ЧАСТЬ I. БРЮШИНА, ИММУНННАЯ СИСТЕМА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Общая площадь выстилающего брюшную полость мезотелиального серозного покрова примерно равна площади кожного покрова и составляет около 2 м2. Функционально брюшная полость представляет собой большую лимфатическую полость (Волкович Н.М., 1926), своего рода гигантский лимфоузел, собирающий выделяемый в нее транс- и экссудат и направляющий его затем в органы ретикулоэндотелиальной системы (РЭС): печень, селезенку, лёгкие. Суммарный объём перфузии жидкости (транс- и экссудата) проходящей через брюшную полость очень велик, в норме он составляет в среднем 72 литра в сутки или 3 литра каждый час. По этой причине даже относительно небольшое ухудшение оттока или увеличение притока вызывает быстрое скопление значительного количества экссудата в замкнутой полости, ограниченной серозным покровом брюшины.

Сосудистая система разных участков брюшины имеет следующие важные особенности (Зайцев Е.И., Максименков А.Н., 1972). В одних она характеризуется значительно развитыми и лежащими поверхностно сетями кровеносных сосудов, в других - более развиты и поверхностнее лежат лимфатические сети. В связи с особенностями строения сосудистых сетей, функциональных свойств самих сосудов и специфическими чертами строения всех слоев, брюшина представляет собой своеобразный барьер между полостью брюшины и руслом кровеносных и лимфатических сосудов. Деятельность этого барьера неодинакова в различных частях брюшины.

Различают транссудирующие, всасывающие и индифферентные к полостной жидкости участки брюшины. В транссудирующих участках (тонкий кишечник, широкие маточные связки) преобладают кровеносные сосуды. Всасывающие отделы брюшины (диафрагмы, слепой кишки) имеют, напротив, преобладающее развитие лимфососудов. Остальные отделы брюшины (желудка, париетальной) имеют такое соотношение сети кровеносных и лимфатических сосудов, что транссудация и всасывание жидкости уравновешены. В транссудирующих участках брюшины поверхностно расположены главным образом кровеносные сосуды, а лимфатические находятся несколько глубже. В связи с этим часть транссудата из поверхностно расположенных кровеносных капилляров попадает в брюшную полость. Всасывающие участки брюшины имеют поверхностно расположенные сети лимфатических сосудов, которые препятствуют выходу транссудата в полость брюшины и способствуют отведению жидкости.
В циркуляции жидкости особенно большую роль выполняют её истонченные участки, т.н. "насасывающие люки", встречающиеся только на всасывающих участках брюшины. В этих местах пучки глубокого коллагеново-эластического слоя расходятся и образуют просветы овальной формы. Над ними находится лишь тончайшая перепонка из мезотелия, пограничной мембраны и поверхностного волокнистого коллагенового слоя. В области люков эти слои приобретают особое строение. Клетки мезотелия очень малы, и между ними образуются мельчайшие отверстия, способные значительно увеличиваться при некоторых состояниях брюшины. В пограничной мембране также образуются многочисленные отверстия. Поверхностный волнистый коллагеновый слой имеет крупные отверстия между пучками волокон. Через отверстия во всех этих трех слоях брюшины над люками могут свободно проходить взвешенные в полостной жидкости клетки и мелкие частицы. В просветах "люков" имеющие клапаны лимфатические сосуды, сеть которых в диафрагмальной брюшине особенно хорошо выражена, непосредственно примыкают к перфорированным слоям истончённых участков брюшины. Просвет люков меняется во время дыхательных движений диафрагмы. "Всасывающие люки" имеются также в брюшине прямокишечно-пузырного углубления у мужчин и прямокишечно-маточного углубления у женщин, деятельность этих люков зависит от сокращений гладких мышечных волокон, связанных с брюшиной малого таза.

