10.3. Региональные программы модернизации здравоохранения ДФО

Традиционно в реальных условиях современной России сохраняются противоречивые отношения организатора здравоохранения и практикующего врача. С одной стороны, эти отношения патерналистские − чиновник «знает», что надо делать в реальной ситуации и сделает все к лучшему, даже против воли практикующего врача. С другой стороны, в рыночных условиях для практикующего врача существует определенный уровень свободы выбора − принимать или не принимать навязываемую почти насильно идеологию реформирования отечественного здравоохранения. В этой связи следует отметить, что противоречивые мотивы не являются уникальными для медицины, а свойственны всем областям общественной жизни. В сопоставимом анализе международного и русского исторического опыта патернализм связан, хотя и не жестко, с представлениями о преобладающей важности общественных интересов. Тем не менее, патернализм в чем-то сродни рабству, когда в силу сегодняшних обстоятельств практикующий врач вынужденно зависит от чиновника.

Рынок и модернизация. По мере роста управляющих структур в России (по разным данным на 600 тыс. увеличилась их число в рамках рыночных преобразований) в разы увеличилось число различных форм отчетов, справок, контрольных форм и т. п., которые заполняют медицинские работники, как правило, в ущерб объему и качеству лечебной работы. Именно они определяют, в каком направлении будет развиваться здравоохранение – эта важная отрасль народного хозяйства, какую информацию предоставлять населению, какие виды медицинской помощи должны быть бесплатными, какие платными и сами устанавливает «правила игры».

Рис. 88. Фактическое подушевое финансирование территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению субъектов РФ ДФО в 2006–2012 гг. (руб.)

Для некоторых руководителей органов управления здравоохранением стали крылатыми выражения типа «Мы оказали помощь больнице», «Мы поможем жителям города сохранить свое здоровье» и т. п. Позвольте, но ведь органы власти содержатся на средства налогоплательщиков, следовательно, речь должна идти не о «помощи», а о выполнении своих прямых должностных обязанностей по отношению к налогоплательщиками. К сожалению, налогоплательщики пока не требуют отчета от чиновников, находясь в путах психологии социализма, когда реализовывалась рабская психология взаимоотношений между органами власти и простыми гражданами.

Известный японский писатель начала ХХ века Акутагава Рюноске, рассуждая о вероятных перспективах борьбы с рабской психологией в тогдашней Японии, писал: «Уничтожить рабство – значит, уничтожить рабское сознание. Но нашему обществу без рабского сознания не просуществовать и дня…».

Российскому обществу в течение длительного времени внушалась и продолжается внушаться мысль о бесплатности и некоей ущербности отечественного здравоохранения. Негативное влияние таких публикаций на взаимоотношения пациентов и медицинских работников, формирование атмосферы недоверия между врачом и пациентом сегодня, несомненно, подогревается недальновидными людьми. Сегодня, как никогда, крайне необходимо, чтобы реформирование здравоохранения стало предметом обсуждения самых широких слоев дальневосточного сообщества. А взаимоотношения врача и пациента строились с позиций правды, какой бы горькой она не была.

Пациенты должны знать истинное положение вещей в отечественном здравоохранении и главную проблему, которая очень негативно влияет на взаимоотношения врача и пациента – хронический недостаток средств на доступную, качественную и безопасную медицинскую помощь и уровень непрофессионализма представителей управляющих структур.

К сожалению, признание российским законодательством права пациента на распоряжение своим телом, на дачу согласия на медицинское вмешательство застало наше общество и медицину в состоянии неготовности признать за пациентами разумность в принятии решений, неготовности чиновников в отрасли здравоохранения отказаться от преимуществ, даруемых положением «вершителя судьбы», неготовности граждан и пациентов к отстаиванию своих интересов.

За спиной производителей медицинских услуг находятся чиновники, страховые организации и фонды, производители лекарств и т. п. Производители медицинского оборудования, товаров медицинского назначения, лекарств в сложившихся обстоятельствах и разгула коррупции «приватизировали» влияние на многие управленческие решения, в том числе и по направлениям реформирования здравоохранения. Интересы этих, тесно связанных между собою групп, как правило, не совпадают с интересами пациентов и практикующих врачей.

В этой ситуации граждане России являются естественной и главной силой, которая может подвигнуть отечественное здравоохранение к реформам, а общественные институты − к установлению публичного контроля за охраной здоровья населения, окружающей среды, санэпидблагополучия территории, за расходованием средств и качеством медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий и т. п.

Как бы нам не хотелось сохранить романтические представления о профессии врача, как о профессии некоего «сообщества альтруистов», следует признать рыночные реалии сегодняшнего дня. А они достаточно прозаичны. Товарно-денежные отношения и суровая действительность показывает, что медицинская услуга, несмотря на всю ее специфичность, все же является особым «товаром» с присущими ему экономическими характеристиками (ценой, качеством и т. п.) в системе рыночных координат новой экономической модели развития российского общества.

Общество не противится тому, что некоторые его члены за свои «экономические достижения» на грани или за пределами действия законов и здравого смысла сколотили огромные капиталы и покупают футбольные клубы за рубежом. Руководители некогда государственных отраслей народного хозяйства, став генеральными директорами акционерных обществ, назначили себе вознаграждение, измеряемое «астрономическими» для среднестатистического россиянина суммами в долларах. Сегодня среднестатистический чиновник в отрасли здравоохранения имеет среднемесячные доходы в разы выше, чем у среднестатистического врача государственного ЛПУ.

Вышеперечисленное поведение заразно, как высококонтагиозная инфекция. Следовательно, те медицинские работники, которые приспособились к работе в новых экономических условиях, тоже могут в качестве приоритета установить для себя некие параметры вознаграждения за произведенное количество и качество медицинских услуг. Следует отметить, что эти тенденции формируются как в государственном, так и за пределами государственного сектора здравоохранения. Что касается сочетания экономических и рыночных с одной стороны, и моральных и этических принципов с другой стороны, то в работе любого практикующего врача, чем бы он ни занимался, они всегда присутствуют. Без соблюдения их сочетания современная медицина существовать просто не сможет.

По нашему мнению модернизация отечественного здравоохранения должна проводиться в открытом режиме, что позволит налогоплательщикам видеть не только ее достижения, но и ее дефекты. В реальных условиях здравоохранения Дальнего Востока России имеется риск того, что на модернизацию отрасли истрачены значительные средства, но эффективность их реализации окажется недостаточной для достижения поставленных в региональных программах целевых ориентиров. Поскольку эффективность – это свойство системы достигать конечной цели, т. е. получать продукт труда с заданным качеством в заданных условиях и обусловленные достижением цели результаты или эффект от них.12 В широком смысле эффективность – это комплексная характеристика потенциальных и реальных результатов функционирования системы здравоохранения региона, учитывающая степень соответствия этих результатов главным целям программы реформирования отрасли.

Здоровье дальневосточников и программы модернизации. Снижение показателей здоровья населения региона является отражением результатов деятельности системы здравоохранения Дальнего Востока России. Проведенный нами анализ исходных параметров здравоохранения как по медицинской результативности, так и по доступности медицинской помощи и эффективности ресурсов здравоохранения, до начала реализации региональных программ модернизации здравоохранения, не вселял оптимизма (табл. 84).

В сложившейся кризисной социально-экономической ситуации на Дальнем Востоке России для определения реальных планов модернизации здравоохранения большое значение имеет не только динамика показателей заболеваемости населения, но и показатели медицинской результативности (младенческая смертность, смертность лиц трудоспособного возраста и удовлетворенность населения оказываемой медицинской помощью).

