8.4. Безопасность медицинской помощи дальневосточникам

Каждый дальневосточник, который обращается за помощью в медицинское учреждение, испытывает двойственное чувство. С одной стороны, это чувство глубокой веры в силу современной медицины, высокий уровень ответственности и квалификацию лечащего врача, с другой – навеянное личным опытом, опытом других чувство неуверенности в том, что в результате оказания медицинской помощи наступит полное избавление от недуга и выздоровление. Душу каждого пациента точит «червячок сомнения» в том: «Все ли предпринял лечащий врач для его спасения? Не ошибся ли он в диагнозе и выборе метода лечения?» «Может быть, уверенность в благоприятном исходе встречи с представителями отечественной медицины следует поддержать «определенной» суммой в рублях, а еще лучше в USD».

Сегодня многие больные и их родственники искренне уверены в том, что, только оплатив из «своего кармана» медицинские услуги непосредственно их производителю (врачу, медицинской сестре, лаборанту и т. п.), они могут свести к минимуму вероятность получения некачественных медицинских услуг. В связи с этим следует отметить, что качество медицинской помощи мало зависит от варианта оплаты, поскольку истоки «брака» при производстве медицинских услуг, как правило, находятся за пределами товарно-денежных отношений. В то же время, производство медицинских услуг в определенной мере отличается от производства услуг в других отраслях социальной сферы.

Медицинская услуга – услуга особого свойства. Соответственно язык и принципы потребительского подхода к ней должны применяться с некоторыми оговорками. Потребители медицинских услуг, впрочем, так же, как и те, кто ее производит, нередко весьма приблизительно представляют соответствующие ценности. Это касается, конечно, ценностей здоровья, но, в первую очередь, – ценностей приобретаемых медицинских вмешательств. В этом отношении наметились изменения лишь с восьмидесятых годов ХХ века, по мере формирования принципов «доказательной медицины», но пока в медицинской практике остается много вмешательств, относительная и абсолютная ценность которых до сих пор неизвестна, а иногда и просто сомнительна.

Многие производители и потребители медицинских услуг все чаще и чаще убеждаются в том, что отечественное здравоохранение занимает далеко не передовые позиции в мире, что подтверждается одним из главных оценочных критериев – снижением уровня качества медицинской помощи. Сегодня для того, чтобы уменьшить число ошибок при производстве медицинских услуг, следует внедрять инновации, разрабатывать современные стандарты диагностики и лечения заболеваний, основанные на принципах «доказательной медицины». Пациенты не могут ждать завершения очередных программ реформирования или модернизации здравоохранения. Они были готовы потреблять медицинские услуги вчера, потребляют их сегодня и будут потреблять их завтра, причем объем потребления растет, а требования потребителей к качеству услуг повышаются.

Проблема «врачебных ошибок» существовала всегда. Еще в 2003 году в Москве состоялся I Всероссийский съезд (Национальный конгресс по медицинскому праву), где обсуждались вопросы защиты прав пациентов и меры по предупреждению врачебных правонарушений и случаев неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи.30 С точки зрения юридической оценки последствий оказанной медицинской помощи (с целью установления оснований для привлечения к ответственности медицинских работников) принято делить неблагоприятные последствия лечения на врачебные ошибки, несчастные случаи и наказуемые упущения (профессиональные правонарушения). И действительно, на практике нередки случаи оказания медицинской помощи неудовлетворительного качества, последствием которой может явиться безрезультатное лечение или причинение вреда жизни и здоровью пациента. В этом смысле лечение, проведенное с отклонением от принятых стандартов качества, сопровождающееся причинением вреда здоровью может стать основанием для привлечения медицинских работников к административной, гражданской и уголовной ответственности.

Сознательно и добровольно вверяя врачу самое дорогое, что дается природой, – свое здоровье и жизнь, пациент вправе рассчитывать на искреннее желание врача помочь избавиться от страданий, на его надежные профессиональные знания и высокие нравственные черты характера. Сознавая единство человеческого организма как весьма сложной биологической системы, врачпрофессионал одновременно врачует функциональные и органические нарушения органов и систем. Взаимоотношения врача и пациента в современном российском обществе регламентируются не только принципами этики и деонтологии, но и правовыми актами на уровне государства в целом. В этой ситуации очень важно разграничить понятие «профессиональная ошибка» от понятия «профессиональное преступление» медицинских работников.

Врачебная ошибка. Как неоднократно подчеркивал проф. Ю.Д. Сергеев, с правовой точки зрения, несмотря на наличие огромного числа случаев врачебных ошибок в медицинской практике, термин «врачебная ошибка» в юридическом смысле не существует и не зафиксирован ни в одном юридическом документе. Он предлагает другое понятие – «ненадлежащее оказание медицинской помощи», указывая на то, что в медицинской литературе содержится не менее шестидесяти пяти промежуточных определений, понятий описывающих врачебную ошибку.

В судебно-медицинской практике решение проблемы определения понятия врачебной ошибки необходимо для отграничения правонарушений от так называемых «допустимых в медицинской деятельности профессиональных ошибок». Совершенно понятным является то, что большинство производителей медицинских услуг относят врачебные ошибки к чисто медицинским понятиям, в связи с чем говорят о невозможности привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за допущенные профессиональные ошибки.32 В то же время на протяжении многих лет в работах судебных медиков и юристов в понятие «врачебная ошибка» вкладывалось настолько противоречивое содержание, что не способствовало объективному изучению данного феномена.

В медицинской литературе общепринятым является определение врачебной ошибки, разработанное И.В. Давыдовским, данное еще в 1928 году, понимаемое, как добровольное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний и опыта врача.

Наш опыт экспертной работы показывает, что только личность врача, его нравственный облик и профессиональная подготовка в конечном счете определяют успех и каждого медицинского вмешательства в отдельности, и всей отрасли здравоохранения в масштабе региона. Невежественный врач может совершать ошибки и в США, и в ФРГ, и в Японии, а хороший специалист творит чудеса и в самой отдаленной провинциальной больнице Дальнего Востока. Известные врачи М.Я. Мудров, Н.Н. Пирогов, С.П. Боткин, Osler Sir William, Hegglin R., Selye H. и др. признавали, что они совершали ошибки. Но разница между великими и невеждами как раз и состоит в том, что первые признавали свои ошибки и на них учились, а вторые категорически их отрицали, какими бы очевидными они ни были.

Анализ различных вариантов реальных ситуаций производства медицинских услуг в субъектах РФ ДФО, которые приводят к формированию врачебных ошибок, позволяют нам говорить о том, что наличие документов, удостоверяющих получение образования в самых престижных вузах, сертификата специалиста и других документов, к сожалению, не формируют атмосферы минимизации уровня врачебных ошибок. По данным анализа экспертных заключений системы ОМС в ДФО наблюдается рост числа деяний, причиняющих ущерб жизни и здоровью пациентов в результате неквалифицированного выполнения медицинским персоналом ЛПУ своих профессиональных обязанностей. При этом значительное число совершаемых врачебных ошибок остаются незамеченными как со стороны администрации ЛПУ, так и страховых медицинских организаций, а также органов управления здравоохранения самого разного уровня, так и со стороны компетентных должностных лиц правоохранительных органов.

В настоящее время в рамках реализации современной нормативноправовой базы РФ, в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» был подписан Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», введен регламент дефектов медицинской помощи.

Вводимый регламент и понятия дефектов медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи с большой долей вероятности позволят внести определенную ясность в решение проблемы качества, хотя бы учета вышеуказанных дефектов. Однако проблему качества и безопасности медицинской помощи населению России это не решит, поскольку рост числа врачебных ошибок – это проблема отнюдь не отечественного происхождения.

Учитывая глобальный характер проблемы медицинских ошибок, Исполнительный комитет ВОЗ еще в январе 2002 г. принял резолюцию «Качество здравоохранения и безопасность больных» и утвердил Стратегию по повышению безопасности больных, в которой наметил основные меры по улучшению качества оказания медицинской помощи населению.34 Таким образом, учитывая масштабы проблемы, необходима государственная программа, направленная на существенное снижение уровня смертности по причине врачебных ошибок, по примеру США (где данная программа существует давно). Еще Билл Клинтон, будучи президентом США, исполнительным распоряжением создал Межведомственную рабочую группу по координации качества в здравоохранении и потребовал от нее представить ему в течение 60-ти дней рекомендации, направленные на повышение степени безопасности больных. Разработанные Президентской комиссией рекомендации были выпущены Белым Домом еще в феврале 2000 г.35 Аналогичная государственная программа, вероятно, должна иметь место и при президенте РФ.

Согласно данным Института медицины Национальной академии наук США в структуре причин смерти врачебные ошибки занимают пятое место, опередив такие распространенные заболевания, как сахарный диабет, пневмонию, болезнь Альцгеймера и почечную недостаточность. В 1999 году было зарегистрировано лишь 98 тысяч смертных случаев, ставших результатом оплошности врачей.36 Экономические затраты, связанные с лекарственными осложнениями, составляют в США около 76,6 млрд долл. в год.37 Однако по другим источникам от ошибок, допускаемых медицинским персоналом, в Соединенных Штатах ежегодно гибнет до 195 тысяч человек. Такую цифру обнародовали исследователи из частной корпорации Health Grade. Согласно их данным, в 2000–2002 гг. каждый год на 37 млн госпитализаций регистрировалось в среднем 1,14 миллиона врачебных ошибок, по той или иной причине создававших угрозу для здоровья и жизни пациентов. Из них 15-20 % приводили к гибели больных. Чаще всего причиной смерти становились инфекционные осложнения инвазивных процедур, на втором месте оказались фатальные ошибки хирургов, на третьем – неправильное назначение медицинских препаратов.

