые возможности для получения личных дополнительных доходов. В частности, это внеочередная госпитализация, неучтенный прием пациентов за плату, в ходе которого используются оборудование ЛПУ, лекарства и расходные материалы, рабочее время персонала, технологические площади и т. п., но главным критерием формирования мотиваций пациента к дополнительной оплате является доступность, качество и безопасность медицинской помощи.

Между тем, социологические опросы руководителей ЛПУ Дальнего Востока показывают, что, по их мнению, выражение «благодарности» врачам со стороны пациентов в материальной форме не имеет широкого распространения. Менее 25 % из них уверенны, что такие случаи бывают, но не часто, а более 24 В ЛПУ г. Хабаровска около 100 % пациенток женских консультаций покупают разовые перчатки для врача акушера-гинеколога перед осмотром. Более ⅓ пациентов хирургических и гинекологических отделений, имеющих те или иные послеоперационные осложнения, приобретают за свой счет дорогостоящие антибиотики из том, что мнение о сложившемся рынке нелегальных платных медицинских услуг в регионе не имеет под собой достаточных оснований.

В этой связи, следует отметить отношение населения к неформальной оплате медицинской помощи. Многие пациенты считают, что для того, чтобы врач стремился оказать медицинскую помощь высокого качества, его необходимо «отблагодарить». Вероятно, здесь сказывается выработанная за многие годы психология раболепия человека перед любой форменной одеждой – милицейской, военной, железнодорожной, белым халатом и т. д.

По данным опросов населения, более 2/3 пациентов в ЛПУ так или иначе оплачивало медицинские услуги из своего кармана. В то же время, независимо от социального статуса и доходов, большинство респондентов хотели бы получать медицинские услуги бесплатно. При выборе медицинского учреждения 47,3 % дальневосточников руководствуется качеством предоставляемых услуг. Они полагают, что в ЛПУ региона сложилась достаточно стройная система доплат (поборов) за гарантии качества. Более трех четвертей опрошенных ежегодно готовы тратить более 500 рублей из собственного кармана на оплату медицинских услуг, причем 87,6 % респондентов искренне убеждены в том, что источником оплаты медицинских услуг являются их личные средства. На вопрос о том, «каким образом можно повлиять на качество медицинского обслуживания», 35,9 % ответили, что при современном отношении медицинских работников к пациентам таких возможностей просто нет, в то же время 54,4 % считают, что для повышения качества медицинской помощи необходимо увеличить государственное финансирование ЛПУ.

По мнению специалистов, которые занимаются теневым рынком в отечественном здравоохранении, определение объемов теневой экономики целесообразно начинать с выявления факторов, способствующих ее развитию. Директор Российского независимого института социальной политики доктор экономических наук С.В. Шишкин считает, что при определенных условиях «можно добиться, чтобы стандарт медицинской помощи был обеспечен всем бесплатно». В то же время у людей, у которых есть деньги, всегда будет возникать желание получить дополнительные дорогостоящие услуги, заплатив легально или нелегально. «Как отблагодарить врача, который хорошо выполнил свою работу? Думаю, не следует пытаться такие неформальные платежи устранить».

Можно согласиться с мнением С.В. Шишкина, но тогда такое же право надо предоставлять всем государственным служащим и назвать эти платежи не стыдливым определением «благодарность за хорошо выполненную работу», а определением сути этого явления, разъедающего, как едкая кислота наше обгруппы «резерва». Более ⅔ пациентов дневных стационаров поликлиник приобретают практически все медикаменты за свой счет и т. п. Информация получена по данным регулярных опросов потребителей медицинских услуг (прим. авторов).

Вообще мнение директора Российского независимого института социальной политики о легализации «теневых платежей» в медицине, что и так существуют в огромных масштабах в родном отечестве, следует поставить в ряд достаточно «свежих» заявлений федеральных чиновников о том, что к наиболее коррумпированным отраслям следует отнести отечественное здравоохранение и образование. По их мнению, именно с врачей и учителей надо начинать борьбу с коррупцией в родном отечестве, а все остальные подождут … Что же относительно Постановления Правительства РФ от 04 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», где определены порядок и условия предоставления медицинскими организациями гражданам платных медицинских услуг, то оно должно пройти проверку временем.

Наибольшие нарушения прав дальневосточников в части получения бесплатных видов медицинских услуг встречаются при обеспечении стационарных видов медицинского обслуживания лекарствами, питанием, мягким инвентарем, при проведении диагностических исследований. Также имеет место вымогательство у пациентов медицинскими работниками дополнительных гонораров как за оказанные услуги, так и за содействие в обеспечении адекватного курса лечения по программам бесплатного медицинского обслуживания.

В настоящее время нередкая, к сожалению, практика, когда пациенту по программам государственных гарантий приходится в значительной мере за свой счет обеспечивать при стационарном лечении почти всю медикаментозную помощь. При этом применяются следующие схемы.

Медицинский персонал за соответствующее вознаграждение предоставляет пациенту лекарства, чаще всего имеющиеся в наличии в стационаре, которые еще раз будут покрыты или уже профинансированы из средств ОМС или бюджета.

Лечащий врач за вознаграждение неофициально выступает дилером аптечного учреждения в продвижении дорогостоящих лекарственных средств для своих пациентов, причем зачастую пациенту можно обойтись и без этих препаратов. Гонорар врача в этом случае складывается из разницы между розничной ценой и ценой продажи пациенту или определенного процента с объема реализации данного препарата от администрации аптечного заведения. Пациенту никто не возмещает расходы на лекарства.

В некоторых ЛПУ Дальнего Востока для проведения диагностических исследований как амбулаторно-поликлинических учреждениях, так и в стационарах, пациенты должны принести с собой одноразовые шприцы, контрастные препараты и т. п. Анализ данных опросов медицинских работников и позволили выявить разные механизмы оплаты пациентами медикаментов при лечении в муниципальных ЛПУ.