За годы рыночных реформ значительно снизился уровень физического развития подрастающего поколения и качество жизни большинства семей дальневосточников. Показатель младенческой смертности в ДФО колеблется от 7,51 на 1 000 родившихся живыми в Сахалинской области до 15,0 на 1 000 родившихся живыми в Еврейской автономной области. Причем в семи из девяти субъектов РФ ДФО этот показатель превышает 10 ‰, что указывает на неблагополучие в реализации стратегии социальной политики ДФО по охране здоровья семьи в целом и ЛПУ службы охраны здоровья матери и ребенка в частности. Уровень смертности населения трудоспособного возраста ДФО значительно превышают ее показатели в других федеральных округах РФ, что говорит о неблагоприятных предпосылках формирования трудовых ресурсов региона.

Смертность населения в трудоспособном возрасте от болезней системы кровообращения (случаев на 100 000 человек) колеблется от 226,2 в Приморском крае до 411,6 в ЧАО; смертность этой же группы населения от злокачественных новообразований составляет от 75,8 в Республике Саха (Якутия) до 105,1 в Сахалинской области и, наконец, смертность трудоспособного населения от травм колеблется от 122,0 в Приморском крае до 391,2 в ЧАО. Ежегодно в ДФО более 27 тыс. мужчин и более 7 тыс. женщин трудоспособного возраста умирает от вышеуказанных причин. Поэтому основным результатом региональных программ модернизации, после показателя младенческой смертности, стал показатель смертности населения трудоспособного возраста от БСК, ЗНО и травматизма.

Наблюдается поступательное движение ухудшения качества трудовых ресурсов региона. Уровень безработицы по МОТ (7,9 %) в ДФО выше среднероссийского уровня. Группа субъектов с самым высоким уровнем безработицы представлена ЕАО, Республикой Саха (Якутия) и Камчатским краем, где уровень безработицы превышает среднероссийский уровень в 1,6-1,4 раза. Самый низкий уровень безработицы в Чукотском АО и в Амурской области.

Таблица 84. Исходные показатели результатов деятельности систем здравоохранения субъектов РФ ДФО в 2010 г. (по данным региональных программ «Модернизация здравоохранения на 2011─2012 годы», принятых постановлениями региональных правительств субъектов РФ ДФО в 2010 г.)

Среди безработных ДФО преобладают молодые мужчины, не имеющие профессионального образования. Это указывает на низкий уровень качества профессионально-образовательной подготовки трудового потенциала в регионе, что не отвечает современным запросам рынка труда. По нашим оценкам структурная (несоответствие квалификации работника имеющимся вакансиям) часть безработицы в округе составляет 35-40 %.

Она вызвана нехваткой специалистов с навыками новых профессий, особенно высококвалифицированных рабочих и специалистов со среднетехническим образованием.

Иностранная рабочая сила в ДФО используется, прежде всего, в строительстве, торговле и сельском хозяйстве и имеет, как правило, низкую квалификацию. Более 85 % официально зарегистрированной иностранной рабочей силы составляют граждане Китая (43 %), КНДР (15 %) и стран СНГ (28 %): в основном они востребованы в Приморском крае, Хабаровском крае и Амурской области.

Исключительная значимость ДФО для реализации интересов России, потребность противодействия угрозе демографической и экономической экспансии со стороны сопредельных государств и реальной опасности его вынужденной переориентации во вне России требуют новых подходов. Меры, обеспечивающие экономическую, социальную и психологическую привлекательность проживания в округе собственного (постоянного) населения, не охватывают всех сфер его жизнедеятельности − ДФО отстает от среднероссийского уровня фактически по большинству показателей, характеризующих качество жизни и здоровья населения.

Показатели эффективности использования ресурсов и доступности медицинской помощи как результирующий компонент работы системы здравоохранения неоднозначны. В частности, среднегодовая занятость круглосуточных коек в стационарах колеблется от 295,3 в Амурской области до 335,2 в ЧАО, что естественно не отражает реальной действительности, поскольку по многолетним данным опросов пациентов региональных ЛПУ до 20 % из них покидают больницы в субботние, воскресные и праздничные дни.

«Вполне естественно», что в дни отсутствия они числятся как пациенты стационарных отделений со всеми вытекающими отсюда последствиями – ведение истории болезни, отпуск медикаментов, обеспечение питанием, оплата труда персоналу, продление листка нетрудоспособности и прочее. Причем, чем ниже уровень оперативной активности подразделений ЛПУ и выше возраст пациентов, тем чаще они покидают круглосуточный стационар под различными предлогами. Как ни странно, но этими вопросами весьма редко «интересуются» управляющие структуры и представители системы ОМС, в частности страховые компании. Ни для кого не является секретом, что именно эта часть пациентов должна получать медицинскую помощь в дневных стационарах поликлиник. Экономические потери в связи с данным явлением, остаются «за кадром» программ модернизации и управляющих структур региона.

Размер страховых взносов за неработающее население имеет значительные колебания в пределах субъектов РФ ДФО в 2010 г. – от 466,0 руб. в Сахалинской области, до 22 643,04 руб. в ЧАО, что в конечном итоге отражает реальные возможности региональных бюджетов и до настоящего времени не нормировалось на федеральном уровне.

Параллельно подвергаются сокращению штатные расписания преимущественно лечебных подразделений ЛПУ, где производятся виды и объемы медицинской помощи и формируются счета на оплату произведенных медицинских услуг в страховые медицинские организации и другим плательщикам. На этом фоне наблюдается повсеместный рост управленческого аппарата систем здравоохранения и ЛПУ как регионального, так и муниципального уровня. Во многих медицинских учреждениях регионального уровня в преддверии модернизации имелось до 8-10 заместителей главного врача, а число счетных работников превышало 20-30 должностей.

Внутрирегиональная миграция медицинских кадров дополнялась их миграцией в центральные регионы России, страны ближнего и дальнего зарубежья. Во многих ЛПУ сформировался устойчивый дефицит врачей различных специальностей: участковых терапевтов, анестезиологов-реаниматологов, хирургов, лаборантов и других.

Фондовооруженность ЛПУ на одного врача территорий ДФО в 2010 г. имела значительную разницу. Колебания составляют от 594 881,0 руб. на одного врача в ЛПУ Еврейской автономной области до 2 985 346,2 руб. на одного врача в ЛПУ Республики Саха (Якутия). Следует отметить, что, если этот значительный разрыв не будет компенсирован в ближайшие годы, то добиться выполнения разделов программ модернизации по переходу на федеральные стандарты оказания медицинской помощи (порядки и протоколы) для многих субъектов РФ ДФО станет недостижимой целью.

Некоторые итоги реализации региональных программ модернизации здравоохранения ДФО в 2011–2012 гг. Еще в 2010-м году были приняты важнейшие решения об увеличении страховых взносов в систему ОМС на 2 процентных пункта от фонда оплаты труда и об их направлении на финансирование реализации региональных программ модернизации здравоохранения в субъектах Российской Федерации. После отмены с 2010-го года Единого социального налога, который составлял 26 %, социальные ведомства правительства РФ настояли на увеличении страховых взносов до 34 % в 2011-м году. Причем сделано это было вопреки возражениям тогдашнего министерства финансов РФ. За прошедшие с тех пор годы бизнес ушел в тень, реальные зарплаты россиян выросли на 0,4 % против 5,1 % в 2010-м году, правительство признало ошибочность подобных мер, а ставки страховых взносов были снижены до 30 %. Два года дополнительные 2 %, рассчитываемые от потенциальной зарплаты каждого работника, шли на модернизацию здравоохранения в России.