К сожалению, официальной статистики по данной проблеме в России, а тем более, на Дальнем Востоке нет. Очевидно, что в выяснении реальной ситуации пока никто не заинтересован. Хотя, проводя простые аналогии с экономически развитыми странами и учитывая реальное состояние отечественной медицины, можно представить, что цифры будут значительными. Вероятно, ежегодно в результате медицинских ошибок получает увечья или гибнет более 200 тысяч граждан России. Так, по мнению главного пульмонолога России, академика А. Чучалина: «Процент врачебных ошибок в России очень высок, более 30 %. Например, ежегодно из 1,5 млн заболеваний пневмонией диагностируется не более 500 тысяч. Причин тому несколько, в том числе и полное отсутствие в стране системы контроля качества оказания врачебной помощи».

Учитывая особенности практической деятельности врача, следует представлять всю сложность его положения при постановке правильного диагноза и назначении адекватного лечения определенных групп пациентов. Особенно это касается ситуаций, когда врач имеет дело со случаями казуистики, атипичным течением заболевания, не располагает достаточным временем для диагностики и т. п. В связи с этим, в практической деятельности врача, даже при самом его добросовестном отношении к работе, высоком уровне квалификации, возможны ошибки в диагностике и лечении. Причем ошибки врача и другого медицинского персонала могут повлечь за собой весьма тяжелые и непоправимые последствия для пациента.

По мнению заместителя директора Хабаровского краевого фонда ОМС Хабаровского края С.В. Маслова в течение последних лет наблюдается отчетливая тенденция к снижению коэффициента удовлетворенности населения региона, в том числе и по показателям доступности бесплатной медицинской помощи. Только в 2011 году в Хабаровском крае ХКФОМС и страховыми медицинскими организациями проведено 41641 медико-экономическ экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи. Выявлено 13 813 случаев (9,8 %) нарушения условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (рис. 67).

Рис. 67. Результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в Хабаровском крае в 2009–2011 гг.

Структура нарушений на основании экспертных заключений специалистов ХФОМС и СМО, работающих на территории Хабаровского края в 2011 году, распределилась следующим образом (рис. 67):

- 39,6 % составили случаи оказания медицинской помощи ненадлежащего качества (различные отклонения от стандартов при оказании медицинской помощи);

- 29,1 % – случаи выставления счета за неоказанные медицинские услуги;

- 1,3 % – составили нарушения связанные с необоснованной госпитализацией;

- 0,5 % нарушений было связано с взиманием денежных средств за оказанную медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС.

Что же относительно структуры жалоб и заявлений потребителей медицинских услуг, то она выглядела следующим образом (рис. 68):

- первое место в рейтинге занимали жалобы на неудовлетворительную организацию работы медицинских организаций – 30,4 %;

- второе место – жалобы на отказ в оказании медицинской помощи по программе ОМС – 19,5 %;

- третье место занимали жалобы пациентов на ненадлежащее качество медицинской помощи – 15,7 %;

- четвертое место занимали жалобы на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь, осуществляемую по территориальной программе обязательного медицинского страхования – 15 %.

Рис. 68. Структура нарушений и дефектов оказания медицинской помощи пациентам в ЛПУ Хабаровского края по результатам вневедомственной экспертизы (2011 г.)

Причем за последние три года в 2 раза увеличилось число жалоб по вопросам врачебной этики и медицинской деонтологии, что указывает на возрастающую сложность взаимоотношений между производителями и потребителями медицинских услуг в регионе.

В реальной жизни большинство практикующих врачей и медицинских сестер серьезно заинтересованы в повышении качества лечения своих пациентов. Они устали от традиционных разговоров и указаний многочисленного начальства по обеспечению качества. Бюрократический довесок, призванный следить за эффективностью и качеством медицинской помощи в виде управлений/отделов в органах управления здравоохранением, заместителей главных врачей ЛПУ по клинико-экспертной работе, штатных экспертов территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организаций и т.п. на деле – бездонная бочка, поглощающая дефицитные средства отрасли здравоохранения. Такое обеспечение качества, с точки зрения практикующих врачей, «… формирует лишь нервотрепку при проводимых проверках и пустую трату средств налогоплательщиков, поскольку реально от него нет прока ни пациентам, ни кому-либо еще».

В условиях формирования региональных бюджетов со значительным уровнем дефицита, представители региональных правительств ДФО заняты бесконечными попытками «замедления темпов роста расходов на медицинскую помощь, при условии повышения уровня качества оказания медицинской помощи». Практикующие врачи находятся в состоянии длительного ожидания перемен, поскольку хроническое недофинансирование и неэффективное руководство ЛПУ не позволяет повысить качество и эффективность имеющимися методами, а на инновации необходимы значительные расходы и изменение стиля управления производственными процессами. Традиционное обеспечение качества позволяет в экономически развитых странах отсортировать «гнилые яблоки» из корзины здравоохранения, то есть лишить лицензий производителей медицинских услуг, работающих неадекватно. В региональном здравоохранении такое событие «даже представить себе невозможно», поскольку лицензирующие органы пока не готовы к решительным шагам на пути к совершенствованию качества и защите потребителей от поставщиков медицинских услуг ненадлежащего качества, приостанавливая действие или отзывая выданные ранее лицензии.

Врачебные ошибки могут быть допущены на всех этапах взаимоотношений производителей с потребителями медицинских услуг, т. е. это ошибки в процессе оказания медицинской помощи, который состоит из процесса диагностики, лечения и других составляющих всего спектра взаимоотношений врача и пациента.

Ошибки процесса диагностики в ЛПУ ДФО не являются редкостью, но большинство из них анализу не подвергается в силу незаинтересованности руководителей ЛПУ «выносить сор из избы», несовершенства системы внутриведомственной экспертизы КМП, а вневедомственная экспертиза анализирует лишь отдельные, наиболее тяжелые случаи, как правило, сопровождающиеся судебными исками. Что же относительно негосударственных медицинских учреждений, то до настоящего времени это «терра инкогнита» для тех, кто управляет медицинской помощью в большинстве субъектов РФ ДФО.

В качестве примера диагностической ошибки приводим данные комиссионной экспертизы.

На коже правой половины грудной клетки наблюдалась гиперемия, пузырьки, был заподозрен простой герпес. Пациентка была направлена к врачудерматовенерологу, который назначил местное лечение. В этот же день больная осмотрена врачом-травматологом, который поставил диагноз: ушиб грудной клетки.

Таким образом, после осмотра двух специалистов пациентка оставлена дома под наблюдением участкового терапевта. Состояние больной не улучшалось, лихорадка до 38 градусов, сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и движении. На следующий день ребенок осматривается заведующим пульмонологическим отделением ЛПУ, который заподозрил флегмону мягких тканей и направил его к хирургу приемного отделения, который отверг этот диагноз. Девочка оставлена дома с рекомендацией «под наблюдение участкового врача» На третий день от начала заболевания ее состояние еще более ухудшилось и она была осмотрена дома другим врачом-терапевтом, который в области правой половины грудной клетки обнаружил припухлость размером с «детскую головку», очень болезненную при пальпации.

В этот же день больная направлена на консультацию в инфекционное отделение, где отвергнут диагноз простого герпеса, поскольку герпетических изменений нет, а имеется массивная зона гиперемии в области правой половины грудной клетки с синюшно-багровыми пятнами. И, наконец, к концу третьего дня с момента первого обращения за медицинской помощью, девочка госпитализирована в терапевтическое отделение клиники, а затем переведена в РАО. Произведена пункция инфильтрата мягких тканей в области правой половины грудной клетки, получен гной. На четвертые сутки при явлениях нарастающей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности наступил летальный исход. За несколько часов до смерти пациентки был собран консилиум, который установил клинический диагноз: cепсис, септикопиемическая форма, острое течение. Флегмона мягких тканей правой половины грудной клетки. Правосторонняя очаговая пневмония. Полиорганная недостаточность.

Эта комиссионная экспертиза выявила типичную для последних лет тенденцию, когда фактически лечащего врача у больной не было. За анализом многих документов, объяснений, протоколов разборов, приказов и т. п. потерялась личность – лечащий врач, который должен ставить клинический диагноз, назначать лечение, привлекать специалистов-консультантов, собирать или настаивать на проведении консилиума. В конечном итоге при анализе причинноследственных связей заболевания девочки ретроспективно было установлено, что ребенок занимался спортом, после травмы правой половины грудной клетки образовалась межмышечная гематома, которая, нагноившись, и вызвала все описанные ранее клинические проявления, в том числе и сепсис.

Ранняя диагностика флегмоны и сепсиса в описанном случае создавала перспективу для своевременного лечения и благоприятного исхода заболевания. Фактическое отсутствие лечащего врача, осмотры ребенка многими узкими и, вероятно, квалифицированными специалистами давали им возможность высказывать свои суждения о диагнозе, но собрать воедино все мнения, провести системный анализ и определить правильный клинический диагноз в данном случае было, просто некому.

Ошибки процесса лечения. При попытке экскурса в новейшую историю медицины мы упираемся в невероятно привлекательные результаты эффективно работавшей несколько десятилетий схемы этиологического подхода лечения многих болезней: конкретный микроб – таблетка от этого микроба – выздоровление. Самое главное – это точно определить причину заболевания, а потом … применяй стандартное лечение, описанное в «толстых руководствах», и успех обеспечен. Довольно часто это иллюзия, формируемая недостаточно подготовленными специалистами по управлению здравоохранением, которые пытаются уподобить стратегию и тактику лечения пациента – выполнению рецепта из поваренной книги.