В патологических условиях соотношение всасывания и транссудации может резко изменяться и "всасывающие" участки на какой-то период становятся "транссудирующими", и наоборот. В начальной стадии перитонита транссудация преобладает во всех участках брюшины (за счет блокады венозного оттока – которая является одним из основных звеньев общей воспалительной реакции - прим. А.Б.). При кровопотере, после введения в кровь гипертонических растворов всасывание полостной жидкости происходит всеми отделами брюшины. Всасывание кристаллоидов идет в кровеносные и лимфатические сосуды, коллоиды и взвеси переходят только в лимфатические.
Имеется три основных коллектора, по которым осуществляются эвакуация жидкости из брюшной полости: один основной - портальный и два вспомогательных - забрюшинного пространства и малого таза (Петерсон Б.Е., 1987).

Основной, в нормальных условиях практически постоянно активно работающий, - это портальный коллектор, в значительной степени обеспечивающий пищеварение как иммунный процесс (Барон Д.Х., Моуди Ф.Г., 1985). Он включает в себя лимфатическую систему всех слоев кишечной стенки, брыжеечные лимфоузлы, ретикулоэндотелиальную систему (РЭС) печени и селезенки. Портальный коллектор несет основную нагрузку по транспорту продуктов пищеварения в портальный кровоток и предупреждению попадания потенциально токсичных и антигенно активных чужеродных веществ из просвета кишечной трубки во внутреннюю среду организма. В соответствии с этими основными функциями данный коллектор имеет очень большую производительность, особенно по относительно низкомолекулярным субстратам, которые составляют основную часть поступающих из просвета желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) веществ. Однако портальный коллектор в то же время имеет относительно небольшую резервную ёмкость по количеству антигенного материала, особенно средне- и высокомолекулярного, который может быть временно депонирован в нём во избежание попадания токсических компонентов этого материала в основной, системный кровоток (Зубарев П.Н., 1974). По этим причинам резервные возможности портального коллектора при перитоните или кишечной непроходимости достаточно ограничены и в подобной критической ситуации рано истощаются.

Кроме печеночного сегмента в работе портального коллектора активно участвует селезенка, так же, как и печень, имеющая своем составе мощную систему ретикулоэндотелия. Основная функция селезеночного сегмента в составе портального коллектора кроме фильтрационной, состоит в формировании всех видов иммунитета, в частности барьерного иммунитета кишечника и брюшной полости в целом. Одновременно селезенка выполняет работу в кроветворной системе, задерживая и разрушая необратимо измененные, нежизнеспособные клеточные элементы крови. Поэтому селезеночный "фильтр" способен в значительных объёмах активно задерживать и депонировать высокомолекулярные, в том числе антигенно активные и токсичные компоненты, попадающие в него из перитонеальной жидкости. Соотношение объёмов жидкости и антигенного материала, эвакуируемых из брюшной полости через селезеночный и основной печеночный сегменты портального коллектора в значительной степени индивидуально, что относится как к нормальным условиям, так и к патологии. По этой причине после спленэктомии скопление серозного экссудата в брюшной полости, возникающее как следствие отключения селезеночного сегмента лимфатического коллектора наблюдается не всегда. Далее, такое осложнение, как пневмонит, обусловленное в аналогичной ситуации попаданием через ложе удаленной селезенки в забрюшинное пространство, грудной лимфатический проток (ГЛП), далее в верхнюю полую вену и правые отделы сердца значительных объёмов высокомолекулярных компонентов перитонеального экссудата из брюшной полости, с последующим их депонированием в РЭС лёгких, не является обязательным последствием спленэктомии. Кроме того, и при значительной портальной гипертензии, обусловленной циррозом печени, спленомегалия наблюдается не в 100% случаев, что доказывает относительную изолированность селезеночного сегмента портального коллектора и значительную индивидуальность его соотношения с печеночным сегментом (Пациора М.Д., 1957).