Всего на реализацию всех региональных программ модернизации отечественного здравоохранения было направлено 704 млрд рублей. Больше половины из них (460 млрд) – субсидии Фонда обязательного медицинского страхования. Значительная часть средств была направлена на модернизацию детского здравоохранения, повышение доступности медицинской помощи жителям сельских районов и на решение проблем «информатизации» ЛПУ.

Почти 8 миллиардов рублей «подъемных» было выдано молодым врачам, направленных на укрепление кадров сельских ЛПУ (по 1 млн руб. на человека).

Было «модернизировано» 4,5 тысяч сельских амбулаторий. Еще 48,5 тыс. прошли процедуры по «повышению эффективности». Помимо этого, около 20 тысяч машин скорой помощи и 2,5 тысяч диспетчерских станций были оборудованы системой ГЛОНАСС. В то же время, по мнению Председателя Правительства РФ Д.А. Медведева большая часть субъектов РФ справилась с освоением средств на программные мероприятия модернизации здравоохранения всего на 75-80 %. Хотя причины этого явления до сих пор не названы, но они лежат на поверхности − это, прежде всего низкий уровень ответственности за порученное дело и непрофессионализм современного управленческого корпуса отрасли как на федеральном, так и на региональном уровне.

Рассматривая труд как основной элемент создания регионального богатства, следует любую тенденцию снижения уровня производительности труда в связи с болезнью и смертью рассматривать как важную экономическую проблему. Поэтому модернизацию отрасли здравоохранения региона следует позиционировать, в первую очередь, с точки зрения решения проблем стратегии экономического развития ДФО. Осенью 2010-го года провинциальные регионы страны с завидным энтузиазмов принялись разрабатывать региональные программы модернизации. Ведь эти программы сулили получение дополнительных финансовых ресурсов на вывод отрасли из хронического кризиса, в частности кадрового.

Одним из основных факторов закрепления медицинских кадров в лечебных учреждениях является уровень заработной платы, который пока не обеспечивает повсеместно достойного уровня жизни данной категории работников в РФ. Среднемесячная номинальная заработная плата медицинских работников субъектах РФ в ДФО на 01.01.2010 г. колебалась от 15 506,0 руб. в Приморском крае до 33 128,0 руб. в Чукотском автономном округе. Это, как минимум, на 25-30 % ниже, чем в хозяйствующих объектах соответствующих территорий, что поддерживает устойчивую миграцию медицинских работников, как внутри, так и за пределы системы здравоохранения.

Тем не менее, если рассматривать этот показатель в динамике, то именно его динамика должна настраивать на позитивный лад. В 2000-м году в ДФО заработная плата в здравоохранении практически была равна прожиточному минимуму, что не вселяло уверенности в будущее большинства врачей и медицинских сестер. К 2008-му году уровень заработной платы медицинских работников региона уже можно было сравнивать с показателем в среднем по его экономике. Тем не менее, она сформировалась на уровне 55 % от средней заработной платы, сложившейся в экономике Дальнего Востока. В 2012-м году ее уровень стал всего на 33 % ниже средней заработной платы по региону.

В этой связи, медицинских работников должен настраивать на позитивный лад Указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597. Если он будет исполнен, то заработная плата медицинских работников к 2018-му году достигнет уровня 200 % от средней заработной платы в соответствующем регионе.

Если следовать справочникам, то слово «модерн» означает современный, модный. Следовательно, если говорить о модернизации здравоохранения региона, то следует предполагать переход на современные рельсы всей системы охраны здоровья населения Дальнего Востока России. Таким образом, модернизация должна охватывать все, начиная от тотальных профилактических мероприятий, например, от ввоза на территорию региона исключительно йодированной соли для профилактики зоба, до открытия сети «Региональных перинатальных центров» и формирования системы оплаты труда, которая бы формировала связь уровня заработной платы врачей с конкретными результатами их работы.

Однако пока в качестве стратегии модернизации предлагается следующий алгоритм. «Сначала поставим новое оборудование и внедрим новые технологии в ЛПУ. Это приведет к повышению производительности труда врачей, медицинских сестер, увеличению производства медицинских услуг и повышению показателей здоровья дальневосточников». Инвестиции на запуск всей этой цепочки получены из федерального бюджета, следовательно, региональным правительствам ДФО останется только контролировать финансовые потоки. Сегодня эта ошибочная и зачастую вредная идеология модернизации отрасли культивируется в определенных кругах управляющих структур региона.

Нам представляется, что модернизация − это, прежде всего не экономический, а социокультурный процесс. Поэтому сначала должны измениться представители персонала, руководители ЛПУ и пациенты, их сознание и поведение в рыночных условиях, а уже эти изменения в качестве результата дадут рост производства медицинских услуг, а в обозримом будущем, и рост показателей здоровья дальневосточников. Поэтому к месту по этому поводу следует привести слова профессора Преображенского из «Собачьего сердца» Булгакова, который был прав, когда говорил, что «разруха не в клозетах, а в умах».

Программа модернизации стала крупнейшим проектом в сфере отечественного здравоохранения после приоритетного национального проекта «Здоровье». Итоги модернизации отрасли 2011–2012 гг. неоднозначны. Конечно, в развитие медицины вложили значительные средства, которые были направлены на улучшение материально-технической базы медучреждений, информатизацию системы здравоохранения, а также внедрение новых, современных стандартов оказания медицинской помощи (табл. 85).

Объем средств, выделенных на исполнение программ модернизации, составил в целом по субъектам РФ ДФО 40,6 миллиардов рублей, при этом из ФФОМС было выделено 26,4 млрд рублей (65,1 % от общего объема финансирования), из региональных бюджетов субъектов РФ ДФО – 7,73 млрд. рублей (20,5 % от общего объема финансирования), из ТФОМС – 0,51 млрд рублей (14,7 % от общего объема финансирования).

Таблица 85. Реализация мероприятий региональной программы модернизации здравоохранения на 2011–2012 годы по состоянию на 1 января 2013-го года

На 1 января 2013-го года всего в ДФО израсходовано 33,9 млрд рублей, при этом из ФФОМС было израсходовано 20,8 млрд рублей (61,4 % от общего количества израсходованных средств), из региональных бюджетов субъектов Федерации округа – 7,73 млрд рублей (22,8 %), из ТФОМС – 0,51 млрд рублей (15,8 %).

Среди дальневосточных регионов максимальный объем освоения финансовых ресурсов программы модернизации осуществлен в Хабаровском крае (99,6 %) и Сахалинской области (95,1 %). Минимальный показатель освоения средств отмечен в Еврейской автономной области (46,7 %) и Приморском крае (54,0 %). Причин и объяснений со стороны ответственных исполнителей региональных программ модернизации всех уровней великое множество − от «несвоевременного поступления финансовых ресурсов из федерального бюджета», до иных «препятствий», которые не позволили должностным лицам своевременно исполнять свои прямые функциональные обязанности по управлению программными мероприятиями.

Официальной точкой зрения по этому вопросу является следующая: «Причинами низкого и неэффективного использования финансовых ресурсов программ модернизации в Приморском крае и ЕАО стали изначально неверные подходы к планированию, что впоследствии привело к необходимости перераспределения заявленных, но не освоенных в установленные сроки средств по основным программным задачам».

