ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение острой абдоминальной хирургической патологии, как правило, состоит из трех основных этапов: предоперационной подготовки, оперативного вмешательства, послеоперационной интенсивной терапии.

На первом этапе проводится коррекция грубых водно-электролитных расстройств, сопутствующих системных нарушений (подробно порядок восполнения потерь см. выше). В результате правильно проведенного первого этапа лечения, компенсаторные возможности организма временно стабилизируются на уровне, который уже позволяет больному перенести собственно операционное вмешательство и ближайший послеоперационный период. Подготовка должна проводится совместно хирургом и анестезиологом, которым предстоит участвовать в операции и быть согласована как по времени, так и по объёму. По времени предоперационная подготовка, как правило, должна быть ограничена 2-3 часами.

На втором этапе, оперативном, должны быть решены следующие задачи:

• устранение источника перитонита, ликвидация причины нарушения пассажа кишечного содержимого при кишечной непроходимости, восстановление проходимости кишечного тракта;
• санация брюшной полости - возможно полное удаление экссудата; по показаниям производится промывание растворами антисептиков обязательно приготовленных на изотоническом растворе (0,9%) натрия хлорида, либо на других полиионных изотонических растворах. На этот момент следует обратить особое внимание, поскольку промывание брюшной полости стандартными растворами фурацилина и др. препаратов, приготовленых на воде, т.е. гипотоничными, неизбежно приводит к массивному цитолизу по месту применения (мезотелий и лимфатический аппарат брюшины, края раны кишки и лапаротомного разреза), повреждению эндотелия и гемолизу в ближайшем сосудистом русле с соответствующими негативными последствиями.

Создание путей эвакуации токсических продуктов из брюшной полости и лимфатических коллекторов:

• дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства обычными дренажами;
• лапаростомия;
• дренирование грудного лимфатического протока;
• подведение к очагу интраперитонеальных сорбентов (СУМС, СУМС-2п и т.п.).

Декомпрессия брюшной полости:

• лапаростомия, которая одновременно решает задачу декомпрессии кишечника и тем самым значительно сужает, а в большинстве случаев исключает показания для достаточно травматичной и значительно удлиняющей общее время операции зондовой интубации кишечника.
  
  Декомпрессия кишечника:
• желудочный и назоеюнальный зонды; последний может применяться для введения солевых, полиионных и питательных растворов непосредственно в кишечник в послеоперационном периоде, до восстановления эвакуационной функции желудка, когда резорбция этих растворов кишечником уже возможна (открытое ведение брюшной полости позволяет значительно сузить показания для интубации кишечника);
• ректальный зонд, дозированная девульсия ануса – по показаниям.

Планируя оперативное лечение в условиях перитонита и острой кишечной непроходимости, (т.е. непосредственно оперативный доступ и оперативный приём) необходимо соблюдать следующие три основных принципах его проведения в подобной ситуации: хирургическое вмешательство должно быть проведено быстро, щадяще, исчерпывающе. Первые два принципа в дополнительных пояснениях не нуждаются. Третий принцип предусматривает по возможности полное устранение первичного источника заболевания и его основных осложнений, сводящее к минимуму необходимость в повторных значительных хирургических действиях в перспективе. Для этого необходимо еще до операции иметь достаточно четкое представление о возможных операционных находках и оптимальных вариантах операционной тактики в каждом конкретном случае.

Нелишне и в этом случае привести следующую выдержку из трудов В.Ф. Войно-Ясенецкого.

"По возможности точный диагноз перитонита, особенно определение его исходного пункта, имеет нередко решающее значение для исхода операции. На больном, едва живом, с пульсом в 140 ударов нельзя оперировать наугад, нельзя рассчитывать на то, что дело выяснится по вскрытии брюшной полости, потому что операция только тогда будет спасительной, когда она будет произведена очень быстро и просто, когда не будет сделано ни одного лишнего разреза. … В неясных случаях не настаивать на своем предположительном диагнозе, при операции наблюдать и рассуждать; … прежде чем начинать операцию при перитоните, сделать все возможное для выяснения диагноза и хорошенько обдумать все данные исследования.