Клинический и экспертный опыт показывают, что на самом деле очень важно, что бы все, как производители, так и потребители медицинских услуг, понимали, что конечный результат диагностики и лечения формируется в условиях сложного взаимодействия разнообразных компонентов. Понимание сложности организационных систем в здравоохранении приводит нас к выводу, полностью подтвердившемуся в промышленном производстве, что большинство дефектов качества происходит не потому, что виноват или ошибся конкретный исполнитель (врач или медсестра), а потому, что система не предусматривает защиты от такой ошибки. Признание этого факта – ключевой момент, поскольку оно лежит в основе осознания тщетности попыток улучшить качество лечения за счет выявления «стрелочников», которые «все портят своими ошибками».

Некоторые специалисты считают, что если врач прекрасный диагност, то это уже 50 % успеха лечения: «Диагноз сформулирован правильно, найдено определение состоянию пациента, решена основная задача, а последующее лечение это не больше, чем соблюдение общепринятых алгоритмов или готовых рекомендаций по лечению (стандартов/протоколов)». Эта ошибочная и вредная, по своей сути, точка зрения бытует у широких слоев медицинской общественности на Дальнем Востоке России и наносит ущерб престижу профессии врача, а иногда отражается на здоровье пациентов, поскольку проведение лечебных мероприятий, выбор тактики лечения – процесс весьма сложный и динамичный. Следует констатировать факт, что в учебных программах процессу лечения даже весьма распространенных заболеваний традиционно отводится мало времени, особенно это находит свое отражение в программах непрерывной подготовки врачей всех профилей.

К сожалению, ошибки чаще совершают молодые врачи, и это связано, в первую очередь, с отсутствием у них системного подхода к процессу лечения, логического перехода от одного этапа организации и осуществления лечения к другому. Эти этапы можно перечислить в хронологической последовательности:

- клиническое прогнозирование;

- анализ и оценка эффективности и рентабельности альтернативных методов лечения;

- оценка риска возможных побочных эффектов и осложнений лечения;

- выбор тактического варианта лечения;

- проведение лечебных мероприятий;

- анализ промежуточных и конечных эффектов лечения.

Профессиональное выполнение выше указанных этапов, т.е. выполнения стандартов оказания медицинской помощи при определенной патологии, значительно снижает уровень риска развития ятрогений. Именно на этапе лечения пациента совершается значительное число технологических и технических ошибок в ЛПУ ДФО. Анализ большинства из них указывает на то, что, как правило, вероятность совершения ошибки многократно повышается при отклонении от стандарта технологии оказания медицинской помощи.

Примером такой ошибки могут служить материалы следующей комиссионной экспертизы случая ненадлежащего качества медицинской помощи.

Больная Д. поступила в гинекологическое отделение клинической больницы по направлению участкового акушера-гинеколога с диагнозом: множественная миома матки. В плановом порядке была произведена операция экстирпация матки. Через 10 дней пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Морфологическое исследование подтвердило диагноз множественной миомы матки с дегенеративными изменениями в лимфоузлах. Через 3 дня после выписки у больной появились рези при мочеиспускании, боли в животе. Она была повторно госпитализирована в гинекологическое отделение в связи с подтеканием мочи из влагалища при отсутствии произвольного мочеиспускания, т. е. образовался пузырно-влагалищный свищ, по поводу которого пациентка длительно лечилась и в стационарных, и в амбулаторных условиях, и только через 3 месяца произведена операция — экстраперитонеальная фистулография, ушивание раны левого мочеточника. Послеоперационный период протекал относительно гладко и на 12 сутки после повторной операции больная была выписана домой.

Вневедомственная экспертиза выявила достаточно много отклонений от принятых технологий лечения, однако главной причиной возникновения ошибки, по мнению экспертов, при проведении оперативного вмешательства стало несоответствие квалификации врачей – членов операционной бригады сложности и объему оперативного вмешательства. Результатом этого стал высокий риск осложнений в ходе первого оперативного вмешательства. «Не осуществлялся контроль взаимоотношений удаляемой матки и мочевого пузыря», а «После операции был зарегистрирован абсолютный симптом интраоперационной травмы мочевых органов – окрашивание мочи кровью», попыток выяснения появления крови в моче бригада хирургов не предпринимала. В заключение эксперты отметили, что интраоперационное осложнение и его последствия обусловлены недопустимо низким техническим уровнем проведения оперативного вмешательства.

Таким образом, врачебная ошибка – это досадный брак в работе, однако за всеми рассуждениями о праве врача на ошибку кроется несостоятельная с точки зрения логики позиция. Если профессиональная деятельность врача заведомо ориентируется на ошибки, то она утрачивает свою гуманистическую природу, а, следовательно, отношение к профессиональным ошибкам должно быть непримиримым. Следует рассматривать профессиональную ошибку врача не как его личное несчастье, а как горе для пациента и его родственников.

Образцом отношения врача к своим профессиональным ошибкам следует считать Н. И. Пирогова, который писал: «Я считал ... своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих».

За истекшее десятилетие в субъектах РФ ДФО число проводимых разноплановых экспертиз, исследующих качество лечения, увеличилось на порядок, значительно возросли расходы на их проведение. Изменилась структура ЛПУ, кроме государственных и муниципальных медицинских учреждений как грибы после дождя стали расти негосударственные (частные) ЛПУ. Казалось бы, что в условиях реальной конкуренции между лечебными учреждениями, повышением числа контролирующих организаций, объемов контроля качества должно уменьшиться число врачебных ошибок при оказании медицинской помощи. В реальной жизни это не так. Число ошибок при производстве лечебных мероприятий в ЛПУ региона продолжает расти.

Много надежд было связано с работой по стандартизации медицинских услуг, когда с 1998 по 2012 гг. приказами министра здравоохранения было утверждено более тысячи технологических и около сотни организационных стандартов оказания медицинской помощи (протоколов и порядков), однако значительная их часть не выполняется. Причины этого явления банальны. С одной стороны, многие врачи, особенно в первичном звене здравоохранения, до сих пор даже не подозревают о существовании протоколов и порядков. А при подготовке специалистов в интернатуре, ординатуре и аспирантуре проблемы стандартизации медицинской помощи практически не обсуждались до последнего времени. В рамках сертификационного экзамена терапевтов, хирургов, педиатров, акушеров-гинекологов и пр. контроль знаний и умений осуществляется за пределами стандартов (протоколов и порядков) оказания медицинской помощи.

В качестве еще одного примера ошибки процесса лечения приводим данные внешней комиссионной экспертизы. Этот страховой случай закончился судебным иском пациентки к ЛПУ. В результате судебного разбирательства ответственность ЛПУ за ненадлежащее оказание медицинской помощи была доказана, и с ЛПУ была взыскана значительная сумма средств в пользу больной, пострадавшей от врачебной ошибки.

Пациентка М., 32 лет, обратилась в поликлинику в связи с необходимостью прохождения медицинского осмотра, жалоб не предъявляла, чувствовала себя здоровой. В процессе прохождения профилактического осмотра у пациентки в анализе крови было выявлено снижение уровня гемоглобина до 108 г/л при уровне эритроцитов 4,09 млн/л. Была осмотрена терапевтом и направлена на повторный анализ, где уровень гемоглобина оставался прежним. Для выяснения причины снижения гемоглобина врач-терапевт для «полного комплексного обследования» назначает фиброгастродуоденографию, УЗИ печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, ректороманоскопию, ирригоскопию и осмотр гематолога.

Через день в хирургическом кабинете ЛПУ производится ректороманоскопия. Заключение: патологии не обнаружено. Непосредственно во время процедуры пациентка почувствовала боль в животе, на что обратила внимание врача-хирурга, производившего ректороманоскопию, но тот не придал этому значения, объяснив неприятные ощущения пациентки сложностью процедуры. В последующие дни у 32-летней женщины, чувствовавшей себя до обращения в ЛПУ совершенно здоровой, развился перитонит, по поводу чего она была госпитализирована в хирургическое отделение по экстренным показаниям.

Клинический диагноз: Ятрогенная перфорация сигмовидной кишки. Нижнеэтажный каловый перитонит. Хроническая анемия. Проведена операция лапаратомия, экстериоризация участка сигмовидной кишки с повреждением, дренирование брюшной полости. Эндотрахеальный наркоз. (В послеоперационном периоде у больной развился острый тромбофлебит глубоких вен левой нижней конечности).

После выписки из хирургического стационара пациентка длительное время находилась под наблюдением у хирурга в поликлинике в связи с контролем за функционированием колостомы и посттромбофлебитическим синдромом левой нижней конечности. Через 8 мес. с момента проведения экстренной операции было проведено плановое оперативное вмешательство с целью восстановления проходимости толстого кишечника, операция завершена успешно, проходимость кишечника восстановлена, железодефицитная анемия после лечения железосодержащими препаратами купирована.

По мнению экспертов источником технической ошибки хирурга при производстве ректороманоскопии было «грубое» манипулирование тубусом ректоскопа во время производства процедуры.

Вечная беда регионального здравоохранения в период десятилетий рыночных реформ – дефицит финансовых ресурсов накладывает свой отпечаток на организацию лечения пациентов. Это обуславливает появление случаев необоснованного упрощения стандартных технологий лечения. А при оказании платных услуг пациентам нередко без достаточных медицинских оснований предлагаются более сложные, трудоемкие, а, следовательно, дорогостоящие методы лечения. При этом часто речь идет о необоснованном расширении показаний к ним.

Довольно часто в последние годы встречаются ошибки процесса лечения при передаче пациента с этапа на этап медицинской помощи. В частности, врачи первичного уровня, совершая ошибки лечения пациентов, передают результаты своей работы («брак при производстве услуг») на этап стационарной помощи. В качестве примера такой ошибки лечения и иска пациента к ЛПУ и врачам приводим следующую судебно-медицинскую комиссионную экспертизу.