В дополнение к этому, анализ хода реализации программ модернизации здравоохранения ДФО в 2011–2012 гг. выявил такие проблемы, как нарушение сроков выполнения работ подрядчиками; простаивание оборудования из-за незавершенного ремонта основных фондов ЛПУ или отсутствия подготовленных медицинских кадров; недостаточная настойчивость ряда руководителей учреждений и организаций здравоохранения, а также органов управления здравоохранением субъектов РФ ДФО в поиске путей решения поставленных задач. Эти дефекты указывают на низкий уровень качества подготовки управленческих кадров в отрасли.

Тем не менее, итоги реализации программы модернизации в регионе следует оценивать со сдержанным оптимизмом. К началу 2013-го года удалось решить только около 20 % всех существующих в региональном здравоохранении проблем. Но и это уже большой шаг вперед, поскольку впервые за много лет глобальная модернизация региональной медицины была подкреплена реальным финансированием. Но даже самое лучшее оборудование не принесет пользы, если на нем некому будет работать. Поэтому в рамках модернизации уделили внимание и решению кадровой проблемы.

Тем не менее, в субъектах РФ ДФО в состоянии «паралича» находится программа по привлечению в сферу здравоохранения молодых специалистов.

На реализацию программы «Земский доктор» из федерального бюджета выделено 549 млн руб. Но эти средства осваиваются крайне неудовлетворительно почти всеми территориями региона, за исключением Республики Саха (Якутия), где программные средства реализованы на 100 %, что позволило пополнить ЛПУ 243-мя врачами.

Если говорить о наиболее востребованной и значимой услуге как «запись к врачу в электронном виде» (в рамках направления программы «внедрение современных информационных систем в здравоохранение»), то по региону можно привести только единичные примеры. Лидерами по реализации этого направления модернизации являются ЛПУ Амурской области, Чукотского автономного округа и Приморского края.

В Указе Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 598 поставлена задача обеспечить к 2018-му году доведение объема производства отечественных лекарственных средств по номенклатуре перечня стратегически значимых лекарственных средств и перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов до 90 %.

Дальневосточные субъекты РФ располагают большими запасами фармацевтического сырья, эндемики, произрастающие на нашей территории, уникальны. Кроме того, регион обладает значительными запасами морских биоресурсов. То есть, для развития собственного фармацевтического производства имеются определенные возможности.

В то же время мониторинг обеспечения населения регионов Дальнего Востока лекарственными средствами показал, что еженедельно на отсроченном обслуживании в округе находятся от 150 до 220 рецептов, до 50 % от общего числа рецептов приходится на долю Приморского края, причем, только в этом субъекте РФ имеются рецепты на отсроченном обслуживании свыше 10-ти дней, что нарушает права человека на своевременное лекарственное обеспечение. Приморский край лидирует и по числу жалоб на получение лекарственной помощи: 80 % от общего числа жалоб по лекарственному обеспечению в округе – из Приморского края. И, хотя по сравнению с 2000-м годом, ситуация с лекарственным обеспечением населения ДФО значительно улучшилась, сохраняется тенденция необоснованного завышения цен на лекарственные препараты и отсутствия необходимого ассортимента медикаментов в ЛПУ.

Между тем результат финансовых вливаний 2011–2012 гг. в региональное здравоохранение заметен лишь руководителям здравоохранения. Многие медицинские работники и пациенты продолжают говорить о том, что проводимая модернизация отрасли пока не сказывается ни на качестве производства медицинских услуг, ни на уровне здоровья пациентов. Причем как производители, так и потребители медицинских услуг в качестве основной причины неудач реализации программ модернизации не всегда указывают на воровство. Часто причиной неэффективного расходования средств становится невежество специалистов управляющих структур отрасли. Дорогостоящие аппараты могут годами стоять без дела, так как никто не обучает врачей ими пользоваться, возможности современных цифровых рентгеновских установок и ультразвуковых сканеров используется на 25-40 % и т. п.

Оказывается, что модернизация отрасли реализуется на фоне вечных проблем управления (низком уровне подготовки и безответственности руководителей ЛПУ, непрозрачности закупок, дефицита персонала, плачевного состояния основных фондов, дефективного планирования и т. п.). Причем региональные власти это признают, говоря о том, что существует множество нерешенных проблем − это и формальный характер финансирования региональных программ модернизации, и недобросовестные и несостоятельные поставщики, и неэффективное расходование средств и т. п.

В целом же следует обратить внимание на то, что в ДФО продолжает реализовываться идеология «экономии» на здоровье населения, а кроме того, структура направлений приоритетов финансирования несовершенна. В частности, при распределении финансовых ресурсов в здравоохранении ДФО преобладает перекос в сторону приоритетов финансирования высокотехнологичной стационарной помощи в ущерб амбулаторно-поликлинической. Это резко снижает уровень и эффективность мер профилактики заболеваний, которые могут быть реализованы только на амбулаторном этапе. Кроме того, модераторы региональных программ модернизации здравоохранения не всегда учитывают опыт реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» в субъектах РФ ДФО.

А ведь, обратившись в совсем недалекое прошлое, до того как заняться модернизацией здравоохранения региона, власти субъектов РФ ДФО несколько лет реализовывали нацпроект «Здоровье», на который по России в целом было истрачено более 300 млрд руб. Как ранее сообщали СМИ, будучи в должности вице-премьера Правительства РФ, Александр Жуков докладывал, что благодаря нацпроекту «Здоровье» за последние пять лет в России в 3,5 раза уменьшилась естественная убыль населения, коэффициент младенческой смертности уменьшился почти на треть, на 13,4 % снизился показатель материнской смертности. Кроме того, более 10 тыс. клинических учреждений были оснащены современным диагностическим оборудованием, обновлено около 70 % парка автомобилей скорой помощи, что позволило снизить время ожидания с 35-ти до 25-ти минут. Однако на практике отношение граждан России к ситуации в сфере здравоохранения за последние годы не изменилось. Согласно опросу Аналитического центра Левады, 61 % россиян не удовлетворены нынешней системой здравоохранения.

К началу 2013-го года становится ясным положение о том, что система здравоохранения ДФО не смогла за двухлетний период «переварить» финансо-

вые ресурсы программы модернизации, получение которых обременено относительно регулярным контролем. Более того, система регионального здравоохранения подсознательно сопротивляется воле федерального центра, во многом справедливо считая, что отведенные на модернизацию средства можно было потратить более эффективно. Таким образом, модернизация отрасли в 2013м году будет продолжена и на ее реализацию из бюджета ФФОМС будет направлено более 42 млрд руб.

Исполнение региональных программ модернизации является отражением логики работы Министерства здравоохранения РФ, к которой прибавилась административная и идеологическая беспомощность министерств субъектов РФ ДФО. В этой связи, не очень понятно, по какой причине правительство РФ в течение короткого временного промежутка, реализуя сходные технологии национального проекта и модернизации здравоохранения, не сделало соответствующих выводов.

И все-таки идеальной реформы не бывает, преобразования, как правило, сопровождаются противоречиями, пробуксовками. Но в реформе здравоохранения Дальнего Востока России таких пробуксовок уж слишком много. И, как показала реализация региональных программ модернизации, дело не только в недостатке финансирования, на что принято ссылаться сегодня. Очевидно, необходима перестройка и самой системы здравоохранения ДФО, и всего, от чего ее состояние зависит (коррупция, подготовка кадров и т. д.). Без этого ни медицинские работники, ни пациенты не почувствуют результатов реформ еще долго.