Приступая к операции, надо иметь в виду не только брюшную полость, и тот интерес, который она может представить, а всего больного человека. Человек в смертельной тоске и страхе, сердце у него трепещет не только в прямом, но и в переносном смысле. ...Позаботьтесь о том, чтобы избавить его от тяжелой психической травмы: от вида хирургического стола, разложенных инструментов, людей в белых халатах, масках и резиновых перчатках - усыпите его вне операционной. Позаботьтесь о согревании его во время операции, ибо это чрезвычайно важно. Желудок опорожните зондом, мочевой пузырь - катетером."

На третьем, послеоперационном этапе, в лечении в обязательном порядке должны присутствовать следующие компоненты:

• детоксикация
• лимфотока - лимфосорбция, эндолимфатическое введение лекарственных препаратов кровотока - ЭДО (электролитическая детоксикация организма) гемосорбция, плазмаферез, лазерное и ультафиолетовое облучение крови, гипербарическая оксигенация, перфузия через ксеноселезенку и др. методы экстракорпоральной детоксикации;
• восполнение потерь и коррекция метаболических расстройств;
• антибактериальная терапия;
• осторожная стимуляция моторики кишечника (только при условии восстановленного водно-электролитного баланса и микроциркуляции в кишечной стенке) в/в введением 10% раствора натрия хлорида обязательно после предшествующего переливания смеси Сальникова (глюкоза с инсулином, калия хлорид, новокаин);
  продленная перидуральная анестезия (при условии нормоволемии);
• пролонгированное введение 0,25 – 0,125% раствора новокаина по катетеру, установленному в корень брыжейки интраоперационно (по Николаеву).

Вопросы коррекции водно-электролитного баланса в сложных и критических ситуациях очень подробно и в доступной форме рассмотрены в монографии Грушевского В.Е. "Основы клинической гидростазиологии" (см. список литературы), она есть и в Интернете: http://www.webcenter.ru/~tagota/osnovy.htm.

Имеет смысл обратить внимание ещё на один способ введения такого антибактериального препарата, как метронидазол – это микроклизмы. Биодоступность препарата при пероральном приёме составляет 86-88% по сравнению с парентеральным введением (Bergan, Arnold, 1980 по Холодов Л.Е., Яковлев В.П., 1985).). При этом при введении метронидазола в желудочно-кишечный тракт препарат быстро и полностью всасывается из него, достигая пиковой концентрации в плазме крови в течение 0,5 - 2-х часов, равномерно распределяясь в тканях (Крылов Ю.Ф., 2000). Ректальный путь введения за счёт высокой биодоступности лекарственного средства по своей эффективности практически не уступает внутривенному. Кроме того, при поступлении из ампулы прямой кишки значительная часть препарата поступает в первую очередь в тазовый и другие забрюшинные лимфатические коллекторы. Такая своеобразная лимфотропная терапия обладает выраженным, в первую очередь, локальным специфическим антибактериальным эффектом, при этом неблагоприятное общетотоксическое действие метронидазола, в частности на печёночную ткань и центральную нервную систему, значительно уменьшается. Понятно, что более выраженный эффект при интраректальном введении возникает при локализации первичного очага в нижних отделах брюшной полости. На практике на такой путь введения препарата (по 1,0 через 12 часов, суспензия таблеток, вводимая в микроклизмах) мы обычно переходили после 1-2-х суток его обычного внутривенного введения, т.е. после достижения достаточной концентрации метронидазола во всех тканях организма, улучшения микроциркуляции в тканях, но ещё до развития негативных эффектов его кумуляции (период полувыведения препарата составляет 8 часов, полное выведение происходит в течение 5 суток (Крылов Ю.Ф., 2000 и др.)).