В апреле NN года по определению судебного заседания районного суда по иску больной З., 1949 года рождения проведена комиссионная судебномедицинская экспертиза. Экспертами проведен анализ оказания медицинской помощи пациентке на основании экспертизы первичной документации больной З. (амбулаторной карты № NN и историй болезни №№ NNN, NNN и NNN) и очного осмотра пациентки экспертами.

В январе в частном стоматологическом кабинете пациентке З. проводилось лечение зубов (14-го, 15-го, 16-го) по поводу осложненного кариеса. В последующем после проведения профилактических манипуляций появились боли в обл. зубов, подвергавшихся лечению. Больная З. была направлена на контрольную рентгенографию в муниципальную стоматологическую поликлинику, где было выявлено следующее.

1) Корневые каналы 16-го зуба запломбированы контрастным пломбировочным материалом, имеется разрежение костной ткани в области верхушки зубного корня по типу гранулезного периодонтита.

2) В 15-м зубе корневой канал заполнен контрастным пломбировочным материалом, с выведением материала в диаметре 0,5 см за пределы верхушки зуба.

3) В 14-м зубе пломбировочный материал выведен за пределы корневого канала в альвеолярный отросток в большом количестве через перфорированное отверстие.

Чрез месяц после лечения в частном кабинете хирургом стоматологической поликлиники была проведена операция по удалению 14-го зуба, что сопровождалось выделением гноя и пломбировочного материала. После удаления 14го зуба проводилась противовоспалительная терапия. В последующее время состояние пациентки не менялось, хотя имели место жалобы на рецидивирующие боли в области леченных зубов, дискомфорт в полости рта.

Более чем через 1 год больная З. направлена на консультацию и лечение в отделение челюстно-лицевой хирургии городской больницы, где диагностирован хронический остеомиелит альвеолярного отростка верхней челюсти, хронический маргинальный периодонтит 15-го, инородное тело верхнечелюстной пазухи справа. В процессе стационарного лечения удалены 15-й и 16-й зубы, а также промбировочный материал из альвеолярного отростка верхней челюсти справа. Параллельно проводилась противовоспалительная терапия и физиолечение. В течение 8-ми месяцев у больной З. сохранялся дискомфорт, головная боль, а затем появилось гнойное отделяемое из правого носового хода.

Больная З была повторно госпитализирована, но уже в оториноларингологическое отделение той же городской больницы. Диагностирован хронический правосторонний верхнечелюстной синусит справа, в стадии обострения. Хронический генерализованный периодонтит. Проведена гайморотомия с удалением пломбировочного материала, повторные пункции гайморовой пазухи, противовоспалительная терапия и т.п. Состояние пациентки улучшилось, но она считает, что в результате действий врачей нарушено ее нематериальное благо «здоровье» и причинен «моральный ущерб».

В приведенном примере, по мнению экспертов, причиной ненадлежащего исхода оказания медицинской помощи пациентке З. стало сочетание диагностических и лечебных ошибок на этапе амбулаторной помощи в виде отсутствия своевременного рентгенологического контроля и отклонения от стандартов технологии лечения осложненного кариеса зубов.

Было бы неправильным трактовать приведенные примеры, как исключение из правил. Наоборот, именно это типичные ошибки процесса лечения, которые, по неизвестной причине, выпадают из поля зрения руководителей региональных министерств здравоохранения и главных врачей ЛПУ ДФО.

В своей повседневной работе в последние годы многим врачам все чаще и чаще приходится оценивать не только эффективность лечения, но и его рентабельность (экономическую эффективность), особенно если речь идет о новых методах лечения. До внедрения в практику экономической самостоятельности медицинских учреждений, введения в действие системы «частных» ЛПУ финансовая сторона лечения ни в какой мере не касалась врачей-клиницистов, это было уделом администрации клиник и экономистов. Сегодня все чаще и чаще практикующий врач стоит перед проблемой безопасности лечебных мероприятий. С этой позиции нельзя не согласиться с утверждением E. C. Lambert о том, что «есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких больных, которым нельзя навредить». В последние годы в ЛПУ Дальнего Востока России все чаще и чаще в качестве причины госпитализации указываются «ятрогенные» заболевания. Риск лечения чаще всего характеризуется двумя основными факторами:

- вероятностью наступления побочных эффектов,

- тяжестью проявлений побочных эффектов;.

Вероятность наступления побочных эффектов лечения врач может оценивать и прогнозировать в случае, когда он сам достаточно хорошо знает выбранный лекарственный препарат, его фармакокинетику, фармакодинамику и лечебный эффект. Одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов может изменить их действие, причем потенциал взаимодействия лекарственных препаратов неисчерпаем. Поэтому число назначаемых препаратов должно быть сведено к минимуму. Это одна из гарантий безопасности лечения.

Выраженность побочных эффектов в значительной мере зависит от того, насколько трудно их обнаружить и устранить, ведь иногда выраженность побочных эффектов лекарственных препаратов трудно связать с их применением, настолько выражена тяжесть ятрогенного синдрома. Недооценка опасности самого лечения это ошибка, которая нередко служит причиной плохих конечных результатов. Этой ошибки можно не совершать, если своевременно оценить риск возникновения и тяжести проявления ятрогенных заболеваний.

Примером ятрогении может служить синдром Лайелла40 (эпидермальный некролиз), более 10 случаев которого нам приходилось наблюдать у детей различного возраста. Почти у всех пациентов с синдромом Лайелла были установлены прямые причинно-следственные связи его развития с назначением и применением лекарственных средств, как правило, в обычной терапевтической дозировке. Только в 2 из 12 собственных наблюдений этиологическим моментом явилось в одном случае употребление ребенком 10 лет овсяного печенья и в другом — у ребенка 3 мес., находившемся на грудном вскармливании, — употребление матерью в пищу мяса крабов.

Все дети поступали в РАО в тяжелом состоянии с поражением кожи в буллезной или десквамационной стадии, температура тела до 41°С, артериальное давление снижено до 20—60 мм рт. ст., центральное венозное давление — до 10—30 мм вод. ст., тахикардия до 180—220 в минуту, показатель гематокрита 45—50 %, гипопротеинемия, лейкопения (от 3,7-109 до 2,2-109/л), сдвиги лейкоцитарной формулы влево. Продолжительность как общих, так и местных проявлений зависела от объема поражения и присоединения вторичной инфекции, У половины детей из пузырей, а также из зева и носа выделен золотистый стафилококк.

На фоне проводимого лечения у 10 больных после десквамационной стадии наступила репарация, интенсивно восстанавливалась целостность кожи и слизистых, а также нормализовались гемодинамические и метаболические показатели. На месте инфицированных эрозий возникали нестойкие рубцовые изменения и пигментация, у 5 больных нарушался рост волос на голове.

К сожалению, случаи ятрогении не принято обсуждать, изучать причинно-следственные связи их возникновения, осуществлять их учет и т.п. В этой связи, хотелось бы обратиться к известному высказыванию Теодора Рузвельта:

«Никогда не ошибается тот, кто ничего не делает. Не бойтесь ошибаться – бойтесь повторять ошибки». Но, для того, чтобы не повторять ошибки, необходимо проведение системного анализа и изучение причинно-следственных связей случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи. К сожалению именно этим вопросам в ЛПУ большинства территорий ДФО не уделяется должного внимания.

В то же время следует помнить о том, что в условиях модернизации отрасли, именно тогда, когда идет массовое внедрение современных технологий на фоне глобальной замены медицинского и технического оборудования, очень важным фактором достижения приемлемых результатов является адекватная система управления. Можно привести массу примеров в отрасли здравоохранения региона, когда процессы управления производственными процессами ЛПУ весьма далеки от реализации принципов системного подхода, применения комплексной стандартизации и процессного управления.

Конечно, внедрение международных протоколов оказания медицинской помощи приближает российских врачей к обеспечению достаточного уровня качества медицинской помощи населению. Переоснащение (модернизация) отечественных медицинских центров по международному стандарту (ИСО) по41 Дьяченко В. Г. с соавт. Синдром Лайелла у детей//Вопросы охраны материнства и детства. – 1989. – № 2. – С. 65–66.

зволяет надеяться на то, что региональным ЛПУ в ближайшие годы удастся выйти на уровень международных результатов производства качественных медицинских услуг. Эти утверждения дальневосточники все чаще и чаще слышат от региональных руководителей, однако именно здесь «не все так просто», поскольку в новейшей истории здравоохранения Дальнего Востока имеются печальные примеры, которые не следует забывать.

К началу 1990 годов в здравоохранении ФРГ, на фоне внедрения международных протоколов, успешные исходы (выздоровление) детей, страдавших злокачественными лимфомами, достигали почти 75 % случаев, соответствующие результаты в отечественной медицине в то время не превышали 10 %. Именно поэтому в гг. Хабаровске, Екатеринбурге, Новосибирске, Новокузнецке, Омске, Ростове-на-Дону, Челябинске, Владивостоке, Волгограде и Воронеже совместно с обществом «КЭР Германия» были создано 10 детских онкогематологических центров.

К 2000 г. Хабаровские гематологи на фоне внедрения международных протоколов приблизились к результатам коллектива немецких гематолого детского онкогематологического центра в г. Мюнстер, возглавляемого проф. Корнхубером. Достижения специалистов детского онкоцентра г. Хабаровска тиражировались в СМИ, часть сотрудников уже успела побывать на стажировках в профильных медицинских учреждениях ФРГ и делилась своими впечатлениями с коллегами, появились научные публикации по данному вопросу.

Однако в 2001 году «грянул гром среди ясного неба». За период с 6 по 19 июля в Хабаровском центре онкогематологии погибло 10 детей. К сожалению, до настоящего времени, реальных причин гибели детей не названо.

Информация в региональных СМИ того времени (рис. 69) была скудной, противоречивой и отображала два мнения.