10.3. Региональные программы модернизации здравоохранения ДФО

Традиционно в реальных условиях современной России сохраняются противоречивые отношения организатора здравоохранения и практикующего врача. С одной стороны, эти отношения патерналистские − чиновник «знает», что надо делать в реальной ситуации и сделает все к лучшему, даже против воли практикующего врача. С другой стороны, в рыночных условиях для практикующего врача существует определенный уровень свободы выбора − принимать или не принимать навязываемую почти насильно идеологию реформирования отечественного здравоохранения. В этой связи следует отметить, что противоречивые мотивы не являются уникальными для медицины, а свойственны всем областям общественной жизни. В сопоставимом анализе международного и русского исторического опыта патернализм связан, хотя и не жестко, с представлениями о преобладающей важности общественных интересов. Тем не менее, патернализм в чем-то сродни рабству, когда в силу сегодняшних обстоятельств практикующий врач вынужденно зависит от чиновника.

Рынок и модернизация. По мере роста управляющих структур в России (по разным данным на 600 тыс. увеличилась их число в рамках рыночных преобразований) в разы увеличилось число различных форм отчетов, справок, контрольных форм и т. п., которые заполняют медицинские работники, как правило, в ущерб объему и качеству лечебной работы. Именно они определяют, в каком направлении будет развиваться здравоохранение – эта важная отрасль народного хозяйства, какую информацию предоставлять населению, какие виды медицинской помощи должны быть бесплатными, какие платными и сами устанавливает «правила игры».

Рис. 88. Фактическое подушевое финансирование территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению субъектов РФ ДФО в 2006–2012 гг. (руб.)

Для некоторых руководителей органов управления здравоохранением стали крылатыми выражения типа «Мы оказали помощь больнице», «Мы поможем жителям города сохранить свое здоровье» и т. п. Позвольте, но ведь органы власти содержатся на средства налогоплательщиков, следовательно, речь должна идти не о «помощи», а о выполнении своих прямых должностных обязанностей по отношению к налогоплательщиками. К сожалению, налогоплательщики пока не требуют отчета от чиновников, находясь в путах психологии социализма, когда реализовывалась рабская психология взаимоотношений между органами власти и простыми гражданами.

Известный японский писатель начала ХХ века Акутагава Рюноске, рассуждая о вероятных перспективах борьбы с рабской психологией в тогдашней Японии, писал: «Уничтожить рабство – значит, уничтожить рабское сознание. Но нашему обществу без рабского сознания не просуществовать и дня…».

Российскому обществу в течение длительного времени внушалась и продолжается внушаться мысль о бесплатности и некоей ущербности отечественного здравоохранения. Негативное влияние таких публикаций на взаимоотношения пациентов и медицинских работников, формирование атмосферы недоверия между врачом и пациентом сегодня, несомненно, подогревается недальновидными людьми. Сегодня, как никогда, крайне необходимо, чтобы реформирование здравоохранения стало предметом обсуждения самых широких слоев дальневосточного сообщества. А взаимоотношения врача и пациента строились с позиций правды, какой бы горькой она не была.

Пациенты должны знать истинное положение вещей в отечественном здравоохранении и главную проблему, которая очень негативно влияет на взаимоотношения врача и пациента – хронический недостаток средств на доступную, качественную и безопасную медицинскую помощь и уровень непрофессионализма представителей управляющих структур.

К сожалению, признание российским законодательством права пациента на распоряжение своим телом, на дачу согласия на медицинское вмешательство застало наше общество и медицину в состоянии неготовности признать за пациентами разумность в принятии решений, неготовности чиновников в отрасли здравоохранения отказаться от преимуществ, даруемых положением «вершителя судьбы», неготовности граждан и пациентов к отстаиванию своих интересов.

За спиной производителей медицинских услуг находятся чиновники, страховые организации и фонды, производители лекарств и т. п. Производители медицинского оборудования, товаров медицинского назначения, лекарств в сложившихся обстоятельствах и разгула коррупции «приватизировали» влияние на многие управленческие решения, в том числе и по направлениям реформирования здравоохранения. Интересы этих, тесно связанных между собою групп, как правило, не совпадают с интересами пациентов и практикующих врачей.

В этой ситуации граждане России являются естественной и главной силой, которая может подвигнуть отечественное здравоохранение к реформам, а общественные институты − к установлению публичного контроля за охраной здоровья населения, окружающей среды, санэпидблагополучия территории, за расходованием средств и качеством медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий и т. п.

Как бы нам не хотелось сохранить романтические представления о профессии врача, как о профессии некоего «сообщества альтруистов», следует признать рыночные реалии сегодняшнего дня. А они достаточно прозаичны. Товарно-денежные отношения и суровая действительность показывает, что медицинская услуга, несмотря на всю ее специфичность, все же является особым «товаром» с присущими ему экономическими характеристиками (ценой, качеством и т. п.) в системе рыночных координат новой экономической модели развития российского общества.

Общество не противится тому, что некоторые его члены за свои «экономические достижения» на грани или за пределами действия законов и здравого смысла сколотили огромные капиталы и покупают футбольные клубы за рубежом. Руководители некогда государственных отраслей народного хозяйства, став генеральными директорами акционерных обществ, назначили себе вознаграждение, измеряемое «астрономическими» для среднестатистического россиянина суммами в долларах. Сегодня среднестатистический чиновник в отрасли здравоохранения имеет среднемесячные доходы в разы выше, чем у среднестатистического врача государственного ЛПУ.

Вышеперечисленное поведение заразно, как высококонтагиозная инфекция. Следовательно, те медицинские работники, которые приспособились к работе в новых экономических условиях, тоже могут в качестве приоритета установить для себя некие параметры вознаграждения за произведенное количество и качество медицинских услуг. Следует отметить, что эти тенденции формируются как в государственном, так и за пределами государственного сектора здравоохранения. Что касается сочетания экономических и рыночных с одной стороны, и моральных и этических принципов с другой стороны, то в работе любого практикующего врача, чем бы он ни занимался, они всегда присутствуют. Без соблюдения их сочетания современная медицина существовать просто не сможет.

По нашему мнению модернизация отечественного здравоохранения должна проводиться в открытом режиме, что позволит налогоплательщикам видеть не только ее достижения, но и ее дефекты. В реальных условиях здравоохранения Дальнего Востока России имеется риск того, что на модернизацию отрасли истрачены значительные средства, но эффективность их реализации окажется недостаточной для достижения поставленных в региональных программах целевых ориентиров. Поскольку эффективность – это свойство системы достигать конечной цели, т. е. получать продукт труда с заданным качеством в заданных условиях и обусловленные достижением цели результаты или эффект от них.12 В широком смысле эффективность – это комплексная характеристика потенциальных и реальных результатов функционирования системы здравоохранения региона, учитывающая степень соответствия этих результатов главным целям программы реформирования отрасли.

Здоровье дальневосточников и программы модернизации. Снижение показателей здоровья населения региона является отражением результатов деятельности системы здравоохранения Дальнего Востока России. Проведенный нами анализ исходных параметров здравоохранения как по медицинской результативности, так и по доступности медицинской помощи и эффективности ресурсов здравоохранения, до начала реализации региональных программ модернизации здравоохранения, не вселял оптимизма (табл. 84).

В сложившейся кризисной социально-экономической ситуации на Дальнем Востоке России для определения реальных планов модернизации здравоохранения большое значение имеет не только динамика показателей заболеваемости населения, но и показатели медицинской результативности (младенческая смертность, смертность лиц трудоспособного возраста и удовлетворенность населения оказываемой медицинской помощью).