Париетальная брюшина и лимфатические образования забрюшинного пространства - этот резервный коллектор несет основную нагрузку по депонированию и транспорту высокомолекулярных соединений из брюшной полости, включая продукты патологического протеолиза и липолиза. Его транспортная производительность и резервная емкость примерно соотносятся. Эвакуация из этого коллектора происходит частично через селезенку, компоненты перитонеальной жидкости попадают в неё через внебрюшинное поле этого органа. Но основной объём экссудата из многочисленных лимфатических образований забрюшинного пространства собирается в грудной лимфатический проток. Из ГЛП, впадающего в венозный угол, лимфа попадает непосредственно в системный кровоток - верхнюю полую вену, правые отделы сердца и далее в лёгкие, где токсические продукты фиксируются уже ретикулоэндотелием этого органа. При остром аппендиците с забрюшинной (ретроцекальной) локализацией червеобразного отростка, данное направление становится основным и практически единственным путем эвакуации высокотоксичных продуктов септического воспаления из расползающегося очага тканевой деструкции в забрюшинной клетчатке, что обуславливает соответствующую клиническую картину (Колесов В.И., 1972; Ротков И.Л., 1980).

Во многом сходная ситуация наблюдается также при остром панкреатите. Поджелудочная железа располагается преимущественно ретроперитонеально, и бóльшая часть лимфоттока из неё проходит через забрюшинное пространство. Поэтому при панкреатите активированные ферменты, продукты протеолиза и липолиза из пораженной железы и окружающих её тканей эвакуируются почти исключительно через забрюшинные лимфоколлекторы и затем оттуда через ГЛП поступают непосредственно в магистральный кровоток, минуя портальную систему. Кроме того, при панкреатите Винслово отверстие практически сразу же блокируется воспалительным отеком окружающих тканей. В результате эффективный дренаж даже того относительно небольшого количества экссудата из полости малого сальника в свободную брюшную полость становится невозможным, что еще более увеличивает нагрузку на забрюшинный лимфоколлектор. Массивное поступление токсических продуктов через ГЛП и верхнюю полую вену в системный кровоток достаточно быстро приводит к поражению сердца, преимущественно его правых отделов, и одновременно ткани лёгких, вызывая токсический отек и другие патологические изменения её элементов. Именно поэтому уже на ранних этапах развития тяжелых форм деструктивного панкреатита очень характерно стремительное развитие кардиотоксического и легочного синдромов, нефропатии.

Еще один резервный лимфатический коллектор брюшной полости – это брюшина и лимфатический аппарат малого таза. Особенности тазового коллектора непосредственно связаны с задачами, стоящими перед этим отделом иммунной системы в нормальных условиях. Лимфатические образования малого таза представляют собой один из самых мощных в организме барьеров, препятствующих проникновению во внутреннюю среду организма крайне высоковирулентной толстокишечной флоры и исключительно токсичных, как водо-, так и жирорастворимых продуктов её жизнедеятельности. Для этой группы веществ, к которым относятся, в частности, фенол, индол, скатол, аммиак и другие клеточные яды, даже в нормальных условиях барьеры кишечной стенки не представляют непреодолимой преграды именно по причине их хорошей растворимости в жирах, входящих в состав липопротеинов клеточных мембран кишечного эпителия. Локальная система иммунитета этого отдела брюшной полости имеет достаточно высокую барьерную стойкость по отношению к подобным веществам, в норме она в высокой степени "адаптирована" к ним. По этой причине даже значительные гнойные очаги в параректальной и тазовой клетчатке, формирующиеся, например, при гнойном парапроктите и содержащие разнообразную, высоковирулентную, как правило, анаэробную флору, относительно редко становятся причиной генерализованного септического и септикопиемического поражения, которое развивается вследствие прорыва иммунных барьеров малого таза и поступления инфекта в портальный и системный кровоток. С другой стороны снижение с возрастом перистальтической активности и барьерных свойств стенки сигмовидной кишки увеличивает поступление сквозь неё в регионарное лимфатическое русло бактериальных и метаболических токсинов. Это вызывает значительное повышение нагрузки на следующий уровень защиты - лимфатические образования брыжейки сигмы, что является одной из причин склеротических изменений и рубцовой деформации этого анатомического образовании, нередко наблюдаемых в пожилом и преклонном возрасте у практически здоровых людей.