В одних случаях сами лечащие врачи предлагают пациентам свои услуги в приобретении лекарств. В других случаях пациенты или их близкие приобретают необходимые лекарства или медицинские изделия в аптечной сети. Покупка производится в легальной форме. Но, по сути, пациенты оплачивают то, что общество должно было бы предоставить им бесплатно. Наконец, возможна ситуация, когда пациенты платят посреднику, который берет на себя обязательство обеспечить их нужными препаратами.

Рекомендуя больным приобрести лекарственные препараты, имеющиеся в свободной продаже, врачи зачастую делают это небескорыстно. Можно выделить несколько механизмов оплаты пациентами лекарств и медицинских изделий, которые обеспечивают заинтересованность врачей в такой оплате:

- врачи имеют договоренности с фирмами-производителями или дистрибьюторами лекарственных средств и изделий медицинского назначения о комиссионных за продажу соответствующих товаров;

- врач выписывает пациенту рецепт на дорогостоящее лекарство, поскольку получает за это вознаграждение от фармацевтической фирмы. При этом для полноценного лечения пациента во многих случаях можно было бы обойтись более дешевыми препаратами. А иногда дешевый препарат является и более эффективным;

- врачи просят больного приобрести рекомендованные лекарства в конкретной аптеке, обычно при больнице или поликлинике. Такая аптека,

как правило, принадлежит руководству ЛПУ, или их родственникам, и в этом случае практически всех пациентов направляют в эту аптеку;

- врач предлагает больному приобрести лекарство лично у него, объясняя это тем, что он имеет возможность купить его по оптовой цене.

Врач в этом случае сам выступает в роли розничного дистрибьютора лекарственных средств. Бывает так, что и больной при этом выигрывает – цена у врача меньше, чем в аптеке, и врач имеет свою прибыль. Но чаще всего цена, заплаченная врачу, приближается к розничным ценам;

- пациенту предлагают заключить договор со страховой медицинской организацией на добровольное медицинское страхование лекарственного обеспечения во время его лечения в данной больнице.

Комиссионные врачам могут быть теневыми, а могут быть выплачены вполне легально. Но в любом случае их конечным источником являются средства пациентов этих врачей.

Оценка объема медицинских услуг, оказанных населению работниками ЛПУ, получившими наличные платежи от пациентов, производится по анонимным социологическим опросам. Объектом наблюдения выступают домохозяйства, однако по мнению специалистов, респонденты должны показывать только индивидуальные наличные (незаконные) платежи за оказание медицинских услуг.

Социологи регулярно исследуют те или иные аспекты теневого рынка медицинских услуг и приходят к выводу о том, что контролируемые государством легальные платежи граждан составляют лишь незначительную часть общего объема индивидуального финансирования. Основная масса платежей населения имеет теневой характер и по своему объему вполне сопоставима с направляемыми на эти цели государственными финансовыми ресурсами.

Мы полагаем, что замалчивать проблему теневого рынка в отечественной медицине было бы стратегически неверно, поскольку только реальные маркетинговые оценки позволят найти пути к решению возникающих проблем. Проведенные в последние годы исследования показывают, что картина участия населения в оплате медицинской помощи многогранна.29 Не пытаться решать назревшие проблемы неверно и даже опасно. Улучшить ситуацию, сделать качественную медицинскую помощь более доступной для населения и рационализировать формы его участия в ее оплате непросто, но возможно.

Таким образом, в складывающейся ситуации наблюдаются, как минимум, три страдающие стороны. Государство, оплачивающее расходы «теневого» рынка в своих медучреждениях и ничего не получающее взамен. Огромная часть пациентов, которые не в состоянии платить и месяцами ждут бесплатную качественную медицинскую услугу из-за того, что их место в очереди занимают люди, которые смогли заплатить, и в силу этой же причины должны довольствоваться худшим уровнем обслуживания, обеспечения медикаментами и т. д. Легальный медицинский бизнес, вынужденный конкурировать с теневым при абсолютно разных условиях деятельности, как правило оказывается в проигрыше.

Таким образом, вырисовываются, по меньшей мере, три основные задачи модернизации здравоохранения региона. Во-первых, облегчить бремя финансирования системы из официальных источников. Во-вторых, удовлетворить спрос населения в медицинских услугах и медикаментах максимального качества по минимальным ценам. В-третьих, формировать условия для свертывания или разрушения теневого рынка медицинских услуг. Поставленные задачи следует решать через стимулирование развития регионального рынка медицинских услуг. В том числе и за счет развития системы автономных медицинских организаций при обязательном сохранении объема услуг в рамках региональных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению.

В реальной ситуации многие дальневосточники все чаще выбирают платные клиники, где доступность и качество услуг выше, освобождая тем самым места в государственных ЛПУ для тех, кто платить не может. Рост популярности платной медицины становится дополнительным стимулом для развития рынка медицинских услуг, что обеспечит развитие как традиционной системы здравоохранения в рамках реализации обязательного медицинского страхования, так и альтернативных вариантов. При этом обострившаяся конкуренция не может не спровоцировать роста уровня качества медицинских услуг.

В то же время следует понимать, что модернизация региональной системы здравоохранения с помощью стимулирования и развития рынка медицинских услуг должна идти эволюционно, а не директивно. Региональные власти должны стимулировать этот процесс, но не насаждать. Развитие государственной и частной коммерческой медицины должно идти при обязательном условии сохранения и социального, то есть бесплатного, здравоохранения, только при этом условии дальневосточники прочувствуют положительные результаты модернизации регионального здравоохранения в виде повышения доступности, качества и безопасности медицинской помощи.