За годы рыночных реформ значительно снизился уровень физического развития подрастающего поколения и качество жизни большинства семей дальневосточников. Показатель младенческой смертности в ДФО колеблется от 7,51 на 1 000 родившихся живыми в Сахалинской области до 15,0 на 1 000 родившихся живыми в Еврейской автономной области. Причем в семи из девяти субъектов РФ ДФО этот показатель превышает 10 ‰, что указывает на неблагополучие в реализации стратегии социальной политики ДФО по охране здоровья семьи в целом и ЛПУ службы охраны здоровья матери и ребенка в частности. Уровень смертности населения трудоспособного возраста ДФО значительно превышают ее показатели в других федеральных округах РФ, что говорит о неблагоприятных предпосылках формирования трудовых ресурсов региона.

Смертность населения в трудоспособном возрасте от болезней системы кровообращения (случаев на 100 000 человек) колеблется от 226,2 в Приморском крае до 411,6 в ЧАО; смертность этой же группы населения от злокачественных новообразований составляет от 75,8 в Республике Саха (Якутия) до 105,1 в Сахалинской области и, наконец, смертность трудоспособного населения от травм колеблется от 122,0 в Приморском крае до 391,2 в ЧАО. Ежегодно в ДФО более 27 тыс. мужчин и более 7 тыс. женщин трудоспособного возраста умирает от вышеуказанных причин. Поэтому основным результатом региональных программ модернизации, после показателя младенческой смертности, стал показатель смертности населения трудоспособного возраста от БСК, ЗНО и травматизма.

Наблюдается поступательное движение ухудшения качества трудовых ресурсов региона. Уровень безработицы по МОТ (7,9 %) в ДФО выше среднероссийского уровня. Группа субъектов с самым высоким уровнем безработицы представлена ЕАО, Республикой Саха (Якутия) и Камчатским краем, где уровень безработицы превышает среднероссийский уровень в 1,6-1,4 раза. Самый низкий уровень безработицы в Чукотском АО и в Амурской области.

Таблица 84. Исходные показатели результатов деятельности систем здравоохранения субъектов РФ ДФО в 2010 г. (по данным региональных программ «Модернизация здравоохранения на 2011─2012 годы», принятых постановлениями региональных правительств субъектов РФ ДФО в 2010 г.)

Среди безработных ДФО преобладают молодые мужчины, не имеющие профессионального образования. Это указывает на низкий уровень качества профессионально-образовательной подготовки трудового потенциала в регионе, что не отвечает современным запросам рынка труда. По нашим оценкам структурная (несоответствие квалификации работника имеющимся вакансиям) часть безработицы в округе составляет 35-40 %.

Она вызвана нехваткой специалистов с навыками новых профессий, особенно высококвалифицированных рабочих и специалистов со среднетехническим образованием.

Иностранная рабочая сила в ДФО используется, прежде всего, в строительстве, торговле и сельском хозяйстве и имеет, как правило, низкую квалификацию. Более 85 % официально зарегистрированной иностранной рабочей силы составляют граждане Китая (43 %), КНДР (15 %) и стран СНГ (28 %): в основном они востребованы в Приморском крае, Хабаровском крае и Амурской области.

Исключительная значимость ДФО для реализации интересов России, потребность противодействия угрозе демографической и экономической экспансии со стороны сопредельных государств и реальной опасности его вынужденной переориентации во вне России требуют новых подходов. Меры, обеспечивающие экономическую, социальную и психологическую привлекательность проживания в округе собственного (постоянного) населения, не охватывают всех сфер его жизнедеятельности − ДФО отстает от среднероссийского уровня фактически по большинству показателей, характеризующих качество жизни и здоровья населения.

Показатели эффективности использования ресурсов и доступности медицинской помощи как результирующий компонент работы системы здравоохранения неоднозначны. В частности, среднегодовая занятость круглосуточных коек в стационарах колеблется от 295,3 в Амурской области до 335,2 в ЧАО, что естественно не отражает реальной действительности, поскольку по многолетним данным опросов пациентов региональных ЛПУ до 20 % из них покидают больницы в субботние, воскресные и праздничные дни.

«Вполне естественно», что в дни отсутствия они числятся как пациенты стационарных отделений со всеми вытекающими отсюда последствиями – ведение истории болезни, отпуск медикаментов, обеспечение питанием, оплата труда персоналу, продление листка нетрудоспособности и прочее. Причем, чем ниже уровень оперативной активности подразделений ЛПУ и выше возраст пациентов, тем чаще они покидают круглосуточный стационар под различными предлогами. Как ни странно, но этими вопросами весьма редко «интересуются» управляющие структуры и представители системы ОМС, в частности страховые компании. Ни для кого не является секретом, что именно эта часть пациентов должна получать медицинскую помощь в дневных стационарах поликлиник. Экономические потери в связи с данным явлением, остаются «за кадром» программ модернизации и управляющих структур региона.

Размер страховых взносов за неработающее население имеет значительные колебания в пределах субъектов РФ ДФО в 2010 г. – от 466,0 руб. в Сахалинской области, до 22 643,04 руб. в ЧАО, что в конечном итоге отражает реальные возможности региональных бюджетов и до настоящего времени не нормировалось на федеральном уровне.

Параллельно подвергаются сокращению штатные расписания преимущественно лечебных подразделений ЛПУ, где производятся виды и объемы медицинской помощи и формируются счета на оплату произведенных медицинских услуг в страховые медицинские организации и другим плательщикам. На этом фоне наблюдается повсеместный рост управленческого аппарата систем здравоохранения и ЛПУ как регионального, так и муниципального уровня. Во многих медицинских учреждениях регионального уровня в преддверии модернизации имелось до 8-10 заместителей главного врача, а число счетных работников превышало 20-30 должностей.

Внутрирегиональная миграция медицинских кадров дополнялась их миграцией в центральные регионы России, страны ближнего и дальнего зарубежья. Во многих ЛПУ сформировался устойчивый дефицит врачей различных специальностей: участковых терапевтов, анестезиологов-реаниматологов, хирургов, лаборантов и других.

Фондовооруженность ЛПУ на одного врача территорий ДФО в 2010 г. имела значительную разницу. Колебания составляют от 594 881,0 руб. на одного врача в ЛПУ Еврейской автономной области до 2 985 346,2 руб. на одного врача в ЛПУ Республики Саха (Якутия). Следует отметить, что, если этот значительный разрыв не будет компенсирован в ближайшие годы, то добиться выполнения разделов программ модернизации по переходу на федеральные стандарты оказания медицинской помощи (порядки и протоколы) для многих субъектов РФ ДФО станет недостижимой целью.

Некоторые итоги реализации региональных программ модернизации здравоохранения ДФО в 2011–2012 гг. Еще в 2010-м году были приняты важнейшие решения об увеличении страховых взносов в систему ОМС на 2 процентных пункта от фонда оплаты труда и об их направлении на финансирование реализации региональных программ модернизации здравоохранения в субъектах Российской Федерации. После отмены с 2010-го года Единого социального налога, который составлял 26 %, социальные ведомства правительства РФ настояли на увеличении страховых взносов до 34 % в 2011-м году. Причем сделано это было вопреки возражениям тогдашнего министерства финансов РФ. За прошедшие с тех пор годы бизнес ушел в тень, реальные зарплаты россиян выросли на 0,4 % против 5,1 % в 2010-м году, правительство признало ошибочность подобных мер, а ставки страховых взносов были снижены до 30 %. Два года дополнительные 2 %, рассчитываемые от потенциальной зарплаты каждого работника, шли на модернизацию здравоохранения в России.