Особенности строения и функции лимфатического аппарата малого таза также непосредственно связаны с функцией воспроизводства. Мочевые и половые пути, особенно в женском организме представляют собой практически постоянно открытые "входные ворота" для инфекции. Так, во влагалище и уретре совершенно здоровой женщины (и соответственно, уретре мужчины) постоянно пребывает значительное количество микроорганизмов - 108-1010 бактериальных тел на один грамм жидкости; эта флора представлена 14 видами факультативных и 17 видами облигатных анаэробов (Карпищенко А.И., 2001). Такой высокий уровень физиологической бактериальной обсемененности мочеполовых путей в условиях активного проникновения по ним вплоть до свободной брюшной полости сперматозоидов, требует постоянно активного состояния многоуровневых барьеров локальной иммунной системы.

Еще одна морфофункциональная особенность области малого таза также обусловлена потребностями воспроизводства. Только практически полная локальная иммунологическая блокада беременной матки, в которой многие месяцы находится почти абсолютно чужеродное по антигенному составу материнскому организму растущее и развивающееся живое существо, позволяет избежать иммунного конфликта, чреватого фатальным исходом для обоих его участников - и матери, и её ребенка. Только уникальная функция иммунных барьеров не только женских половых органов, но и малого таза в целом, допускает существование беременности, которая в свое время справедливо была названа иммунологическим чудом. Способность организма не допускать иммунного конфликта между плодом и матерью еще раз доказывает исключительно высокие возможности этого отдела иммунной системы по длительному депонированию и практически полной локальной изоляции в нем от системного лимфо- и кровотока большого количества исключительно высокоактивного антигенного материала.

В соответствии с описанными выше физиологическими функциями, лимфатический коллектор малого таза, обладая относительно небольшой производительностью по эвакуации токсических продуктов, имеет очень большую резервную емкость по их долговременной фиксации. Основное назначение тазового коллектора в условиях катастрофы в этом отделе брюшной полости состоит в пролонгированном депонировании патологических субстанций с их последующим постепенным обезвреживанием и лишением антигенных свойств. Исключительно высокие резервные возможности тазового коллектора проявляется, например, при инфицированном неполном аборте и некоторых других видах акушерско-гинекологической патологии, а также при тазовой локализации аппендицита. В этом случае даже очень большой объём крайне высокотоксичного материала (погибший распадающийся инфицированный плод или его фрагменты, деструктивно измененный аппендикс) может быть на довольно значительное время относительно надежно изолирован от общего кровотока.

Дальнейшая эвакуация из тазового лимфатического коллектора происходит преимущественно через венозное тазовое сплетение, подвздошные вены, нижнюю полую вену, правые отделы сердца, РЭС лёгких. Второй путь эвакуации, через который нередко происходит прорыв патологического агента в системный кровоток, – это коллектор забрюшинного пространства, о котором было сказано выше; из него возможно поступление токсических продуктов через ГЛП в верхнюю полую вену, правые отделы сердца и лёгкие. Соответственно при несостоятельности тазового коллектора также характерно раннее развитие пульмоно-, кардио- и нефропатии. Возможность длительного депонирования микрофлоры, сохраняющей свою патогенную активность, в области малого таза значительно увеличивает вероятность длительного сохранения явлений интоксикации, возникновения поздних осложнений, включая генерализацию инфекции, флебиты и тромбоэмболии тазовых и магистральных вен, эндокардит, метастатическую пневмонию и т.п. Реальная угроза развития подобных осложнений сохраняется в течение продолжительного времени даже после полной санации первичного очага и стихания воспалительного процесса в брюшной полости (Войно-Ясенецкий В.Ф., 1949).

При несостоятельности иммунных барьеров и прорыве этого коллектора, в венозный кровоток поступает большое количество депонированных в нём высокомолекулярных токсических субстанций. В этих условиях резервные возможности вспомогательной РЭС лёгких быстро истощаются, нарастает токсический отек лёгких, прогрессируют расстройства микроциркуляции в легочной ткани, открываются артерио-венозные шунты. В результате большое количество липидосодержащих гидрофобных соединений, в том числе фрагментов разрушенных клеток и бактериальных тел, поступает в системный кровоток.