I. Эксперт, директор НИИ детской гематологии А.Г. Румянцев:

- «Концентрация крайне тяжелых больных, которые не имели шансов выжить, в одном месте и конкретном времени…»

- «В результате вскрытия и специальных анализов было установлено, что у умерших детей есть признаки серьезных форм раковых заболеваний (лейкоз, острая саркома)».

- «Причин считать, что в основе были преступные действия или халатность персонала, на самом деле нет».

II. Представитель прокуратуры Кировского района г. Хабаровска:

- Всем умершим пациентам внутривенно вводился новый лекарственный препарат, совсем недавно появившийся в распоряжении онкоцентра ─ заведос (идарубицин).

- Все препараты, имеющиеся в больнице, прошли дополнительную проверку в специальном центре сертификации медикаментов.

- Прокурорская проверка прекращена в связи с отсутствием состава преступления.

Рис. 69. Первая страница газеты «Хабаровский экспресс» 31 октября – 7 ноября 2001 года. № 44 (445)

Таким образом, в результате многочисленных комиссионных экспертиз с участием специалистов самого высокого уровня, включая и главного детского гематолога МЗ РФ академика РАМН А.Г. Румянцева, ни медицинская общественность, ни представители прессы, ни население так и не получили ответа на вопросы, которые должны были быть поставлены следователями прокуратуры перед экспертной группой:

- «В результате каких действий /бездействий медицинского персонала за короткий промежуток времени в медицинском учреждении, имеющем лицензию на право оказания медицинских услуг по специальности детская онкогематология, погибло более десяти пациентов?».

- «Гибель пациентов явилась следствием неосторожности, небрежности, профессионального невежества лечащего врача, заведующего отделением, руководства данного ЛПУ или летальный исход был предопределен тяжестью течения заболевания у всех десяти детей?».

Конечно, приведенный пример – это трагическое исключение, однако и это исключение может повториться в иное время и в ином месте, но повториться… Соблюдению принципов безопасности не всегда придают такое же большое значение, как, например, финансовому обеспечению или вопросам управления ЛПУ.

В условиях модернизации регионального здравоохранения довольно часто предлагаются к внедрению в ЛПУ организационные и технологические стандарты, призванные повысить уровень качества. Однако довольно часто выясняется, что некоторые руководители ЛПУ даже не предприняли попытки к их внедрению, несмотря на то, что соответствующие документы находились на рабочих местах. Эти руководители в целом не были плохими работниками. Однако им приходилось в первую очередь уделять внимание «действительно важным» по их мнению, вещам – таким, как обеспечение сбалансированности бюджета учреждения, организации финансовых поступлений от платных медицинских услуг и другим корпоративным вопросам. Безопасность пациентов и качество к числу приоритетов они не относили.

Дальневосточникам остается надеяться на то, что негативные процессы в региональном здравоохранении не носят необратимого характера. В то же время, понимание истоков врачебных ошибок и особенно ошибок процесса лечения, поможет практикующим врачам понять недопустимость и опасности для жизни и здоровья пациентов слепой веры в стопроцентные гарантии успеха от применения навязываемых рекламой лекарств и некоторых модных оперативных вмешательств.

Ошибки взаимоотношений врача и пациента. Факты, накопленные нами в течение последних лет в регионе по проблеме заключений комиссионных экспертиз неблагоприятных исходов в клинической практике, подвергаются быстрому старению ввиду динамичных изменений социально-экономической обстановки в здравоохранении Дальнего Востока, что существенно отразилось и на взаимоотношениях врача и пациента.

Из четырех элементов системы обеспечения прав граждан на надлежащую медицинскую помощь наибольшие изменения претерпела нормативная база. Значительно расширились права пациентов, конкретизирована ответственность медицинских работников за результаты профессиональной деятельности и т.п. В здравоохранении Дальнего Востока появилась и развивается. За время существования детского онкогематологического центра в г. Хабаровске в течение более чем 20 лет (с 1980 по 2001 гг.) случаев массовой гибели детей отмечено не было, равно, как и в десяти аналогичных центрах России, тем более, в десятках аналогичных центров в мире (прим. авторов).

наряду с государственной и муниципальной частная система здравоохранения, в основном частная стоматология, а также дополнительные источники финансирования ЛПУ.

Реализация правовой реформы в РФ ведет к потенциальному росту правовой информированности населения. По данным Российского фонда правовых реформ, более половины граждан готовы обратиться в суд для зашиты нарушенных прав, хотя и не обладают полным представлением о них. Этому в немалой степени способствуют средства массовой информации, деятельность общественных организаций, страховых компаний, Государственного комитета по антимонопольной политике и т.п. По данным Госкомитета по антимонопольной политике, нарушения Закона о защите прав потребителей медицинскими учреждениями за последние годы увеличились более чем в 2,5 раза.

Положительные тенденции в борьбе за права потребителей (консъюмеризм) иногда достигают уже своей противоположности потребительского экстремизма, когда они используются в недобросовестных целях для извлечения дополнительной выгоды. Многие случаи неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи становятся темами публикаций в средствах массовой информации, получают значительный общественный резонанс, чего не было в предыдущие периоды существования отечественной медицины.

Все чаще и чаще среднестатистический дальневосточник сталкивается с проблемами получения исчерпывающей и достоверной информации о состоянии своего здоровья, о гарантиях в получении бесплатной медицинской помощи, о качестве медицинских услуг, об уровне загрязнения среды обитания промышленными и бытовыми отходами, о риске распространения тех или иных опасных инфекционных заболеваний и многом другом. 43 А параллельно в местных «независимых» СМИ подаются информационные блоки о «достижениях» органов власти различного уровня по вопросам охраны окружающей среды, высоком уровне медицинской помощи населению и т.п. Формирующееся так называемое «гражданское общество», получая «причесанную» информацию, продолжает спокойно дремать под сенью демократических свобод.

Плохо, если пациент зависит от лечащего врача, но намного хуже, когда пациент зависит от чиновника, который определяет, какую информацию о здравоохранении предоставлять, какие виды медицинской помощи должны быть бесплатными, какие платными и сам устанавливает «правила игры». Для некоторых чиновников стали крылатыми выражения: «Мы оказали помощь больнице», «Мы поможем жителям региона (города) сохранить свое здоровье» и т.п. Позвольте, но речь должна идти не о «помощи», а о выполнении своих обязательств по отношению к населению и отчитываться необходимо перед налогоплательщиками.

Изменения, происходящие в современной России, огромный поток информации из-за рубежа о взаимоотношениях врача и пациента, принятие новых законодательных актов об охране здоровья населения позволяют уйти от принципов патернализма во взаимоотношениях врача и пациента. Сегодня уже возможен переход от патернализма к использованию принципов сотрудничества и взаимного доверия.

Эти принципы можно свести к четырем главным компонентам: I. поддержка; II. понимание; III. уважение; IV. сочувствие.

Традиционно в отношениях врача и пациента заложены противоречия, с одной стороны, они строятся на патерналистских началах – врач «знает», что надо делать, и сделает все к лучшему, даже против воли пациента, с другой стороны, их отношения признают свободный выбор пациента – пациент распоряжается своим телом. Следует отметить, что противоречивые мотивы не являются уникальными для медицины, а свойственны всем областям общественной жизни.

В сопоставимом анализе международного и русского исторического опыта патернализм связан, хотя и не жестко, с представлениями о преобладающей важности общественных интересов. Тем не менее, патернализм в чем-то сродни рабству, когда в силу обстоятельств пациент вынужденно зависит от врача.

В этом контексте нельзя не учитывать эволюцию сознания самого пациента, произошедшую в последнее десятилетие. Непоколебимость компетенции и специфические знания врачей стали постепенно подвергаться сомнению. Врачей стали все чаще обвинять в недостаточной компетенции и даже привлекать к судебной ответственности. Изменились в худшую сторону и ушли далеко за пределы корпоративных интересов профессиональные отношения между самими врачами. Сегодня значительно усилилась взаимная конкуренция, способствующая, как неожиданно выяснилось, снижению профессионального уровня медиков, ухудшению эффективного сотрудничества между ними. Сегодня не существует реально функционирующей общественной организации, которая бы представляла широкие слои медицинской общественности.

Современный медицинский мир наводит на общество страх в связи с большим прогрессом в области клонирования биологических организмов и трансплантации органов и тканей, поскольку в условиях «дикого рынка», по Гайдару, ни для кого не стали удивительными отрывочные сведения и предположения о существовании рынка живых органов. «Спрос рождает предложение» и вот уже продвинутые журналисты, да иногда и медицинские работники вполне серьезно обсуждают рыночную цену почки (печени, сердца и др.). Причем делается это на таком уровне цинизма, что еще 15-20 лет назад такого человека в России подвергли бы остракизму и презрению.

Таким образом, в условиях рынка определенная часть медицинских работников имеет два противоположных лица, наводящих страх на общество: консерватизм, опирающийся на профессиональные ошибки, и прогресс, основывающийся на презрении к человеку, который не в состоянии оплатить медицинские услуги по рыночным ценам. Но если даже у пациента имеются средства для оплаты медицинской помощи по рыночным ценам, то его могут вынудить принять неправильное решение. Ведь зачастую лечащий врач, расхваливая некоторые из лекарств как наиболее эффективные, находится в прямой зависимости от той или иной фармацевтической фирмы, которая оказывает врачу

«спонсорскую» помощь, оплачивая последнему в качестве «ангажемента» расходы на вояжи по заграничным клиникам, фармацевтическим производствам с целью участия в конференциях, программах обучения и повышения квалификации, или производя прямые выплаты, соотносимые с объемом продаж применяемого лекарственного средства. Именно эти лекарства могут стать причиной преждевременной смерти или такой болезни, которая по сравнению с первичным заболеванием бывает еще тяжелее и ведет к еще большему уровню нетрудоспособности.