Всего на реализацию всех региональных программ модернизации отечественного здравоохранения было направлено 704 млрд рублей. Больше половины из них (460 млрд) – субсидии Фонда обязательного медицинского страхования. Значительная часть средств была направлена на модернизацию детского здравоохранения, повышение доступности медицинской помощи жителям сельских районов и на решение проблем «информатизации» ЛПУ.

Почти 8 миллиардов рублей «подъемных» было выдано молодым врачам, направленных на укрепление кадров сельских ЛПУ (по 1 млн руб. на человека).

Было «модернизировано» 4,5 тысяч сельских амбулаторий. Еще 48,5 тыс. прошли процедуры по «повышению эффективности». Помимо этого, около 20 тысяч машин скорой помощи и 2,5 тысяч диспетчерских станций были оборудованы системой ГЛОНАСС. В то же время, по мнению Председателя Правительства РФ Д.А. Медведева большая часть субъектов РФ справилась с освоением средств на программные мероприятия модернизации здравоохранения всего на 75-80 %. Хотя причины этого явления до сих пор не названы, но они лежат на поверхности − это, прежде всего низкий уровень ответственности за порученное дело и непрофессионализм современного управленческого корпуса отрасли как на федеральном, так и на региональном уровне.

Рассматривая труд как основной элемент создания регионального богатства, следует любую тенденцию снижения уровня производительности труда в связи с болезнью и смертью рассматривать как важную экономическую проблему. Поэтому модернизацию отрасли здравоохранения региона следует позиционировать, в первую очередь, с точки зрения решения проблем стратегии экономического развития ДФО. Осенью 2010-го года провинциальные регионы страны с завидным энтузиазмов принялись разрабатывать региональные программы модернизации. Ведь эти программы сулили получение дополнительных финансовых ресурсов на вывод отрасли из хронического кризиса, в частности кадрового.

Одним из основных факторов закрепления медицинских кадров в лечебных учреждениях является уровень заработной платы, который пока не обеспечивает повсеместно достойного уровня жизни данной категории работников в РФ. Среднемесячная номинальная заработная плата медицинских работников субъектах РФ в ДФО на 01.01.2010 г. колебалась от 15 506,0 руб. в Приморском крае до 33 128,0 руб. в Чукотском автономном округе. Это, как минимум, на 25-30 % ниже, чем в хозяйствующих объектах соответствующих территорий, что поддерживает устойчивую миграцию медицинских работников, как внутри, так и за пределы системы здравоохранения.

Тем не менее, если рассматривать этот показатель в динамике, то именно его динамика должна настраивать на позитивный лад. В 2000-м году в ДФО заработная плата в здравоохранении практически была равна прожиточному минимуму, что не вселяло уверенности в будущее большинства врачей и медицинских сестер. К 2008-му году уровень заработной платы медицинских работников региона уже можно было сравнивать с показателем в среднем по его экономике. Тем не менее, она сформировалась на уровне 55 % от средней заработной платы, сложившейся в экономике Дальнего Востока. В 2012-м году ее уровень стал всего на 33 % ниже средней заработной платы по региону.

В этой связи, медицинских работников должен настраивать на позитивный лад Указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597. Если он будет исполнен, то заработная плата медицинских работников к 2018-му году достигнет уровня 200 % от средней заработной платы в соответствующем регионе.

Если следовать справочникам, то слово «модерн» означает современный, модный. Следовательно, если говорить о модернизации здравоохранения региона, то следует предполагать переход на современные рельсы всей системы охраны здоровья населения Дальнего Востока России. Таким образом, модернизация должна охватывать все, начиная от тотальных профилактических мероприятий, например, от ввоза на территорию региона исключительно йодированной соли для профилактики зоба, до открытия сети «Региональных перинатальных центров» и формирования системы оплаты труда, которая бы формировала связь уровня заработной платы врачей с конкретными результатами их работы.

Однако пока в качестве стратегии модернизации предлагается следующий алгоритм. «Сначала поставим новое оборудование и внедрим новые технологии в ЛПУ. Это приведет к повышению производительности труда врачей, медицинских сестер, увеличению производства медицинских услуг и повышению показателей здоровья дальневосточников». Инвестиции на запуск всей этой цепочки получены из федерального бюджета, следовательно, региональным правительствам ДФО останется только контролировать финансовые потоки. Сегодня эта ошибочная и зачастую вредная идеология модернизации отрасли культивируется в определенных кругах управляющих структур региона.

Нам представляется, что модернизация − это, прежде всего не экономический, а социокультурный процесс. Поэтому сначала должны измениться представители персонала, руководители ЛПУ и пациенты, их сознание и поведение в рыночных условиях, а уже эти изменения в качестве результата дадут рост производства медицинских услуг, а в обозримом будущем, и рост показателей здоровья дальневосточников. Поэтому к месту по этому поводу следует привести слова профессора Преображенского из «Собачьего сердца» Булгакова, который был прав, когда говорил, что «разруха не в клозетах, а в умах».

Программа модернизации стала крупнейшим проектом в сфере отечественного здравоохранения после приоритетного национального проекта «Здоровье». Итоги модернизации отрасли 2011–2012 гг. неоднозначны. Конечно, в развитие медицины вложили значительные средства, которые были направлены на улучшение материально-технической базы медучреждений, информатизацию системы здравоохранения, а также внедрение новых, современных стандартов оказания медицинской помощи (табл. 85).

Объем средств, выделенных на исполнение программ модернизации, составил в целом по субъектам РФ ДФО 40,6 миллиардов рублей, при этом из ФФОМС было выделено 26,4 млрд рублей (65,1 % от общего объема финансирования), из региональных бюджетов субъектов РФ ДФО – 7,73 млрд. рублей (20,5 % от общего объема финансирования), из ТФОМС – 0,51 млрд рублей (14,7 % от общего объема финансирования).

Таблица 85. Реализация мероприятий региональной программы модернизации здравоохранения на 2011–2012 годы по состоянию на 1 января 2013-го года

На 1 января 2013-го года всего в ДФО израсходовано 33,9 млрд рублей, при этом из ФФОМС было израсходовано 20,8 млрд рублей (61,4 % от общего количества израсходованных средств), из региональных бюджетов субъектов Федерации округа – 7,73 млрд рублей (22,8 %), из ТФОМС – 0,51 млрд рублей (15,8 %).

Среди дальневосточных регионов максимальный объем освоения финансовых ресурсов программы модернизации осуществлен в Хабаровском крае (99,6 %) и Сахалинской области (95,1 %). Минимальный показатель освоения средств отмечен в Еврейской автономной области (46,7 %) и Приморском крае (54,0 %). Причин и объяснений со стороны ответственных исполнителей региональных программ модернизации всех уровней великое множество − от «несвоевременного поступления финансовых ресурсов из федерального бюджета», до иных «препятствий», которые не позволили должностным лицам своевременно исполнять свои прямые функциональные обязанности по управлению программными мероприятиями.

Официальной точкой зрения по этому вопросу является следующая: «Причинами низкого и неэффективного использования финансовых ресурсов программ модернизации в Приморском крае и ЕАО стали изначально неверные подходы к планированию, что впоследствии привело к необходимости перераспределения заявленных, но не освоенных в установленные сроки средств по основным программным задачам».