К легочно-сердечной недостаточности, обусловленной токсическим поражением, присоединяется стремительно прогрессирующая острая почечная недостаточность. Это связано в первую очередь с катастрофическим снижением фильтрации в почечных клубочках, поры которых плотно блокируются липидосодержащими гидрофобными микрочастицами, которые в норме задерживаются, разрушаются и переводятся в водорастворимую форму портальной системой печени. Картина в случае формирования поражения почек в значительной степени напоминает попытки профильтровать теплый жирный бульон через плотную марлю или другую ткань (имеется в виду текстиль). Очень быстро все отверстия между волокнами ткани плотно забиваются (затягиваются) застывшим жиром, и дальнейшая фильтрация жидкости становится невозможной. Дополнительный вклад в развитие нефропатии вносит снижение почечного кровотока под влиянием повышенного уровня стресс-гормонов (Сатоскар Р.С., Бандаркар С.Д., 1986), общая гипотония, связанная с поступлением в кровь токсических субстанций, обладающих выраженным вазодилатационным действием, а также гиповолемия и сгущение крови.

Несколько отстающая по времени гепатаргия в значительной степени связана с поступлением большой массы гидрофобных субстанций в печень через систему a.hepatica, что влечет за собой механическую эмболию её мелких ветвей, гипоперфузионный и токсический отек субэндотелиальных мембран микроциркуляторного русла. Этот сегмент кровеносной системы печени, в отличие от портального, не приспособлен для транспортировки к клеткам ткани органа крупных гидрофобных частиц типа хиломикронов, жировых капель и т.п., и потому в данной ситуации он быстро блокируется на уровне артериол и капилляров печеночных долек. В результате блокады микроциркуляции перфузия печеночной ткани артериальной кровью, газообмен и поступление необходимых метаболитов падают ниже критического уровня со всеми неизбежно вытекающими из этого факта последствиями. Ферментные системы, через которые к клеткам печеночных долек поступают необходимые для их нормальной жизнедеятельности вещества, в частности кислород и глюкоза, транспортируемые с артериальной кровью по системе a. hepatica, (т.е. "с другой" стороны, не портальной), в минимальной степени приспособлены к приему и переработке "тяжелых" и токсичных продуктов клеточного распада, циркулирующих в магистральном кровотоке при перитоните и кишечной непроходимости. Блокада токсинами этих ферментных систем, нарушение метаболизма и последующее повреждение печеночной ткани в условиях перитонеальной интоксикации развивается достаточно быстро. Уже работающие с максимальной нагрузкой по детоксикации портальной крови гепатоциты в этом случае получают как бы "удар в спину", и в результате их функциональные возможности резко снижаются.

Для характеристики детоксикационной функции печени допустимо такое сравнение: липидные субстраты, транспортируемые из брюшной полости по портальной системе, попадают в дольковых структурах печеночной паренхимы на подобие сетки из тонкой проволоки, раскаленной невидимым "пламенем углеводов". В этом "пламени", кислород для которого поступает по артериальной системе печени, в норме почти без остатка (т.е. без образования токсичных продуктов) плавятся и сгорают (утилизируются) компоненты липидных субстанций, поступающие в портальный кровоток из кишечника. Естественно, что в случае перитонита, с огромным, по сравнению с нормой, объёмом патологических конгломератов продуктов протеолиза и липолиза, крупными фрагментами мембран бактериальных тел и клеток самого организма, циркулирующем в кровотоке, эта система справиться не в состоянии. "Сетка" начинает "забиваться", "дымить", "обугливаться", её эффективность резко падает, быстро прогрессирует токсическая гепатаргия, метаболический ацидоз и дальнейшие нарушения.