Но все-таки для большинства производителей и потребителей медицинских услуг на Дальнем Востоке России, т. е. между врачом и пациентом, были и остаются принципы доверительных отношений, но доминирует практика патернализма. Врач «исключительно в интересах пациента» принимает решения, а пациент пассивно наблюдает за изменениями, которые происходят с ним самим в процессе лечения. Больной всецело доверяется врачу, врач заботится о нем, а их взаимоотношения основываются на «слепой вере». Тем не менее, попытки некоторых врачей остаться сегодня с пациентами на уровне прежних взаимоотношений не всегда сопровождается успехом. Многие пациенты изменили свое мнение об отечественной медицине, врачах и медицинском персонале. К сожалению, отдельные медицинские работники своим поведением, отношением к профессиональным обязанностям зачастую поддерживают негативное мнение о себе.

В контексте выше указанного, следует отметить, что меняются и сами пациенты. Из данных проводимых нами социологических опросов дальневосточников и прямого общения с пациентами нам пришлось открыть неожиданные для себя вещи. Как ни странно, но большинство пациентов не могли назвать фамилию, имя и отчество лечащего врача. На вопрос: «Кто же Вас лечил?» звучал стандартный ответ: «Приходило на обход несколько врачей, за три недели лечения сменилось трое, последнего помню хорошо, такой в белом халате суровый, было видно, что он сильно торопился». Пациенты, которых оперировали в ходе лечения, лучше помнили врача, который вел их после операции, но почти ничего не могли сказать о том, кто их оперировал.

Что же относительно лечащих врачей, то картина здесь совершенно другая. Врачи, как правило, помнили большинство из своих пациентов, могли рассказать о составе семьи, месте работы, а иногда об особенностях характера больного, о ходе оперативного вмешательства, почему был применен тот или иной вариант оперативного пособия и т. п.

Мы бы не хотели драматизировать ситуацию, но, на наш взгляд, в последние годы произошло дальнейшее разделение интересов производителей медицинских услуг и их потребителей, что не улучшило, а ухудшило проблему взаимоотношений врача и пациента. Введение платных услуг в здравоохранении, наличие легального и «теневого» рынка медицинских услуг, снижение гарантий бюджетного финансирования ЛПУ – все это отрицательно отразилось на взаимоотношениях врача и пациента, снизило уровень доверительных отношений. Сегодня пациент не всегда уверен, что врач отстаивает его (пациента) интересы, особенно в случаях экспертизы временной и длительной потери трудоспособности. Не чувствуя поддержки со стороны лечащего врача в этих вопросах, пациент иногда стоит перед выбором: будучи больным, не получить освобождение от работы или усилить описание тяжести некоторых жалоб, симптомов и проявлений заболеваний и получить освобождение от работы.

Поддержка пациента означает то, что врач всегда найдет время для помощи больному в активизации его роли в лечебном процессе, как много лет назад справедливо заметил известный врач R. Seltzer: «Хирург лишь инструмент, который больной берет в руки, чтобы исцелить себя». Ошибки, совершаемые врачами в плане ограничения участия пациента в лечебном процессе, приводят к пассивному отношению последнего к лечению и затрудняют достижение хорошего результата. Можно привести массу примеров, когда пассивное поведение пациента, его минимальное участие в лечении, приводит к развитию осложнений, длительной потере трудоспособности, моральным и материальным издержкам.

С течением времени в конкретных условиях функционирования ЛПУ на Дальнем Востоке России сроки непосредственного контакта участкового врача (врача общей практики), лечащего врача в стационаре и пациента уменьшились на порядок. Пациенту зачастую приходится больше общаться с «узкими специалистами», «функционалистами» и в меньшей мере с участковым – лечащим врачом, который, выполняя роль диспетчера по обследованию и лечению, уже не находит времени для доверительной беседы с пациентом, на выражение понимания, уважения, сочувствия. Это наиболее распространенная ошибка взаимоотношений врача и пациента, потому что их налаженные взаимоотношения уже сами по себе являются целительным фактором, они усиливают и облегчают воздействие других лечебных вмешательств.

Причинами развития конфликтных ситуаций на почве неудовлетворенности пациентов проведенным лечением являются:

- низкое качество оказанных медицинских услуг в результате несоблюдения сткандартов диагностики патологии органов и системы до начала лечения и недостаточность контрольных мероприятий на его этапах, несоблюдения известных правил проведения врачебных манипуляций;

- несоблюдение деонтологических принципов, отсутствие налаженных взаимоотношений с пациентом, направленных на достижение положительных результатов, несоблюдение принципа информированного согласия пациента;

- недостатки в ведении медицинской документации, не позволяющей судить о полноте и структуре проведенных диагностических, лечебных, контрольных и реабилитационных мероприятий.

Опыт разбирательств конфликтных ситуаций показывает, что одного лишь добросовестного выполнения профессиональных процедур недостаточно для решения комплексной задачи оказания медицинской помощи. Поэтому наряду с правильным выбором метода лечения, надлежащим выполнением всех необходимых профессиональных процедур следует включать в алгоритм обязательных врачебных действий организационные элементы, обеспечивающие решение основной задачи – оказание надлежащей качественной помощи пациенту с адекватным результатом. Такими элементами являются правила информирования пациента и ведения медицинской документации. Как показал наш анализ, именно их отсутствие отягощает процесс обязательного взаимодействия и взаимопонимания между лечащим врачом и пациентом, нередко становится самостоятельным источником конфликтов.

Вопрос информирования пациентов при оказании медицинской помощи является одним из наиболее разработанных в нашем законодательстве об охране здоровья граждан. Права граждан на информацию по вопросам здоровья и медицинской помощи сформулированы достаточно четко, в первую очередь это касается общих принципов информирования. Упомянутые законодательные положения непосредственно касаются клинической практики. В частности, иногда возникают вопросы об информировании пациента о новых сведениях, касающихся альтернативных технологий диагностики, лечения, профилактики и реабилитации, тех или иных свойств расходных материалов и медицинской техники.

Анализ экспертной информации показывает, что врачами ЛПУ ДФО не всегда соблюдаются следующие принципы и цели ведения медицинской документации:

- документирование проведенных исследований и их результатов – подтверждение полноценной диагностики;

- в документирование всех манипуляций, назначений, этапов лечения, промежуточных осмотров и пр. – подтверждение выполнения всех этапов лечения и необходимых процедур;

- в документирование информирования пациента – подтверждение проведения необходимых разъяснений и обсуждения лечения от этапа планирования до рекомендаций по профилактике осложнений.

Как бы нам ни хотелось сохранить романтические представления о профессии врача как о профессии некоего «сообщества альтруистов», следует признать рыночные реалии сегодняшнего дня. А они достаточно прозаичны. Товарно-денежные отношения и суровая действительность показывает, что медицинская услуга, несмотря на всю ее специфичность, все же является особым «товаром» с присущими ему экономическими характеристиками (ценой, качеством и т. п.) в системе рыночных координат новой экономической модели развития российского общества. Сегодня общество интересуют ответы на два вопроса:

- «Каким образом в условиях рынка может сочетаться гуманность, бескорыстие, альтруизм медицинских работников с понятиями спрос, предложение, ценообразование, прибыль?»;

- «Изменилось ли отношение медицинских работников и населения (общества) за годы политических, социальных и экономических реформ последних лет».

В среде медицинских работников все чаще высказывается мнение о том, что их взаимоотношения с обществом, населением и отдельными пациентами за последние годы изменились, причем в худшую сторону. Во взаимоотношения врач – пациент стали постепенно внедряться и доминировать понятия «доступность медицинской помощи», «стоимость услуг», «легальный и теневой рынок медицинских услуг» и т. п., что отодвинуло на второе место этические принципы.

Полагая, что рассматривая проблемы безопасности медицинской помощи дальневосточникам, было бы неправильным трактовать их с точки зрения «врачебных ошибок», поскольку определенный вклад в формирование уровня негативных последствий оказания медицинской помощи вносят «несчастные случаи» и «профессиональные преступления медицинских работников».

Несчастные случаи при оказании медицинской помощи по своему происхождению существенно отличаются от врачебных ошибок, поскольку не зависят от каких либо действий или бездействий врача. Но разбираются они в рамках проведения различных экспертиз до установления сущности дефекта как врачебные ошибки. Под несчастным случаем в медицинской практике понимают неблагоприятный исход лечения больного в результате случайного стечения обстоятельств. Такие исходы чаще всего связаны с индивидуальной повышенной чувствительностью к некоторым лечебным препаратам или возникают при проведении различных диагностических манипуляций, т. е. их нельзя предусмотреть при самом добросовестном отношении медицинского персонала к своим служебным обязанностям. Большинство специалистов использует понятие «несчастный случай» в ситуациях, когда неблагоприятный исход заболевания связан со случайными обстоятельствами, «непреодолимой силой», т. е. этот исход врач не может заранее предвидеть и предотвратить.

К несчастным случаям относятся:

- непредвиденные осложнения или наступление смерти вследствие аллергических или токсических реакций при применении лекарственных веществ или профилактической вакцинации, которые выполнены в соответствии с инструкциями;

- внезапная смерть перед или во время операции от психического или эмоционального шока;

- послеоперационные осложнения (воздушная эмболия или кровотечение);

- рефлекторная остановка сердца во время проведения манипуляции (ангиография, пиелография, ФГДС, катетеризация сердца и др.).

Мы полагаем, что этот перечень может быть достаточно длинным, поскольку некоторые несчастные случаи в медицине до того, как они произошли, даже представить себе очень сложно. Каждый несчастный случай когда-либо происходит впервые, как отражение стечения случайных обстоятельств. Таким образом, следует признать, что в медицине встречаются несчастные случаи (казусы) в виде различных осложнений, которые невозможно предвидеть и предотвратить.

