10.2. Финансовое обеспечение региональных программ государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи

Для Дальнего Востока России в условиях меняющейся структуры финансирования и возможностей предоставления медицинских услуг населению вопрос будущего здравоохранения является предметом горячих споров и дискуссий, поскольку это, так или иначе, связано с будущим региона. Продолжающийся миграционный отток трудоспособного населения, кроме прочих причин связан с обеспечением доступности, качества и безопасности медицинской помощи. В реальной ситуации важным моментом является сохранение бездефицитного уровня финансирования региональных программ государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи в субъектах РФ ДФО.

Диагностика причин провалов в вопросах охраны здоровья населения региона требует проведения многофакторного анализа. Следовательно, дальнейшая модернизация отрасли здравоохранения ДФО должна рассматриваться не только с точки зрения значительных инвестиций в материально-техническую базу ЛПУ, но и формирования собственных высококвалифицированных трудовых ресурсов с высоким качеством физического, психического и социального здоровья, адаптированных к сложным социально-экономическим характеристикам региона.

В то же время проводимая коррекция отечественного законодательства в виде принятия Закона РФ № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» не решит проблемы дефицита финансового обеспечения региональных программ государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. В этой связи усиливаются риски для ЛПУ малонаселенных субъектов РФ ДФО, поскольку выполнить в рамках ПГГ запланированные виды и объемы медицинской помощи в связи с низкой плотностью населения и отсутствием транспортных связей будет чрезвычайно сложно, а оказать платные услуги во многих поселениях региона практически некому. Они будут закрыты, как и т. н. «малокомплектные школы» и другие объекты социальной инфраструктуры.

Анализ многолетних данных официальной статистики отрасли здравоохранения в ДФО по данным Росстата показывает сохранение тенденции к ликвидации части лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), которая поддерживается снижением коечного фонда стационарных подразделений ЛПУ. Что же относительно производства видов и объемов медицинской помощи, то в динамике наблюдается передача их производства из ЛПУ муниципального в ЛПУ регионального уровня. Проводимая реорганизация отрасли здравоохранения ДФО игнорирует эти процессы и не предусматривает решений по снижению уровня социальных рисков для сельских и отдаленных северных поселений.

На уровень финансирования здравоохранения определяющее влияние оказывает объем бюджетных доходов субъектов федерации и объем средств фондов обязательного медицинского страхования. Соотношение финансирования в системе муниципального и государственного здравоохранения к ВРП в 2011-м году по сравнению с 2006-м годом (годом начала реализации нацпроектов) выросло только в Камчатском крае с 5,3 % до 7,7 %. В остальных регионах Дальнего Востока произошло снижение (табл. 82).

Доля расходов на здравоохранение в консолидированных бюджетах субъектов Федерации региона в 2011-м году колебалась от 10,8 % в Республике Саха (Якутия) до 19,9 % в Магаданской области. Это именно тот факт, который органы исполнительной и законодательной власти не хотели бы обсуждать с законопослушными жителями их регионов. Что же относительно реального финансирования программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи жителям субъектов РФ ДФО с 2006-го по 2012 гг., то и здесь формируются довольно неоднозначные тенденции, в частности фактическое исполнение финансового обеспечения ПГГ в ДФО во всех субъектах РФ региона сохраняет тенденцию к росту (рис. 86).

В то же время, если рассмотреть более подробно сам по себе механизм формирования и исполнения ПГГ в субъектах РФ ДФО, то расчетный ее уровень в значительной мере отличается от утвержденного и еще более отличается от уровня ее исполнения. То есть в течение исследуемого временного периода (2006–2012 гг.) суммарно отрасль здравоохранения региона недополучала значительное число финансовых ресурсов, от 31,5 % в 2009 г. до 10,8 % в 2012 г. от расчетного уровня (рис. 87). Это указывает на хронический дефицит обеспечения ПГГ в субъектах РФ ДФО финансовыми ресурсами, на который очень мало влияния оказало финансирование региональных программ модернизации 2011-го и 2012-го гг.

А, если к этим тенденциям прибавить повсеместный рост региональных тарифов на услуги ЖКХ, а также тарифы супермонополий на электроэнергию, горюче-смазочные материалы, транспортные расходы, а также ежегодный уровень инфляции, то ситуация финансового обеспечения ПГГ представится с весьма неприятной стороны. Поскольку в течение нескольких десятилетий накапливалась «усталость» основных фондов и ресурсов ЛПУ, уровень их износа достиг критических значений, решить проблему которых невозможно только за счет программных мероприятий модернизации 2011–2012 гг.