В дополнение к этому, анализ хода реализации программ модернизации здравоохранения ДФО в 2011–2012 гг. выявил такие проблемы, как нарушение сроков выполнения работ подрядчиками; простаивание оборудования из-за незавершенного ремонта основных фондов ЛПУ или отсутствия подготовленных медицинских кадров; недостаточная настойчивость ряда руководителей учреждений и организаций здравоохранения, а также органов управления здравоохранением субъектов РФ ДФО в поиске путей решения поставленных задач. Эти дефекты указывают на низкий уровень качества подготовки управленческих кадров в отрасли.

Тем не менее, итоги реализации программы модернизации в регионе следует оценивать со сдержанным оптимизмом. К началу 2013-го года удалось решить только около 20 % всех существующих в региональном здравоохранении проблем. Но и это уже большой шаг вперед, поскольку впервые за много лет глобальная модернизация региональной медицины была подкреплена реальным финансированием. Но даже самое лучшее оборудование не принесет пользы, если на нем некому будет работать. Поэтому в рамках модернизации уделили внимание и решению кадровой проблемы.

Тем не менее, в субъектах РФ ДФО в состоянии «паралича» находится программа по привлечению в сферу здравоохранения молодых специалистов.

На реализацию программы «Земский доктор» из федерального бюджета выделено 549 млн руб. Но эти средства осваиваются крайне неудовлетворительно почти всеми территориями региона, за исключением Республики Саха (Якутия), где программные средства реализованы на 100 %, что позволило пополнить ЛПУ 243-мя врачами.

Если говорить о наиболее востребованной и значимой услуге как «запись к врачу в электронном виде» (в рамках направления программы «внедрение современных информационных систем в здравоохранение»), то по региону можно привести только единичные примеры. Лидерами по реализации этого направления модернизации являются ЛПУ Амурской области, Чукотского автономного округа и Приморского края.

В Указе Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 598 поставлена задача обеспечить к 2018-му году доведение объема производства отечественных лекарственных средств по номенклатуре перечня стратегически значимых лекарственных средств и перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов до 90 %.

Дальневосточные субъекты РФ располагают большими запасами фармацевтического сырья, эндемики, произрастающие на нашей территории, уникальны. Кроме того, регион обладает значительными запасами морских биоресурсов. То есть, для развития собственного фармацевтического производства имеются определенные возможности.

В то же время мониторинг обеспечения населения регионов Дальнего Востока лекарственными средствами показал, что еженедельно на отсроченном обслуживании в округе находятся от 150 до 220 рецептов, до 50 % от общего числа рецептов приходится на долю Приморского края, причем, только в этом субъекте РФ имеются рецепты на отсроченном обслуживании свыше 10-ти дней, что нарушает права человека на своевременное лекарственное обеспечение. Приморский край лидирует и по числу жалоб на получение лекарственной помощи: 80 % от общего числа жалоб по лекарственному обеспечению в округе – из Приморского края. И, хотя по сравнению с 2000-м годом, ситуация с лекарственным обеспечением населения ДФО значительно улучшилась, сохраняется тенденция необоснованного завышения цен на лекарственные препараты и отсутствия необходимого ассортимента медикаментов в ЛПУ.

Между тем результат финансовых вливаний 2011–2012 гг. в региональное здравоохранение заметен лишь руководителям здравоохранения. Многие медицинские работники и пациенты продолжают говорить о том, что проводимая модернизация отрасли пока не сказывается ни на качестве производства медицинских услуг, ни на уровне здоровья пациентов. Причем как производители, так и потребители медицинских услуг в качестве основной причины неудач реализации программ модернизации не всегда указывают на воровство. Часто причиной неэффективного расходования средств становится невежество специалистов управляющих структур отрасли. Дорогостоящие аппараты могут годами стоять без дела, так как никто не обучает врачей ими пользоваться, возможности современных цифровых рентгеновских установок и ультразвуковых сканеров используется на 25-40 % и т. п.

Оказывается, что модернизация отрасли реализуется на фоне вечных проблем управления (низком уровне подготовки и безответственности руководителей ЛПУ, непрозрачности закупок, дефицита персонала, плачевного состояния основных фондов, дефективного планирования и т. п.). Причем региональные власти это признают, говоря о том, что существует множество нерешенных проблем − это и формальный характер финансирования региональных программ модернизации, и недобросовестные и несостоятельные поставщики, и неэффективное расходование средств и т. п.

В целом же следует обратить внимание на то, что в ДФО продолжает реализовываться идеология «экономии» на здоровье населения, а кроме того, структура направлений приоритетов финансирования несовершенна. В частности, при распределении финансовых ресурсов в здравоохранении ДФО преобладает перекос в сторону приоритетов финансирования высокотехнологичной стационарной помощи в ущерб амбулаторно-поликлинической. Это резко снижает уровень и эффективность мер профилактики заболеваний, которые могут быть реализованы только на амбулаторном этапе. Кроме того, модераторы региональных программ модернизации здравоохранения не всегда учитывают опыт реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» в субъектах РФ ДФО.

А ведь, обратившись в совсем недалекое прошлое, до того как заняться модернизацией здравоохранения региона, власти субъектов РФ ДФО несколько лет реализовывали нацпроект «Здоровье», на который по России в целом было истрачено более 300 млрд руб. Как ранее сообщали СМИ, будучи в должности вице-премьера Правительства РФ, Александр Жуков докладывал, что благодаря нацпроекту «Здоровье» за последние пять лет в России в 3,5 раза уменьшилась естественная убыль населения, коэффициент младенческой смертности уменьшился почти на треть, на 13,4 % снизился показатель материнской смертности. Кроме того, более 10 тыс. клинических учреждений были оснащены современным диагностическим оборудованием, обновлено около 70 % парка автомобилей скорой помощи, что позволило снизить время ожидания с 35-ти до 25-ти минут. Однако на практике отношение граждан России к ситуации в сфере здравоохранения за последние годы не изменилось. Согласно опросу Аналитического центра Левады, 61 % россиян не удовлетворены нынешней системой здравоохранения.

К началу 2013-го года становится ясным положение о том, что система здравоохранения ДФО не смогла за двухлетний период «переварить» финансо-

вые ресурсы программы модернизации, получение которых обременено относительно регулярным контролем. Более того, система регионального здравоохранения подсознательно сопротивляется воле федерального центра, во многом справедливо считая, что отведенные на модернизацию средства можно было потратить более эффективно. Таким образом, модернизация отрасли в 2013м году будет продолжена и на ее реализацию из бюджета ФФОМС будет направлено более 42 млрд руб.

Исполнение региональных программ модернизации является отражением логики работы Министерства здравоохранения РФ, к которой прибавилась административная и идеологическая беспомощность министерств субъектов РФ ДФО. В этой связи, не очень понятно, по какой причине правительство РФ в течение короткого временного промежутка, реализуя сходные технологии национального проекта и модернизации здравоохранения, не сделало соответствующих выводов.

И все-таки идеальной реформы не бывает, преобразования, как правило, сопровождаются противоречиями, пробуксовками. Но в реформе здравоохранения Дальнего Востока России таких пробуксовок уж слишком много. И, как показала реализация региональных программ модернизации, дело не только в недостатке финансирования, на что принято ссылаться сегодня. Очевидно, необходима перестройка и самой системы здравоохранения ДФО, и всего, от чего ее состояние зависит (коррупция, подготовка кадров и т. д.). Без этого ни медицинские работники, ни пациенты не почувствуют результатов реформ еще долго.