Врачи одними из первых поняли опасность своей профессиональной деятельности для жизни и здоровья людей. Уже в IV в. до н. э. в клятве Гиппократа содержалось обещание врача: "... буду оберегать больных от всего вредного и непригодного для них". Около 2 тыс. лет назад это стало принципом лечения: "Primum nоn nосеrе" (Прежде всего не навреди), "Nihil nосеrе" (Ни в коем случае не навреди), что было воспринято как первейшая заповедь врача. В последующем заболевания, связанные с оказанием медицинской помощи, стали называть ятрогении — болезни, имеющие врачебное происхождение. Нам представляется, что наиболее полно все многообразие ятрогении отражает следующее определение: ятрогении — это все болезни и травмы, которые возникают у пациентов и медицинских работников в результате оказания любых видов медицинской помощи. Полагаем, что следует согласиться с мнением А.П. Красильникова, считавшим главным в построении классификационных схем ятрогении наличие причинного фактора.44 Исходя из этого ятрогении следует разделить на 5 групп:

- психогенные,

- лекарственные,

- травматические,

- инфекционные,

- смешанные.

Прогресс медицинской науки и техники, расширение и усовершенствование технологий производства медицинских услуг, введение в широкую медицинскую

практику новых высокоактивных лекарственных средств и вакцин, с одной стороны, обеспечили более короткие сроки и большую полноту выздоровления больных, снизили инвалидизацию и госпитальную летальность. С другой стороны, параллельно с этим росли, как степень опасности медицинской помощи и число ятрогенных болезней, так и смертность от них. Современная медицина подошла к такому рубежу, когда, по выражению X.Б. Вуори, любое обращение к врачу несет не только благо, но и риск потери здоровья и даже жизни.

Практикующим врачам в условиях рыночных преобразований следует помнить, что объектом подобной экспертизы являются материалы дела и, прежде всего, медицинская карта – важный юридический документ, источник доказательства по делу. Защитой врача от необоснованных обвинений является также его правовая грамотность, знание основ медицинского законодательства и, как это ни парадоксально, отдельных статей уголовного кодекса.

«Незнание закона не освобождает от ответственности» – гласит один из основных и наиболее известных всем постулатов права. Но все ли сегодня делается в субъектах РФ ДФО, чтобы законы знали не только все руководители ЛПУ, но и их коллеги и подчиненные – врачи, средний медицинский персонал? Как показывает изучение уголовных дел по обвинению медицинских работников в совершении профессиональных правонарушений – ненадлежащем оказании помощи больному – многие процессы закончились обвинительным приговором. И в подавляющем большинстве случаев одним из важнейших обстоятельств, способствовавших совершению деяния, являлось элементарное незнание обвиняемым основных правовых норм, регулирующих профессиональную медицинскую деятельность, в том числе статей уголовного законодательства РФ, прямо адресованных медицинскому персоналу.

Профессиональные преступления при оказании медицинской помощи явление, отнюдь не редкое для здравоохранения Дальнего Востока России. В отличие от врачебной ошибки и несчастного случая в некоторых вариантах оказания медицинской помощи ненадлежащего качества в действиях медицинских работников могут присутствовать признаки легкомыслия, недобросовестности и профессиональной небрежности, вот эти-то случаи и должны рассматриваться с точки зрения наличия признаков возможного преступления.

По нашему мнению, достаточно полную характеристику преступлению в сфере медицинского обслуживания дал еще в 1990 году В.А. Глушков: «Под преступлением в сфере медицинского обслуживания следует понимать умышленное или неосторожное, противоправное, общественно опасное деяние, которое совершается медицинским работником в нарушение служебных или профессиональных обязанностей, причинивших или могущих причинить существенный вред интересам социалистического государства в сфере охраны здоровья населения, здоровью отдельных граждан».

По вопросу значимости проблемы причинения вреда здоровью пациентам действиями медицинских работников существует наглядная иллюстрация, которая основывается на том, что ежегодно в России только в процессе оказания стационарной помощи более 150 тыс. пациентам наносится вред здоровью или жизни. Общемировая же статистика свидетельствует, что причиной примерно одной четверти серьезных медицинских ошибок является профессиональная небрежность.

Что касается выполнения медицинским персоналом ЛПУ Дальнего Востока России стандартов оказания медицинской помощи при определенной патологии, то именно здесь и совершается значительное число ошибок и преступлений. Анализ большинства из них указывает на то, что, как правило, вероятность нанесения ущербу здоровью пациента многократно повышается при том или ином отклонении от стандартной технологии. Примером такого отклонения могут служить материалы следующей вневедомственной экспертизы КМП.

Анна К., 14 лет, поступила в родильный дом с диагнозом: первые нормальные срочные роды у юной первородящей. Через 4 часа пациентка родила живого доношенного здорового ребенка. В послеродовом периоде у нее развилось позднее послеродовое кровотечение, произведено ручное обследование полости матки, которое пациентка перенесла удовлетворительно. Учитывая наличие постгеморрагической анемии, дежурный врач решил перелить 300 мл эритромассы. Состояние больной перед переливанием оценено как среднетяжелое. В этот же день в 16 час. 45 мин. перелито 330 мл эритромассы В (III), Rh положительной, а в 19 час. 30 мин. появились признаки сердечнососудистой и дыхательной недостаточности. Поставлен диагноз: гемотрансфузионный шок, проведено повторное определение группы крови пациентки врачом-анестезиологом: А (II) Rh положительная. Больная переведена в реанимационное отделение многопрофильной больницы, но на следующий день на фоне нарастающей сердечно-сосудистой и почечной недостаточности наступил летальный исход.

Проведенная вневедомственная экспертиза КМП установила, что врачакушер-гинеколог при поступлении пациентки ошибся в определении группы крови и зафиксировал это в журнале В (III) Rh положителная, а дежурный врач в нарушение стандартной инструкции не определил группу крови перед гемотрансфузией и не провел пробы на индивидуальную совместимость. Результатом врачебных ошибок, т.е. нарушения стандарта переливания крови стала гибель молодой матери.

Аналогичные деяния, опасные для жизни пациентов могут совершаться другим медицинским персоналом ЛПУ, например, при проведении манипуляций по уходу. Особенно тяжелы последствия ошибок среднего медицинского персонала в детских ЛПУ и родильных домах. Приводим данные служебного расследования подобных случаев.

Марина С., 2,5 года, была госпитализирована в хирургическое отделение детской краевой больницы с диагнозом: хроническое неспецифическое заболевание легких, бронхообструктивный синдром. Проводилось бронхологическое обследование, антибактериальная и антиспастическая терапия. По показаниям пациентке проведена катетеризация подключичной вены справа по Сельдингеру. В течение недели в катетер дважды в день вводились лекарственные препараты, проводились капельные вливания растворов, уход за катетером осуществляла медицинская сестра реанимационно-анестезиологического отделения ЛПУ.

При очередной процедуре ухода за катетером появилась необходимость смены пластыря, которым катетер фиксировался к коже подключичной области пациентки. Подрезая ножницами пластырь, медсестра пересекла катетер и оставшаяся его часть мигрировала по ходу сосудов в правое предсердие.

Таким образом, в результате ошибки медицинской сестры у пациентки возникло новое патологическое состояние: инородное тело (остаток полиэтиленового катетера) в полости правого предсердия. Через 9 месяцев в кардиохирургическом центре проведена операция по удалению инородного тела, исход операции успешный. По этому случаю было возбуждено уголовное дело.

Следует отметить, что уголовная ответственность врачей и иного персонала медицинских организаций за совершение профессиональных преступлений в последние годы приобретает остроту. В связи с этим значимость изучения вопросов уголовно-правовой ответственности медицинских работников становится актуальной и сложной проблемой.

Главная и самая трудная задача, которую должен решить пострадавший пациент в судебном разбирательстве, – это бремя доказывания того, что небрежность врача стала причиной нанесенного ущерба. Истец должен доказать не то, что врач не смог его вылечить от недуга, а то, что при лечении он существенным образом отклонился от общепринятых норм, что негативным образом повлияло на состояние здоровья истца. Как правило, задача эта весьма трудновыполнимая. Судебная практика в субъектах РФ ДФО показывает, что пациенту, пытающемуся добиться успеха в процессе против врача (ЛПУ), придется столкнуться с гораздо большими трудностями, чем при участии в любом ином судебном процессе о причинении вреда.

Но если официальной медициной проблема доступности профессиональных преступлений медицинских работников замалчивается, то в СМИ Дальнего Востока России «вал публикаций» по данной проблеме нарастает. Чего стоят только одни анонсы таких публикаций (рис. 70).

Газета «Камчатское время» №41 (917) от 17 октября 2012 г. Нынешней осенью газета «Камчатское время» неоднократно поднимала вопрос о городском кладбище Петропавловска-Камчатского… Но есть и другая, очень близкая к кладбищенской, проблема наша медицина. Старые больницы, старые врачи, старые больные и устаревшая система здравоохранения. Есть ли свет в конце этого вечного мучения, или остается ждать его в последнем, предсмертном тоннеле? «Портал в ад!» Так один мой знакомый называет учреждения, работа которых строится на обслуживании населения. Всего он отмечает три таких портала: это налоговая, паспортный стол и поликлиника…

Рис. 70. Независимая характеристика здравоохранения Камчатского края в СМИ

Как итоги двухлетней модернизации здравоохранения Камчатского края следует расценивать цитату: « Аппарат МРТ (магнитно-резонансная томография) для камчатских жителей стал оборудованием из разряда недостижимых.