Рис. 87. Фактическое исполнение территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению в ДФО в 2006–2012 гг., (в % от расчетной)

В 2011-м году в пяти субъектах Дальневосточного федерального округа из девяти имел место дефицит финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению, из которых в Приморском крае сформировался самый большой недостаток финансовых средств − более 35 % от потребности. В трех-четырех субъектах округа программы бездефицитны. В планах на 2012 год изначально также был заложен дефицит исполнения ПГГ в Республике Саха (Якутия) – 8,4 %, Хабаровском крае – 4,4 %, Амурской области – 15,5 %, Еврейской автономной области – 23,3 %.). Анализ оперативных данных по итогам 2012 г. (табл. 83) показывает, что прогнозы оправдались, поскольку только трем субъектам РФ ДФО из девяти, удалось фактическое исполнение финансового обеспечения ПГГ в полном объеме.

Финансовый дефицит программ государственных гарантий оказания дальневосточникам бесплатной медицинской помощи ведет к острой нехватке лекарственных препаратов, низкому качеству питания в ЛПУ и, в конечном итоге, к снижению доступности медицинской помощи жителям региона.

В целом по Дальневосточному федеральному округу исполнение планов финансового обеспечения ПГГ колебалось от 79 до 89,2 %, что как раз и не во всех случаях позволяет выполнять принятые в России стандарты оказания медицинской помощи населению с учетом особенностей половозрастного состава населения региона, а также уровня и структуры заболеваемости.

Органы государственной власти субъектов РФ ДФО в соответствии с федеральными нормативами разработали и утвердили территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014–2015 годов.

В связи с этим следует отметить, что Правительством РФ в ПГГ на выше указанные годы было введено несколько новых положений.

I. Существенно снижен средний норматив объема стационарной помощи: с 2,78 койко-дня на одного жителя в 2012-м году до 2,35 койко-дня в 2015м году, в рамках базовой программы ОМС – с 1,894 до 1,59 соответственно. Это должно привести к структурным преобразованиям в системе оказания медицинской помощи как за счет переноса объемов стационарной помощи на амбулаторный этап (поликлиники, дневные стационары), так и сокращения избыточного коечного фонда. Вместе с тем, рост объемов медицинской помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневных стационаров является не настолько значительным, как сокращение стационарной помощи. Так, число пациенто-дней на одного жителя увеличивается с 0,59 в 2012-м году до 0,71 в 2015-м году (или на 0,12 пациенто-дня), в рамках базовой программы ОМС – с 0,49 до 0,59 соответственно (или на 0,1 пациенто-дня);

II. Дифференцируются средние нормативы объемов медицинской помощи на основе введения новых показателей – посещения с профилактической и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также посещения по оказанию паллиативной медицинской помощи), посещения по неотложной медицинской помощи, обращения в связи с заболеванием, койко-дни паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях.

Таблица 83. Фактическое исполнение финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению субъектов РФ ДФО в 2006–2012 гг. (млн рублей)

	2006 г.		2007 г.		2008 г.		2009 г.		2010 г.		2011 г.		2012 г.*
Субъекты РФ ДФО	фактическое	фактическое ис- расчетной)	фактическое	фактическое ис- расчетной)	фактическое	фактическое ис- расчетной)	фактическое	фактическое ис- расчетной)	фактическое	фактическое ис- расчетной)	фактическое	фактическое ис- расчетной)	фактическое	фактическое ис- расчетной)
Республика Саха (Якутия)	9 103,4	86,6	10 826,3	96,2	10 017,0	87,8	12 485,8	74,8	13 734,2	82,5	15 714,00	94,57	15 412,2	90,7
Камчатский край	2 621,4	67,9	3 645,2	97,6	3 549,9	88,5	4 766,4	78,0	5 896,5	93,2	6 386,90	94,44	6 460,1	106,0
Приморский край	7 170,5	68,7	8 919,2	72,1	0,0	0,0	12 325,4	53,2	12 842,0	55,6	14 910,58	64,48	14 320,8	64,9
Хабаровский край	7 473,7	86,1	8 694,1	91,3	10 757,3	103,1	12 171,9	71,4	12 449,1	73,2	14 546,90	83,01	16 976,5	98,1
Амурская область	5 115,8	90,7	5 065,9	87,0	6 053,6	96,2	7 028,8	66,3	7 303,3	69,6	7 832,90	74,94	7 726,8	79,0
Магаданская область	1 701,0	71,5	2 378,3	84,2	3 078,9	89,8	3 311,5	68,8	3 462,5	79,8	3 863,82	96,16	3 106,6	140,4
Сахалинская область	4 364,2	73,8	5 418,0	76,7	9 705,0	136,9	9 183,7	74,5	9 756,3	83,0	10 339,90	101,12	12 435,7	110,8
Еврейская АО	838,4	80,5	908,6	84,4	1 116,1	92,4	1 121,2	84,5	1 265,0	60,1	1 465,15	69,82	1 632,8	78,2
Чукотский АО	1 335,6	95,1	1 447,9	83,4	1 546,5	95,1	1 727,9	120,0	1 941,1	159,9	1 991,82	170,78	2 414,4	97,1
ДФО	39 723,9	79,7	47 303,5	85,4	45 824,3	79,9	64 122,6	68,5	68 650,3	73,8	8 561,33	83,76	80 485,8	89,2