Следует отметить, что для подавления септических явлений организм располагает крайне ограниченными возможностями (Н.А.Зорин и соавт., 2006) поскольку лишь гистогематические барьеры могут как-либо огра¬ничивать действие экзотоксинов. При прорыве бактерий или экзотоксинов в крупные кровенос¬ные сосуды ограничить их патогенное действие в магистральном кровотоке мо¬гут лишь специфические антитела, факторы неспе¬цифического гуморального иммунитета (лизоцим, факторы системы комплемента и пропердин), фа¬гоциты, лимфоциты-киллеры и достаточный ре¬зерв макроглобулинов. Последние служат для организма, как за¬щитой, так и в значительной степени источником опасности, поскольку бактериальные гидролазы трансформируют их и превращают в средство доставки экзотоксинов в клетки-мишени. С учетом высокой скорости интернализации трансформированных макроглобулинов для борь¬бы с инвазией патогенов организм может привлечь лишь имеющиеся в наличии защитные факторы, поскольку на биосинтез новых времени не остает¬ся. В частности, специфический антителогенез в ответ на антигены патогена инициируется лишь на 3—7-е сутки с максимумом в более позднем перио¬де. Поэтому ключевой проблемой в борьбе с сеп-тическими явлениями является предотвращение перерастания локального сепсиса в системный вос¬палительный процесс. С этих позиций явления ло¬кальной гиперкоагуляции можно рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на локализацию очага некроза, порожденного сеп¬сисом. В очаге септического некроза развиваются явления гипоксии (точнее гипоперфузии, которая возникает в результате локальной блокады кровотока в ходе развёртывания местной воспалительной реакции - прим А.Б.), не препятствующие размноже¬нию бактерий. В результате нарастания гидролити¬ческого потенциала за счет выделения ферментов из погибших клеток и синтеза гидролаз бактериями, создаются условия для лизиса молекул адгезии и фибрина, отграничивающих очаг некроза от уце¬левших тканей. Возможности доставки ингибито¬ров гидролаз в зону поражения при этом существенно огра¬ничены. Более того, наблюдается нарушение структуры макроглобулинов за счет повреждения накапливаю¬щимися в зонах гипоксии ионами гипохлорида. Такие макроглобулины сохраняют способность присоеди¬нять гидролазы (бактериальных клеток и собственных ферментных систем организма, например, кишечного эпителия – прим. А.Б.), но лишаются возможности транс¬формироваться и удалять ферменты через ЛРП (α2-макроглобулиновый/липопротеиновый рецепторный протеин – специфический для макроглобулинов рецепторный белковый комплекс, локализованный на цитоплазматических мембранах практи¬чески всех известных клеток и мембранах их внутренних органелл, который рассматривается в настоящее время в качестве основного рецептора эндоцитоза, позволяющего перемещать макромолекулы внутри клеток). В результате эвфузаты содержат комплексы макроглобулинов с гидролазами, имеющие значительную фибринолитическую и желатинолитическую активность. Таким об¬разом, гидролитический потенциал в очаге некроза имеет тенденцию к постоянному нарастанию. Это обстоятельство предвещает возможность расшире¬ния границ септического процесса вплоть до раз¬вития системного воспаления, грозящего леталь¬ным исходом заболевания. Возможность эффек¬тивно противостоять распространению сепсиса сводится к состоятельности системы ингибиторов протеиназ. Потенции этой системы могут быть су-щественно снижены при прорыве в систему крово¬обращения бактериальных экзотоксинов и провос¬палительных цитокинов. Как показывает практика, в этом случае наблюдается не типичная реакция острой фазы воспаления, а развитие гиперкоагуляционного синдрома, т. е. стремление организма локализовать очаг интоксикации, которым, по сути, становится весь организм. Подобная динамика событий в значительной части случаев имеет фатальный исход.

Таким образом, выраженная бактериальная и ферментная интоксикация из патологического очага в брюшной полости является при перитоните и острой кишечной непроходимости одним из ведущих факторов патогенеза. Отсюда следует вывод, что одной из кардинальных задач в лечении перитонита и других видов острой абдоминальной хирургической патологии является максимально быстрое уменьшение поступления токсинов бактериальных тел, продуктов клеточного распада и других патологических субстратов из брюшной полости через регионарные лимфатические коллекторы в системный кровоток. Основной путь решения данной задачи - предупреждение перегрузки лимфоколлекторов, угрожающее их прорывом и неизбежными фатальными последствиями.