Очередь на несколько недель вперед. В Петропавловске-Камчатском люди отдают десятки тысяч рублей за обследование. Например, голова и шея стоит 8 тыс. руб. Бесплатных услуг нет. А если обследование необходимо умственно отсталому пациенту, это переходит в разряд научно-популярной фантастики. Давайте будем честными, уважаемые чиновники от медицины, и признаемся: плохо у нас на Камчатке работает система здравоохранения! Недоступная она у нас, некачественная. Полисы не работают как надо, врачи не работают как надо, поликлиника в центре города такая, что находиться там до отвращения неприятно из-за оголенных проводов, диких очередей, темных коридоров, дыр в потолке первого этажа... Реальный портал в ад!»

Аналогичные сообщения можно встретить во всех региональных СМИ:

- Хабаровск, 20 апреля, AmurMedia. Губернатор Хабаровского края Вячеслав Шпорт разберется в смерти младенца. Как ранее сообщало РИА AmurMedia, на острове Большой Уссурийский не дождавшись помощи врачей умерла пятимесячная девочка. Возбуждено уголовное дело…

- Хабаровск, 22 ноября, РИА Новости. Прокуратура Железнодорожного района Хабаровска направила в суд уголовное дело в отношении врача больницы, которая обвиняется в том, что перелила пациентке кровь несовместимой группы, из-за чего та скончалась, сообщает краевая прокуратура.

- Владивосток, Июнь 08 (Новый Регион, Дарья Неклюдова) – Медработник во Владивостоке на 12 часов забыла пациента в барокамере, сообщил главный врач городской клинической больницы № 2 Вячеслав Глушко…

- 24 Февраля 2012 г. Комсомольская правда. Виктору Т., бывшему пациенту урологического отделения Владивостокской городской больницы №2, широко известной «тысячекоечной», удалось, казалось бы, невозможное… Во-первых, Т. доказал в суде ошибку врачей, и суд решил, что лечебное учреждение обязано выплатить ему 1 миллион рублей… После «лечения», сделавшего его пожизненным инвалидом, Т. ходил по инстанциям, писал, добивался, судился почти четыре года.

- Биробиджан, 12 ноября, EAOmedia. Два уголовных дела в отношении медицинских работников расследовалось в следственном управлении Следственного комитета РФ по ЕАО. Врачи обвинялись в причинении смерти по неосторожности. Одно уголовное дело прекращено в связи с истечением сроков давности, другое – находится на рассмотрении в суде, сообщил в интервью корр. РИА ЕАОmedia руководитель следственного управления СК России по ЕАО генерал-майор юстиции Александр Бачурин.

- На Сахалине возбуждено дело против санитарки, обдавшей младенца кипятком. Южно-Сахалинск, 24 октября. Уволенная санитарка сахалинского «Дома ребенка»,стала фигуранткой уголовного дела. Она обдала ребенка кипятком, а затем пыталась скрыть произошедшее и оставила ребенка без помощи медиков.

- Южно-Сахалинск, 22 августа. На Сахалине возбуждено уголовное дело в отношении медиков, по вине которых трехлетний ребенок впал в кому, из которой его пока безуспешно пытаются вывести японские врачи. Дело расследуется по ч. 2 ст. 118 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей).

- В Приамурье возбуждено уголовное дело по факту массового заболевания корью жителей Благовещенска. Под следствием оказались сотрудники областного государственного учреждения «Амурская областная инфекционная больница», которые, как оказалось, поставили своим пациентам неверный диагноз, что привело к вспышке совершенно другого заболевания. В результате число пострадавших составило 15 человек, все они являлись пациентами одной и той же больницы. Прокуратура направила материалы проверки в следственное управление, которое на днях возбудило уголовное дело по статье нарушение санитарноэпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание. Ситуацию взял под личный контроль прокурор Благовещенска (Татьяна Александрова, Амурская область. Опубликовано на сайте rg.ru 15 июля 2010 г.).

Дальневосточники постепенно привыкают к объему негативной информации о региональном здравоохранении, но надежда на позитивные изменения пока их не оставляют. И все же каждый случай гибели пациента или причинения ему тяжкого увечья, обусловленный обстоятельствами субъективного характера, профессионального правонарушения (неоказания или ненадлежащего оказания помощи больному) должен расцениваться как чрезвычайное происшествие. Сознательно вверяя врачу самое дорогое, что дано Богом и Природой – жизнь и здоровье, каждый человек вправе быть уверенным, что они находятся в надежных и добрых руках.

Таким образом, причинение вреда жизни и здоровью при оказании медицинской помощи дальневосточникам – объективная реальность, связанная со стремительным развитием науки и техники, созданием новых мощных фармакопрепаратов, совершенствованием медицинских технологий, массовым характером медицинских услуг и клинических испытаний их новых вариантов. Однако, ни частота случайного причинения вреда, ни статистика случаев профессиональной небрежности в отечественном, а уж тем более в региональном здравоохранении пока не подлежат официальному учету. Подобная позиция системы здравоохранения имеет чисто идеологические основания, но никак не заботу о спокойствии пациента, чем иногда пытаются оправдать отказ от обсуждения этих фактов региональные чиновники.

Классическая конструкция примерно такова «...граждане России не должны сомневаться в том, что именно наше здравоохранение – самое безопасное. Оно в процессе своей работы не может причинить вред пациенту. Те же, кто стремятся публично обсуждать эти вопросы, наносят удар по самому святому по доверию пациента к врачу». Существенным фактором является экономическая выгодность замалчивания этой проблемы. Значительно дешевле платить человеку минимальную пенсию по инвалидности, чем возмещать ему вред в полном объеме, предусмотренном Гражданским Кодексом.

Справедливости ради следует отметить, что весьма редко, даже при наличии достаточной доказательной базы суды ДФО принимают однозначные решения по «медицинским» делам. По мнению доктора медицины и доктора права В.Н. Флоря «Поражение Фемиды в борьбе с врачебными преступлениями имеет много причин. Наиболее существенные из них, заключается в том, что по делам о врачебных преступлениях следователь и судмедэксперт на место происшествия не выезжают, медицинская документация не изымается, подозреваемым врачам никогда не избирается мера пресечения в виде заключения под стражу. Все подозреваемые остаются на свободе, активно мешают следствию в установлении объективной истины по делу и, в конце концов, успешно добиваются своего оправдания».

Открытость обсуждения случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи населению процесс достаточно сложный, поскольку довольно часто подход средств массовой информации к освещению ошибок при оказании медицинской помощи достаточно прямолинейный: они освящают все индивидуальные сведения, которые им удается получить в отношении медицинского персонала, совершившего ошибку. Анонимность не очень хорошо воспринимается в обществе, основанном на принципах свободы слова, демократии и соблюдения прав человека. Однако предметом озабоченности региональных органов здравоохранения является опасность того, что резкие негативные выступления в прессе по поводу даже единичного случая ошибки, ставшего достоянием гласности, могут разрушить профессиональную карьеру конкретных работников.

Более рациональный подход заключается в том, чтобы без спешки разобраться в происшедшем, взвесить относительное значение личных и системных факторов, приведших к ошибке, и только после этого сделать выводы и принять решения. Все это более трудно осуществить в обстановке общественных эмоций и давления со стороны СМИ, хотя порой именно эти факторы являются толчком к необходимым изменениям.

Поэтому в каждой стране руководители, отвечающие за вопросы безопасности пациентов, должны на основании местных условий устанавливать конкретные правила о том, в каких случаях, каким образом и в каких целях следует открыто называть имена соответствующих медицинских работников. Эксперты ЕРБ ВОЗ высказывают некоторые соображения по этому поводу, которые приведены ниже.

- Анализируя тысячи поступающих сообщений, самая главная задача – определить, имеет ли место порочная тенденция, серьезная повторяющаяся практика совершения аналогичных ошибок.

- Если источником определенных типовых ошибок явно служат системные дефекты, исправление их является более важным приоритетом, чем предание гласности имен соответствующих сотрудников.

- Если, однако, обнаружена индивидуальная порочная практика, свойственная конкретному сотруднику, может быть необходимо открытое персональное рассмотрение для создания прецедента и принятия необходимых мер.

- На местном уровне, при первичном выявлении ошибки анонимность соблюдать нет оснований, поскольку необходимо провести расследование, в наиболее острых случаях – по требованию пациента или общественности.

- На национальном уровне известная степень анонимности способствует более объективному анализу проблемы. Однако это не означает полной конфиденциальности и невозможности получить индивидуальные сведения, если в этом возникает необходимость.

Многие ошибки и неблагоприятные последствия при оказании медицинской помощи в региональных ЛПУ просто не регистрируются. Поэтому существует проблема формирования уровня ответственности производителя медицинских услуг перед пациентом. Медицинские работники неохотно сообщают о неудачах и ошибках, потому что опасаются обвинений и наказаний. С одной стороны, важно создать стимулы для того, чтобы работники ЛПУ не утаивали ошибки, а с другой стороны, если была совершена ошибка, допустивший ее сотрудник и весь коллектив, имеющий к ней отношение, должны открыто признать ее и извлечь полезные уроки.

Наложение штрафных санкций, проведение проверок по признакам наличия нарушения законодательства РФ, возбуждение уголовных дел не должно подрывать позитивное отношение работника к системе и рождать желание утаивать допущенные ошибки. Данный вопрос перекликается с обсужденной выше темой сохранения анонимности. Скандальные обличения и публичные объявления о наложенных суровых взысканиях неизбежно подрывают репутацию всей службы здравоохранения, особенно в провинции.

Представители медицинских профессий – это основная движущая сила, способная изменить профессиональную культуру в отношении неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи. По опыту ряда стран известно, что реальные сдвиги наблюдались только в тех ситуациях, когда медицинские работники начинали проявлять серьезный интерес к данным вопросам. Для реального вовлечения медицинских работников в решение проблем безопасности им нужна поддержка, стимулы и эффективное направляющее движение по реализации современных технологий управления качеством производства медицинских услуг.