Примечание:* – оперативные данные на 01.02.2013 г.

Это дает возможность запланировать рост объемов тех конкретных видов помощи, развитие которых является приоритетным (профилактические мероприятия, паллиативная помощь, медицинская помощь в амбулаторных условиях). Вместе с тем, рост числа посещений по неотложной медицинской помощи (с 0,36 в 2013-м году до 0,6 в 2015-м году) происходит при сохранении неизменным норматива объема скорой медицинской помощи: 0,318 вызова на весь период 2013–2015 годов;

III. Приведена новая классификация рекомендуемых способов оплаты медицинской помощи (из утвержденного на 2012 год перечня исключены неэффективные способы, например оплата по среднепрофильному койко-дню), что позволяет конкретизировать требования к территориальным программам ОМС в отношении выбора, ориентированного на результат способа оплаты.

В рамках ПГГ бесплатно предоставляются четыре основных вида медицинской помощи населению.

Во-первых, это по-прежнему первичная медико-санитарная помощь. При этом прописано, что это в т. ч. доврачебная, врачебная и специализированная помощь.

Во-вторых, это по-прежнему специализированная, в т. ч. высокотехнологичная, медпомощь.

В-третьих, это скорая, в т. ч. скорая специализированная, медпомощь (ранее – скорая, в т. ч. специализированная (санитарно-авиационная), медпомощь).

В-четвертых, это новый вид − паллиативная медпомощь в медицинских организациях.

Закреплено, что при оказании первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, паллиативной помощи в стационарах, специализированной, скорой помощи граждане обеспечиваются лекарствами из списка ЖНВЛП и изделиями медицинского назначения, которые предусмотрены федеральными стандартами (порядками и протоколами).

Кроме того, в ПГГ на 2013–2015 гг. установлено, что в рамках базовой программы ОМС финансируются диспансеризация отдельных категорий граждан, применение вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение), включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством, а также медицинская реабилитация.

Средние подушевые нормативы финансирования, предусмотренные федеральной ПГГ (без учета расходов федерального бюджета), составляют в 2013м году 9 032,5 рубля (на 1 399,1 рубля больше, чем в 2012-м году), в 2014-м году – 10 294,4 рубля, в 2015-м году – 12 096,7 рубля, в том числе за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования за счет субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2013-м году – 5 942,5 рубля, в 2014-м году – 6 962,5 рубля, в 2015-м году – 8 481,5 рубля.

Вполне естественно, что формирование планов финансового обеспечения ПГГ в 2013–2015 гг. в субъектах РФ ДФО должно строиться не только на вышеуказанных федеральных нормативах, но и на анализе фактического исполнения региональных ПГГ в предыдущие годы. Анализ динамического ряда этих показателей, хоть и указывает на определенные перспективы исполнения планов, однако риски неполного обеспечения финансовыми ресурсами ПГГ в регионе сохраняются в отдельных территориях, таких как ЕАО, Амурская область и Приморский край (рис. 88). Именно эти субъекты РФ ДФО в течение 2006–2012 гг. находились на том уровне подушевого финансирования ПГГ, когда практически невозможно обеспечить население доступной, качественной и безопасной медицинской помощью, что нашло свое отражение в показателях здоровья населения этих территорий.

В 2012-м году, по нашему мнению, пороговой цифрой минимума подушевого финансового обеспечения ПГГ являлось 10 тыс. рублей на одного жителя, и именно в вышеуказанных субъектах РФ ДФО этот порог не был преодолен (ЕАО − 9 247,7 руб., Амурская обл. − 9 404,9 руб., Приморский край − 7 669,4 руб.). Что же относительно 2013–2015 гг., то, вполне естественно все без исключения субъекты РФ ДФО предусмотрели рост подушевого финансирования своих ПГГ.